CHẨN-ĐOÁN-THƯƠNG-TỔN-TRỤC-LAN-TOẢ-TRONG-CHẤN-THƯƠNG-SỌ-NÃO-TẠI-BỆNH-VIỆN-CHỢ-RẪY-QUA-22-TRƯỜNG-HỢP

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 10 * Phụ Số 1* 2006 CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN TRỤC LAN TOẢ TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY QUA 22 TRƯỜNG HP Dương Minh Mẫn*, Nguyễn Tường Vũ** TÓM TẮT Thương tổn trục lan tỏa thương tổn thần kinh nguyên phát nặng thường gặp chấn thương sọ não tai nạn giao thông gây Bệnh nhan thường hôn mê, rối loạn trầm trọng chức thần kinh CT scan có giá trị hạn chế chẩn đoán không thấy đđược tổn thương nhỏ không xuất huyết nằm rải rác sâu chất trắng Tác giả áp dụng chụp cộng hưởng từ hạt nhân (M.R.I) để chẩn đoán thương tổn nằm vị trí sâu thể chai, nhân đáy não, thân não đánh giá mức độ thương tổn Từ đó, đề hướng điều trị tích cực, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng, giảm di chứng nặng nề SUMMARY DIFFUSE AXONAL INJURY IN HEAD TRAUMA Duong Minh Man, Nguyen Tuong Vu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 10 – Supplement of No - 2006: 93 – 98 Diffuse axonal injury (D.A.I) is a severe primary neurologic lesion, usually caused by traffic accident The patients usually went into coma with severe neurological disturbances C.T scan can not detect tiny and non-haemorrhagic lesions which were deep seated and scattered in the white matter The author applied M.R.I to detect lesions which often located in deep regions: corpus callosum, basal ganglia, brain stem and assessed damaging level Consequently, an active course of treatment was raised to help patients quickly recover and lessen fatal sequalae sợi trục, phản ứng vi thần kinh đệm, thoái hóa ĐẶT VẤN ĐỀ dãi chất trắng) Tổn thương trục lan tỏa tổn thương TK Là nguyên nhân gây tri giác BN nguyên phát nặng, thường gặp CTSN, bị hôn mê sau chấn thương đầu mà thường TNGT với chế tăng–giảm tốc đột ngột thương tổn choáng chỗ CTscan (Mặc dù DAI gây làm bệnh nhân thường hôn mê, rối loạn có máu tụ ngoài/dưới màng cứng chức thần kinh dẫn tới tiên lượng xấu di kèm) chứng thần kinh vónh viễn CTscan không phát tổn thương não Tiêu chuẩn chẩn đoán giải phẫu bệnh lý Cộng hưởng từ (MRI) giúp phát đánh giá đầy đủ vị trí thương tổn - Các sang thương xuất huyết khu trú vùng thể chai (thường đuôi thể chai, vách gian não thất) D.A.I thương tổn nguyên phát chấn thương đầu chế tăng/giảm tốc xoay - Các sang thương khu trú với kích thước khác ¼ lưng bên thân não gần cuống tiểu não Trong tình trạng nặng, ổ xuất huyết xảy thể chai phần lưng bên thân não với chứng tổn thương vi thể sợi trục (Sưng phồng * Đại thể: *Vi thể: Phụ thuộc vào thời gian bệnh nhân sống sót * Bộ môn Ngoại Thần kinh, ĐHYD, TPHCM ** Khoa Chấn thương sọ não BVCR Ngoại thần kinh 93 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 10 * Phụ Số 1* 2006 Nghiên cứu Y học sau chấn thương: Phân độ D.A.I Vài ngày: (axonal retraction balls/bulbs) hình tròn, bầu dục kích thước 5-40 micrometer bắt eosin nhuộm HE nhìn rõ nhuộm bạc (bắt màu đen) Tổn thương DAI có kích thước 5-15mm, thường lớn thể chai Số lượng 15-20 trường hợp chấn thương đần nặng Vài tuần: cụm tế bào vi TK đệm rải rác khắp chất trắng, đại bào chứa mỡ bào phản ứng Cơ chế sinh bệnh học Các nghiên cứu bệnh học lâm sàng (Adam1982) thực nghiệm loài linh trưởng (Gennarelli-1982): tăng/giảm tốc góc chấn thương đầu, đặc biệt mặt phẳng đứng ngang gây tổn thương DAI Chất trắng chất xám có tỉ trọng khác Khi có giảm tốc nhanh, chất trắng chất xám dừng lại với tốc độ khác làm xé rách sợi TK khớp nối chất trắng-chất xám Tổn thương sợi trục ảnh hưởng đến vận chuyển chất bào tương sợi trục dẫn truyền dòng điện dọc theo sợi TK tạo suy giảm trao đổi thông tin neuron Với chấn thương nặng, sợi trục bị cắt đứt (cầu-hành não, thể chai, thân não, bán cầu đại não tiểu não) thời điểm chấn thương (Primary axotomy) khởi phát hàng loạt thay đổi bên sợi trục gây thoái hóa sợi trục (Secondary axotomy) vòng 6-12 sau Vị trí tổn thương DAI có khuynh hướng xảy vị trí đặc biệt: Chất trắng thùy não, thường ranh giới chất xám-chất trắng thùy trán-thái dương: 70% Thể chai, thường thân sau đuôi thể thể chai: 20% Mặt lưng bên phần thân não Một số vị trí khác gặp hơn: nhân đuôi, đồi thị, bao Chấn thương đầu nhẹ (GSC:13-15), tổn thương DAI chất trắng thùy trán-thái dương (độ 1) Chấn thương với chế tăng tốc xoay đột ngột nặng với tổn thương DAI chất trắng thùy kèm với thể chai (độ 2) Chấn thương đầu nặng (GSC:3-8),ngoài tổn thương thấy phần lưng bên não phần cầu não (độ 3) DAI nhẹ - Mất tri giác kéo dài vài giây đến vài phút - Lú lấn quên sau chấn thương vài phút đến vài - Rối lọan chức thần kinh từ vài ngày đến vài tháng - Mất tri giác kéo dài vài ngày đến vài tháng DAI trung bình DAI nặng - Lú lấn quên sau chấn thương vài ngày đến vài tháng - Rối lọan chức thần kinh từ vài tháng đến vài năm Tình trạng đời sống thực vật vónh viễn Tần suất lâm sàng DAI thường xảy TNGT, kèm với tỉ lệ thấp nứt sọ, giập não, máu tụ nội sọ tăng áp lực sọ (Adams et al,1982) DAI chiếm gần 50% trường hợp chấn thương đầu nặng, 50% thương tổn não nguyên phát trục, 1/3 trường hợp tử vong chấn thương đầu 14-30% BN với DAI có khoảng tỉnh (Pilz,1983; Blumberg,1989; Adams,1989) Hình ảnh học DAI cấp không rõ ràng, 20% to 50% BN có bất thường CT CT chụp trễ cho thấy sang thương rõ so với CT ban đầu DAI cấp với chấm xuất huyết, đặc biệt ranh giới chất trắng/xám thể chai MRI DAI phụ thuộc vào có/không có diện xuất huyết thời điểm thay đổi 94 Chuyên Đề Ngoại Sản Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 10 * Phụ Số 1* 2006 sang thương T1WI thường không rõ Trên T2WI, hình ảnh thường gặp nhiều ổ tăng tín hiệu ranh giới chất trắng/xám thể chai Các sang thương tăng tín hiệu có khuynh hướng giảm dần theo thời gian Nếu DAI có kèm xuất huyết, T1WI cho thấy sản phẩm thoái biến máu Nhiều ổ giảm tín hiệu T2WI gradient-echo thấy nhiều năm sau chấn thương Bệnh nhân chẩn đoán D.A.I M.R.I theo dõi bệnh viện sau viện Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang tháng đầu năm 2004 KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân: 22 Giới - Tuổi: Nữ 14% Di chứng muộn D.A.I Sau vài tuần, bất thường bật diện số lượng lớn đám tế bào vi thần kinh đệm (microglial stars) khắp chất trắng đại não, tiểu não thân não (Adam, 1992) Sau 2-3 tháng, thoái hóa Wallerian sợi trục xảy phụ thuộc vào độ nặng tổn thương sợi trục, teo bó chất trắng kèm với dãn hệ thống não thất trường hợp nặng Các nghiên cứu gần nhấn mạnh: DAI có/không có tổn thương thân não gây tàn phế nặng đời sống thần kinh thực vật (Graham, 1983; McLellan,1986; Adam, 1992) Khoa Chấn thương sọ não Bệnh viện Chợ Rẫy cố gắng tổ chức quy trình khám điều trị CTSN hợp lý, từ lâu chấm dứt việc bệnh nhân CTSN đột ngột tử vong khoa không phát kịp thời diễn tiến máu tụ phù não Nghiên cứu D.A.I nhằm mục tiêu phát sớm D.A.I lâm sàng, hình ảnh học, tận dụng phương tiện đại Bệnh viện Chợ Rẫy để giúp bệnh nhân trở đời sống có chất lượng(2) Nam 86% 10 10 10-19 20-29 30-39 40-49 Cơ chế chấn thương: Khác 5% ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân bị CTSN điều trị khoa Chấn thương sọ não bệnh viện Chợ Rẫy, chụp CTscan MRI não TNGT 95% Tất bệnh nhân chấn thương sọ não lô nghiên cứu theo dõi điều trị theo phác đồ khoa chấn thương sọ não Bệnh viện Chợ Rẫy Ngoại thần kinh 95 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 10 * Phụ Số 1* 2006 10 XAY XÁT - SƯNG DA ĐẦU Nghiên cứu Y học 5 XHDN Mặt Trán T/dương Đỉnh 100% 10 50% 11 0% NV 17 18 24-48 tuaàn 14-15 14 12 10 XHRG XHTN 4 Phù não Khác XHTC 12 4 Đạ i nã o 9-13 13 Các tổn thương M.R.I Chẩm Thang điểm Glasgow XHNT Thể chai Thâ n nã o (1) (2) (1)+(2) (1)+(3) (1)+(2)+(3) (3) < =8 Haïch 29% CV Trán-TD 71% Dấu thần kinh khu trú Phân độ D.A.I 12% 24% 64% Yếu 1/2 15 Liệt TK sọ 10 RL ngôn ngữ C.T scan Bất thường 59% 4 Độ1 Độ Độ BÀN LUẬN Bình thường 41% Các tổn thương C.T scan 96 14 Trong lô nghiên cứu chng thấy phái nam nhiều độ tuổi lao động bị D.A.I nhiều so với đối tượng khác Dấu hiệu lâm sàng: -Bệnh nhân thường khỏang tỉnh, mê sau CTSN, điểm Glassgow thường thấp: điểm chiếm 50%’ – 13 điểm chiếm 45,5% Đa số bệnh nhân tổn thương da đầu nhẹ, xây xát ít; vấn đề tăng tốc – giảm tốc góc đặt CTSN quan trọng, đặc biệt tác động Chuyên Đề Ngoại Sản Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 10 * Phụ Số 1* 2006 bệnh nhân bị CTSN mà đội nón bảo hiểm lúc bị tai nạn Để tóm tắt đặc điểm D.A.I tương quan với hồi phục bệnh nhân, Gennarelli có bảng sau(6): -Đặc điểm lâm sàng kết D.A.I -Bệnh nhân phần lớn có dấu hịêu yếu nửa người 64%, liệt thần kinh sọ 24% Hình ảnh học: -C.T scan bình thường 41% có thương tổn tinh tế không giải thích tình trạng nặng lâm sàng bệnh nhân -Theo Gennarelli, D.A.I CTscan thấy điểm xuất huyết nhỏ vùng: thể chai, cuống tiểu não, hạch đáy não, quanh não thất(6) Để phát sang thương cần máy C.T scan có chất lượng cao, tận dụng phương tiện chẩn đoán Bệnh viện Chợ Rẫy M.R.I, với mục đích: +Giúp phát đầy đủ tổn thương với vị trí đặc biệt ranh giới chất trắng- xám, thể chai thân não chuỗi xung T2, Flair +Tổn thương MRI phân độ giúp giải thích diễn tiến tri giác dấu thần kinh khu trú lâm sàng bệnh nhân: Độ 1: GCS nhẹ, thường có dấu thần kinh khu trú nhanh chóng phục hồi .Độ 2: GCS trung bình, có dấu thần kinh khu trú chậm phục hồi Khi thấy D.A.I M.R.I tiếp tục điều trị tích cực: -Săn sóc điều dưỡng tích cực Đặc biệt sử dụng Crticoid cho tất bệnh nhân D.A.I có tổn thương thân não, với kết không bệnh nhân đột ngột tử vong, đa số tiến triển tốt, nhiều trường hợp hồi phục ngoạn mục Nặng Thời gian mê Không 24 Vài ngày – Nhiều tuần Rối loạn trí nhớ Không Vài phút Nhẹ – trung bình Nhẹ – trung bình Nặng Rối loạn vận động Không Không Không Nhẹ Nặng Kết sau tháng: % % % % % - Hồi phục tốt 100 100 63 38 15 - Rối loạn vừa 0 15 21 13 - Rối loạn nặng 0 12 14 - Sống thực vật 0 - Chết 0 15 21 57 KẾT LUẬN D.A.I thương tổn nặng CTSN tai nạn giao thông để lại nhiều dư chứng nặng nề Cơ chế thương tổn tăng tốc–giảm tốc góc M.R.I chẩn đoán tốt D.A.I Tổn thương thường xảy vùng thể chai – thân não Điều trị tích cực D.A.I sớm CTSN nặng, thường có kết cao, đặc biệt phối hợp với corticoid TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngoại thần kinh Trung bình Không -Chống phù não -Ngữa động kinh Nhẹ Mất tri giác Độ 3: GSC nặng, dấu thần kinh khu trú phục hồi, gây di chứng vónh viễn 12/12 bệnh nhân có tổn thương vùng đại não, thể chai, thân não M.R.I mà trước không phát C.T scan Thương tổn trục lan tỏa Chấn Chấn động nhẹ động não Mark S.Greenberg, Head trauma, Handbook of Neurosurgery, Thieme, 626, 2001 97 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 10 * Phụ Số 1* 2006 98 Peter Reilly and Ross Bullock, Pathalogy, Head injury, Chapman & Hall Medical, 40-46, 1997 Neville Woolf, Diffuse injury, Basic and Systemic Pathology, WB Sauders Company, 1157, 1998 Anne G.Osborn, Diffuse axonal injury, Diagnostic Neuroradiology, 212-215, 1995 Nghiên cứu Y học American Society of Neuroradiology, Diffuse axonal injury, ACR Neuroradiology Learning File CD Gennarelli, cerbral concussion and Diffuse Brain Injuries, Head Injury, Cooper P.R Wiliams and Wilkins, 1993 Chuyên Đề Ngoại Sản