Bài viết trình bày xác định tỷ lệ chửa trứng điều trị tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương; Nhận xét vai trò của siêu âm, beta hCG huyết thanh trong chẩn đoán chửa trứng.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 127 - 131, 2018 NHẬN XÉT VỀ CHẨN ĐOÁN CHỬA TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2017 Mai Trọng Dũng, Vũ Bá Quyết, Phạm Huy Hiền Hào Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Từ khóa: chửa trứng Keywords: hydatidiform Tóm tắt Mục tiêu: Xác định tỷ lệ chửa trứng điều trị Bệnh viện Phụ Sản Trung ương; Nhận xét vai trò siêu âm, beta hCG huyết chẩn đốn chửa trứng Phương pháp: mơ tả cắt ngang Đối tượng: trường hợp chửa trứng điều trị theo dõi Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2017 Kết quả: Tỷ lệ chửa trứng chiếm tỷ lệ 1,1% số bà mẹ mang thai đến điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017 Tỷ lệ chửa trứng toàn phần chiếm tỷ lệ 64,8%; tỷ lệ chửa trứng bán phần 35,2% tổng số ca chửa trứng Siêu âm có khả sàng lọc chửa trứng với độ nhạy 95%; độ đặc hiệu 14% Ngưỡng xét nghiệm βhCG huyết 200000IU/L với độ đặc hiệu 99% sau siêu âm chẩn đốn chửa trứng Từ khóa: chửa trứng Abstract COMMENT ABOUT THE ROLE OF ULTRASOUND AND BETA HCG SERUM TO DIAGNOSIS HYDATIDIFORM IN THE NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRIC AND GYNECOLOGY Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Mai Trọng Dũng, email: maitrongdung@yahoo.com Ngày nhận (received): 02/04/2018 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 02/04/2018 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 27/04/2018 Objectives: determine the rate of hydatidiform in pregnacies; comment about the role of ultrasound, and beta hCG of serum to diagnosis hydatidiform Methods: cross study Subjects: all patient’hydatidiform treated at the National Hospital of Obstetric and Gyneology in 2017 Results: the rate of hydatidiform in pregnacies was 1,1% Complete hydatidiform mole were 64.8%; partial hydatidiform mole were 35.2% of the total number of hydatidiform moles Sensitivity of ultrasound to diagnosis hydatidiform was 95%; specificity was 14% After ultrasound screenning, the threshold for β-hCG for serum testing is 200000 IU/L with a specificity of 99% Key word: hydatidiform 127 PHỤ KHOA MAI TRỌNG DŨNG, VŨ BÁ QUYẾT, PHẠM HUY HIỀN HÀO Đặt vấn đề Chửa trứng hình thái thai nghén bất thường, gặp có nhiều biến chứng nguy hiểm ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe tính mạng người bệnh Chẩn đoán chửa trứng cần kết hợp lâm sàng, siêu âm xét nghiệm nồng độ beta hCG huyết Trong nhiều trường hợp chẩn đốn chửa trứng trở nên khó khăn khơng có tương đồng yếu tố dẫn đến việc chẩn đốn khơng phải xác Việc đánh giá lại yếu tố chẩn đoán nhằm rút kinh nghiệm đưa khuyến cáo việc làm cần thiết để giúp đưa phương pháp điều trị hợp lý Trên sở chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Xác định tỷ lệ chửa trứng điều trị Bệnh viện Phụ sản Trung ương Nhận xét vai trò siêu âm, beta hCG huyết chẩn đoán chửa trứng Đối tượng phương pháp 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu trường hợp chửa trứng điều trị Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2017 - Điều trị phương pháp hút thai trứng - Điều trị phương pháp phẫu thuật cắt tử cung 2.2 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, liệu nghiên cứu lấy từ kho hồ sơ bệnh án Kết nghiên cứu thống kê tính tốn phần mềm SPSS 16.0 Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 Kết nghiên cứu 128 3.1 Một số đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Độ tuổi trung bình (năm): 29,5 + Chưa mang thai lần nào: 36,3% (86 cas) Tiền sử chửa trứng: 0,84% (2 cas) 3.2 Tỷ lệ chửa trứng 3.2.1 Về tỷ lệ chửa trứng Trong năm 2017 có 237 trường hợp chẩn đốn chửa trứng hồn toàn chửa trứng bán phần hút phẫu thuật cắt tử cung Bệnh viện Phụ sản Trung ương Tỷ lệ chửa trứng năm 2017 chiếm 1,1% tổng số 21722 ca đẻ bệnh viện 3.2.2 Phân loại chửa trứng Bảng Phân loại chửa trứng dựa vào kết giải phẫu bệnh Tỷ lệ Số ca Phân lọaị chửa trứng Chửa trứng toàn phần 156 Chửa trứng bán phần 81 Tổng số 237 Tỷ lệ 65,8% 34,2% 100% 3.3 Chẩn đoán chửa trứng 3.3.1 Kết chẩn đoán chửa trứng qua siêu âm Bảng So sánh siêu âm kết giải phẫu bệnh Kết giải Chửa trứng Chửa trứng Khác Tổng số bán phần phẫu bệnh toàn phần Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Kết siêu âm lượng (%) lượng (%) lượng (%) lượng (%) Có dấu hiệu đặc trưng 151 96,7 73 90,1 85 86,7 309 92,2 Khơng có dấu hiệu đặc trưng 3,3 9,9 13 13,3 26 7,8 Tổng số 156 100 81 100 98 100 335 100 Dấu hiệu đặc trưng hình ảnh thai trứng hình ảnh tổ ong hay ruột bánh mỳ Chúng đối chiếu tất trường hợp chẩn đoán chửa trứng sau hút, phẫu thuật với kết giải phẫu bệnh Trong năm 2017 có 309 trường hợp siêu âm có hình ảnh đặc trưng chửa trứng, đối chiếu với kết giải phẫu bệnh có 151 ca chửa trứng toàn phần, 73 ca chửa trứng bán phần, trường hợp lại cho kết gai rau thối hóa, màng rụng, tỷ lệ chẩn đốn xác siêu âm 69,2% Trong số 26 trường hợp chẩn đốn chửa trứng có hình ảnh siêu âm khơng điển hình (chẩn đốn có nồng độ beta hCG huyết cao) có ca chửa trứng toàn phần, ca chửa trứng bán phần, trường hợp lại thai lưu, tỷ lệ chẩn đoán siêu âm 50% Khơng có trường hợp siêu âm chẩn đoán chửa trứng mà kết kết giải phẫu bệnh thai thường Kết từ bảng trên, tính chửa trứng nói chung (gồm chửa trứng tồn phần chửa trứng bán phần) cho thấy siêu âm có độ nhạy 224/237 = 0,95; độ đặc hiệu siêu âm 13/98 = 0,14 Bảng So sánh nồng độ beta hCG huyết trước loại bỏ thai trứng kết giải phẫu bệnh Kết giải Chửa trứng Chửa trứng Khác Tổng số bán phần phẫu bệnh toàn phần Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Nồng độ βhCG (IU/L) lượng (%) lượng (%) lượng (%) lượng (%) < 100 000 28 18,1 52 64,2 86 87,7 166 49,6 100 000 - 200 000 55 35,2 23 28,4 12 14,8 90 26,8 200 000 - 500 000 54 34,5 7,4 60 17,9 500 000 - 000 000 15 9,6 0 0 15 4,5 > 000 000 2,6 0 0 1,2 Tổng số 156 100 81 100 98 100 335 100 Từ bảng trên, dựa vào phép tính thống kê cho kết sau: - Tính chửa trứng nói chung (gồm chửa trứng tồn phần chửa trứng bán phần), lấy mốc chẩn đoán với ngưỡng 100000IU/L xét nghiệm nồng độ βhCG huyết có độ nhạy 0,66; độ đặc hiệu 0,88 - Nếu lấy mốc chẩn đoán với ngưỡng 200000IU/L xét nghiệm nồng độ βhCG huyết có độ nhạy 0,33 ; độ đặc hiệu 0,99 - Nếu lấy mốc chẩn đoán với ngưỡng 500000IU/L xét nghiệm nồng độ βhCG huyết có độ nhạy 0,08 ; độ đặc hiệu 3.3.3 Kết giải phẫu bệnh sau hút thai trứng Bảng So sánh chẩn đoán vào viện kết giải phẫu bệnh Kết giải phẫu bệnh lý Chửa trứng tồn phần Chẩn đốn trước hút/mổ n % Chửa trứng toàn phần 151 54,7 Chửa trứng bán phần (59 ca) 8,5 Tổng số 156 Chửa trứng bán phần n % 57 20,7 24 41,8 81 Khác n 68 30 98 % 24,6 50,7 Bàn luận 4.1 Về tỷ lệ chửa trứng - Tỷ lệ chửa trứng nghiên cứu chiếm tỷ lệ 1,1% thấp so với nghiên cứu Nguyễn Cận 1,67% [1], cao so với nghiên cứu Tô Thiên Lý 0,88 [2]; tương tự nghiên cứu Loukovaara 0,98 [3] Chúng cho tỷ lệ chửa trứng có khác chủ yếu phương pháp tính tỷ lệ - Về phân loại chửa trứng: kết nghiên cứu cho tỷ lệ chửa trứng toàn phần chửa trứng bán phần 64,8% 35,2% tương tự nghiên cứu khác với đặc điểm tỷ lệ chửa trứng toàn phần nhiều nhiều so với chửa trứng bán phần nghiên cứu Nguyễn Mỹ Hương 79,1% 20, 9% [4]; nghiên cứu Tô Thiên Lý 60,8% 39,2% [1] Tuy nhiên so với nghiên cứu nước ngồi có phần ngược lại: nghiên cứu Melisa tỷ lệ chửa trứng toàn phần 6%, tỷ lệ chửa trứng bán phần 93,5% [5]; nghiên cứu Lindholm cho tỷ lệ chửa trứng bán phần cao chửa trứng toàn phần [6] Điều có lẽ yếu tố địa dư, ngồi chúng tơi cịn cho nhiều trường hợp không làm xét nghiệm mô bệnh học với trường hợp sẩy thai, thai lưu, … mà có hình thái đại thể khơng rõ trứng Các nghiên cứu rõ phần lớn chửa trứng bán phần có hình thái lâm sàng sẩy thai, thai lưu; việc chẩn đốn xác trước hút vơ khó khăn có tỷ lệ chẩn đốn thấp 4.2 Về giá trị phương pháp chẩn đốn 4.2.1 Vai trị siêu âm chẩn đoán chửa trứng Hiện nay, siêu âm phương pháp chẩn đoán tương đối phổ biến, dễ thực thực hành khám bệnh, chữa bệnh Trong nghiên cứu Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 - Đối với trường hợp vào viện chẩn đoán chửa trứng tồn phần: + Chẩn đốn xác tuyệt đối (kết giải phẫu bệnh chửa trứng toàn phần) 151 ca, chiếm tỷ lệ 54,7% + Chẩn đốn xác tương đối (kết giải phẫu bệnh chửa trứng bán phần) 57 ca, chiếm tỷ lệ 20,7% - Đối với trường hợp vào viện chẩn đoán chửa trứng bán phần: + Chẩn đốn xác tuyệt đối (kết giải phẫu bệnh chửa trứng bán phần) 24 ca, chiếm tỷ lệ 41,8% + Chẩn đốn xác tương đối (kết giải phẫu bệnh chửa trứng toàn phần) ca, chiếm tỷ lệ 8,5% - Tính chung cho cho chửa trứng toàn phần chửa trứng bán phần: tỷ lệ chẩn đốn xác so với kết giải phẫu bệnh 70,7% TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 127 - 131, 2018 3.3.2 Kết beta hCG huyết chẩn đoán chửa trứng 129 Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 PHỤ KHOA MAI TRỌNG DŨNG, VŨ BÁ QUYẾT, PHẠM HUY HIỀN HÀO 130 chúng tơi, với độ nhạy 95% siêu âm có giá trị sàng lọc, phân loại ban đầu, định hướng chẩn đoán tỷ lệ chẩn đoán qua siêu âm Tuy nhiên với độ đặc hiệu 14% siêu âm có giá trị khẳng định chẩn đốn Trong thực tế chẩn đoán chửa trứng qua siêu âm dễ nhầm lẫn với bệnh lý khác thai nghén quý đầu, đặc biệt trường hợp thai lưu Ngồi siêu âm chẩn đốn chửa trứng dễ nhầm lẫn với trường hợp khác nhầm chửa trứng bán phần với trường hợp dọa sẩy thai, sẩy thai dở dang, chửa trứng tồn phần với sót rau So sánh với nghiên cứu trước nghiên cứu Tô Thiên Lý có tỷ lệ chẩn đốn chửa trứng siêu âm 98,8% chửa trứng toàn phần 99,4% chửa trứng bán phần [2] hay nghiên cứu Nguyễn Mỹ Hương 98,6% chửa trứng toàn phần 93,6% chửa trứng bán phần [4] thấy hồn tồn có khác biệt Chúng cho khác biệt cách chọn mẫu Mặt khác ngày người ta thường có xu hướng siêu âm sớm để tình trạng chửa trứng to đến bệnh viện trước nên nên việc chẩn đoán chửa trứng dễ nhầm lẫn với hình thái thai nghén khác, đặc biệt trường hợp thai lưu Nghiên cứu chúng tơi cũng có khác biệt so với nghiên cứu Fowler 1053 trường hợp chửa trứng Với nhiều hình thái khác chửa trứng nghiên cứu Fowler cho độ nhạy, độ đặc hiệu 44%, 74% Trong nghiên cứu Lindholm, tỷ lệ chẩn đốn chửa trứng tồn phần siêu âm 80% có 30% chửa trứng bán phần [6] Chúng cho khác biệt chủ yếu chọn mẫu tình trạng bệnh nhân đến bệnh viện Khi người bệnh đến sớm việc chẩn đốn qua siêu âm khó khăn thật khó để khẳng định không siêu âm người thời điểm khác 4.2.2 Vai trò xét nghiệm beta hCG huyết chẩn đoán chửa trứng Xét nghiệm định lượng βhCG huyết ngày thực có vai trị quan trọng chẩn đoán thai nghén tháng đầu dần trở nên thường quy trường hợp thai nghén có nguy Trong nghiên cứu tất trường hợp chẩn đoán chửa trứng siêu âm xét nghiệm βhCG huyết (nghiên cứu Tô Thiên Lý năm 2006 có 34,1% xét nghiệm định lượng, cịn lại chủ yếu định tính) Với ngưỡng βhCG huyết 500000IU/L sau siêu âm sàng lọc tỷ lệ chẩn đốn chửa trứng 100%; với ngưỡng βhCG huyết 200000IU/L sau siêu âm sàng lọc tỷ lệ chẩn đoán chửa trứng 99% Về tỷ lệ chửa trứng ngưỡng βhCG huyết nghiên cứu gần tương tự nghiên cứu trước có xu hướng thấp Có 80/237 ca chửa trứng ngưỡng βhCG huyết 100000IU/L chiếm tỷ lệ 33,7% (18,1% chửa trứng toàn phần 64,2% chửa trứng bán phần); có 138/237 ca chửa trứng ngưỡng βhCG huyết từ 100000 - 500000IU/l chiếm tỷ lệ 58,2% (69,7% chửa trứng toàn phần 27,8% chửa trứng bán phần); có 19/237 ca chửa trứng ngưỡng βhCG huyết 500000 chiếm tỷ lệ 8% Kết tương tự nghiên cứu Tô Thiên Lý với tỷ lệ 30,3%; 59,9%; 9,8% [2] 4.2.3 Bàn luận chẩn đoán chửa trứng vào viện kết giải phẫu bệnh sau hút/ phẫu thuật Chưa có nghiên cứu trước so sánh kết chẩn đoán trước nạo hút trứng với kết giải phẫu bệnh Việt Nam So sánh với nghiên cứu quốc tế thấy kết cao Trong nghiên cứu Melisa năm 2017, tỷ lệ chẩn đốn chửa trứng tồn phần 75% tương tự kết 75,4% [5] Tuy nhiên chửa trứng bán phần, tỷ lệ chẩn đốn chúng tơi cao với kết 49,3% so với 9% nghiên cứu Melisa, cho khác biệt chủ có lẽ khơng thực làm mô bệnh học trường hợp chửa trứng khơng điển hình có hình thái lâm sàng tương tự trường hợp sẩy thai, thai lưu So sánh với nghiên cứu khác, nghiên cứu Sebire tỷ lệ chẩn đoán so sánh Kết luận 5.1 Tỷ lệ chửa trứng chiếm tỷ lệ 1,1% số ca đẻ Tài liệu tham khảo Nguyễn Cận Điều tra bệnh chửa trứng Việt nam.Thông tin sản phụ khoa Số 1.1986 Tô Thiên Lý Nhận xét tình hình điều trị chửa trứng bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 01/2003 đến tháng 6/2001 Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa cấp II Đại học Y Hà Nội 2006 Loukovaara M, Pukkala E., Lehtovirta P et al Epidemiology of hydatidiform mole in Finland, 1975 to 2001 Eur J Gynaecol Oncol.2005; 26(2), p 207- 208 Nguyễn Mỹ Hương Nghiên cứu số đặc điểm tiến triển hình thái chửa trứng điều trị Bệnh viện Phụ Sản Trung Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017 Tỷ lệ chửa trứng toàn phần chiếm đa số với tỷ lệ 64,8%; tỷ lệ chửa trứng bán phần 35,2% tổng số ca chửa trứng 5.2 Siêu âm có khả sàng lọc chửa trứng cao với độ nhạy 95%; nhiên với độ đặc hiệu 14% siêu âm khơng có giá trị khẳng định chẩn đốn Sau có sàng lọc siêu âm, ngưỡng chẩn đoán chửa trứng xét nghiệm βhCG huyết 200000IU/L với độ đặc hiệu 99% TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01), 127 - 131, 2018 chẩn đoán lâm sàng với kết giải phẫu bệnh 84% [7] cao so với kết 70,7%, kết khác biệt có lẽ cách chọn mẫu Trong nghiên cứu Sebire tuổi thai kết luận chửa trứng cao (khơng có trường hợp chẩn đốn chửa trứng trước 10 tuần) mà tỷ lệ sai ương từ năm 1998 đến năm 2002 Luận văn Thạc sĩ Y học Đại học Y Hà Nội 2003 Melisa Lelic, Ermina Iljazovic, Sergije Markovic et all Challenges in the Routine Praxis Diagnosis of Hydatidiform Mole: a Tertiary Health Center Experience Med Arch 2017; 71(4): 256–260 Lindholm H1, Flam F The diagnosis of molar pregnancy by sonography and gross morphology Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78(1):6-9 Sebire NJ1, Rees H, Paradinas F et all The diagnostic implications of routine ultrasound examination in histologically confirmed early molar pregnancies Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18(6):662-5 Tập 16, số 01 Tháng 05-2018 131 ... 26(2), p 207- 208 Nguyễn Mỹ Hương Nghiên cứu số đặc điểm tiến triển hình thái chửa trứng điều trị Bệnh viện Phụ Sản Trung Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2017 Tỷ lệ chửa trứng toàn phần chiếm đa... sử chửa trứng: 0,84% (2 cas) 3.2 Tỷ lệ chửa trứng 3.2.1 Về tỷ lệ chửa trứng Trong năm 2017 có 237 trường hợp chẩn đốn chửa trứng hoàn toàn chửa trứng bán phần hút phẫu thuật cắt tử cung Bệnh viện. .. viện Phụ sản Trung ương Tỷ lệ chửa trứng năm 2017 chiếm 1,1% tổng số 21722 ca đẻ bệnh viện 3.2.2 Phân loại chửa trứng Bảng Phân loại chửa trứng dựa vào kết giải phẫu bệnh Tỷ lệ Số ca Phân lọaị chửa