4.-VAI-TRÒ-KỸ-THUẬT-KHẢO-SÁT-ĐỘNG-HỌC-CHẤT-TƯƠNG-PHẢN-TRÊN-CỘNG-HƯỞNG-TỪ-DYNAMIC-MRI-TRONG-PHÁT-HIỆN-U-TUYẾN-YÊN-KÍCH-THƯỚC-NHỎ

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2002 VAI TRÒ KỸ THUẬT KHẢO SÁT ĐỘNG HỌC CHẤT TƯƠNG PHẢN TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ (DYNAMIC MRI) TRONG PHÁT HIỆN U TUYẾN YÊN KÍCH THƯỚC NHỎ Phạm Ngọc Hoa*, Trương Văn Việt** TÓM TẮT Tuyến yên tuyến có vai trò quan trọng hoạt động thể Các khảo sát hình ảnh học X quang, CT có giá trị đánh giá u tuyến yên kích thước nhỏ Dynamic MRI kỹ thuật khảo sát hình ảnh xem tốt nhằm phát u tuyến yên kích thước nhỏ Sự khác biệt tăng quang nhu mô tuyến bình thường mô u thời điểm khảo sát khác Dynamic MRI cho phép phát dễ u tuyến yên kích thước nhỏ Ngoài ra, kỹ thuật đánh giá tốt u tuyến yên kích thước lớn, bất thường bệnh lý khác tuyến yên Bài viết giới thiệu kỹ thuật này, chương trình khảo sát UTYKTN bệnh viện Chợ rẫy vài nhận xét ban đầu đặc điểm UTYKTN treân dynamic-MRI SUMMARY THE ROLE OF DYNAMIC MRI IN THE DETECTION OF PITUITARY MICROADENOMA Phạm Ngọc Hoa*, Trương Văn Vieät * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Special issue of Neurosurgery - Vol Supplement of No - 2002: 35 – 39 Pituitary gland has an important role in human body Conventional X ray and CT have a little value to confirm the pituitary microadenoma Dynamic MRI is considered the best imaging technique to detect the pituitary microadenoma at present The difference of enhancement between the normal gland and the pituitary microadenoma in the different times on dynamic MRI improves the detection of pituitary microadenoma Besides, this technique is also useful for evaluating the pituitary macroadenoma and the other abnormalities of the gland The lecture introduces this technique, protocol of examination at Choray hospital and some remarks on the characteristics of pituitary microadenoma on dynamic MRI thuyø trước, thuỳ sau phần trung gian Thùy ĐẶT VẤN ĐỀ trước tách từ ngoại bì nguyên thuỷ, thuỳ sau Tuyến yên tuyến có kích thước nhỏ phần nối tiếp với não trước Các hormon tiết có vai trò nội tiết quan trọng hoạt động thuỳ trước là: ACTH, GH, FSH, LH, thể (phát triển, chuyển hoá, sinh dục) Trước PRL, TSH; thuỳ sau: ADH, Oxytoxin Mạch bối cảnh lâm sàng nghi ngờ bệnh lý tuyến yên đặc máu cung cấp cho phần tuyến yên khác biệt u tuyến yên (UTY) vai trò chẩn đoán hình Thuỳ sau tuyến cung cấp động mạch ảnh quan trọng Đối với loại u có kích yên động mạch bè nhánh động thước lớn, thay đổi phát X mạch yên Thuỳ yên trước cung cấp quang qui ước, CT Tuy nhiên u tuyến máu từ hệ tónh mạch cư”a tuyến yên tónh yên kích thước nhỏ (UTYKTN) khảo sát mạch ngắn dài tuyến tạo nên1,8 Các cấu có giá trị CT2,12 Kỹ thuật trúc liên quan với tuyến yên là: phía tuyến dynamic MRI xem phương pháp khảo sát yên bể yên có hoành yên, cuống tuyến hình ảnh học tốt nhằm đánh giá tình yên, mạng mạch máu giao thoa thị; hai bên trạng tuyến yên phát UTYKTN 2,11, xoang tónh mạch hang, động mạch cảnh đoạn xoang hang, liên quan dây thần kinh sọ: III, GIẢI PHẪU, SINH LÝ TUYẾN YÊN IV, V, VI; phía yên xoang bướm2 Tuyến yên nằm hố yên, gồm có phần: * Khoa Chẩ n đoánn hình ảnh Bệ nh việ n Chợcrẫy - TP HCM Chuyê đề Ngoạ i Thầ n kinh ** Bộ môn Ngoại Thần kinh Trường Đại học Y Dược TP HCM 35 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 6* Phụ Số * 2002 KỸ THUẬT KHẢO SÁT MRI U TUYẾN YÊN KÍCH THƯỚC NHỎ (CHƯƠNG TRÌNH THƯỜNG DÙNG TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY) Chương trình khảo sát tuyến yên bệnh lý UTYKTN sau: (1) FLAIR axial toàn não: TR: 9000 TE:105 TI: 2500 FA: 180 (2) T1W sagital SE: TR: 550 TE: 14 FA: 90, ma trận 75% x 256, độ dày lát cắt 3mm, 19 lát cắt tập trung vùng tuyến yên (3) T1W coronal SE: TR: 550 TE: 14 FA: 90, ma trận 75% x 256, độ dày lát cắt 3mm, lát cắt (4) T2W coronal TSE: TR: 4000 TE: 120 FA: 180, ma traän 50% x 512, độ dày lát cắt 3mm, lát cắt với độ dày vị trí giống (3) (5) T1W coronal dynamic sella 30”: TR: 380 TE: 12 FA: 180, ma traän 256, độ dày lát cắt 3mm, lát cắt với độ dày vị trí giống (3) àTiêm nhanh Gd (bolus) làm lại chuỗi xung dynamic sella, đo lần liên tục (6) Lập lại xung (2) (để lấy hình sau Gd muộn) (7) Lập lại xung (3) (để lấy hình sau Gd muộn) -Thường khảo sát Axial FLAIR trước để đánh giá thêm tình trạng cấu trúc nội sọ, đặc biệt cấu trúc liên quan tuyến yên, vùng hạ đồi -Khảo sát Coronal T1W, T2W Trên phim đánh giá tình trạng tuyến yên, tín hiệu nhu mô tuyến T1W, T2W phim không Gd -Thực khảo sát động học MRI (Sau bơm Gd, thực chuỗi xung thu nhận hình ảnh thời điểm khác để quan sát thay đổi tín hiệu nhu mô tuyến theo thời gian) -Kết khảo sát động học MRI trình bày phim hình phóng đại; theo hàng ngang hình vị trí giải phẫu khác thời điểm khảo sát, hàng dọc hình vị trí giải phẫu thời điểm khảo sát khác để tiện so sánh 36 Nghiên cứu Y học HÌNH ẢNH TUYẾN YÊN BÌNH THƯỜNG TRÊN MRI Hình dáng, kích thước tuyến yên khác biệt cá thể Chiều cao thường 10mm gọi u kích thước lớn (UTYKTL/ macroadenoma)13 Tần suất UTY khoảng 8-15% u nội sọ, tỉ lệ mắc nữ / nam : ½ Riêng UTYKTN tần suất phát qua hình ảnh học phẫu tích tử thi khoảng 10 %12 Lâm sàng biểu tùy thuộc vào u thuộc loại tiết hay không tiết hormon UTY có chức tiết hormon hay không tiết Các u không tiết thường có kích thước lớn phát biểu muộn chèn ép Chuyên đề Ngoại Thần kinh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2002 cấu trúc lân cận (giao thoa thị, xoang hang) Các u tiết hormon thường UTYKTN biểu lâm sàng sớm rối loạn nội tiết Trong UTYKTN u tạo prolactin u hay gặp (20-50%) 1,2,13 Về mặt hình ảnh học phẫu thuật thần kinh người ta phân chia nhiều kiểu dạng liên quan đến vị trí UTYKTN nhu mô tuyến cấu trúc xung quanh [Nistor R, Huk N, 1990]2 Trên phim MRI Gd, UTYKTN thường có tín hiệu thấp nhu mô tuyến bình thường T1W cao nhẹ T2W Các dấu hiệu gián tiếp khác điểm diện u tuyến là: bề mặt tuyến lồi không đối xứng, cuống tuyến yên bị đẩy lệch, hố yên bị bào mòn10 Trên phim có Gd, UTYKTN thường bắt đầu tăng tín hiệu chậm so với nhu mô tuyến yên Khác với tăng tín hiệu nhu mô tuyến bình thường Tác giả IK Indrajit khảo sát cho thấy tăng tín hiệu UTYKTN thường sau khoảng 105.8 giây đạt đỉnh điểm khoảng 188.1 giây sau tiêm Gd11 Như vậy, mức độ tương phản UTYKTN nhu mô bình thường rõ sớm9 Tương phản tốt khoảng 1-2 phút UTYKTN thường đạt tín hiệu cao chậm giảm cường độ tín hiệu chậm so với nhu mô tuyến bình thường Sau khoảng 30 phút sau tiêm Gd, UTYKTN nhu mô tuyến trở nên đồng tín hiệu1 Các bất thường MRI không tiêm thuốc Kích thước tuyến yên lớn: trường hợp (46,7%); lồi bờ, không đối xứng :11 trường hợp (73,3%), lệch cuống tuyến yên: trường hợp (26,7%), ổ tăng tín hiệu bất thường T2W: trường hợp (46,7%) Trên Dynamic MRI Chúng nhận thấy phim 60, 90 giây sau tiêm Gd, nhu mô tuyến bình thường đạt độ tăng quang cao, đồng mô u tăng chậm Mô u giảm tín hiệu so với tuyến Cường độ tín hiệu nhu mô tuyến (biểu giá trị xám – grey values) đo 725 720 so với vùng mô u 490 527 thời điểm 60 giây 90 giây sau tiêm Gd Ở thời điểm này, có tương phản cao mô u nhu mô tuyến bình thường Sự khác biệt giúp cho việc phát tổn thương thời điểm dễ dàng Giá trị Dynamic-MRI Khảo sát Gd đặc biệt dynamic Gd tăng độ nhạy MRI phát UTYKTN Bình thường không tiêm Gd, MRI với độ ly giải tương phản hình ảnh cao đạt độ nhạy khoảng 60-80 % Dynamic MRI đạt độ nhạy khoảng 80-90% u tiết 5,6,12 MRI phát UTYKTN khoảng 2mm Do MRI với kỹ thuật dynamic xem kỹ thuật hình ảnh tốt phát UTYKTN2,11,12 KẾT QUẢ BAN ĐẦU QUA 17 TRƯỜNG HP CHỈ ĐỊNH KHẢO SÁT MRI VỚI BIỂU HIỆN LÂM SÀNG RỐI LOẠN NỘI TIẾT NGHI NGỜ UTY TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY (6/2001-6/2002) Tỉ lệ phát Trong 17 trường hợp khảo sát, ghi nhận có bất thường tuyến yên 15 trường hợp (88,2%): phim không bơm Gd [hình T1W, T2W] phát 12 trường hợp (70,6%), khảo sát dynamicMRI phát thêm trường hợp (88,2%) Có trường hợp MRI không phát (11.8%) Chuyên đề Ngoại Thần kinh c 37 giá trị xám (grey values) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 6* Phụ Số * 2002 Nghiên cứu Y học 800 600 Tuyế n ye ân (pituitary gland) 400 UTYKTN (microadenom a) 200 Pre Gd 30s 60s 90s 120s Thờ i gian (tim e) Biểu đồ 1: Đường biểu diễn giá trị xám nhu mô tuyến UTYKTN thời điểm khác Dynamic MRI Với UTYKTL dynamic giúp xác định vị trí xác, ranh giới vùng mô lành mô u, đánh giá xâm lấn, chèn ép tổn thương với cấu trúc xung quanh như: giao thoa thị, xoang hang, động mạch cảnh, nhu mô não 11 MRI Hình Pre Gd khảo sát hình ảnh quan trọng đánh giá tiền phẫu nhằm lựa chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp, xác u tuyến yên2 theo dõi kết sau điều trị Hình 2: Post Gd 30 s Hình 3:.Post Gd 60 s UTYKTN hai bên, giảm tín hiệu rõ so với mô tuyến bình thường phim 60 giây , 90 giây sau bơm Gd (H3,4) Hình 4.Post Gd 90 s Hình 5:.Post Gd 120 s (h/c Sheehan), tuyến yên lạc chỗ, UTYKTL, đái Ngoài vai trò quan trọng việc phát tháo nhạt, u khác (vùng yên quanh yên) UTYKTN, MRI đánh giá tốt bất thường Một số trường hợp giúp đánh giá mức độ nặng bệnh lý khác như: rỗng yên, chảy máu tuyến yên 38 Chuyên đề Ngoại Thần kinh Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2002 nhẹ liên quan bệnh lý lâm sàng6,13 MRI phương tiện hữu hiệu theo dõi sau phẫu thuật, kết điều trị nội khoa (giảm kích thước u), số trường hợp không điều trị mà có định theo dõi thêm (u nhỏ không chức năng, mô nhỏ u sót sau phẫu thuật )2 KẾT LUẬN Dynamic MR kỹ thuật hình ảnh sử dụng thường qui bệnh viện Chợ rẫy khảo sát MRI bệnh lý tuyến yên Đây kỹ thuật hình ảnh tốt đánh giá bệnh lý UTY đặc biệt UTYKTN, bất thường khác tuyến yên TÀI LIỆU THAM KHAÛO MAC E HADLEY Endocrinology Prentice Hall 1992 JAMS D PALMES Manual of neurosurgery Churchill Livingstone 1996 Chuyên đề Ngoại Thần kinh c GREG BROWN Head imaging - MRI Protocol Overview January 30 1999 TIEN R, KUCHARCZYK J, KUCHARCZYK W: MR imaging of the brain in patients with diabetes insipidus AJNR 12:533542, 1991 KORNREIC L, HORE G, LAZA L, et al.: MR findings in growth hormone deficiency: correlation with severity of hypopituitarism AJNR Am J Neuroradiol 1998;19:1495-1499 YUKIO MIKI The pituitary: MRI protocols 3/1999 YUH WT, FISHER DJ, NGUYEN HD, TALI ET: Sequential enhancement pattern in normal pituitary gland and in pituitary adenoma AJNR 15: 101-108, 1994 BESSER GM Clinical endocrinology MIKI Y, et al Pituitary adenomas and normal pituitary tissue: enhancement patterns on gadopentetate-enhanced MR imaging Radiology 1990;177(1):35-38 10 CHONG BW, KUCHARCZYK W, SINGER W, GEORGE S: Distinguishing focal signal hypointensities in the pituitary glands of normal volunteers from microprolactinomas AJNR 15:675-677, 1994 11 INDRAJIT IK, Value of dynamic MRI in pituitary adenoma 12 DAVID M KLACHKO Pituitary microadenoma E Medicine journal April 18-2002 13 JOHN R.HESSELINK Sella and parasellar regions, UCSD Neuroradiology 2002 39