đặc điểm hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện nhi đồng 1

1 ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ - BÀN LUẬN KẾT LUẬN - KIẾN NGHỊ ĐẶT VẤN ĐỀ ARDS • • • • • Tổn thương Bệnh nguyên đa phổi dạngdạng viêm • Lan tỏakhác cấp tính Dịch tễ học tùy theo khu vực tínhcao, thấm mạch máu phổi đến 80% Tỉ •lệ Tăng tử vong dao động từ 20% • Tăng khối phổi Ít phương pháplượng điều trị chứng minh có hiệu • Mất dần vùng phổi có khả thơng khí rõ ràng Tài Pham M, PhD,, Gordon D Rubenfeld M M F, (2017), "The epidemiology of ARDS: a fiftieth birthday review", AJRCCM Article Pediatric acute respiratory distress syndrome: consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group 2015 The ARDS Definition Task Force, (2012), "Acute Respiratory Distress Syndrome: The Berlin Definition", JAMA 2012 ĐỊNH NGHĨA – TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 2015 1994 1988 1967 Murray Ashbaugh AECC 2012 Berlin PALICC CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trẻ có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng nào? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trẻ có hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp khoa Hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi Đồng từ 01/12/2017 đến 30/06/2018 MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương quan kèm trẻ ARDS Xác định tỉ lệ đặc điểm điều trị kết điều trị Khảo sát yếu tố liên quan đến kết điều trị PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ➢ Thiết kế nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca Tất trẻ nhập khoa HSTC-CĐ, BV Nhi đồng từ 01/12/2017 đến 30/6/2018 thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS theo định nghĩa PALICC 2015 ➢Cỡ mẫu: lấy trọn TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU Tiêu chuẩn ARDS theo PALICC 2015 1) Bệnh cảnh khởi phát cấp tính vịng ngày 2) X-Quang phổi có nhiều tổn thương thâm nhiễm 3) Tình trạng giảm oxy hố máu • PF ≤ 300 SF ≤ 264 (không thở máy xâm lấn) • OI ≥ OSI ≥ (thơng khí xâm lấn) • • OI OSI: số oxy hóa số bão hịa oxy máu – OI = (Fi02 x MAP x 100) / Pa02 – OSI = (Fi02 x MAP x 100) / Sp02 PF SF: số Pa02/Fi02 số Sp02/Fi02 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ Trẻ có thiểu sản phổi, vị hồnh, suy tim KẾT QUẢ - BÀN LUẬN 01/12/2017 đến 30/6/2018 362 bệnh nhi 58 ARDS • • • • 16% TỈ LỆ ARDS Người lớn 10%-15% (23%) Trung Quốc (1,4%-2,7%) Ấn Độ (2,27%) Singapore (2%) X Hu, et al, (2009), "Incidence, management and mortality of acute hypoxemic respiratory failure and acute respiratory distress syndrome from a prospective study of Chinese paediatric intensive care network“ Yu W L, Lu Z J, Wang Y, Shi L P, et al, (2009), "The epidemiology of acute respiratory distress syndrome in pediatric intensive care units in China“ G Chetan (2009), "Acute Respiratory Distress Syndrome in Pediatric Intensive Care Unit“ Judith Ju-MingWong (2014), "Epidemiology of pediatric acute respiratory distress syndrome in Singapore: risk factors and predictive respiratory indices for mortality“ Tài Pham M, PhD,, Gordon D Rubenfeld M M F, (2017), "The epidemiology of ARDS: a fiftieth birthday review" 4.1 Đặc điểm dịch tễ học ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ Giới tính • • • • • NAM GIỚI Nguyễn Huỳnh Hạnh (59,4%) Phùng Thị Bích Thủy (56,14%) Wen Liang Yu (58% - 70%) G Chetan (64,7%) TỈ LỆ (%) Flori H R (57%) Nam Nữ 55,2 44,8 ≤ tuổi > tuổi 58,6 44,1 Nhóm tuổi • • • NHĨM TUỔI Nguyễn Huỳnh Hạnh (56,3% tuổi) Phùng Thị Bích Thủy (77,1% tuổi) Wen Liang Yu (53,3% - 68,2% tuổi) 4.2 Đặc điểm lâm sàng THỜI GIAN KHỞI BỆNH • Wen-Liang Yu (Trung Quốc, 2009) => thời gian khởi bệnh trung bình 72 • Hudson (Hoa Kì, 1995) => 90% diễn tiến ARDS vịng ngày đầu ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Thời gian khởi bệnh Trung bình 3,5 ± 1,9 ≤ ngày > ngày Bệnh mạn tính Khơng bệnh Có bệnh Bệnh lí ác tính lao phổi cũ TỈ LỆ (%) 70,7 29,3 79,3 20,7 8,6 • • • BỆNH NỀN Phùng Thị Bích Thủy (25%) G Chetan, Ấn Độ (23,5%) PALICC 2015 (21% - 33%) Các thông số hỗ trợ thơng khí 24 đầu THƠNG SỐ THỞ MÁY TỈ LỆ (%) Áp lực đẩy (Pi) Chúng Wen Liang Yu, G Chetan, 2009 Pi ≤ 14 cmH2O 2009 25 Pi > 14 cmH2O 75 Pi, cmH2O 17,9±5,2 (x) (x) Áp lực bình nguyên (PiP) PEEP, cmH 11,2±3,0 7,1±3,4 10±3,4 2O PiP ≤ 28 cmH2O 27,5±6,1 58,3 PiP, cmH2O 29,2±7,9 31±3,8 PiP > 28 cmH2O 8,0±3,7 41,7 Vte, ml/kg 7,2±1,3 (x) Áp lực dương cuối kì thở (PEEP) Pi ≤ 10 cmH2O 25 Pi > 10 cmH2O 75 Thể tích khí thở (Vte) Vte – 8ml/kg 87,5 Vte > 8ml/kg 12,5 Chiến lược thông khí bảo vệ phổi 72 đầu THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI Vte ≤ 8ml/kg PiP ≤ 28 cmH2O Pi ≤ 14 cmH2O Thỏa tất tiêu chuẩn TỈ LỆ (%) 70,8 39,6 25 27,1 Vấn đề cung cấp dịch CUNG CẤP DỊCH Lượng dịch cung cấp TỈ LỆ (%) Trung vị (Tứ vị): 113% (93%-133%) Thấp – cao nhất: 40%-690% < 100% Nhu cầu ≥ 100% Nhu cầu 34,5 65,5 Flori H.R n=313 Valentine n=168 4.4 Kết điều trị TỈ LỆ TỬ VONG TỈ LỆ (%) Tử vong vòng 28 ngày 27,6 Tử vong trình nằm viện 36,2 Tử vong ngày đầu (11/21 trường hợp) • • • TỈ LỆ TỬ VONG Wen Liang Yu (43,5%) G Chetan (70%) Nguyễn Huỳnh Hạnh (87,5%) • 52,4% TỬ VONG NGÀY ĐẦU Phùng Thị Bích Thủy (50%) Tỉ lệTỈ tửLỆ theo độ ARDS PALICC 2015 TỬphân TRONG 28 NGÀYChúng TẦN SỐ TỈ LỆ (%) Khôngphân phân độ X ARDS không độ 0/10 ARDS nhẹ 16,7 12,5 ARDS phân độ nhẹ theo số OI 2/12 16,7 ARDS trung bình 26,1 22,4 ARDS phân độ trung OI 6/23 26,1 ARDS nặng bình theo số61,5 29,3 ARDS phân độ nặng 61,5 TỔNG CỘNGtheo số OI 27,6(*) 8/13 20,8 Thời gian điều trị ĐẶC ĐIỂM Chúng tơi Judith J.M.W, Singapore,2014 Tiêu chuẩn chẩn đốn PALICC 2015 AECC 1994 Tỉ lệ tử vong, % 36,2 62,9 Thời gian thở máy, ngày 7,5 (5-14) (*) 10 (4-21) (*) Thời gian nằm PICU, ngày 11 (6-17) (*) 10 (4-9) (*) Thời gian nằm viện, ngày 25 (13-35) (*) 19 (7-57) (*) (*) Trung vị (Tứ vị) 4.5 Các yếu tố liên quan kết điều trị ĐẶC ĐIỂM Nhóm sống (n=42) ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC p OR (KTC 95%) Giới nữ 11(42,3%) 15(57,7%) 0,024(a) 2,7(1,1;6,8) 0,001(a) 1,8(1,2;2,7) 0,005(a) 1,6(1,2;2,1) 0,043(b) 1,6(1,1;2,7) Tuổi > tuổi Nhóm tử (n=16) 12(50%) 12(50%) ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Có sốt lúc NV Có chẩn đốn ARDS Bệnh ngun ARDS ngồi phổi 15(39,5%) 23(60,5%) 7(50%) 7(50%) 15(51,7%) 14(48,3%) 0,05 RỐI LOẠN CNCQ J Ju-MingWong, 2014 G Chetan, 2009 X Hu, 2009 Flori, 2005 ĐẶC ĐIỂM Nhóm tử (n=16) Nhóm sống (n=42) p OR (KTC 95%) ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG KHÁC Có nhiễm trùng huyết 9(15,5%) 12(20,7%) 0,005(a) 3,2(2,3;4,3) Có toan chuyển hóa 13(40,6%) 19(59,4%) 0,014(a) 1,5(1,1;2,0) Có rối loạn đông máu 6(60%) 4(40%) 0,002(b) 2,0(1,2;4,3) 11(52,4%) 0,01(a) 1,6(1,0;2,5) Albumin máu 0,05 (a) Phép kiểm Chi bình phương (b) Phép kiểm Fisher xác KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Mục tiêu Dịch tễ • Nam/nữ = 1,2/1 • 58,6% tuổi Lâm sàng • 70,7% khởi phát vịng ngày • Viêm phổi nhiễm trùng huyết nguyên nhân hàng đầu Cận lâm sàng • Phân độ ARDS 20,7%, 39,7% 22,4% • 62,1% có rối loạn chức quan • Gan tim mạch dễ bị tổn thương Mục tiêu • 82,8% cần hỗ trợ thơng khí xâm lấn Điều trị • 70,8% đặt NKQ vòng 24 đầu • Cần hỗ trợ Pi cao, PEEP cao, trì PiP cao • 27,1% thỏa chiến lược bảo vệ phổi • 65,5% truyền dịch nhiều NCCB Kết • Tỉ lệ tử 28 ngày đầu 27,6% • 52,4% tử vong vịng ngày đầu • Tỉ lệ tử vong theo mức độ ARDS 16,7%, 26,1% 61,5% Mục tiêu • Nữ Dịch tễ • Trẻ tuổi Lâm sàng Cận lâm sàng • Có sốt; Bệnh ngun ARDS ngồi phổi • Có chẩn đốn ARDS hồ sơ • ARDS phân độ nặng, MODS ≥ quan, pSOFA > điểm • Nhiễm trùng huyết, toan chuyển hóa, tổn thương thận, huyết học, rối loạn đông máu, giảm albumin máu 2,5g/dL • Cần hỗ trợ thơng khí xâm lấn • OI khơng cải thiện sau 24 PiP 28 cmH2O Điều trị • Có truyền hồng cầu lắng KIẾN NGHỊ Chiến lược thơng khí bảo vệ phổi cần tuân thủ Tiến hành nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy diễn tiến đến ARDS BN hỗ trợ thơng khí xâm lấn Đánh giá số OI BN thở máy xâm lấn có bệnh nguyên liên quan ARDS, đặc biệt bệnh nguyên tổn thương gián tiếp, có tổn thương đa quan khác ... Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trẻ có hội chứng nguy kịch hô hấp cấp khoa Hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi Đồng từ 01/ 12/2 017 đến 30/06/2 018 MỤC TIÊU... (KTC 95%) Giới nữ 11 (42,3%) 15 (57,7%) 0,024(a) 2,7 (1, 1;6,8) 0,0 01( a) 1, 8 (1, 2;2,7) 0,005(a) 1, 6 (1, 2;2 ,1) 0,043(b) 1, 6 (1, 1;2,7) Tuổi > tuổi Nhóm tử (n =16 ) 12 (50%) 12 (50%) ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Có sốt... Murray Ashbaugh AECC 2 012 Berlin PALICC CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng điều trị trẻ có hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng nào? MỤC TIÊU NGHIÊN