[ABSCESS GAN] ABSCESS GAN I Abscess gan amibe: A) Chẩn đốn: ¾ tiêu chuẩn La Monte: 1) LS: - Tam chứng Fontan: + Sốt nhẹ vừa (37.5-38.50C), khơng lạnh run, kèm chán ăn, buồn nơn, khó ngủ + Đau HSP tự phát sau sốt 2-3d, cảm giác tức nh bị bóp ch ặt, lan lên vai (P) sau l ưng, tăng lên th mạnh, ho, hắt + Gan to, bề mặt láng, bờ tù, mềm - Rung gan (+) giá trị; ngồi có th ể Ấn kẽ sườn (+) LS IX đ ường nách tr ước gi ữa, da phù n ề, d ấu ph ập ph ều abscess nằm nông - HC NT: môi khô, lưỡi dơ, mệt mỏi, ăn kém, gầy sút nhanh - Tiền sử lỵ: gặp 20% case 2) CLS: quan trọng SA bụng huyết amibe - SA bụng: + Xác định ổ mủ: vị trí (thuỳ gan (P)), số lượng (đơn độc), kích thước (> 3cm) + Hình ảnh: khối trịn bầu dục nằm nhu mô gan: tăng âm (GĐ s ớm, b ch ưa rõ) -> echo h ỗn h ợp (đang hoại tử) -> giảm âm (đã sinh mủ, bờ rõ) 2 [ABSCESS GAN] + Hướng dẫn chọc dị + Nếu khơng điển hình, làm thêm CT (hình ảnh tăng quang vi ền), xạ hình gan - Huyết amibe (Entamoeba histolytica): + Là tiêu chuẩn vàng + Sens 95%, Spec 90% + (+) hiệu giá KT > 1/200 (ELISA) > 1/400 (IF) - Khác: + BC tăng < 15K/mm3 + CRP, Procalcitonin tăng + CN gan rối loạn nhẹ BT + Phân có amibe (25% case) 3) Chọc dị hướng dẫn SA: - CĐ: + SA khơng điển hình + Huyết amibe (-) - Kết quả: mủ màu nâu chocolate, khơng hơi, nhiên khó phát hi ện amibe m ủ amibe s ống vùng rìa ổ abscess, sát thành ổ mủ 4) thử thấy đáp ứng tốt [ABSCESS GAN] B) Chẩn đoán phân biệt: 1) Abscess gan VK 2) K gan hoại tử - abscess hoá: - LS: sụt cân nhanh, sụt kiệt - Tiền VG B, C, XG - CLS: AFP, SA/CT bụng, sinh thiết gan - Điều trị thử không đáp ứng C) Điều trị: Lý điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Nghỉ ngơi, không làm việc nặng, ăn dễ tiêu, Hỗ trợ cung cấp đủ dinh dưỡng - Loại: Tramadol Giảm đau, hạ sốt Hỗ trợ Y lệnh: Tramadol KS diệt amibe ruột 100mg/2ml 1A x (TB) - Loại: Secnidazole gan Y lệnh: - Diệt Amibe ruột: Flagentyl 500mg 4v (u) - Diệt Amibe gan (5-7d): Theo dõi [ABSCESS GAN] Ngoại khoa: CĐ: - Ổ abscess GĐ hoá mủ - Ổ abscess vỡ - Thất bại đáp ứng chậm với nội khoa Flagentyl 500mg 1v x (u) - Chọc hút mủ ổ abscess hướng dẫn SA: + Ổ abscess hoá mủ, chưa biến chứng không đáp ứng nội khoa + Cần cấy mủ nghi bội nhiễm VK + Ổ mủ nằm nông sát vỏ gan, đe doạ vỡ + > 6cm: cân nhắc vị trí bệnh cảnh cụ thể - PT mở ổ bụng dẫn lưu abscess gan: + Ổ abscess vỡ mủ gây VPM toàn thể + Abscess hồnh + Khơng thể tiếp cận ổ abscess cách chọc kim hút mủ [ABSCESS GAN] + Không đáp ứng PP khác - Cắt gan: + Ổ abscess mạn tính + Thành ổ abscess dày + Dị mủ kéo dài + Khơng đáp ứng PP khác II Abscess gan VK A) Chẩn đoán: 1) LS: - Tam chứng Fontan: rầm rộ abscess gan amibe + Sốt cao dao động kéo dài, kèm lạnh run + Đau HSP dội + Gan to, bề mặt láng, bờ tù, mềm - VD tắc mật - Rung gan (+), Ấn kẽ sườn (+) - Túi mật sờ đau, Murphy (+) - HC NT: môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt NT, mệt mỏi, ăn kém, gầy sút nhanh 6 [ABSCESS GAN] - Tiền sử sỏi mật, đau quặn mật, giun chui ống mật 2) CLS: - SA bụng: + Xác định ổ mủ: vị trí (rải rác), số lượng (nhiều), kích thước (nhỏ) + Hướng dẫn chọc dị + NN gây tắc mật (là 1/5 đường VK xâm nhập vào gan): sỏi đường mật, sỏi túi mật, giun chui ống m ật + Nếu khơng điển hình, làm thêm CT (hình ảnh tăng quang vi ền), MRI, xạ hình gan - Khác: + BC tăng > 15K/mm3 + CRP, Procalcitonin tăng + Bilirubin, ALP tăng tắc mật + Cấy máu (+) NT huyết 3) Chọc dò hướng dẫn SA: - CĐ: CLS khác chưa giúp xác định - Kết quả: mủ màu trắng vàng đục, VK kỵ khí - Cấy mủ (+) B) Chẩn đốn phân biệt: abscess gan amibe C) Điều trị: [ABSCESS GAN] Lý điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi - Nghỉ ngơi, không làm việc nặng, ăn dễ tiêu, cung cấp đủ dinh dưỡng - Điều chỉnh rối loạn- Hỗ trợ nước-điện giải-kiềm toan - Loại: Tramadol Giảm đau, hạ sốt Hỗ trợ Y lệnh: Tramadol 100mg/2ml 1A x (TB) - Loại: Imipenem, CĐ: Carbapenem đơn trị liệu 10-14d, sau XV uống thêm nhóm khác cho đủ 4w - NT nặng, khơng đáp Meropenem Y lệnh: ứng C3 - (Nemcis 0.5g 1lọ + NaCl - Nghi ngờ đa khuẩn, đa 0.9% 100ml) x TTM XXX kháng g/ph - Cơ địa SGMD - (Meropenem 1g 1lọ + NaCl 0.9% 100ml) x TTM Metronidazole + C3,4 Diệt VK Gr (-), XXX g/ph - Loại C3: Ceftriaxone, Metronidazole + Gr (+) kỵ khí Cefoperazone, Ceftazidime LS sau 2-3d [ABSCESS GAN] - Loại C4: Cefepime - Loại FQ: Ciprofloxacin, Levofloxacin Y lệnh: - Ceftriaxone 2g 1lọ x FQ 10-14d, sau (TMC) XV uống thêm nhóm - Flagyl 0.5g/100ml 1lọ x khác cho đủ 4w (TTM XXX g/ph) Chuyển uống sau cắt - Metronidazole 500mg 2v sốt 5d x (u) - Ciprobay 0.2g/100ml 2lọ x (TTM XXX g/ph) - Levofloxacin 750mg/100ml chai (TTM Insulin Kiểm soát tốt ĐH BN XXX g/ph) - Cách dùng conventional ĐTĐ với Insulin Mixtard 30/70 (30% Actrapid + 70% Insulatard) Y lệnh: Insulin Mixtard [ABSCESS GAN] 10UI Sáng, 5UI chiều (TDD 30 phút trước ăn) - Dẫn lưu ổ abscess catheter: có vài ổ mủ to - PT: Ngoại khoa + Giải biến chứng: vỡ ổ abscess, VPM, abscess hoành, chảy máu đường mật… + Giải NN: sỏi, giun đường mật, abscess ổ bụng nguyên phát ... bụng dẫn lưu abscess gan: + Ổ abscess vỡ mủ gây VPM tồn thể + Abscess hồnh + Khơng thể tiếp cận ổ abscess cách chọc kim hút mủ [ABSCESS GAN] + Không đáp ứng PP khác - Cắt gan: + Ổ abscess mạn... amibe m ủ amibe s ống vùng rìa ổ abscess, sát thành ổ mủ 4) thử thấy đáp ứng tốt [ABSCESS GAN] B) Chẩn đoán phân biệt: 1) Abscess gan VK 2) K gan hoại tử - abscess hoá: - LS: sụt cân nhanh,... (TB) - Loại: Secnidazole gan Y lệnh: - Diệt Amibe ruột: Flagentyl 500mg 4v (u) - Diệt Amibe gan (5-7d): Theo dõi [ABSCESS GAN] Ngoại khoa: CĐ: - Ổ abscess GĐ hoá mủ - Ổ abscess vỡ - Thất bại đáp