QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU DƯỠNG

KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ PHÕNG ĐIỀU DƢỠNG  QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG LƢU HÀNH NỘI BỘ NĂM 2014 BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ PAGE KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG MỤC LỤC Trang Bài : KỸ THUẬT RỮA TAY Bài : KỸ THUẬT ĐO CÁC CHỈ SỐ SINH TỒN Bài : KỸ THUẬT MANG VÀ THÁO GĂNG TAY VÔ KHUẨN Bài : KỸ THUẬT TẮM BỆNH TẠI GIƢỜNG 11 Bài : KỸ THUẬT GỘI TÓC TẠI GIƢỜNG 14 Bài : KỸ THUẬT CHĂM SÓC RĂNG MIỆNG 16 Bài : KỸ THUẬT CHĂM SÓC NGỪA LOÉT TỲ 21 Bài : KỸ THUẬT TRẢI GIƢỜNG ĐỢI NGƢỜI BỆNH 24 Bài : KỸ THUẬT THAY VẢI TRẢI GIƢỜNG CÓ NGƢỜI BỆNH NẰM 26 Bài 10: KỸ THUẬT CHUẨN BỊ GIƢỜNG ĐỢI NGƢỜI BỆNH SAU GIẢI PHẪU 29 Bài 11: HẠN CHẾ CỬ ĐỘNG 31 Bài 12: CÁC TƢ THẾ NGHỈ NGƠI VÀ TRỊ LIỆU THÔNG THƢỜNG 33 Bài 13: CÁC TƢ THẾ ĐỂ KHÁM BỆNH 37 Bài 14: CÁCH GIÖP NGƢỜI BỆNH NGỒI DẬY VÀ RA KHỎI GIƢỜNG LẦN ĐẦU 40 Bái 15: CÁCH DI CHUYỂN TỪ GIƢỜNG QUA CÁNG – XE LĂN 41 Bài 16: KỸ THUẬT CHO ĂN BẰNG ỐNG 43 Bài 17: KỸ THUẬT RỬA DẠ DÀY 48 Bài 18: KỸ THUẬT THỤT THÁO 53 Bài 19: KỸ THUẬT THÔNG TIỂU THƢỜNG 57 Bài 20: KỸ THUẬT THÔNG TIỂU LIÊN TỤC 60 Bài 21: KỸ THUẬT RỬA BÀNG QUANG 65 Bài 22: KỸ THUẬT SƠ CỨU VẾT THƢƠNG PHẦN MỀM 69 Bài 23: KỸ THUẬT THAY BĂNG VẾT THƢƠNG THƢỜNG 70 Bài 24: CẮT CHỈ VẾT KHÂU 73 Bài 25: KỸ THUẬT THAY BĂNG VẾT THƢƠNG NHIỄM CÓ DẪN LƢU 76 Bài 26: KỸ THUẬT THAY BĂNG VẾT THƢƠNG NHIỄM KHUẨN 79 Bài 27: BĂNG CUỘN 82 Page BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Bài 28: KỸ THUẬT LẤY MÁU XÉT NGHIỆM 89 Bài 29: KỸ THUẬT LẤY ĐỜM, PHÂN, MỦ ĐỂ THỬ NGHIỆM 91 Bài 30: KỸ THUẬT LẤY NƢỚC TIỂU ĐỂ THỬ NGHIỆM 94 Bài 31: KỸ THUẬT CHƢỜM NÓNG – CHƢỜM LẠNH 96 Bài 32: KỸ THUẬT CHO THỞ DƢỠNG KHÍ 101 Bài 33: HÖT ĐỜM NHỚT 106 Bài 34: CHO NGƢỜI BỆNH UỐNG THUỐC 112 Bài 35: KỸ THUẬT TIÊM THUỐC 115 Bài 36: TIÊM TRUYỀN DUNG DỊCH 139 Bài 37: KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU 127 Bài 38: KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO 134 BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ PAGE KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Bài 1: KỸ THUẬT RỬA TAY I RỬA TAY THƢỜNG QUY A CHỈ ĐỊNH - Trƣớc sau tiếp xúc với ngƣời bệnh - Trƣớc sau thực kỹ thuật chăm sóc ngƣời bệnh - Sau tháo găng tay - Trƣớc sau ăn - Sau vệ sinh - Sau tiếp xúc với vật bẩn, chất thải - Trƣớc rời khỏi khoa phòng B DỤNG CỤ - Nguồn nƣớc: phải có cần gạt khủyu tay, chân để tránh nhiễm khuẩn vào nơi vòi nƣớc - Lavabo: đủ cao, rộng, tránh văng nƣớc ƣớt quần áo ngƣời - đứng rửa - Xà phòng: nuớc dung dịch rửa tay khử khuẩn - Dụng cụ làm khô tay: - Khăn: hộp đựng, dùng lần - Giấy: hộp đựng, dùng lần - Máy cảm ứng (sấy khơ sức nóng) - Vật chứa khăn dùng túi rác giấy bẩn BẢNG KIỂM KỸ THUẬT: RỬA TAY THƢỜNG QUY Stt 10 11 ố điểm đạtđƣợ Page Nội dung Tháo trang sức, móng tay cắt ngắn Mang trang, mũ, mắt kính (nếu cần) Làm ƣớt tay Lấy - ml dung dịch rửa tay vào lòng bàn tay Cọ sát lòng bàn tay, kẻ ngón tay đan vào Cọ sát lƣng bàn tay (úp lòng bàn tay lên lƣng bàn tay kia) kẽ ngón tay (chú ý cạnh bên ngón út) Cọ sát khắp phần ngón tay (2 bên) Chụm đầu ngón tay bàn tay này, miết vào lòng bàn tay ngƣợc lại Dùng đầu ngón tay cọ chân ngón bàn tay ngƣợc lại Rửa tay dƣới vòi nƣớc (bàn tay thấp khuỷu tay) Lau khơ tay BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHƯ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Các bƣớc rửa tay thƣờng quy II RỬA TAY THỦ THUẬT (RỬA TAY NHANH NGOẠI KHOA) A CHỈ ĐỊNH Trƣớc làm thủ thuật có xâm lấn (chọc dò màng bụng, màng phổi) B DỤNG CỤ - Nguồn nƣớc: phải có cần gạt khuỷu tay, chân để tránh nhiễm khuẩn vào nơi vòi nƣớc - Lavabo: đủ cao, rộng, tránh văng nƣớc ƣớt quần áo ngƣời - Đứng rửa - Dung dịch rửa tay khử khuẩn cao - bàn chải vô khuẩn - Khăn lau tay vô khuẩn - Vật chứa khăn dùng giấy túi rác chứa giấy bẩn - Cồn 70 độ C LƢU Ý - Mũ che kín tóc, mang trang - Quan sát cắt ngắn móng tay - Tháo bỏ trang sức, nhẫn có mặt, đồng hồ BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ PAGE KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG BẢNG KIỂM KỸ THUẬT: RỬA TAY THỦ THUẬT (RỬA TAY NHANH NGOẠI KHOA) (Dùng thủ thuật tiểu phẫu) Stt Nội dung Tháo trang sức, móng tay cắt ngắn Mang trang, mang kính (nếu cần) Làm ƣớt tay Lấy - ml dung dịch rửa tay vào lòng bàn tay Cọ sát lòng bàn tay, kẽ ngón tay đan vào Cọ sát lƣng bàn tay (úp lòng bàn tay lên lƣng bàn tay kia) kẽ ngón tay (chú ý cạnh bên ngón út) 10 11 12 13 Cọ sát khắp phần ngón tay (2 bên) Chụm đầu ngón tay bàn tay này, miết vào lòng bàn tay ngƣợc lại Dùng đầu ngón tay cọ chân ngón bàn tay ngƣợc lại Rửa tay dƣới vòi nƣớc (bàn tay thấp khuỷu tay) Dùng bàn chải vơ khuẩn chà móng, ngón, bàn cẳng tay với dung dịch rửa tay cho lần lƣợt bàn tay Rửa bàn tay dƣới vịi nƣớc vơ khuẩn Lau khô tay, mang găng tay vô khuẩn III RỬA TAY PHẪU THUẬT A CHỈ ĐỊNH - Trƣớc tham gia phẫu thuật - Bác sĩ phẫu thuật - Bác sĩ phụ phẫu thuật - Điều dƣỡng vòng B DỤNG CỤ - Nguồn nƣớc: phải có cần gạt khuỷu tay, chân để tránh nhiễm khuẩn vào nơi vòi nƣớc - Lavabo: đủ cao, rộng, tránh văng nƣớc ƣớt quần áo ngƣời - Đứng rửa - Dung dịch rửa tay khử khuẩn cao - bàn chải vô khuẩn - Khăn lau tay vô khuẩn - Vật chứa: khăn dùng giấy - Cồn 70 độ C LƢU Ý - Tháo bỏ đồng hồ nhẫn trơn - Mũ che kín tóc, mang trang - Quan sát cắt ngắn móng tay - Tháo bỏ trang sức Page BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHƯ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG IV AN TỒN BỆNH NHÂN: NGUY CƠ – TAI BIẾN - Dị ứng - Ngộ độc PHÕNG NGỪA - Không dùng sai qui định - Chai đựng dung dịch có nhãn, bảng hƣờng dẫn cách dùng - Không để sản phẩm tầm với trẻ em BẢNG KIỂM LƢỢNG GIÁ RỬA TAY VÔ KHUẨN NGOẠI KHOA (dùng cho trường hợp phẫu thuật lớn) Nội dung Stt 10 11 12 13 14 15 16 17 Mặc áo choàng, đội mủ che kín tóc, tháo trang sức, kiểm sốt móng tay, đeo trang, xắn tay áo khuỷu > cm Làm ƣớt tay Lấy - ml dung dịch rửa tay vào lòng bàn tay Cọ sát lịng bàn tay, kẽ ngón tay đan vào Cọ sát lƣng bàn tay (úp lòng bàn tay lên lƣng bàn tay kia) kẻ ngón tay (chú ý cạnh bên ngón út) Cọ sát khắp phần ngón tay (2 bên) Chụm đầu ngón tay bàn tay này, miết vào lòng bàn tay ngƣợc lại Dùng đầu ngón tay cọ chân ngón bàn tay ngƣợc lại Rửa tay dƣới vòi nƣớc (bàn tay thấp khuỷu tay) Dùng bàn chải vô khuẩn dung dịch rửa tay đánh cọ đầu, kẽ cạnh ngón tay theo chiều dọc hay xoắn ốc Đánh cọ lòng lƣng bàn tay Đánh cọ cẳng tay lên khuỷu cm Rửa tay dƣới vịi nƣớc vơ khuẩn Thay bàn chải Thực lại bƣớc 10, 11, 12,13 bàn tay Lau khô tay khăn vơ khuẩn tay phía trƣớc mặt, thắt lƣng BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ PAGE KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Các bƣớc rửa tay vô khuẩn ngoại khoa Page BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Bài 2: KỸ THUẬT ĐO CÁC CHỈ SỐ SINH TỒN I MỤC ĐÍCH Theo dõi số sinh tồn mạch, nhiệt đọ, huyết áp, nhịp thở nhằm phát dấu hiệu bất thƣờng giúp cho chẩn đốn bệnh xử trí kịp thời tai biến xãy II CHỈ ĐỊNH Tất ngƣời bệnh nội trú, ngoại trú III CHUẨN BỊ Chuẩn bị ngƣời bệnh: - Ngƣời bệnh phải nằm nghĩ giƣờng nhứt 10-15 phút trƣớc đo - Đo lần sáng chiều, trừ trƣờng hợp đặc biệt - Nếu nghi ngờ kết phải đo lại Chuẩn bị dụng cụ: - Máy đo huyết áp, ống nghe, nhiệt kế - Dầu trơn, gòn alcol, gạc, găng - Đồng hồ có kim giây - Bảng theo dõi - Bút bi xanh đỏ, thƣớc - Khăn long nhỏ, - Gịn khơ BẢNG KIỂM SOẠN DỤNG CỤ Nội dung Stt Bơng gịn khơ Phiếu theo dõi Bồn hạt đậu có lót gạc chứa dung dịch khử khuẩn Bút xanh, đỏ Dụng cụ đo thân nhiệt:  Miệng: Nhiệt kế miệng  Nách: Nhiệt kế nách Khăn lau nách  Hậu môn: Nhiệt kế hậu môn Chất trơn Dụng cụ đo huyết áp:  Máy đo huyết áp (đã đƣợc kiểm tra sử dụng tốt )  Ống nghe Dụng cụ đếm mạch đếm nhịp thở  Đồng hồ có kim giây BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHƯ PAGE KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG IV CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Stt Nội dung Báo giải thích cho ngƣời bệnh biết việc làm Soạn đầy đu dụng cụ mang đến giƣờng bệnh Nhận định ngƣời bệnh Đếm mạch Tại động mạch quay Kê gối dƣới cẳng tay ngƣời bệnh đặt dầu ngón tay lên đọng mạch Đếm mạch phút Mạch mỏm tim: nghe vị trí mõm tim Đếm phút Ghi nhận bất thƣờng mạch cách nghe tim sờ mạch quay lúc Dùng màu đỏ kẻ thƣớc vào bảng mạch nhiệt Đo nhiệt độ Đo miệng Đặt nhiệt kế đáy lƣỡi, phải trái, bảo bệnh nhân ngậm chặt môi, khoảng – 10 phút Đo thực tràng Yêu cầu ngƣời bệnh thở sâu, đƣa nhiệt kế vào hậu môn sâu 2-3 cm Giữ nhiệt kế 3-5 phút Đo nách: - Lau nách khăn - Đặt nhiệt kế vào hỏm nách - Tay bắt chéo qua ngực để giữ nhiệt kế - Để 5-10 phút Dùng bút màu xanh kẻ thƣớc vào bảng mạch nhiệt Đo huyết áp Đo cánh tay: (chọn kích thƣớc túi cho phù hợp) Bộc lộ vùng cánh tay Sờ Đm cánh tay nếp gấp khủyu tay Đặt phần túi hƣớng động mạch cánh tay cánh nắp khuỷu tay 2,5-5 cm Cuộn dãi băng nhẹ nhàng vừa chặt canh tay cố định lại Đặt loa ống nghe lên DDM cánh tay Bóp bong bơm khí vào túi tai không nghe thấy tiếng đập bơm tiếp 30 mmhg Mở van từ từ Ghi vị trí số huyết áp tối đa nghe tiếng đập Ghi trị số HA tối thiểu nghe tiếng đapi cuối cùng, sau tiếng đạp khoảng im lặng Xã hết khí túi Ghi kết dƣới hình thức phân số (120/70mmhg) Hoặc dƣới hình thức biểu đồ Đếm tần số thở Ngƣời bệnh nằm giƣờng, tay đẻ ngực Cầm tay ngƣời bệnh kiểu giống nhƣ đém tần số mạch quan sát lần bàn tay ngƣời bệnh nâng lên hạ xuống nhịp thở Đếm tần số thở phút Ghi kết vào cột nhịp thở phía bên dƣới 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Page 10 BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG 10 Báo giải thích cho ngƣởi bệnh biết việc xong, giúp ngƣời bệnh tiện nghi Ghi hồ sơ BẢNG KIỂM LƢỢNG GIÁ THỰC HIỆN KỸ THUẬT TIÊM TĨNH MẠCH Nội dung STT 10 11 12 13 14 15 16 - Kiểm tra y lệnh hồ sơ - Thực trƣớc tiêm truyền - Công khai thuốc với NB Để lộ vùng tiêm Xác định vị trí tiêm: tìm tĩnh mạch to rõ di động Mang găng tay Buộc garrot phía vị trí tiêm 10-15 cm Sát khuẩn vùng tiêm rộng từ cm (hoặc từ dƣới lên dọc theo tĩnh mạch) Sát khuẩn lại tay Đuổi khí Để mặt vát kim lên trên, căng da, đâm kim góc 30 - 40 độ qua da vào tĩnh mạch Rút nịng kiểm tra có máu, tháo garrot Bơm thuốc chậm Rút kim nhanh Sát khuẩn lại vị trí tiêm Cố định kim an tồn Báo giải thích cho ngƣời bệnh biết việc xong, giúp ngƣời bệnh tiện nghi Ghi hồ sơ BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ PAGE 123 KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Các dạng thuốc, lấy thuốc lọ Page 124 BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Bài 36: TIÊM TRUYỀN DUNG DỊCH I MỤC ĐÍCH: - Bồi hoàn nƣớc điện giải, hồi phục tạm thời khối lƣợng tuần hoàn thể - Thay tạm thời lƣợng máu - Nuôi dƣỡng thể - Đem thuốc vào thể với số lƣợng nhiều trực tiếp vào máu - Duy trì nồng độ thuốc kéo dài nhiều máu - Mục đích khác: giải độc, lợi tiểu, giữ vein II CHỈ ĐỊNH: - Ngƣời bệnh bị nƣớc: tiêu chảy, - Ngƣời bệnh bị máu cấp: tai nạn, xuất huyết tiêu hoá - Ngƣời bệnh bị suy dinh dƣỡng - Ngƣời bệnh cần dùng số lƣợng lớn thuốc trì thể - Ngƣời bệnh bị ngộ độc III NHẬN ĐỊNH NGƢỜI BỆNH: - Tình trạng tri giác: lơ mơ, động kinh, co giật, hôn mê - Hệ thống tĩnh mạch: to, rõ, mềm mại, xơ cứng - Tuổi: già, trẻ - Tình trạng dấu sinh hiệu đặc biệt huyết áp IV CHUẨN BỊ NGƢỜI BỆNH: - Đối chiếu ngƣời bệnh - Giải thích cho ngƣời bệnh - Tƣ thích hợp - Kiểm tra dấu sinh hiệu - Cho ngƣời bệnh tiểu tiện trƣớc truyền V DỌN DẸP DỤNG CỤ: - Xử lý dụng cụ theo qui trình khử khuẩn tiệt khuẩn - Trả chỗ cũ dụng cụ khác: trụ treo, garrot, gối kê tay VI GHI HỒ SƠ: - Ngày tiêm truyền, ngày kết thúc - Loại dung dịch truyền, số lƣợng, số giọt y lệnh phút, thuốc pha (nếu có) - Phản ứng ngƣời bệnh có - Tên bác sĩ cho y lệnh - Tên điều dƣỡng thực VII AN TOÀN NGƢỜI BỆNH: NGUY CƠ – TAI BIẾN PHÒNG NGỪA Nhầm lẫn thuốc Thực kiểm tra, đối chiếu Hỏi tiền sử dị ứng Chuẩn bị đầy đủ, sẵn sàng hộp chống sốc Sốc phản vệ truyền dịch Thực trƣớc truyền Điều chỉnh tốc độ y lệnh Thƣờng xuyên theo dõi tốc độ số lƣợng dịch truyền Quá tải thiếu dịch tốc độ dịch truyền Theo dõi sát tình trạng NB suốt q khơng trình truyền Dặn dị bệnh nhân gia đình khơng tự ý điều chỉnh tốc độ dịch truyền Thuyên tắc mạch khí Đuổi hết khí dây truyền dịch trƣớc BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ PAGE 125 KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Hoại tử da Nhiễm trùng chỗ tiêm VIII XỬ TRÍ TÌNH HUỐNG: TÌNH HUỐNG Sau truyền vài , tĩnh mạch tiêm ửng đỏ , NB than nóng rát khó chịu Phù nơi tiêm Run tiêm truyền Page 126 truyền cho bệnh nhân Bảo đảm kim nằm lòng mạch trƣớc bơm thuốc Kiểm tra nơi vị trí tiêm thƣờng xuyên Cố định kim truyền thật tốt loại dịch truyền ƣu trƣơng Đảm bảo kỹ thuật vô trùng Thay băng keo nơi tiêm ƣớt Che chỡ lỗ kim băng vô khuẩn Thay kim có dấu hiệu nhiễm trùng chỗ Thời gian lƣu kim qui định XỬ TRÍ Rút kim , truyền vị trí khác tránh xa vị trí viêm , chọn nơi có tĩnh mạch lớn, chƣờm nóng ẩm vị trí viêm Ngƣng truyền dịch, rút bỏ kim Thiết lập đƣờng truyền Ngƣng dịch Lấy dấu hiệu sinh tồn Báo bác sĩ Thực y lệnh BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG BẢNG KIỂM SOẠN DỤNG CỤ N I DUNG STT 5 Sao phiếu thuốc,kiểm tra thuốc Mang trang,rửa tay Trải khăn Dụng cụ vô khuẩn khăn Gạc che kim băng cá nhân Hộp gòn cồn Bình kềm sát trùng da Bộ dây tiêm truyền Chai dịch truyền (theo y lệnh) Dụng cụ Dây garrot Bồn hạt đậu Gối kê tay Máy đo huyết áp Găng tay Băng keo Trụ treo Đồng hồ có kim giây Hộp thuốc chống shock Mâm dụng cụ tiêm truyền dung dịch BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ PAGE 127 KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG BẢNG KIỂM LƢỢNG GIÁ THỰC HIỆN KỸ THUẬT TIÊM TRUYỀN DUNG DỊCH STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Page 128 Nội dung - Kiểm tra y lệnh hồ sơ - Thực trƣớc tiêm truyền - Công khai thuốc với NB Đo huyết áp, đếm mạch, cho ngƣời bệnh tiêu, tiểu (nếu đƣợc) Chọn tĩnh mạch to, rõ, di động, Treo chai lên trụ, cho dịch vào 2/3 bầu đếm giọt Đuổi khí vào bồn hạt đậu, khóa lại, để kim an tồn Để lộ vùng tiêm, kê gối kê tay (nếu cần) Mang găng tay Buộc garrot cách nơi tiêm 10 - 15 cm Sát khuẩn vùng tiêm rộng cm Sát khuẩn tay lại Tay căng da, tay cầm kim mặt vát lên trên, đâm xuyên qua da, hƣớng kim theo chiều tĩnh mạch Bóp dây truyền kiểm tra có máu, tháo garrot Mở khóa cho dịch chảy (tốc độ chậm) Cố định đốc kim, che kim gạc vô khuẩn Cố định dây truyền Tháo găng tay Điều chỉnh giọt theo y lệnh Dặn dò ngƣời bệnh điều cần thiết Báo ngƣời bệnh biết việc xong, để ngƣời bệnh tiện nghi Thu dọn dụng cụ, rửa tay, ghi hồ sơ BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Bài 37: KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU I MỤC ĐÍCH: - Bồi hoàn số lƣợng máu cho thể ngƣời bệnh - Bổ sung yếu tố đông máu II CHỈ ĐỊNH: - Xuất huyết nặng: tai nạn, phẫu thuật, bệnh lý - Thiếu máu nặng: sốt rét, nhiễm ký sinh trùng - Nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng - Các bệnh máu: ung thƣ máu, thiếu men G6PD - Phỏng nặng III NHẬN ĐỊNH NGƢỜI BỆNH: - Tình trạng tri giác: lơ mơ, mê, co giật, động kinh - Tình trạng dấu sinh hiệu, đặc biệt huyết áp thân nhiệt - Tĩnh mạch: to mềm mại hay nhỏ, xơ cứng - Tình trạng bệnh lý kèm: đa chấn thƣơng, rối loạn chức đông máu IV CHUẨN BỊ NGƢỜI BỆNH: - Đối chiếu giải thích cho ngƣời bệnh - Tƣ thích hợp - Kiểm tra xem ngƣời bệnh có tiền sử dị ứng hay phản ứng với máu không V DỌN DẸP DỤNG CỤ: - Xử lý dụng cụ theo qui trình khử khuẩn - tiệt khuẩn - Trả chỗ cũ dụng cụ khác: trụ treo, garrot, gối kê tay VI GHI HỒ SƠ: - Ngày truyền máu - Số lƣợng máu, nhóm máu, Rh - Tốc độ truyền (số giọt/phút) - Tình trạng huyết áp ngƣời bệnh trƣớc, sau truyền máu - Phản ứng ngƣời bệnh (nếu có) - Giờ kết thúc - Tên điều dƣỡng thực VII AN TOÀN NGƢỜI BỆNH: NGUY CƠ – TAI BIẾN PHÕNG NGỪA Thử phản ứng an toàn giƣờng Dùng hai que tăm khác để trộn máu hai giọt máu đầu anti A- B Hai que tăm khác cho máu bệnh nhân tui máu Lam kính sử dụng lần Sai nhóm máu Bảo quản chai anti A-B tủ lạnh sau sử dụng Đọc kết quả: hai ngƣời đọc( bác sĩ, điều dƣỡng) Không dùng dụng cụ kim loại để trộn giọt Ngƣng kết giả tán huyết máu thuốc thử Truyền máu Thực tra đối Tán huyết cấp truyền nhầm nhóm máu Viết tên bệnh nhân lên ống xét nghiệm BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ PAGE 129 KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Vỡ hồng cẩu Tắc mạch cục máu đông Sốc phản vệ Phù phổi cấp Nhiễm trùng máu trƣớc lấy mẫu máu Thữ phản ứng an toàn trƣớc truyền máu Kiểm tra túi máu trƣớc truyền Để túi máu thùng trữ lạnh di chuyễn túi máu nhẹ nhàng lãnh máu Không truyền máu qua máy truyền dịch Phải dùng dây truyền máu, không dùng dây truyền dịch để truyền máu Chỉnh tốc độ chậm 15 phút đầu để theo dõi phản ứng truyền máu Theo dõi sát bệnh nhân phát kịp thời dấu hiệu sốc Chỉnh tốc độ theo y lệnh Theo dõi sát bệnh nhân dấu hiệu phù phổi cấp Đảm bảo kỹ thuật vô khuẩn Truyền đơn vị máu không VIII XỬ TRÍ TÌNH HUỐNG: TÌNH HUỐNG XỬ TRÍ Thử phản ứng an tồn giƣờng Phịng ngừa: thử nhóm máu bệnh nhân trƣớc sử dụng thuốc có ảnh hƣởng Khơng xác định đƣợc nhóm máu bệnh nhân đến kết thử nhóm máu( Dextran…) Báo ngân hàng máu thử lại nhóm máu bệnh nhân Nhóm máu bệnh nhân túi máu khơng Báo bác sĩ, tạm hỗn truyền máu trùng Báo ngân hàng máu Truyền máu Trả lại ngân hàng máu vòng 30 phút Lấy máu nhƣng y lệnh không truyền tránh hƣ túi máu Túi máu có màu bất thƣờng, cục máu đơng, Trả lại ngân hàng máu khơng đảm bảo dị rỉ chất lƣợng Bệnh nhân truyền dịch đổi sang Bơm đuổi 3- ml dung dịch NaCl 0,9% để truyền máu tránh vỡ hồng cầu * Cần lƣu ý theo dõi sát truyền máu cho trƣờng hợp sau - Bệnh tim (viêm tim, bệnh van tim) - Xơ cứng động mạch não, huyết áp cao - Tăng áp lực nội sọ Page 130 BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG BẢNG KIỂM SOẠN DỤNG CỤ STT 5 N I DUNG Kiểm tra phiếu truyền máu,y lệnh túi máu Thực kiểm tra kết phản ứng chéo giƣờng Mang trang,rửa tay Trải khăn Dụng cụ vô khuẩn khăn Gạc che kim băng cá nhân Hộp gịn cồn Bình kềm sát trùng da Bộ dây truyền máu Bơm tiêm,kim (18-21G) Dụng cụ Dây garrot Bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn Giấy lót tay Máy đo huyết áp Găng tay Băng keo Trụ treo Đồng hồ có kim giây Hộp thuốc chống shock Mâm dụng cụ truyền máu BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ Bầu lọc dây truyền máu PAGE 131 KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG BẢNG KIỂM LƢỢNG GIÁ THỰC HIỆN KỸ THUẬT TRUYỀN MÁU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Page 132 N I DUNG Đối chiếu ngƣời bệnh,túi máu- phiếu truyền máu, báo giải thích Kiểm tra mạch, huyết áp, nhiệt độ Cho ngƣời bệnh tiêu, tiểu (nếu đƣợc) Sau Bác sĩ khám NB, định nhóm máu phản ứng chéo giƣờng Chọn vị trí tiêm thích hợp (tĩnh mạch to, rõ, di động) Lắc túi máu nhẹ nhàng Cắm dây truyền máu vào túi máu Treo túi máu lên trụ, cho máu vào 2/3 bầu đếm giọt Đuổi khí vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn, khố lại, che chở đầu dây truyền an tồn Bộc lộ vùng tiêm, lót giấy đặt gối kê tay dƣới vùng tiêm (nếu cần) Mang găng Buộc ga rô cách bơi tiêm 10-15 cm Sát khuẩn vùng tiêm rộng cm Sát khuẩn tay lại Dùng bơm tiêm gắn kim truyền máu tiêm vào tĩnh mạch Lùi nịng, kiểm tra có máu, tháo garrot Tháo bơm tiêm, lắp dây truyền máu vào kim an toàn Mở khoá cho máu chảy vào với tốc độ chậm Cố định đốc kim Che thân kim gạc vô khuẩn Cố định dây truyền an toàn Tháo găng tay - Làm phản ứng sinh vật (Ochlecber) - Chảy theo y lệnh khoảng 20 ml máu - Chảy chậm lại 8-10 giọt/phút phút - Chảy theo y lệnh khoảng 20ml máu - Chảy 8-10 giọt /phút phút Điều chỉnh giọt theo y lệnh Khi túi máu 10ml ngƣng lại, số máu cịn lại để làm chứng Giúp ngƣời bệnh tiện nghi, theo dõi ngƣời bệnh suốt thời gian truyền: đo huyết áp, đếm mạch Ghi hồ sơ BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG PHUN KHÍ DUNG MỤC TIÊU Trình bày đƣợc ƣu điểm phun khí dung Biết đƣợc dụng cụ để thực kỹ thuật Trình bày đƣợc nguy tai biến phun khí dung cách phịng ngừa Thực kỹ thuật phun khí dung cho bệnh nhân theo bảng kiểm chuẩn I ĐỊNH NGHĨA: Phun khí dung: phƣơng pháp đƣa thuốc vào thể dƣới dạng hạt sƣơng nhỏ li ti Các hạt theo thở hít thẳng vào tận phế quản quản tạo tác dụng II ƢU ĐIỂM: Thuốc tác dụng chỗ quản phế quản nên tác dụng mạnh, nhanh sau vài phút, tác dụng phụ tồn thân đƣờng hơ hấp sẵn có III CHỈ ĐỊNH: - Bệnh lý đƣờng hơ hấp có co thắt phế quản: Cơn suyễn, COPD, phản ứng phản vệ, viêm phế quản cấp: thuốc giãn phế quản - Viêm quản cấp, viêm tiểu phế quản - Làm lỗng đàm: phun với NaCl 0,9% IV AN TỒN BỆNH NHÂN: NGUY CƠ – TAI BIẾN PHÕNG NGỪA Nhầm ngƣời bệnh Thực qui trình xác định ngƣời bệnh: dùng câu hỏi mở, sử dụng 3/4 thơng tin để hỏi gồm họ tên, tuổi, giới tính, địa ngƣời bệnh Nhầm lẫn thuốc Thực kiểm tra, đối chiếu Giảm hiệu thuốc Thể tích thuốc phải đủ 2.5- 3ml, thời gian phun 10 phút Phải tạo hạt nƣớc dạng sƣơng mù (kích thƣớc từ - 6µm) để thuốc vào quản phế quản Hạt kích thƣớc to đọng lại miệng, hạt nhỏ < 3µm khơng tác dụng Thiếu Oxy BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ Phun khí dung với nguồn oxy BN suy hơ hấp PAGE 133 KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Hít sặc Khơng để BN la hét giãy dụa phun Viêm phổi bệnh viện Dụng cụ dùng lần, tiệt trùng, sau sử dụng V XỦ TRÍ TÌNH HUỐNG: TÌNH HUỐNG XỬ TRÍ BN khơng hợp tác trẻ nhỏ quấy khóc, , ngƣời nhà lo lắng Giải thích, trấn an trẻ TN Điều chỉnh oxy – lít/ phút mà khơng sƣơng Kiểm tra: hệ thống dây hở, bình khí dung Đột ngột tím tái phun Ngƣng ngay, thở oxy báo BS Nơn ói phun Tạm ngƣng phun Gở bỏ bình làm ẩm nối trực tiếp hế thống phun với lƣu lƣợng kế Bệnh nhân thở oxy Nếu khơng gở bỏ bình làm ẩm đƣợc đổ hết nƣớc bình làm ẩm BẢNG KIỂM SOẠN DỤNG CỤ Nội dung STT Nguồn khí nén Máy nén khí Nguồn oxy (6-8 lít, khơng qua bình làm ẩm) Bình thuốc định liều (MDI-Metered Dose Inhaler) Bộ phun sƣơng Bình đựng thuốc Mask khí dung phù hợp với tuổi Dây nối Bơm tiêm 3ml Thuốc theo y lệnh: Page 134 BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG - Salbutamol ( Ventolin), Terbutaline - Hoặc Epinephrine - Hoặc Budesonide Dung dịch NaCl 0,9% để pha thuốc: - Trẻ em: thuốc theo y lệnh (0,10 - 0,15mg/kg + NaCl 0,9% cho đủ 3ml) - Ngƣời lớn: thuốc theo y lệnh (5mg) + NaCl 0,9% cho đủ 5ml BẢNG KIỂM THỰC HIỆN KỸ THUẬT PHUN KHÍ DUNG Nội dung STT Báo, giải thích với bệnh nhân – thân nhân Lấy dấu sinh hiệu sinh tồn, mắc máy đo độ bảo hoà oxy (SPO2 )nếu có định Mang trang, rửa tay Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ thuốc theo y lệnh Thực kiểm tra, đối chiếu Sát trùng ống thuốc phun chai NaCl 0.9% Dùng ống tiêm 3ml rút thuốc theo y lệnh cho vào bầu đựng thuốc, dùng ống tiêm 3ml pha thêm NaCl 0.9% cho vào bầu đựng thuốc cho đủ thể tích theo y lệnh (nếu chƣa đủ thể tích 2.5 – 3ml) Đậy nắp bầu thuốc kín lại Bảo quản thuốc thừa chai NaCl 0.9% qui định (đƣợc che chở vô trùng, ghi ngày dùng) Sát trùng tay nhanh 10 Hỏi đề nghị thân nhân trả lời họ tên, tuổi, địa ngƣời bệnh 11 Hƣớng dẫn tƣ thích hợp: BN ngồi (trẻ nhỏ) mẹ bế 12 Sát trùng tay nhanh 13 Nối phun sƣơng vào máy nguồn khí nén nguồn oxy (khơng qua bình làm ẩm) 14 Điều chỉnh lƣu lƣợng khí nén oxy cho hạt khí dung dạng sƣơng mù có kích BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHƯ PAGE 135 KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG thƣớc từ – 6µm (thƣờng – lít/ phút)  Hạt sƣơng nhỏ có kích thƣớc từ – 6µm vào sâu phế quản nhỏ đến tận phế nang, vị trí thuốc phát huy tác dụng tốt  Hạt sƣơng có kích thƣớc lớn 8mm đọng lại vùng hầu họng  Hạt sƣơng có kích thƣớc q nhỏ 0.3 – 0.5µm:  Sẽ đƣợc bệnh nhân thở  Chứa lƣợng thuốc 15 Áp mặt nạ vào mũi miệng bệnh nhân Khuyên BN hít thở miệng 16 Thời gian phun trung bình 10 phút hết thuốc 17 Quan sát tình trạng bệnh nhân sau phun thuốc: nhịp thở, kiểu thở, tím tái SpO2 Nếu SpO2 < 90%: cho bệnh nhân thở oxy báo bác sĩ Nếu cần vỗ lƣng giúp bệnh nhân ho khạc đàm hút đàm nhớt sau phun 18 Trả bệnh nhân lại tƣ thoải mái 19 Sát trùng tay nhanh 20 Dặn dò NB- TNBN 21 Dọn dẹp xử lý dụng cụ 22 Rửa tay – ghi hồ sơ – phiếu công khai thuốc VI THEO DÕI – GHI HÔ SƠ: - Theo dõi: Nhịp thở, kiểu thở, tím tái, SpO2 - Bác bác sĩ khi: Thở yếu, tím tái, SpO2 < 90% - Ghi hồ sơ – phiếu công khai thuốc Page 136  Ngày, giờ, tên điều dƣỡng thực  Thuốc, lƣợng nƣớc muối sinh lý pha thêm  Thời gian phun thuốc  Đáp ứng bệnh nhân, tai biến phun (nếu có) BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHƯ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế Điều dưỡng Nhà xuất Y học 1996 Bộ Y tế Điều dưỡng I, II Đề án hỗ trợ hệ thống đào tạo 03 -Sida/Indevelop 1993 Bộ Y tế Tài liệu quản lý điều dưỡng Nhà xuất Y học 2004 Bộ Y tế Quy chế quản lý chất thải Nhà xuất Y học 1999 Bộ Y tế Quản lý tổ chức Y tế Nhà xuất Y học 2005 Bộ Y tế Quy chế bệnh viện Nhà xuất Y học 2001 Bộ Y tế Điều dưỡng Nhà xuất Y học 2006 Giáo trình lý thuyết điều dưỡng Đại học Y Dƣợc – Khoa Điều dƣỡng kỹ thuật y học 2005 Nguyễn Thị Kim Hƣng Nhu cầu dinh dưỡng.Trung tâm dinh dƣỡng thành phố Hồ Chí Minh 2002 10 Allen Baumann, Darling and Fisher., Health Physical Assessment.3rd ed Mosby 1996 11 Barkayskas V.H et al., Health and physical assessement 2nd ed Mosby 1998 12 Kozier B., Erb G., Fundamentals of nursing: concepts and procedures, 3rded Addiso Wesley 1987 13 Kozier B., et al., Fundamental of nursing: concept, process and practice, 5th Addison - Wesley 2001 14 Ruth F Vraver, Contance J Hirnle., Fundamental of Nursing Human health and Function, 3th ed Lippincott 2001 Lillis, Priscilla Le Monee Fundamental Of Nursing 3th ed Lippincott 2002 15 Martha Raile Alligood, Ann Marriner Tomey., Nursing Theeory 2nd ed Mosby 2002 16.Perry A.G, Potter P.A., Clinical Nursing Skills techniques 5th ed Mosby 2002 17.Rosdahl C.B, Textbook of Basic Nursing, 7th ed Lippincott 1999 18.Potter-Perry., Fundamental of Nursing 6thed Evolve 2005 19.Taylor C,Lillis C., Lemone P., Fundamentals of Nursing: the Art and Science of Nursing care, 3rd Lippincott 1997 20 Swaztz, Texbook of Physical Diagnosis History and Examination, 4th ed Saunders 2001 21 Bệnh viện Nhi Đồng thu t điều dưỡng nhi khoa Nhà xuất Y học, 2007 BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ PAGE 137 ... 134 BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ PAGE KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Bài 1: KỸ THUẬT RỬA TAY I RỬA TAY THƢỜNG QUY A CHỈ ĐỊNH - Trƣớc sau tiếp xúc với ngƣời bệnh - Trƣớc sau thực kỹ thuật chăm sóc ngƣời bệnh... ứng (sấy khô sức nóng) - Vật chứa khăn dùng túi rác giấy bẩn BẢNG KIỂM KỸ THUẬT: RỬA TAY THƢỜNG QUY Stt 10 11 ố điểm đạtđƣợ Page Nội dung Tháo trang sức, móng tay cắt ngắn Mang trang, mũ, mắt... thấp khuỷu tay) Lau khơ tay BỆNH VIỆN QUẬN TÂN PHÖ KỸ THUẬT ĐIỀU DƢỠNG Các bƣớc rửa tay thƣờng quy II RỬA TAY THỦ THUẬT (RỬA TAY NHANH NGOẠI KHOA) A CHỈ ĐỊNH Trƣớc làm thủ thuật có xâm lấn (chọc