Bài viết trình bày đánh giá chỉ định mổ theo lâm sàng BN CTCS ngực thắt lưng bằng thang điểm TLICS. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 68 BN CTCS ngực thắt lưng đã được phẫu thuật cố định cột sống qua cuống tại bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 5 năm 2014 tới tháng 12 năm 2015.
PHÂN TÍCH HỒI CỨU CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC THẮT LƯNG DỰA TRÊN ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM TLICS Phan Trọng Hậu TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá định mổ theo lâm sàng BN CTCS ngực thắt lưng thang điểm TLICS Đối tượng phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu 68 BN CTCS ngực thắt lưng phẫu thuật cố định cột sống qua cuống bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng năm 2014 tới tháng 12 năm 2015 Kết quả: điểm TLICS trung bình 4,8 (từ 2-10) Có 22/68 BN (chiếm 31%) phẫu thuật có TLICS điểm bao gồm: 11/68 BN (chiếm 16,2%) vỡ xương gây biến dạng nề thân đốt sống, 2/68 BN (chiếm 2,9%) điều trị nội khoa thất bại, 9/68 BN (chiếm13,2%) điều trị nội khoa thành công Kết luận: Chỉ định mổ dựa thang điểm TLICS chặt chẽ định mổ theo lâm sàng TLISC chưa tính đến yếu tố vững biến dạng gù tiến triển BN CTCS vùng ngực thắt lưng RETROSPECTIVE ANALYSIS OF THE SURGICAL INDICATION FOR THORACOLUMBAR INJURY USING TLICS Phan Trong Hau SUMMARY Objecitve: To analyze the surgical indication for thoracolumbar injury using TLICS Subject and method: A retrospective study of the patients who had thoracolumbar injury were underwent surgical treatment by internal fixation with medical screws in 108 hospital Result: The average of TLICS score is 4,8 (from to 10) 22/68 patients (31%) were indicated surgical treatment with TLICS score of In this group there were 11/68 patients (16,2%) who had severe burst fractures, 2/68 patients (2,9%) who had failure of conservative treatment, 9/68 patients (13,2%) who maybe successful with conservative treatment Conclusion: The using of the TLICS system for surgical indication is more proper than experimental clinical decision The TLICS system doesn’t take into account the progressive kyphosis in thoracolumbar injuries ĐẶT VẤN ĐỀ Chỉ định phẫu thuật chấn thương cột sống (CTCS) ngực thắt lưng chưa thống Trên giới phát triển nhiều hệ thống phân loại hướng dẫn điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng với mục đích đưa định mổ hợp lý Phân loại Denis áp dụng phổ biến Việt Nam, nhiên định mổ dựa tổn thương hai cột theo nguyên lý Denis cho rộng [1] Chỉ định mổ lâm sàng áp dụng Bệnh viện TƯQĐ 108 bao gồm: bệnh nhân (BN) CTCS có tổn thương thần kinh, vỡ thân đốt có mảnh rời di lệch làm hẹp từ 50% diện tích ống sống, xẹp từ 50% thành trước thân đốt sống góc gù thân đốt sống từ 25º, bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại [1],[2],[4] Gần đây, định mổ dựa vào phân loại, cho điểm lượng hóa mức độ nặng CTCS ngực thắt lưng (Thoracolumbar Phần 1: Phẫu thuật cột sống 61 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 Injury Classification and Severity score - TLICS) Vaccaro cs đánh giá cao mức độ tin cậy có giá trị tiên lượng tốt [5],[7] Chính chúng tơi tiến hành nghiên cứu hồi cứu ứng dụng TLICS để đánh giá định mổ CTCS ngực thắt lưng áp dụng Bệnh viện TƯQĐ 108 SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu tất BN CTCS ngực thắt lưng phẫu thuật Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng năm 2014 tới hết tháng 12 năm 2015 68 BN bao gồm 45 nam (chiếm 66,2%) 23 nữ (chiếm 33,8%), tuổi trung bình 43,26 (từ 17 đến 68) đáp ứng đầy đủ tiêu nghiên cứu Các tiêu nghiên cứu bao gồm: bệnh án cung cấp đủ thông tin tình trạng tổn thương thần kinh, biên phẫu thuật có mơ tả tổn thương xương dây chằng, có lưu trữ phim X quang phim cắt lớp vi tính chup (CLVT) cột sống ngực thắt lưng Loại bỏ trường hợp thiếu thông tin điểm mức độ nặng chấn thương theo TLICS (bảng 1), BN CTCS vùng cột sống khác, BN gãy xương bệnh lý Bảng 1: Phân loại, cho điểm lượng hóa mức độ nặng CTCS ngực thắt lưng Tiêu chí cho điểm Hình thái gãy xương Tổn thương thần kinh Hệ thống dây chằng phía sau Gãy xẹp Vỡ vụn thân đốt sống Gãy trật, gãy xoay Gãy dãn cách Không tổn thương thần kinh Tổn thương rễ thần kinh Tổn thương hoàn toàn Tổn thương khơng hồn tồn Hội chứng ngựa Không bị tổn thương Đứt dây chằng Nghi ngờ tổn thương Hệ thống dây chằng phía sau (DCPS) bao gồm dây chằng gai, dây chằng liên gai, dây chằng bao khớp dây chằng vàng Hệ thống dây chằng phía sau cho nghi ngờ tổn thương có dãn rộng khoảng liên gai sau X quang CLVT trước mổ Mức độ dãn rộng lớn 7mm đánh giá đứt dây chằng gai liên gai Gãy mấu khớp, dỗng rộng khe khớp, gãy trật có biến dạng xoay dấu hiệu tổn thương hệ thống dây chằng phía sau Thần kinh cho tổn thương hoàn toàn bệnh nhân hết vận động cảm giác mức gãy xương Thần kinh cho bị tổn thương khơng hồn tồn sức chi yếu giảm cảm giác tương ứng mức 62 Điểm gãy xương Tổn thương rễ thần kinh xác định giảm cảm giác vận động rễ thần kinh chi phối KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu, tổn thương đốt sống T11: BN (1,5%), T12: 12 BN (17,7%), L1: 36 BN (52,9%), L2: 19 BN (27,9%) Tổn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống gặp 52 BN (76,5%), gãy trật gãy xoay có BN (4,4%), gãy dãn cách 13 BN (19,1%) 48 BN (70,6%) khơng có tổn thương thần kinh, 20 BN (29,4%) có tổn thương thần kinh mức độ khác (bảng 2) Bảng 2: Liên quan mức độ tổn thương thần kinh hình thái tổn thương xương Hình thái gãy xương Xẹp Trượt/ Xoay Giãn cách Tổng (Tỷ lệ %) Liệt hoàn toàn 0 3 (4,4%) Tổn thương rễ TK 1 (2,9%) Liệt khơng hồn tồn 2 11 (16,2%) Hội chứng đuôi ngựa 0 (5,9%) Không tổn thương 40 48 (70,6%) 52 (75,5%) 52 (75,5%) 13 (19,1%) 68 (100%) TTTK Tổng (Tỷ lệ %) (chiếm 36,7%) có tổn thương dây chằng phía sau (xem bảng 4) Kết tổng hợp cho điểm mức độ nặng chấn thương cho thấy điểm TLICS trung bình 4,8 Kết phân tích, đo đạc phim x quang phim CLVT chụp cột sống trước mổ cho thấy có 26 BN (chiếm 38,2%) khơng có tổn thương dây chằng phía sau 17 BN (chiếm 25%) nghi ngờ có tổn thương, 25 BN Bảng 3: Kết cho điểm theo TLICS Điểm TLICS Số lượng Tỷ lệ % 22 31 0 12 16,9 10 14,1 0 16 22,5 4,2 2,8 10 4,2 Tổng 68 100 Từ số liệu bảng 3, có 22/68 BN (chiếm 31%) có TLICS điểm điều trị phẫu thuật Quyết định mổ cách đánh giá vững cột sống lâm sàng rộng so với định mổ lượng hoá mức độ nặng chấn thương Phân tích BN có TLICS điểm cho thấy tất có hình thái tổn thương vỡ vụn thân đốt sống Chỉ định mổ cụ thể BN sau: 2/68 BN (chiếm 2,9%) điều trị nội khoa thất bại phải chuyển phẫu thuật cố định cột sống 11/68 BN (chiếm 16,2%) xương thân đốt bị vỡ vụn mức độ nặng làm xẹp thành trước thân đốt sống >50% gây biến dạng gù thân đốt sống >25º xương thành sau thân đốt vỡ di lệch chèn ép >50% diện tích ống sống 9/68 BN (chiếm 13,2%) điều trị bảo tồn thành công Phần 1: Phẫu thuật cột sống 63 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 10 BN Nguyễn Văn Q nam, 65 tuổi bị chấn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống L1, ống sống bị chèn ép 47%, biến dạng gù thân đốt tối thiểu (ảnh đến 4) Không thấy có dấu hiệu tổn thương dây chằng, khơng có tổn thương thần kinh, TLICS điểm BN điều trị bảo tồn, sau tháng, biến dạng gù tiến triển thân đốt sống L1 xẹp (ảnh 5, 6) Đau lưng dai dẳng điều trị nội khoa khơng có kết quả, X quang sau năm theo dõi thấy chiều cao thành trước thân đốt sống xẹp 50%, góc gù thân đốt L1 250, ống sống hẹp (ảnh đến ảnh 10) 11 12 Đã phẫu thuật cắt cung sau L1 giải chèn ép, cố định cột sống ghép xương phía sau (ảnh 11, 12) Tìm hiểu thay đổi điểm TLCS trước sau mổ dựa vào ghi chép đánh giá tổn thương mổ cho thấy có khác cho điểm tổn thương dây chằng phía sau Điểm đánh giá tổn thương xương tổn thương thần kinh không thay đổi trước sau mổ Sau mổ có thay đổi đánh giá tổn thương hệ thống dây chằng phía sau mổ so với đánh giá gián tiếp qua X quang CLVT (bảng 4) Bảng 4: So sánh tổn thương hệ thống dây chằng phía sau trước sau mổ DCPS trước mổ Hệ thống DCPS mổ Khơng tổn thương Nghi ngờ có tổn thương Tổn thương Cộng 64 Không tổn thương Tổn thương Tổng 25 (36,7) (1,5%) 26 (38,2) 11 (16,2%) (8,8%) 17 (25%) 25 (36,7%) 25 (36,7%) 36 (52,9%) 32 (47,1%) 68 (100%) Có 1/26 BN nhóm khơng có tổn thương hệ thống dây chằng phía sau phát có đứt dây chằng gai liên gai mổ 6/17 BN nhóm nghi ngờ có tổn thương dây chằng phía sau (BN có TLICS điểm) có đứt dây chằng gai liên gai 11/17 BN nhóm (BN có TLICS điểm) khơng phát thấy có tổn thương dây chằng mổ BÀN LUẬN Điều trị chấn thương cột sống có lịch sử lâu dài nhiên định can thiệp phẫu thuật nhiều qua điểm chưa thống Nguyên nhân chưa đạt đồng thuận định mổ có quan niệm khác đánh giá vững cột sống Theo phân loại Denis, chấn thương gây tổn thương hai cột cho vững cần phải phẫu thuật làm vững cột sống Nghiên cứu Choi cho thấy định mổ theo Denis rộng so với định mổ tác giả Hàn Quốc áp dụng lâm sàng [1] Hơn nữa, có tác giả áp dụng phẫu thuật BN CTCS khơng có vững với mục đích giúp người bệnh giảm đau nhanh chóng nhờ cố định bên chắn Dai điều trị bảo tồn cho 127 BN gãy Denis loại B, có 17,3% có tổn thương thần kinh, đạt tỷ lệ thành cơng 94,5% [3] Như thấy nhiều yếu tố ảnh hưởng tới việc định phẫu thuật Từ bảng phân loại, cho điểm mức độ nặng CTCS ngực thắt lưng đời định can thiệp lượng hố, dễ có đồng thuận tác giả thời điểm định khác Ở Việt Nam, bảng TLICS chưa biết đến rộng rãi, định mổ cịn chưa có thống Đối chiếu với định mổ theo TLICS, 31% BN (CTCS vỡ nhiều mảnh thân đốt sống) nhóm phẫu thuật mổ điểm TLICS Như vậy, định can thiệp phẫu thuật theo TLICS chặt chẽ định mổ theo tiêu chí lâm sàng Tuy nhiên, BN vỡ vụn nhiều mảnh thân đốt sống loại CTCS thường có định điều trị gây tranh cãi Do vỡ xương phần chịu lực nên cột sống có biến dạng gù Những BN biến dạng gù lớn vùng ngực thắt lưng không phẫu thuật nắn chỉnh, cố định chắn tiến triển biến dạng, cột sống không vững nên nguy thất bại cao điều trị bảo tồn Trên y văn thơng báo BN có biến dạng gù cột sống, điểm TLCS nhỏ thất bại điều trị bảo tồn [1],[8] Nghiên cứu hồi cứu nhóm BN điều trị bảo tồn Shen cho thấy 25/129 BN có điểm TLICS