XQ gan mật, cấp cứu bụng

XQ gan mật, cấp cứu bụng

CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH GANMỤC TIÊU: -Nắm được chỉ định của các phương pháp thăm khám hình ảnh gan. -Nắm được dấu hiệu hình ảnh của một số bệnh lý hay gặp của gan.I. CÁC KỸ THUẬT THĂM KHÁM HÌNH ẢNH GAN.1.1. Siêu âm: Đóng vai trò rất quan trọng trong các thăm khám hình ảnh gan. Nó là khámxét hình ảnh được chỉ định đầu tiên đối với bệnh lý gan, đặc biệt là các tổn thương khutrú và thực hiện khi bệnh nhân nhịn đói. Thăm khám gan, đường mật, tuỵ, lách được tiếnhành đồng thời. Siêu âm Doppler thường đi kèm với siêu âm cắt lớp để đánh giá hình thái và tìnhtrạng mạch máu (chiều dòng chảy, tốc độ, lưu lượng) của hệ thống tĩnh mạch cữa, tĩnhmạch gan và động mạch gan.Triệu chứng học siêu âm dựa vào sự thay đổi về hình thái, thay đổi cấu trúc âm(đều hay khơng đều, tăng âm hay giảm âm, khơng âm, hoặc âm hỗn hợp) của gan và thayđổi vị trí, kèm theo hay khơng huyết khối trong lòng các mạch máu. Cấu trúc âm trongbệnh lý gan có thể chia thành:- Cấu trúc rỗng âm: Hay còn gọi là khơng âm, biểu hiện trên màn là một vùngđen, thường có giới hạn rõ và có tăng âm phía sau. Cấu trúc rỗng âm hồn tồn thườnggặp trong nang gan. Các cấu trúc rỗng âm khơng hồn tồn, có phản hồi âm nhiều hay íttuỳ theo bản chất của tổn thương có thể gặp trong nang gan có biến chứng (nhiễm trùng,chảy máu….), áp xe gan, khối máu tụ, u gan hoại tử, một số tổn thương u dạng nang…- Cấu trúc giảm âm: Là cấu trúc có cường độ phản hồi âm thấp hơn nhu mơ gancó thể gặp ở hai dạng tổn thương hkác nhau. Dạng thứ nhất là biểu hiện của một khối uđặc ít âm thường gặp trong u bạch huyết, một số tỷ lệ của u gan ngun phát cũng nhưthứ phát. Dạng thứ hai là biểu hiện của một vùng tổn thương dạng dịch rất đặc như ápxe, u lao bã đậu hố. Dạng này thường kèm theo dấu hiệu tăng âm phía sau khối.- Cấu trúc tăng âm: Là cấu trúc có cường độ phản hồi âm cao hơn nhu mơ gan,biểu hiện sáng hơn nhu mơ gan lân cận, là cấu trúc đặc. Cấu trúc tăng âm thường gặptrong u máu, u mỡ, một số tỷ lệ u gan ác tính ngun phát hoặc di căn, vơi hố nhu mơgan.v.v Gan tăng âm lan toả được so sánh với mức độ phản hồi âm của nhu mơ thận vàthường biểu hiện của bệnh lý gan lan toả như nhiễm mỡ, xơ gan.- Cấu trúc đồng âm: Là cấu trúc có cùng mức độ phản hồi âm với nhu mơ gan.Các tổn thương có cấu trúc đồng âm thường dễ bỏ sót trên siêu âm. Chẩn đốn các tổnthương này thường phải dựa vào dấu hiệu hiệu ứng khối như đề đẩy các mạch máu, đèđẩy đường mật, thay đổi của bờ gan.v.v.- Cấu trúc hỗn hợp: Là cấu trúc gồm cấu trục dịch và cấu trúc đặc xen lẫn nhau,hay gặp trong áp xe gan, u gan hoại tử, tụ máu trong nhu mơ gan. - Cấu trúc không đều thương chỉ những tổn thương đặc có cấu trúc tăng âm vàgiảm âm xen kẽ nhau như trong u máu có kích thước lớn, u gan ác tính.v.v.Ngoài ra siêu âm còn cho phép hướng dẫn chọc dò sinh thiết hoặc điều trị trongmột số bệnh lý gan.Tuy nhiên, siêu âm bị hạn chế khi bệnh nhân béo, hơi trong các quai ruột, sẹothành bụng, đồng thời đây là một phương pháp phụ thuộc nhiều vào người thăm khám.Hình 1.1. Các lớp cắt đứng dọc trên siêu âm để phân chia giả phẫu ganCác lớp cắt đứng dọc (A-D): A. Cắt dọc qua gan trái và động mạch chủ, B. Cắt dọc quatĩnh mạch chủ dưới ; C. cắt dọc qua qua rốn gan ; cắt dọc gan và thận phải.Các lớp cắt ngang (E-H ) : E. Cắt ngang quặt ngược qua hợp lưu tĩnh mạch gan ; F. Cắtngang qua chỗ chia tĩnh mạch cửa; G. Cắt nganh qua rốn gan; H. Cắt ngang qua gan vàthận phải 1 : (1d : gan phải, 1g gan trái). 2d: Thuỳ gan phải. 2g: Thuỳ gan trái. 3: Phần thuỳ I. 4:phân thuỳ IV. 5: Rãnh Arantius 6 : Ránh dây chằng tròn. 7 : Thân tĩnh mạch cửa (7dnhánh phải tĩnh mạch cửa, 7g nhánh trái tĩnh mạch cửa). 8 :Túi mật. 9 : Đường mật. 10:Tĩnh mạch chủ dưới. 11 thận phải. 12 : Tĩnh mạch gan. 13: Động mạch gan. 14: Tĩnhmạch thận phải. 15: Hang vị và tá tràng. 16: Tụy. 17 Hợp lưu tĩnh mạch lách-mạc treotràng trên. 18: Khoang Morisson. 19: Cơ hoành. 20 : Động mạch chủHình 1 2. Các lớp cắt ngang trên siêu âm để phân chia giải phẫu gan1.2. Chụp cắt lớp vi tính: Độ chính xác chẩn đoán của phương pháp này gần tươngđương với siêu âm. Tuy nhiên, chụp cắt lớp vi tính có ưu thế rất lớn trong việc chẩn đoáncác tổn thương khú trú nhỏ cũng như đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương, nhất làtrong ung thư gan. Phương pháp này được chỉ định tiếp sau siêu âm. Chụp cắt lớp mạchmáu (angio-scan) gan cho phép nghiên cứu huyết động học của các khối u, hình ảnh tĩnhmạch cửa, tĩnh mạch gan và động mạch gan. Sự tiến bộ của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tínhxoắn ốc cho phép cắt lớp toàn bộ gan trong một lần nín thở có thể tránh được các hình giảdo thở và tránh bỏ sót các tổn thương nhỏ. Hai lần cắt xoắn ốc có thể thực hiện ở hai lầnnín thở trong hai phút: Lần một ở thì động mạch (15-20giây) và lần hai ở thì tĩnh mạchH cửa (40-60giây). Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò thì khả năng phát hiện tổnthương gan của phương pháp này tăng lên rất nhiều. Triệu chứng học của cắt lớp vi tính dựa vào nghiên cứu thay đổi tỷ trọng (giảm, đồnghoặc tăng tỷ trọng) của gan cũng như của các vùng bệnh lý trước và sau khi tiêm thuốccản quang, đồng thời dựa vào mức độ, cách bắt thuốc cản quang của tổn thương để địnhhướng tổn thương.Hình 1.3. Các lớp cắt vi tính bụng:a Cắt qua D10-D11. b. Cắt qua D11-D12. c. Cắt qua D12. d. Cắt qua D12-L11.Mỏm ức; 2. Gan; 3.Đại tràng trái; 4. Mạc nối lớn và mỡ phúc mạc; 5.Cơ hoành; 6.Phổi trái; 7. Dạ dày; 8. Chỗ nối thực quản-dạ dày; 9. Lách; 10. ĐMC; 11. Cột cơhoành; 12. Khối cơ lưng; 13. ống tuỷ; 14. Thân đốt sống; 15. Cơ thang; 16. ống ngựcvà tĩnh mạch azygos; 17. Thực quản; 18. Cơ liên sườn; 19. Tĩnh mạch cửa (TMC);20. Dây chằng tam giác phải; 21. Phổi phải; 22. Dây chằng liềm; 23. Sụn sườn; 24.Đường trắng; 25. Cơ thẳng; 26. Đại tràng ngang; 27. Hơi trong dạ dày; 28. Độnga bcd mạch dạ dày trái; 29. Động mạch lách; 30. Rốn lách; 31. Hạch; 32. Thận phải; 33.Thượng thận phải; 34. ống mật chủ; 35. TMC; 36. Túi cùng sườn hoành; 37. Tĩnhmạch cửa; 38. Đuôi tụy; 39. Thượng thận trái; 40. Thận trái; 41. Bể thận và niệu quảnphải; 42. Tĩnh mach thận phải; 43. Động mạch thân tạng; 44. Động mạch gan chung;45. Đầu tụy; 46. TMC; 47. Túi mật; 48. Đoạn hai tá tràng; 49. Thuỳ gan trái; 50. Hậucung mạc nối; 51. Xương sườn; 52. Tĩnh mạch thận trái; 53. Bể thận và niệu quảntrái; 54. Động mạch thận trái; 55. Hạch; 56. Cơ đái chậu phải; 57. Động mạch thậnphải.1.3. Hình ảnh cộng hưởng từ (IRM): Cho phép nghiên cứu giải phẫu và cấu trúc gan.Nó có thể cắt lớp theo 3 chiều không gian và cho sự phân loại tổ chức tốt.Triệu chứng học phụ thuộc vào cường độ tín hiệu (tăng, giảm cường độ).1.4. Chụp mạch máu: Hiện nay, siêu âm doppler, chụp cắt lớp vi tính và hình ảnh cộng hưởng từ đã làmgiảm nhiều các chỉ định chụp mạch máu để chẩn đoán ngược lại nó được sử dụng nhiềuvới mục đích can thiệp. Chụp động mạch có thể được chỉ định trong các trường hợp trướckhi mổ các u gan, ghép gan, cũng như một số thủ thuật điện quang can thiệp.1.5. Chụp gan mật không chuẩn bị với mục đích phát hiện những cản quang bấtthường vùng này như hơi trong đường mật, sỏi mật cản quang (chủ yếu là sỏi túi mật) vôihoá trong nhu mô gan, trong khối u .Hình 1.4 Sơ đồ phân thuỳ gan trên phim chụp cắt lớp vi tính III. MỘT SỐ BỆNH LÝ HAY GẶP CỦA GAN4.1.Các khối u lành tính: Thường được phát hiện tình cờ4.1.1. U máu (hình 3.1.) là khối u lành tính hay gặp nhất ở gan, có thể đơn độc hay nhiềuổ, phần lớn thường nhỏ (80% có đường kính dưới 4cm), không có triệu chứng và thườngphát hiện tình cờ. Một vài trường hợp u máu lớn có thể có triệu chứng. Về mặt vi thể, tổnthương là những hồ máu được bao bọc bởi những tế bào nội mô, tùy theo kích thước cáchồ máu có thể chia ra u mao mạch và u máu dạng hang.- Siêu âm: Hình ảnh u máu rất thay đổi, thể hay gặp nhất là tăng âm, thể ít âm thườnghiếm, thể hỗn hợp hay gặp ở những u máu lớn có đường kính trên 4cm. Giới hạn khối nétkhông có sự chuyển tiếp giữa vùng tổn thương và vùng nhu mô lành, đường viền tròn,đôi khi chia thuỳ, đôi khi có tăng âm phía sau khối. Chúng thường nằm ở vùng ngoại visát vòm hoành hoặc tiếp cận với một tĩnh mạch gan.- Chụp cắt lớp vi tính: Trước khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương là một vùng giảm tỷtrọng. Trong trường hợp các u máu lớn đôi khi vùng trung tâm có tỷ trọng khác nhautương ứng với tổn thương xơ, chảy máu hoặc vôi hoá. Sau khi tiêm thuốc cản quang, tổnthương bắt thuốc thành nốt ở ngoại vi sau đó lấp đầy dần vào trung tâm, trên các lớp cắtmuộn thuốc cản quang lấp đầy khối u một cách đồng đều. -Hình ảnh cộng hưởng từ: Là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán xác định u máu. Cácu máu thường rất giảm tín hiệu ở T1, nhưng lại rất tăng tín hiệu ở T2. Phần lớn các u máutăng tín hiệu ở T2 hơn các khối di căn.4.1.2. Phì đại thể nốt khu trú (hình 3.2.): Là khối u tế bào gan lành tính hay gặp.- Siêu âm: Khối biểu hiện bằng một khối tròn hoặc bầu dục, không có vỏ, cấu trúcâm đều, đậm độ gần với đậm độ nhu mô gan, nhiều khi khó phân biệt được giới hạn củanó với nhu mô lành và chỉ thấy được bằng hội chứng khối u. Đôi khi có những đường âmmảnh hội tụ về trung tâm tương ứng với những dải xơ. Siêu âm doppler có thể thấy tínhiệu động mạch ở vùng trung tâm khối u.- Chụp cắt lớp vi tính : Trước khi tiêm cản quang, khối u đồng tỷ trọng với nhumô gan và đồng nhất. Sau khi tiêm thuốc cản quang, ở thì động mạch khối bắt thuốcmạnh, đồng nhất và trở lại đồng tỷ trọng với nhu mô gan ở thì tĩnh mạch cửa. Có thể thấyhình ảnh hình sao ở trung tâm, hình này giảm tỷ trọng khi chưa tiêm thuốc cản quang vàbắt thuốc muộn sau khi tiêm. Sự xuất hiện các mạch máu ở trung tâm khối ở thì độngmạch là một yếu tố quan trọng để chẩn đoán.- Hình ảnh cộng hưởng từ : Phì đại thể nốt khu trú biểu hiện bằng hình khốikhông có vỏ, không có đường viền ngoại vi, đồng tín hiệu ở T1, đồng tín hiệu hoặc tăngtín hiệu nhẹ ở T2. Sau khi tiêm Gadolinium, khối bắt thuốc sớm, mạnh và đồng nhất.4.1.3. U tuyến gan (hình 3 3): Là loại u tế bào gan, hiếm gặp, thường gặp ở phụ nữ trẻdùng thuốc tránh thai đường uống. -Siêu âm: Hình ảnh siêu âm rất thay đổi. U tuyến thường là tổn thương đơn độc,tròn giới hạn rõ, có vỏ bọc, bờ nhẵn với một vùng chuyển tiếp rõ nét giữa tổn thương vànhu mô khế cận. U tuyến nhỏ, dưới 3cm, thường có cấu trúc âm đồng nhất, hơi giảm âmso với nhu mô gan. Các khối u lớn, trên3cm đường kính, cấu trúc âm đôi khi không đềudo có những vùng chảy máu hoặc hoại tử.- Chụp cắt lớp vi tính : Trước khi tiêm thuốc cản quang, tổn thương thường giảmtỷ trọng, nhưng có thể có những vùng tăng tỷ trọng do chảy máu trong u. Sau khi tiêm, utuyến bắt thuốc rất thay đổi, nhưng kém hơn u phì đại thể nốt và có thể bắt thuốc khôngđồng đều.- Hình ảnh cộng hưởng từ: U tuyến có giới hạn rõ nét. Khoảng 1/3 các trườnghợp có vòng ngoại vi tương ứng với bao giả quanh u. Ở T1 nó có tín hiệu thay đổi,thường tăng tín hiệu. Sự bắt thuốc cản quang sớm và muộn của u tuyến kém hơn vàkhông đồng đều so với u phì đại thể nốt khu trú.Chẩn đoán phân biệt u tuyến với ung thư tế bào gan bằng hình ảnh thường rất khó khăn.4.1.4. Nang ganNang gan hay còn gọi là nang mật đơn thuần là tổn thương lành tính hay gặp, cóthể đơn độc, nhưng cũng có thể nhiều trong bệnh gan đa nang kèm theo thận đa nang.Kích thước nang rất thay đổi và có thể tăng lên theo tuổi nhưng chậm. Phần lớn nang gankhông gây nên triệu chứng lâm sàng, nó chỉ có triệu chứng khi kích thước lớn hoặc biếnchứng như vỡ, chảy máu, nhiễm trùng.-Siêu âm: Biểu hiện bằng khối tròn hay nhiều thuỳ với lòng rỗng âm, thànhmỏng, đều và luôn có dấu hiệu tăng âm phía sau. Đối với nang gan điển hình chỉ mộtmình siêu âm đã có thể khảng định chẩn đoán. Nhưng trong một số trường hợp khôngđiển hình cần phối hợp thêm chụp cắt lớp vi tính và đôi khi cần cả cộng hưởng từ.Cần chẩn đoán phân biệt nang gan đơn thuần với các tổn thương dạng nang khácở gan: nang ký sinh trùng (như sán lá gan lớn), u gan nguyên phát dạng nang (u tuyếndạng nang, ung thu tuyến dạng nang .) và các di căn dạng nang. Chẩn đoán phân biệt dựavào: thành không đều có thể có các nụ sùi, vôi hoá, có vách ngăn, chất chứa trong nangkhông đồng nhất và bắt thuốc cản quang.Chẩn đoán hình ảnh nang gan thường chỉ dừng ở siêu âm là đủ. Tuy nhiên, chụpcắt lớp vi tính và cộng hưởng từ có thể được chỉ định đối với những trường hợp nang gankhông điển hình trên hình ảnh siêu âm.4.1.5. U mỡ: Rất hiếm. Trên siêu âm u mỡ thường tăng âm, bờ rõ nét, không tăng âmphía sau. Chụp cắt lớp vi tính khảng định chẩn đoán với bản chất tỷ trọng mỡ của khối u(-30UH)4.2. Các khối u ác tính ở gan:4.2.1. Ung thư tế bào gan (hình 3.4): Là loại u ác tính nguyên phát hay gặp nhất ở bệnhnhân xơ gan và có tiền sử viêm gan siêu vi trùng, nam giới nhiều hơn nữ giới.- Siêu âm: Có 3 thể: Thể khối đơn độc, thể nhiều khối, thể thâm nhiễm lan toả.+Thể khối: Ở giai đoạn sớm, biểu hiện bằng một nốt nhỏ, thường tròn, ít âm. Giaiđoạn này việc chẩn đoán kết hợp với định lượng alphafoetoproteine và chọc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm. Các khối lớn thường tăng âm và âm không đều, thường cóhoại tử trung tâm. Bao quanh khối có viền giảm âm.Trên siêu âm doppler khối giàu mạchmáu ở ngoại vi và cả trung tâm.+ Thể thâm nhiễm lan toả thường khó chẩn đoán, nó biểu hiện bằng những bègiảm âm và âm không đều.Ngoài ra, chẩn đoán còn dựa vào các dấu hiệu gián tiếp như: Gan to, hình dánggan thay đổi, huyết khối ở các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa, hạch rốn gan.v.v, có khikèm theo giãn đường mật trong gan.- Chụp cắt lớp vi tính: Trước khi tiêm thuốc cản quang, khối u biểu hiện bằngmột vùng giảm tỷ trọng, nhưng cũng có khoảng 12% đồng tỷ trọng và khoảng 2-25% cáctrường hợp có vôi hoá trung tâm. Sau khi tiêm cản quang, khối u bắt thuốc cản quangmạnh, sớm và đào thải nhanh và không dều. Vùng trung tâm khối đôi khi không đều dochảy máu hoặc hoại tử. Chụp cắt lớp vi tính có vai trò quang trọng để phát hiện các khối u nhỏ và đánhgiá mức độ lan rộng của khối u, nhất là phát hiện các hạch bệnh lý.-Hình ảnh cộng hưởng từ: Có độ nhạy cao để phát hiện các tổn thương bé. Khốiu tế bào gan giảm tín hiệu ở T1 và tăng tín hiệu ở T2. Một số khối ung thư phát triển trênnền gan xơ thường tròn tăng tín hiệu ở T1, và được viền quanh bởi hình vỏ xơ giả giảmtín hiệu cả T1 và T2.Ngoài ung thư tế bào gan, trong số các khối u ác tính nguyên phát ở gan còn phảikể đến: ung thư tế bào xơ dẹt, hay gặp ở người trẻ; ung thư đường mật ngoại vi, thường làthể hỗn hợp bao gồm tế bào gan và tế bào biểu mô đường mật(hépatocholangiocarcinome); u bạch mạch ở gan, u máu ác tính.4.2.2. Di căn gan (hình3.5): Việc phát hiện di căn gan của một khối u nguyên phát có ýnghĩa quan trọng để tiên lượng bệnh nhân.- Siêu âm: Là phương pháp có độ nhạy cao đối với các khối u trên 2cm. Mặc dùkhông thực sự đặc hiệu, nhưng siêu âm cũng cho phép hướng tới chẩn đoán nguồn gốccủa di căn. + Thể tăng âm, nghèo mạch máu trên Doppler, không kèm dấu hiệu tăng âm phía sauvà không phì đại động mạch thuỳ gan thường gợi ý một di căn của ống tiêu hoá nhất làđại tràng. Hình ảnh điển hình khi khối được bao quanh bởi vòng giảm âm tạo nên hìnhbia. + Thể tăng âm, tăng mạch máu (giả u máu), với sự tăng âm phía sau và giãn độngmạch thuỳ gan thường là di căn của khối u nội tiết (gastrinome, insulinome .). + Thể giảm âm, đồng nhất thường là di căn của ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến .Trong di căn kích thước gan thường không to, huyết khối tĩnh mạch hiếm.- Chụp cắt lớp vi tính: Hình ảnh thay đổi phụ thuộc vào kích thước, sự phân bốmạch máu và mức độ hoại tử.Các khối nghèo mạch máu thường là di căn của đại trưc tràng. Trước khi tiêm thuốccản quang khối giảm tỷ trọng và có thể có vôi hoá trung tâm. Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối tăng tỷ trọng nhẹ ở ngoại vi sau đó tăng dần vào trung tâm một cách khôngđều và không hoàn toàn.Các khối di căn giàu mạch của những ung thư nội tiết bắt thuốc mạnh và rất sớm ngaysau khi tiêm thuốc cản quang.- Hình ảnh cộng hưởng từ + Di căn đại- trực tràng: Hình ảnh của chúng không đặc hiệu, thường giảm tín hiệu ởT1 và tăng tín hiệu T2, đồng thời kèm theo một vùng tăng tín hiệu quanh tổn thương. Saukhi tiêm Gadolium tổn thương bắt thuốc sớm và tạm thời. + Di căn của các khối u nội tiết giảm tín hiệu rõ rệt ở T1 và tăng tín hiệu mạnh ở T2.Sau khi tiêm thuốc cản quang tổn thương bắt thuốc sớm và thành vòng.4.3. Áp xe gan: Có hai loại áp xe a míp và áp xe mủ (áp xe do vi trùng)4.3.1. Áp xe gan a míp: Siêu âm có vai trò quan trọng để chẩn đoán xác định, vị trí vàhướng dẫn chọc hút điều trị nếu cần. Giai đoạn chưa hoá mủ, tổn thương là một vùnggiảm âm ranh giới chưa rõ và có thể có tăng âm nhẹ phía sau. Giai đoạn đã hoá mủ, áp xelà một ổ tròn, đôi khi vài hoặc nhiều ổ, có cấu trúc âm của dịch đặc hoặc lỏng, giới hạn rõnhưng không có hình ảnh vỏ rõ nét. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh siêu âm kết hợp với lâmsàng, các phương pháp như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ thường không cần thiết.4.3.2. Áp xe gan do vi trùng (hay áp xe gan đường mật). Hình ảnh siêu âm hay đổi tuỳtheo giai đoạn tiến triển của bệnh. Giai đoạn sớm, phù nề và viêm nhiễm tạo nên nhữngđám giới hạn không rõ nét, âm không đều, tròn hoặc bầu dục, thường hay ở thuỳ phải hơnthuỳ trái. Giai đoạn muộn, các ổ viêm nhiễm khu trú thành ổ áp xe. Biểu hiện bằng tổnthương nhiều ổ, kích thước thay đổi to nhỏ khác nhau, có cấu trúc dịch và khi có hơi dovi trùng sinh khí. Các tổn thương này thường đi kèm với các tổn thương khác ở gan nhưsỏi đường mật, sỏi túi mật, hoặc giun đường mật. Nhưng đôi khi có nguyên nhân từđường máu.4.4. Các tổn thương lan toả của gan4.4.1. Xơ ganSiêu âm và chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán xơ gan dựa trên những thay đổi vềhình thái của gan.Giai đoạn sớm: Gan có thể to toàn bộ, tăng âm toàn bộ nhu mô gan nhưng vùngsâu giảm âm hơn vùng nông và sự bảo hoà âm vùng sâu chậm và không hoàn toàn, cácmạch máu vùng ngoại vi của gan khó nhìn thấy hơn.Giai đoạn muộn: Cấu trúc âm của gan thay đổi nhiều:-Bờ gan mấp mô, dấu hiệu này dễ thấy hơn ở thể xơ gan nốt lớn, nhất là khi đã códịch cổ chướng và nên dùng đầu dò với tần số cao (5MHz) khi tìm dấu hiệu này.- Phì đại phân thuỳ I: +Theo Seitz tỷ lệ phân thuỳ I/ gan trái trên lớp cắt dọc qua tĩnh mạch chủ dưới <0,35+Theo Harbin tỷ lệ phân thuỳ I/ thuỳ phải đo theo lát cắt ngang (tốt nhất là đo trênphim chụp cắt lớp vi tính) £ 0,65, nếu tỷ lệ này trên 0,65 thì khả năng có xơ gan là 94-96% (tỷ lệ này biểu hiện của sự phì đại phân thuỳ I và teo nhỏ thuỳ phải ) nếu tỷ lệ này <0,60 thì ít có khả năng xơ gan.-Teo nhỏ thuỳ gan phải+Phì đại thuỳ trái tỷ lệ kích thước ngang thuỳ trái/ thuỳ phải £ 1,30, nếu tỷ lệ này>1,30 thì có khả năng xơ gan với độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 100%.- Hình ảnh tăng áp lực tĩnh mạch cửa:-Thay đổi ở túi mật:thành túi mật dày, trong trường hợp này có nhiều nguyênnhân (giảm proteine máu, giãn tĩnh mạch thành túi mật do tăng áp lực tĩnh mạch cửa)-Siêu âm Doppler: cho thấy những thay đổi mạch máu trong gan theo hướng ngoằnngoèo và mảnh hơn. Đồng thời siêu âm Doppler cho phép đánh giá có tăng áp lực tĩnhmạch của hay không.Chụp cắt lớp vi tính. 1. Không tiêm thuốc cản quang: Khối giảm tỷtrọng; 2. Sau tiêm thuốc cản quang sớm: Ngấm thuốc hình chấmngoại vi; 3. Sau tiêm thuốc cản muộn: Hình tăng tỷ trọng, đềuCộng hưởng từ. 1. T1 không tiêm thuốc đối quang: Khối giảm tín hiệu; 2.T2: khối tăng tín hiệu tương đương dịch mật; 3. T1 có tiêm gadolinium:tăng tín hiệu ngoại vi ở thì sớm. [...]... sáng hơn bình thường Đôi khi cần so sánh đậm độ gan- thận, trong trường hợp gan nhiễm mỡ sự chênh đậm độ gan- thận tăng Sự tăng đâm độ nhu mô gan làm cho khó nhìn thấy các mạch máu trong gan (gan mịn hơn), đồng thời cũng làm cho một số tổn thương tăng âm hơn nhu mô gan bình thường trở thành giảm âm hơn trong gan nhiễm mỡ Gan nhiễm mỡ thường lan toả toàn bộ gan, nhưng cũng có trường hợp chỉ nhiễm mỡ khu... thương tăng âm, ít cấp máu trên siêu âm doppler: Di căn của ống tiêu hoá (a); Tổn thương tăng âm, tăng cấp máu: Di căn của khối u nội tiết (b); Tôn thương giảm âm: Di căn của ung thư vú, ung thư phổi Hình 3.5 Di căn gan 4.4.2 Gan nhiễm mỡ Gan nhiễm mỡ lan toả đồng nhất Siêu âm: Là chỉ định hàng đầu Trên siêu âm có thể thấy: Nhu mô gan tăng âm và bão hoà âm vùng sâu nhanh làm cho gan sáng hơn bình thường... tổ chức gan bình thường trên nền gan nhiễm mỡ lan toả tạo nên hình ảnh gan không đông nhất Những đảo tổ chức gan lành sẽ ít âm hơn trên nền gan tăng tăng âm do nhiễm mỡ trên siêu âm, nhưng trên chụp cắt lớp vi tính lại tăng tỷ trọng và bắt thuốc cản quang mạnh hơn Chẩn đoán phân biệt cũng dựa vào hai tiêu chuẩn nêu trên - Chụp cắt lớp vi tính: Vùng gan nhiễm mỡ giảm tỷ trong hơn so với vùng gan bình... 4.4.3 Một số bệnh lý gan lan toả khác Nhiễm sắt gan: Tế bào gan nhiễm sắt do tăng hấp thu sắt của ruột non và tăng nhận sắt của tế bao gan Đây là một bệnh lý di truyền Chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm máu Chụp cắt lớp vi tính cho thấy nhu mô gan tăng tỷ trong tự nhiên (trên 75UH) Thoái hoá dạng tinh bột gan: Có thể gặp trong bệnh u tuỷ, viêm đa khớp dạng thấp, ung thư thận.v v Gan to toàn bộ, giảm... trong và ngoài gan nhiều vị trí, đường mật trong gan nghèo Viêm xơ đường mật nguyên phát là một bệnh hiếm gặp là biểu hiện của một quá trình xơ hoá lan toả đường mật, thường phối hợp với viêm ống tiêu hoá như viêm trực tràng loét chảy máu Lâm sàng: Tắc mật, đôi khi vàng da, tiến triển bằng từng đợt viêm đường mật Chẩn đoán chủ yếu dựa vào sinh thiết gan Nó có thể biến chứng sỏi trong gan, xơ gan và tăng... 62% - Dịch cổ chướng - Động mạch hoá gan : Lưu lượng động mạch gan và các nhánh của nó tăng bù trừ cho sự giảm lưu lượng tĩnh mạch cửa Bình thường lưu lượng động mạch bảo đảm 2030% máu cho toàn bộ gan, phần còn lại 70-80% là do tĩnh mạch cửa cung cấp Sự tăng lưu lượng này là động mạch gan giãn trên 6mm đường kính (bình thường khoảng 4mm) đồng thời các nhánh trong gan cũng rộng hơn và ngoằn ngoèo - Siêu... chụp cắt lớp vi tính Tích glycogene ở gan: Gặp ở người trẻ do thiếu hụt glucose 6 phosphatase), gan to, tăng tỷ trọng lan toả trên CT 4.5 Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TATC) được xác định khi áp lực tĩnh mạch cửa trên 15mmHg và chênh áp cửa chủ trên 5mmHg Có 3 vị trí tặc làm TATC: Sau gan (tĩnh mạch gan, tĩnh mạch chủ dưới), trong gan và trước gan (tinh mạch cửa) Tăng áp lực tĩnh... nhiều ở vùng rốn gan Đôi khi có thể thấy sỏi trong các nang, trong trường hợp này chẩn đoán phân biệt với sỏi gây giãn đường mật dựa vào đường mật phía hạ lưu của sỏi vẫn giãn và đường mật giãn không đều Những trường hợp không điển hình, sau siêu âm có thể chụp cộng hưởng từ đường mật đề chẩn đoán xác định CẤP CỨU BỤNG MỤC TIÊU - Nắm được các kỹ thuật X quang thông thường trong cấp cứu bong - Nắm được... và sau phúc mạc; các dấu hiệu tắc ruột, dày thành ống tiêu hoá, các huyết khối tĩnh mạch, huyết khối hay các tổn thương xơ vữa động mạch 1.4 Cộng hưởng từ : Ít được chỉ định trong cấp cứu bụng II MỘT SỐ BỆNH LÝ CẤP CỨU BỤNG HAY GẶP 2.1 Tắc ruột Có hai loại: Tắc ruột cơ giới và tắc ruột cơ năng 2.1.1.Tắc cơ giới ruột non - Tắc do thắt nghẽn: Loại tắc này gây hoại tử ruột nhanh, nguyên nhân thường do... đường mậtvùng rốn gan và ngoài gan Ung thư đường mật hay găp ở nam nhiều hơn nữ, 95% là ung thư tuyến (adenocarcinome) 75-85% nằm ở vùng rốn gan (ngã ba đường mật) sau đó đến đường mật ngoài gan Chúng thường biểu hiện bằng khối phát triển trong lòng đường mật và thường phát triển chậm Đường mật phía trên tổn thương giãn Khối Klatskin tương ứng với u đường mật ở vị trí cao của ống gan chung và phát . ngang (E-H ) : E. Cắt ngang quặt ngược qua hợp lưu tĩnh mạch gan ; F. Cắtngang qua chỗ chia tĩnh mạch cửa; G. Cắt nganh qua rốn gan; H. Cắt ngang qua gan. tiếp như: Gan to, hình dánggan thay đổi, huyết khối ở các tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa, hạch rốn gan. v.v, có khikèm theo giãn đường mật trong gan. - Chụp