BỆNH ÁN HẬU PHẨU I.HÀNH CHÁNH Họ và tên BN:TRIỆU QUỐC Đ Giới: Nam Tuổi:20 Dân tộc:Kinh Nghề nghiệp: Sinh Viên Địa chỉ: Khóm 5,Phường 3,Tp.Sóc Trăng,Sóc Trăng Ngày vào viện:14h40p,ngày 11112012 II.CHUYÊN MÔN LDVV: Liệt chân (T) + mất cảm giác chân (P) 1.Bệnh sử: Bệnh nhân khai cách nhập viện khoảng 1h bệnh nhân bị người khác dùng dao thái (8cmx3cm) đâm từ phía sau vào cột sống ngực,sau đâm bệnh nhân tỉnh táo,dao được rút ra lập tức máu chảy nhiều bệnh nhân được sơ cứu băng bó vết thương và được đưa vào bệnh viện ĐK Tp Sóc Trăng,xử trí khâu vết thương và điều trị 1 ngày (không rỏ chẩn đoán và có chụp MRI không) bệnh nhân thấy liệt chân (T) và mất cảm giác chân bên (P),đau nhiều ở vùng cột sống ngực ,người nhà xin chuyển BV đa khoa Trung Ương Cần Thơ. Tình trạng lúc NV: +Bệnh nhân tỉnh,GCS:15đ +Da niêm hồng +Sinh hiệu: M: 80 SpO2:97% HA:12080mmHg T:37 CN:55Kg NT:26lph +Thể trạng trung bình +Than đau nhiều vùng cột sống ngực +Vết thương đã được khâu ở vùng CS D4 3cm +Liệt hoàn toàn chân (T),mất cảm giác nông sâu (T) và ½ người (T) +Mất cảm giác đau chân (P),vận động bình thường +Không khó thở 2.Tiền sử: _Bản thân:Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan _Gia đình:Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan _Xung quanh:Chưa gì lạ 3.Chẩn đoán lâm sàng: Hội chứng BrownSequard do vêt thương tủy ngực (T) D4Bị đâm 4.Cận lâm sàng: a.Đề nghị: Công thức máu,Sinh hóa máu:Ure,Glucose,Creatinin,AST,ALT,Na,K,Ca,nồng độ cồn trong máu ECG,Xquang tim phổi thẳng,ECHO bụng tổng quát TP,aPTT,Fibrinogen,Nhóm máu (ABO,Rh) MRI tủy ngực b.Kết quả: +Công thức máu: HC:4.7 BC:12(N:76.6,L:11,6) TC:287 Hct:36.5 Hb:13 >>>Trong giới hạn bình thường +Sinh hóa: Ure:5 , Glucose:7 , Creatinin:86 Na:137 , K:3.6 , Ca: 1,2 >>>Trong giới hạn bình thường +TP:93 ,aPTT:34,2 , Fibrinogen:2.6 >>>Trong giới hạn bình thường +ECHO bụng: Chưa ghi nhận bệnh lý +X Quang tim phổi: Chưa ghi nhận bệnh lý +ECG:nhịp Xoang đều tần số 88lp +MRI tủy ngực: Hình ảnh tổn thương dạng dập phần mềm vùng dưới da vùng lưng kèm theo dập tủy cổ có ít máu tụ ngang đoạn D3 lệch trái T1 T2 5.Chẩn đoán trước mổ: Hội chứng BrownSequard do vêt thương tủy ngực (T) D4Bị đâm Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu lúc 17h00 ngày 11112012 >PPPT:Cắt lọc thám sát,làm sạch vết thương >PPVC:Mê Nội khí quản Tường trình phẩu thuật: Mê nội khí quản,bệnh nhân nằm sấp Vết thương ở vùng ngực D4 3cm,rạch rộng vết thương 7cm bộc lộ bản sống D3 D4 D5 Vết thương đứt mỏm ngang (T) D4 ,gặm mỏm gai và cung sau D4 thấy dịch não tủy trong chảy ra và thấy màng cứng bị rách 1cm và đứt vào rễ bó tủy ngực (T) Xác định 2 mép rách của màng cứng khâu lại cà kiểm tra kỹ không chảy dịch não tủy Đốt cầm máu kỹ và đặt dẫn lưu,đóng vết mổ Chẩn đoán sau mỗ: Hc BrownSequard do vết thương rách màng cứng,đứt rễ bó tủy ngực (T) D4Bị đâm Thuốc sau mổ Natriclorua 0.9% 2chai TTM XL gp Bitazid 1g 2 lọngày Sindazole 500mg 2chaingày Methylprednisolon 40mg 1longày Biocam 20mg 2Angày Omez 20mg 2vngày Diễn tiến hậu phẩu: N1:Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,niêm hồng Sinh hiệu ổn HA 12080mmHg,T 37 +Liệt hoàn toàn chân (T),mất cảm giác nông sâu (T) và ½ người (T) +Mất cảm giác đau chân (P),vận động bình thường +Không khó thở N2:Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,niêm hồng Sinh hiệu ổn HA 11070mmHg,T 37 +Liệt hoàn toàn chân (T),mất cảm giác nông sâu (T) và ½ người (T) +Mất cảm giác đau chân (P),vận động bình thường +Không khó thở
BỆNH ÁN HẬU PHẪU BỆNH ÁN HẬU PHẨU Nhận xét I.HÀNH CHÁNH -Họ tên BN:TRIỆU QUỐC Đ -Giới: Nam -Tuổi:20 -Dân tộc:Kinh -Nghề nghiệp: Sinh Viên -Địa chỉ: Khóm 5,Phường 3,Tp.Sóc Trăng,Sóc Trăng -Ngày vào viện:14h40p,ngày 11/11/2012 II.CHUN MƠN *LDVV: Liệt chân (T) + cảm giác chân (P) 1.Bệnh sử: Bệnh nhân khai cách nhập viện khoảng 1h bệnh nhân bị người khác dùng dao thái (8cmx3cm) đâm từ phía sau vào cột sống ngực,sau đâm bệnh nhân tỉnh táo,dao rút máu chảy nhiều bệnh nhân sơ cứu băng bó vết thương đưa vào bệnh viện ĐK Tp Sóc Trăng,xử trí khâu vết thương điều trị ngày (không rỏ chẩn đốn có chụp MRI khơng) bệnh nhân thấy liệt chân (T) cảm giác chân bên (P),đau nhiều vùng cột sống ngực ,người nhà xin chuyển BV đa khoa Trung Ương Cần Thơ -Tình trạng lúc NV: +Bệnh nhân tỉnh,GCS:15đ +Da niêm hồng +Sinh hiệu: M: 80 SpO2:97% TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU HA:120/80mmHg T:37 CN:55Kg NT:26l/ph +Thể trạng trung bình +Than đau nhiều vùng cột sống ngực +Vết thương khâu vùng CS D4 #3cm +Liệt hoàn toàn chân (T),mất cảm giác nơng sâu (T) ½ người (T) +Mất cảm giác đau chân (P),vận động bình thường +Khơng khó thở 2.Tiền sử: _Bản thân:Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan _Gia đình:Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan _Xung quanh:Chưa lạ 3.Chẩn đốn lâm sàng: Hội chứng Brown-Sequard vêt thương tủy ngực (T) # D4/Bị đâm 4.Cận lâm sàng: a.Đề nghị: -Cơng thức máu,Sinh hóa máu:Ure,Glucose,Creatinin,AST,ALT,Na,K,Ca,nồng độ cồn máu -ECG,Xquang tim phổi thẳng,ECHO bụng tổng quát -TP,aPTT,Fibrinogen,Nhóm máu (ABO,Rh) -MRI tủy ngực b.Kết quả: +Công thức máu: HC:4.7 BC:12(N:76.6,L:11,6) TC:287 Hct:36.5 Hb:13 >>>Trong giới hạn bình thường +Sinh hóa: Ure:5 , Glucose:7 , Creatinin:86 Na:137 , K:3.6 , Ca: 1,2 TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU >>>Trong giới hạn bình thường +TP:93 ,aPTT:34,2 , Fibrinogen:2.6 >>>Trong giới hạn bình thường +ECHO bụng: Chưa ghi nhận bệnh lý +X Quang tim phổi: Chưa ghi nhận bệnh lý +ECG:nhịp Xoang tần số 88l/p +MRI tủy ngực: Hình ảnh tổn thương dạng dập phần mềm vùng da vùng lưng kèm theo dập tủy cổ có máu tụ ngang đoạn D3 lệch trái T1 TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU T2 5.Chẩn đoán trước mổ: Hội chứng Brown-Sequard vêt thương tủy ngực (T) # D4/Bị đâm Bệnh nhân định mổ cấp cứu lúc 17h00 ngày 11/11/2012 >PPPT:Cắt lọc thám sát,làm vết thương >PPVC:Mê Nội khí quản *Tường trình phẩu thuật: -Mê nội khí quản,bệnh nhân nằm sấp TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU -Vết thương vùng ngực D4 # 3cm,rạch rộng vết thương # 7cm bộc lộ sống D3 D4 D5 -Vết thương đứt mỏm ngang (T) D4 ,gặm mỏm gai cung sau D4 thấy dịch não tủy chảy thấy màng cứng bị rách #1cm đứt vào rễ bó tủy ngực (T) -Xác định mép rách màng cứng khâu lại cà kiểm tra kỹ không chảy dịch não tủy -Đốt cầm máu kỹ đặt dẫn lưu,đóng vết mổ *Chẩn đoán sau mỗ: H/c Brown-Sequard vết thương rách màng cứng,đứt rễ bó tủy ngực (T) # D4/Bị đâm *Thuốc sau mổ Natriclorua 0.9% 2chai TTM XL g/p Bitazid 1g lọ/ngày Sindazole 500mg 2chai/ngày Methylprednisolon 40mg 1lo/ngày Biocam 20mg 2A/ngày Omez 20mg 2v/ngày *Diễn tiến hậu phẩu: N1:Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,niêm hồng Sinh hiệu ổn HA 120/80mmHg,T 37 +Liệt hồn tồn chân (T),mất cảm giác nơng sâu (T) ½ người (T) +Mất cảm giác đau chân (P),vận động bình thường +Khơng khó thở N2:Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,niêm hồng Sinh hiệu ổn HA 110/70mmHg,T 37 +Liệt hồn tồn chân (T),mất cảm giác nơng sâu (T) ½ người (T) +Mất cảm giác đau chân (P),vận động bình thường +Khơng khó thở 6.Khám lâm sàng: 7h00p ngày 14/11/2012 HP ngày a.Tông quát: Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt,GCS :15đ Da niêm hồng TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU Sinh hiệu ổn M 82l/p HA: 120/70mmHg T 37, NT 24l/p SpO2 97% Thể trạng trung bình Tuyến giáp khơng to Hạch ngoại vi sờ không chạm b.Khám thần kinh: +Bệnh nhân tỉnh,GCS :15đ +Đồng tử 2mm bên,PXAS (+) +Liệt hoàn tồn chân (T),mất cảm giác nơng sâu (T) ½ người (T) +Mất cảm giác đau chân (P),vận động bình thường +Tiêu,tiểu bình thường c.Khám bụng: Bụng khơng chướng,khơng vết mổ cũ Nhu động ruột 24l/p (nghe 2p) Gõ vang Bụng mềm,ấn không đau,Gan lách sờ không chạm d.Khám tim: _Mõm tim liên sườn IV đường trung đòn (T) _Diện đập 2cm2,không ổ đập bất thường _Không âm thổi _Rung miu (-) Harzer (-) e.Khám quan khác Chưa ghi nhận bất thường f.Tóm tắt bệnh án: Bênh nhân nam 20 tuổi vào viện liệt chân (T) + cảm giác chân (P) chẩn đoán sau mổ: H/c BrownSequard vết thương rách màng cứng,đứt rễ bó tủy ngực (T) # D4/Bị đâm HP ngày khám ghi nhận: +Bệnh nhân tỉnh,GCS :15đ +Đồng tử 2mm bên,PXAS (+) +Liệt hoàn toàn chân (T),mất cảm giác nơng sâu (T) ½ người (T) +Mất cảm giác đau chân (P),vận động bình thường +Tiêu,tiểu bình thường TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU Kết luận:Hậu phẩu ngày H/c BrownSequard vết thương rách màng cứng,đứt rễ bó tủy ngực (T) # D4/Bị đâm : ổn định 7.Điều trị a.Thuốc: Kháng sinh tiếp tục Giảm đau Corticoid Bảo vệ niêm mạc dày Theo dõi tình trạng tiến triển vận động cảm giác tứ chi b.Theo dõi chăm sóc: -Chăm sóc vết mổ,thay băng rửa vết mỗ vô trùng tuyệt đối ngày -Theo dõi tình trạng rỏ dịch vết mỗ -Chế độ ăn đủ chất dinh dưỡng, giàu đạm, vitamin: thịt, cá, rau trái cây, nhằm mau lành vết thương, tăng cường đề kháng, chống táo bón -Uống nhiều nước 2,5-3 lít/ngày -Giữ vệ sinh cá nhân 8.Tiên lượng: Gần: trung bình +Bệnh nhân trẻ khơng có bệnh lý kèm theo +Vết thương đứt rễ bó tủy ngực D4 (T) khả hồi phục +Mổ cắt lọc khâu lại màng cứng trể (sau ngày) +Hiện ngày vận động cảm giác bn không phục hồi nhiều so với trước lúc nhập viện Xa:Trung bình -Khả hồi phục lại đứt hồn tồn rễ D4 -Rl dinh dưỡng chi bị rối loạn vận động cảm giác kéo dài 9.Dự phòng: -Giữ vệ sinh cá nhân tốt -Rửa vết thương cách,hàng ngày vô trùng -Ăn uống nhiều Vitamin tăng sức đề kháng -Tái khám định kỳ thời điểm 10.Nhận xét: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU -Vết thương tủy đơn loại chấn thương tủy sống gặp,mà thường kèm theo chấn thương cột sống -Tỷ lệ hồi phục vận động cảm giác tùy thuộc vào tổn thương,nếu có đứt ngang rể tủy sống tỷ lệ hồi phục hồn tồn thâp,di chứng RL VĐ cảm giác nơi tổn thương thường gặp a.Về chẩn đốn: -Chẩn đốn tuyến trước (khơng rỏ) ,khơng có ĐK chụp MRI mà khơng chuyển tuyến điều trị khơng hợp lý Chẩn đốn trước mổ sau mổ hồn tồn hợp lý LS bệnh nhân rỏ HC brown sequard đứt hồn tồn rễ D4 b.Điều trị: Chỉ định mổ cấp cứu hoàn hồn hợp lý MRI hình ảnh ghi nhận vết thương dập tủy tổn thương phần mềm vùng D3 ,mổ sớm tốt với mục đích thám sát,làm vết thương tránh nhiễm trùng>>Chẩn đoán trước sau mổ hoàn toàn hợp lý TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC ... tăng sức đề kháng -Tái khám định kỳ thời điểm 10.Nhận xét: TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU -Vết thương tủy đơn loại chấn thương tủy sống gặp,mà thường kèm theo chấn thương cột sống -Tỷ lệ... 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU >>>Trong giới hạn bình thường +TP:93 ,aPTT:34,2 , Fibrinogen:2.6 >>>Trong giới hạn bình thường +ECHO bụng: Chưa ghi nhận bệnh lý +X Quang tim phổi: Chưa ghi nhận bệnh lý... ngang đoạn D3 lệch trái T1 TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC BỆNH ÁN HẬU PHẪU T2 5.Chẩn đoán trước mổ: Hội chứng Brown-Sequard vêt thương tủy ngực (T) # D4/Bị đâm Bệnh nhân định mổ cấp cứu lúc 17h00 ngày 11/11/2012