Tổn thương mất ngón tay thường do tai nạn lao động, tai nạn giao thông hay ẩu đả, để lại di chứng nặng nề không những cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Sau khi mất ngón tay bàn tay sẽ giảm chức năng tùy theo ngón và số ngón mất trong đó ngón cái chiếm 40-50%.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 CHUYỂN NGÓN CHÂN LÀM NGÓN TAY TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115, BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Vũ Minh Đức* Trương Văn Tài* Nguyễn Đình Phú** (*) Bác sĩ phẫu thuật khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình BV Nhân Dân 115 (**)Bác sĩ Phó Giám Đốc, Trưởng khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, BV Nhân Dân 115; Phó Chủ Nhiệm Bộ Mơn Chấn Thương Chỉnh Hình Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch TĨM TẮT Tổn thương ngón tay thường tai nạn lao động, tai nạn giao thông hay ẩu đả, để lại di chứng nặng nề cho bệnh nhân, gia đình xã hội Sau ngón tay bàn tay giảm chức tùy theo ngón số ngón ngón chiếm 40-50% Bệnh nhân ngón tay chức lao động, ảnh hưởng đến sinh hoạt ngày tạo tâm lý mặc cảm cho bệnh nhân mối quan hệ xã hội Tùy theo chiều dài ngón tay cịn lại mà sử dụng kỹ thuật như: kéo dài đốt ngón khung cố định ngồi, sử dụng vạt da có kèm đoạn xương, chuyển ngón chân làm ngón tay, ngón hóa ngón tay từ ngón tay dài Trong kỹ thuật chuyển ngón chân làm ngón tay có ưu điểm vượt trội: tương đồng kích thước chiều dài, có cảm giác phục hồi gần hoàn toàn chức vận động ngón tay Từ tháng 4/2015 đến nay, khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, Bệnh viện Nhân Dân 115, Tp Hồ Chí Minh chúng thơi thực thành cơng phẫu thuật chuyển ngón chân cho bệnh nhân ngón tay cho kết lạc quan Vu Minh Duc Truong Van Tai Nguyen Dinh Phu ABTRACT Amputated fingers of hand often caused by occupational, traffic accidents or sharp object cut giving a severe sequela not only for the patients but also for their families and society After lost of finger the hand function will decrease, depend on which finger or how many fingers were affected, in which thumb is about 40 – 50% The patients with finger amputation will lost function of labour, has effect on ordinary activities and causes depressed thinking in social relationships Depends on the length of the finger lost, some procedures can be used: lengthen the phalanx of the finger using external fixators, osteocutaneous flap, toe to hand transfer, if that is the thumb we can use long finger pollicization Among these techniques, toe to hand transfer has the best advantages: the same in size and length, has sensation and nearly total recovery of finger movement From April 2015 to now, at The Department of Trauma and Orthopedic of The People’s Hospital 115, We have performed three cases of toe to hand transfer with good result 270 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Ngày với phát triển kinh tế xã hội kỹ thuật, nhu cầu tăng suất sản xuất, đầu tư máy móc trang thiết bị công nghiệp nhiều, ý thức tay nghề cơng nhân chưa bắt kịp nhu cầu nên tai nạn lao động tai nạn giao thông ngày nặng nề phức tạp, tai nạn tai nạn gây tổn thương phức tạp bàn tay có xu hướng gia tăng Các tổn thương dập nát bàn tay, dập nát hay đứt lìa ngón ngón tay dài ngày nhiều Kết bàn tay bị giảm chức đáng kể ảnh hưởng đến nghề nghiệp sinh hoạt bệnh nhân đặc biệt ngón tay cái, ngón chiếm 40% - 50% chức bàn tay lúc ngón tay dài mức độ giảm chức tương tự BN bị ngón tay đứt lìa hay dập nát khơng nối vi phẫu hay nối vi phẫu thất bại Có nhiều phương pháp tái tạo ngón tay bị mất, tùy thuộc vào chiều dài phần ngón tay cịn lại, trang thiết bị phòng mổ, tay nghề phẫu thuật viên sử dụng kỹ thuật như: đốt hóa xương bàn hai (1) (Littler) xương bàn (2) (Tubiana), tạo hình da-xương (Nicoladoni), kéo dài xương bàn theo phương pháp Matev (3), tái tạo vạt da Trung Quốc, hóa ngón tay 2, 3, (Gosset, Hilgenfeld, Letac), tái tạo theo kỹ thuật Gillies, chuyển ngón chân làm ngón tay v.v… Hiện nay, chuyển ghép ngón chân ngón chân thứ hai lên thay ngón tay phẫu thuật ưa chuộng có nhiều ưu điểm Ngón chân thay ngón tay có lợi điểm mạnh mẽ, thẩm mỹ chấp nhận ngón chân khơng có góc gù tự nhiên ngón chân dài, di động tốt để lại di chứng thẩm mỹ chức cho bàn chân Đối với người Âu Mỹ người thành phố ngón chân khơng phải vấn đề lớn họ thường mang giày Nhưng đa số người Á – Phi, bệnh nhân đa phần công nhân, nông dân họ phải sử dụng ngón chân để giữ thăng đoạn đường trơn trợt lầy lội Để tránh bất lợi kể trên, nhiều tác giả dùng ngón chân thứ hai để thay ngón tay Foucher G, Lister G, Mitz V, Leung P.C Tại việt nam, Võ Văn Châu người ứng dụng kỹ thuật chuyển ngón chân thứ làm ngón tay ngón tay dài từ năm 1995 Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình TP Hồ Chí Minh Sau kỹ thuật thực nhiều trung tâm lớn nước, lần Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Nhân Dân 115 thực thành công kỹ thuật vi phẫu phức tạp Điều kiện phụ: tuổi, phái tính, nghề nghiệp, tay thuận, tâm lý Bệnh Nhân, độ dài ngón tay cịn lại Phịng mổ có trang bị dụng cụ vi phẫu thuật: kính hiển vi, kính lúp, dụng cụ vi phẫu, khâu vi phẫu thuật… Phẫu thuật: Chúng thực phẫu thuật với ê kíp phẫu thuật bao gồm phẫu thuật viên, bệnh nhân gây mê nội khí quản, với garrot chân lấy ngón tay tổn thương Chúng tơi bóc tách mạch máu bàn tay trước sau bóc tách ngón chân kèm mạch máu, thần kinh + Chuẩn bị vùng nhận: Tư thế: BN nằm ngửa, dang vai 900, khuỷu thẳng Ga-rô cánh tay 250 mm Hg Đường mổ hình U từ mặt trước sau mỏm cụt ngón tay Bóc tách gặm mỏm xương bàn Bóc tách gân duỗi gân gập Nếu gân ngón tay bị giật từ trước sử dụng gân khác gân duỗi riêng ngón tay II, gân gập cổ tay quay, gân gan tay dài, gân gập nơng ngón tay IV Động mạch vùng nhận: động mạch quay hố lào hay động mạch gian ngón, tĩnh mạch nhận: tĩnh mạch nơng lưng bàn tay Bóc tách thần kinh cảm giác mặt lịng cảm giác mặt lưng + Bóc tách ngón chân: Tư BN nằm ngữa, vai dang, gối gập Đường rạch da lưng bàn chân hình S để bóc tách động mạch, tĩnh mạch, gân duỗi dài ngón chân Đường rạch da quanh gốc ngón chân, bóc tách gân gấp, thần kinh mặt lịng Bóc tách mạch máu từ xuống theo động mạch kẽ ngón thứ I gốc ngón chân thứ hai hay ba Cắt xương bàn theo độ dài cần thiết Cắt cuống để mang ngón chân lên ngón tay Đóng vết mổ + Ghép ngón chân vào ngón tay: Kết hợp xương sau ước lượng chiều dài thích hợp ngón chân chuyển ghép Khâu tĩnh mạch, khâu động mạch, khâu thần kinh, Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 271 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 khâu gân gập, duỗi Khâu da không căng, da căng tốt nên ghép da bào rời Hậu phẫu: Kê cao tay, khơng tì đè vao nơi có khâu nối mạch máu, sưởi ấm để gia tăng tuần hoàn ngoại biên Kháng sinh, chống co thắt mạch máu, kháng đông cần thiết, chống đau Theo dõi ngón tay chuyển ghép Hình 2: Bàn tay Phải sau cắt lọc mô hoại tử Phẫu thuật lần ba: Phẫu thuật làm vạt da liên cốt sau che mỏm cụt BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Ca thứ I: Họ tên: B D Đ nam SN 1997 Địa chỉ: Ấp 5, Tân Thới Thượng, Củ Chi Nghề Nghiệp: Công Nhân Nhập viện lúc: 18 50 phút ngày 28 tháng năm 2015 Hình 3: Thiết kế vạt da liên cốt sau che mỏm cụt bàn tay Lí nhập viện: Vết thương dập nát bàn tay Phải Bệnh sử: Bệnh Nhân khai “ Lúc 15 ngày 28/1/2015 bệnh nhân làm việc, sơ ý bị máy dập dập vào bàn tay Phải bệnh nhân dược băng ép cầm máu, sơ cứu trung tâm y tế huyện Củ Chi chuyển BV Nhân Dân 115 Chẩn đoán lúc nhập viện: Vết thương dập nát bàn tay Phải Bệnh nhân trải qua lần phẫu thuật Phẫu thuật lần đầu: Phẫu thuật cấp cứu Bệnh nhân cắt lọc vết thương, cắt bỏ ngón II, III cắt bỏ đốt xa ngón IV, V, xuyên kim dọc trục ngón I, để hở vết thương đắp ẩm, nẹp bột Hình 4: Vạt da liên cốt sau che hoàn toàn mỏm cụt bàn tay phải Phẫu thuật lần bốn: phẫu thuật chuyển ngón Sau mổ 10 ngày, ngón tay hoại tử hồn tồn, bệnh nhân lên chương trình mổ cắt bỏ ngón I, cắt lọc mơ hoại tử Hình 5: Chuẩn bị vùng cho vùng nhận Hình 1: Bàn tay Phải hoại từ sau tai nạn 10 ngày Phẫu thuật lần hai: phẫu thuật cắt lọc Bệnh nhân cắt lọc hoàn tồn mơ hoại tử, cắt bỏ ngón I để hở da hồn tồn 272 Hình 6: Bóc tách ngón chân thứ Hình Hình ảnh bàn tay P X – quang trước chuyển ghép Hình 7: Bóc tách ngón chân thứ hồn tất khâu da Hình 8: Kết tuần sau mổ chuyển ghép ngón chân Hình Bóc tách ngón chân thứ II cho việc chuyển ghép chân thứ làm ngón tay Hình Kết sau mổ tháng Hình 9: x-quang kiểm tra sau mổ tuần Ca thứ III: Họ tên: K S Đ nam SN 1973 Địa chỉ: Thơn 5, Dân Quyền, Triệu Sơn, Thanh Hóa Nghề Nghiệp: Kinh Doanh Nhập viện lúc: 20 phút ngày 30 tháng 10 năm 2015 Bệnh sử: Hình 10: Dùng khung Banjo kéo thẳng ngón IV, V kiểm tra chức đối ngón Ca thứ II: Bệnh Nhân khai ngày 14/02/014 bệnh nhân bị tai nạn giao thơng, khơng rõ chế, cắt cụt ngón II, III, IV, V tay Phải Hiện muốn chuyển ngón nhập BV Nhân Dân 115 Họ tên: T V Đ nam SN 1976 Địa chỉ: Ấp 3, Tân Kiên, Bình Chánh Nghề Nghiệp: Kinh Doanh Nhập viện lúc: 45 phút ngày 22 tháng năm 2015 Bệnh sử: Bệnh Nhân khai “ năm 1999 bệnh nhân làm việc, sơ ý bị dây curoa quấn vào ngón II tay Phải, khâu mỏm cụt ngón II, Hiện muốn chuyển ngón nhập BV Nhân Dân 115 Hình Bàn tay Phải trước mổ Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 273 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Hình Bóc tách ngón chân II III Hình Kết sau tháng tạo cung cầm nắm tốt Hình Chức cầm nắm tốt lành xương tốt sau tháng BÀN LUẬN Các phương pháp kéo dài ngón tay cho ngón tay vừa thiếu thầm mỹ không cải thiện nhiều mặt chức Chuyển ngón chân làm ngón tay chấp nhận rộng rãi cho hình ảnh ngón tay thẩm mỹ có chức tái tạo khả đối ngón có cung cầm nắm tương đối rộng Việc hóa ngón tay dài bàn tay lại ngón tay dài gây giảm chức bàn tay người lao động nặng nhọc 274 Việc chọn lựa ngón chân hay ngón chân thứ cho việc thay ngón tay cịn nhiều bàn cãi Đối với người làm việc văn phòng thường xun giày ngón chân khơng quan trọng, người lao động chân tay,công nhân, nông dân, thường chân đất đường trơn trợt phải dùng ngón chân víu chặt xuống mặt đường ngón chân mát lớn Về mặt chức tác giả Âu Mỹ thích lấy ngón chân có vẽ mạnh mẽ rắn Buncke chủ trương dùng ngón chân thu nhỏ lại để cải thiện tính thẩm mỹ Vì số ca chuyển ghép cịn nên việc đánh giá chức vận động cảm giác ngón chân sau chuyển ghép làm ngón tay chưa thực được, chúng tơi cần theo dõi thêm thời gian đủ dài số lượng ca chuyển ghép tương đối lớn KẾT LUẬN Việc chuyển ghép ngón chân làm ngón tay phẫu thuật phức tạp, đòi hỏi tỉ mỉ, điều kiện trang thiết bị đại tốn nhiều công sức thời gian Đây ca phẫu thuật thực khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Nhân Dân 115, đánh dấu bước ngoặc lớn tạo thêm hội cho bệnh nhân có tổn thương phức tạp bàn tay gây hay hoại tử ngón tay, nhằm giúp bệnh nhân phục hồi sức khỏe nhanh chóng trở với sống hữu ích thường ngày Tài liệu tham khảo VO VAN CHAU – Chuyển ghép ngón chân II để tái tạo ngón tay – Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 2005, tập 9, số 2, trang 13 PAO-YUAN LIN et al - A systematic review of outcomes of toe-to- thumb transfers for isolated traumatic thumb amputation - Hand (2011) 6:235–243 STEVEN L HENRY - Thumb Recon struction with Toe Transfer - J Hand Microsurg (July–December 2010) 2(2):72–78 ZHONG WEI CHEN et al - Reconstruction of the Thumb and Digit by Toe to Hand Transplantation - World J Surg 15, 429-438, 1991 LITTLER J.W – On making a thumb: on one hundred years of surgical effort – J.Hans Surg V1n1, 1976: 35 – 51 TUBIANA R.- Traite de Chirugie de la main – Tome 3, Paris Edit, 1986: 968 – 976 FOUCHER G, HULTGREN T, MERLE M, BRAUN F.M – Alongement digital selon Matevm propos de 20 cas – Ann, Chir, Main V7N3, 1988: 210 – 216 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 275 ... thuật thực khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Nhân Dân 115, đánh dấu bước ngoặc lớn tạo thêm hội cho bệnh nhân có tổn thương phức tạp bàn tay gây hay hoại tử ngón tay, nhằm giúp bệnh nhân phục... dùng ngón chân thứ hai để thay ngón tay Foucher G, Lister G, Mitz V, Leung P.C Tại việt nam, Võ Văn Châu người ứng dụng kỹ thuật chuyển ngón chân thứ làm ngón tay ngón tay dài từ năm 1995 Bệnh Viện. .. ngón II, Hiện muốn chuyển ngón nhập BV Nhân Dân 115 Hình Bàn tay Phải trước mổ Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 2 73 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Hình Bóc tách ngón chân