Điệu trị SÊMINÔM tinh hoàn tiến triển ( Slide )

1. Đặt vấn đề 2. Mục tiêu nghiên cứu 3. Tổng quan tài liệu 4. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu 5. Kết quả - Bàn luận 6. Kết luận

Người hướng dẫn khoa học: PGS NGUYỄN CHẤN HÙNG Người thực hiện: BS VÕ NGỌC ĐỨC

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

2.Mục tiêu nghiên cứu3.Tổng quan tài liệu

4.Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu5.Kết quả - Bàn luận

3■ Ung thư tinh hoàn (UTTH) chiếm tỉ lệ 1% ung thư ở nam giới

(Einhorn L.H., Lowitz B.B và Casciato D.A trong Manual of Clinical Oncology, 2nd edition Little, Brown và company, Boston.1998).

■ Xuất độ:

◆ Ở Mỹ: 3/100.000 dân/năm

(Cancer Management: A Multidisciplinary Approach, Fifth Edition (2001))

◆ Ở Việt Nam:

 Hà Nội: 0,6% (ghi nhận ung thư tại Hà Nội 1991- 1995).

 TP HCM: 0,5% (ghi nhận ung thư quần thể tại Tp HCM 1997).

■ 90 - 95% UTTH là bướu tế bào mầm (BTBM), trong đó gần 50% là sêminôm.

■ Sêminôm tinh hoàn:

 Diễn tiến: Di căn hạch sau phúc mạc là chủ yếu. Tiên lượng tốt:

Nhạy với xạ trị và hóa trị nên tỉ lệ chữa khỏi rất cao, ngay cả khi bệnh đã tiến xa.

■ BVUB Tp HCM là nơi có đủ các mô thức điều trị sêminôm tinh hoàn nên nhận nhiều ca sêminôm tinh hoàn tiến triển.

■ Từ tổng kết này có thể:

 Rút ra những nhận định ban đầu.

 Có các đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

6■ MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Đánh giá kết quả điều trị sêminôm tinh hoàn tiến triển được điều trị tại BVUB từ 01/01/1999 đến 31/12/2000.

■ MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

◆ Khảo sát đặc điểm dịch tễ.

◆ Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng.

◆ Khảo sát các phương pháp điều trị.

◆ Đánh giá kết quả điều trị.

Ung thư tinh hoàn chỉ chiếm 1% những ung thư ở nam giới 90 - 95% ung thư tinh hoàn là bướu tế bào mầm, trong đó gần 50% là sêminôm.

Tuổi thường gặp: 20 - 40 tuổi.

3.1 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN

■ Sêminôm thường phát triển chậm hơn bướu tế bào mầm không sêminôm.

3.1 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN (tt)

■ Đặc điểm của diễn tiến tự nhiên:

 Xâm lấn tại chỗ (lớp trắng của tinh hoàn là rào cản tự nhiên đối với quá trình tiến triển tại chỗ).

 Di căn theo đường lymphô (thường gặp nhất) Chủ yếu tới nhóm hạch quanh động mạch chủ.

 Dẫn lưu lymphô của hạch cạnh động mạch chủ

bụng đổ vào ồng ngực, vì vậy có thể có di căn hạch trung thất sau và hạch trên đòn trái.

3.2 SÊMINÔM TINH HOÀN

■ Bướu tế bào mầm có 2 loại: không sêminôm và sêminôm Không sêminôm gồm: Carcinôm phôi, bướu quái,

bướu xoang nội bì, carcinôm đệm nuôi.

 Sêminôm chiếm tỉ lệ 45 - 50% bướu tế bào mầm.

• Sêminôm được chia làm 2 loại: sêminôm thuần nhất và sêminôm không thuần nhất (sêminôm có lẫn thành phần không sêminôm nhưng không phát hiện được trên kết quả mô học mà phải dựa vào dấu hiệu sinh học bướu, loại này được xếp vào loại không sêminôm).

3.2 SÊMINÔM TINH HOÀN (tt)

• Sêminôm thuần nhất: (sêminôm)

- GPB: chỉ có một thành phần duy nhất là sêminôm.

- AFP trong giới hạn bình thường.- β-HCG < 500 mIU/ml.

 Giải phẫu bệnh: sêminôm có các tiểu nhóm sau: + Sêminôm điển hình: 85%.

+ Sêminôm bất sản: 10%.

+ Sêminôm tinh bào: rất hiếm.

Sêminôm điển hình.

(Nguồn: Tumors of the Testis Adnexa, Spermatic Cord, and Scrotum, Armed Force Institute of Pathology Washington, D.C 1997)

 Sêminôm không thuần nhất:

- Giải phẫu bệnh: chỉ có một thành phần duy nhất là sêminôm.

- AFP tăng cao.

- β-HCG > 500 mIU/ml.

 Sêminôm không thuần nhất:

- GPB: chỉ có một thành phần duy nhất là sêminôm.- AFP tăng cao.

- β-HCG > 500 mIU/ml.

3.3 XẾP GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ TINH HOÀN

Xếp giai đoạn là việc làm rất quan trọng cho kế hoạch điều trị tiếp theo sau phẫu thuật.

Có nhiều hệ thống xếp giai đoạn:- Boden và Gib (1951)

- Royal Marsden biến đổi (1989)

- Hiệp hội Quốc tế chống Ung thư và Ủy ban Liên hợp về Ung thư của Mỹ (1997).

Các giai đoạn:

Giai đoạn 0: pTis, N0, M0, S0Giai đoạn I: pT1-4, N0, M0, SxGiai đoạn IA: pT1, N0, M0, SxGiai đoạn IB: pT2-4, N0, M0, Sx

Giai đoạn IS: Bất kỳ pT , N0, M0, S1-3Giai đoạn II: Bất kỳ pT / Tx, N1-3, M0, SxGiai đoạn IIA: Bất kỳ pT / Tx, N1, M0, S0-1Giai đoạn IIB: Bất kỳ pT / Tx, N2, M0, S0-1Giai đoạn IIC: Bất kỳ pT / Tx, N3, M0, S0-1Giai đoạn III: Bất kỳ pT / Tx, bất kỳ N, M1, Sx

Giai đoạn IIIA: Bất kỳ pT / Tx, bất kỳ N, M1a, S0-1Giai đoạn IIIB: Bất kỳ pT / Tx, N1-3, M0, S2

Bất kỳ pT / Tx, bất kỳ N, M1a, S2

Giai đoạn IIIC: Bất kỳ pT / Tx, N1-3, M0, S3 Bất kỳ pT / Tx, bất kỳ N, M1a, S3

Bất kỳ pT / Tx, bất kỳ N, M1b, bất kỳ S

3.3 XẾP GIAI ĐOẠN CỦA UNG THƯ TINH HOÀN (tt)

■ Bướu nguyên phát (T)

■ Hạch vùng (N)

■ Di căn xa (M)

■ Các dấu hiệu sinh học bướu

Sx: Không đo các dấu hiệu sinh học bướu

S0: Nồng độ các dấu hiệu sinh học bướu bình thường

S1: LDH < 1,5xN và HCG (mIU/ml) <5 000 và AFP <1 000 (ng/ml)

S2: LDH 1,5 - 10xN hoặc HCG 5 000 - 50 000 hoặc AFP 1 000 - 10 000

S3: LDH > 10xN hoặc HCG >50 000 hoặc AFP > 10 000

■ (N: Giới hạn trên của nồng độ LDH bình thường.)

3.4 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

■ Đáp ứng hoàn toàn (CR): Biến mất hoàn toàn các tổn thương.

■ Đáp ứng một phần (PR): Giảm > 50% kích thước tổn thương.

■ Không thay đổi (NC): Giảm < 50% kích thước tổn thương

■ Bệnh tiến triển (PD): Tăng > 25% kích thước ở một hay nhiều vị trí tổn thương.

Liều xạ: 25 - 30 Gy/ 20 phân liều

Không xạ trị phòng ngừa vào trung thất.

Sau xạ trị, tỉ lệ sống không bệnh 10 năm là 92 - 99%. Hóa trị 1- 2 chu kỳ Carboplatin (400 mg/m2 TTM/1giờ, lập lại mỗi 3 tuần): khi có chống chỉ định xạ trị.

3.5.1 ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT BAN ĐẦU (tt)

 Xạ trị đối với GĐ IIB (hạch > 2 - 5 cm): chiều ngang trường chiếu sẽ rộng hơn GĐ I, cách 2 cm so với hạch nhìn thấy trên CT scan bụng.

Tổng liều xạ: 35 - 40 Gy.

Đầu tiên xạ trị 25 Gy/20 phân liều vào thể tích xạ ban đầu, sau đó bổ sung thêm 10 Gy/5-8 phân liều vào trường chiếu nhỏ trùm khối hạch với bờ an toàn xạ.

 Hóa trị 1- 2 chu kỳ Carboplatin: khi có chống chỉ định xạ trị.

3.5.1 ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT BAN ĐẦU (tt)

✦ Yếu tố nguy cơ tốt: Bướu nguyên phát ở bất kỳ vị trí nào,

không có di căn ngoài phổi, AFP bình thường, bất kỳ HCG, bất kỳ LDH Nhóm này chiếm 90% sêminôm, sống 5 năm không tiến triển 82%, sống 5 năm 86%.

Etoposide 100 mg/m2 truyền TM mỗi ngày X 5 ngày Cisplatin 20 mg/m2 truyền TM mỗi ngày X 5 ngày Lập lại chu kỳ mỗi 21 ngày.

Etoposide 100 mg/m2 truyền TM mỗi ngày X 5 ngày Cisplatin 20 mg/m2 truyền TM mỗi ngày X 5 ngày Bleomycin 30 đơn vị TM mỗi tuần vào ngày 1, 8, 15 Lập lại chu kỳ mỗi 21 ngày [22],[26],[30].

✦ Yếu tố nguy cơ trung bình : Bất kỳ vị trí bướu nguyên phát,

có di căn ngoài phổi, AFP bình thường, HCG và LDH bất kỳ Nhóm này chiếm10% sêminôm, sống 5 năm không tiến triển 67%, sống còn toàn bộ 5 năm 72%.

+ Nếu phải xạ trị thì xạ trị toàn ổ bụng 20 Gy, bổ sung 10-20 Gy vào vùng hạch còn sót và xạ trị dự phòng hạch trung thất và hạch trên đòn trái 25 Gy.

 Hóa trị 4 chu kỳ EP hoặc 3 chu kỳ BEP (nguy cơ tốt)  Hóa trị 4 chu kỳ BEP (nguy cơ trung bình).

 Xạ trị cũng có vai trò điều trị khi có di căn não, di cănxương hay di căn ngoài màng cứng.

trị vớt vát với các phác đồ: VIP hoặc VeIP

Vinblastine 0,11 mg/kg TM ngày 1 &2

Cisplatin 20 mg/m2 truyền TM mỗi ngày X 5 ngàyIfosfamide 1200 mg/m2 truyền TM mỗi ngày X 5 ngày[với mesna = 60% Ifosfamide]

Lập lại chu kỳ mỗi 3 tuần [22],[23],[26],[28],[30].

4.1.2 QUI ƯỚC BỆNH TIẾN TRIỂN

■ BN đã được phẫu thuật (cắt tinh hoàn hoặc cắt bướu).■ Không điều trị bổ túc gì thêm sau phẫu thuật.

■ Sau đó BN đến BVUB trong bệnh cảnh tiến triển

(di căn hạch, di căn tạng mà trước đó không ghi nhận hoặc ghi nhận không có di căn hoặc ít vị trí hơn)

4.1.3 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH

■ Có chẩn đoán giải phẫu bệnh (GPB) sêminôm tinh hoàn.

■ Có bệnh tiến triển theo qui ước

4.1.4 TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

■ Tất cả các hồ sơ bệnh án không đúng tiêu chuẩn chọn bệnh.

4.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

■ Hồi cứu mô tả.

■ Ghi nhận số liệu bằng phiếu ghi nhận ■ Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS.

32 ca sêminôm tinh hoàn (TH) tiến triển điều trị tại BVUB từ 01/01/1999 đến 31/12/2000.

5.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ

- Tuổi nhỏ nhất: 19 tuổi - Tuổi lớn nhất: 88 tuổi - Tuổi trung bình: 38,1tuổi

 Sêminôm tinh hoàn thường từ 30-39 tuổi (trung bình 38,1 tuổi)  Einhorn L.H., Lowitz B.B và cs.: thường gặp từ 20-40 tuổi.

0.0% 0.0% 3.1%0%

< = 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89tuổi

5.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ (tt)

■ Nơi cư trú: Ngoài Tp HCM 84,8%

■ Nghề nghiệp: Làm ruộng 71,9%

TỉnhThành phố

3.1%3.1%71.9% (23)

Buôn bánChụp hìnhCông nhânGiáo viênLàm ruộngSửa xeThợ máyThợ sắtTài xế

5.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ (tt)

■ BN có hoàn cảnh kinh tế khó khăn.■ Kiến thức về y tế phần nào hạn chế.

Nên việc điều trị sẽ gặp nhiều khó khăn.

5.2 TỔN THƯƠNG BAN ĐẦU:

5.2.1 TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT:

 Vị trí:

TH ở bìu68.8%TH ẩn

31.2%

5.2.1 TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT: (tt)

 Bướu:

Kích thướcbướu

Kích thước bướutrung bình

Triệu chứngTinh

hoànở bìu

Không đauở tinh hoàn

(> 95%)Tinh

Bụng to(28,1%)

5.2.1 TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT: (tt)

 Phù hợp với Y văn (Green D.M., Tarbell N.J.và cs trong Principle and practice of Oncology, 5th edition,1997).

 Theo Gospodarowicz M.K., Sturgeon J.F.G và Jewett M.A.S: Lúc biểu hiện bệnh, 75-80% bệnh khu trú ở tinh hoàn, 20% có hạch sau phúc mạc, < 5% có triệu chứng di căn xa.

5.2.1 TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT: (tt)

 Giải phẫu bệnh:

+ Sêminôm điển hình: 96,9%; sêminôm tinh bào: 3,1% + Sêminôm điển hình chiếm tỉ lệ 85% sêminôm và 30% BTBM; sêminôm tinh bào chiếm tỉ lệ 1-2% bướu TH (Rowland R.G., Foster R.S và cs).

020406080

5.2.2 THỜI GIAN DIỄN TIẾN BỆNH ĐẾN LÚC PHẪU THUẬT ĐẦU TIÊN

■ Sêminôm TH ở bìu có thời gian diễn tiến dài.

■ Sêminôm TH ẩn có thời gian diễn tiến ngắn Thuộc nhóm nguy cơ cao.

■ Phù hợp với y văn (Rowland R.G., Foster R.S và cs)

 Tinh hoàn ở bìu- Ngắn nhất: 3 tháng- Dài nhất: 38 tháng- Trung bình:12,3 tháng Tinh hoàn ẩn- Ngắn nhất: 2 tháng

- Dài nhất: 24 tháng- Trung bình: 8,5 tháng

5.2.3 ĐIỀU TRỊ TRƯỚC

■ Cắt TH qua ngã bìu (77,3%) làm phá vỡ cấu trúc da bìu dễ tạo các dẫn lưu lymphô đến hạch bẹn, hạch chậu.

(Bosl G.J.và cs trong Principles and Practice of Oncology, 5th edition.1997)

phẫu thuật đầu tiênVị trí bướu

 Tinh hoàn ở bìu - Cắt TH qua ngã bìu

22,7

 Tinh hoàn ở bìu- Ngắn nhất: 4 tháng- Dài nhất: 40 tháng- Trung bình:18,5 tháng

- Dài nhất: 38 tháng

- Trung bình: 6,8 tháng

5.3 TỔN THƯƠNG TIẾN TRIỂN KHI NHẬP BVUB

5.3.1 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

5.3.1 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (tt):

Vị trí bướuLâm sàngSố ca Tỉ lệ %

 TH ẩn

+ Vết mổ:- Vùng bụng10100 + Hạch:- Trên đòn110 + T/C khác:- Ho, khó thở110- Đau bụng330

5.3.1 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (tt):

■ Đau bụng (30%): thường gặp ở bệnh tiến triển (TH ẩn)

■ Ho, khó thở (10% TH ẩn và 4,5% TH ở bìu): khi có di căn phổi

■ Theo George F.W và Wilson J.D: sêminôm TH ẩn ở vùng chậu có tỉ lệ di căn cao hơn TH ở bìu (65% so với 25%).

5.3.2 VỊ TRÍ - KÍCH THƯỚC TỔN THƯƠNG , XẾP GIAI ĐOẠN:

■Sau phẫu thuật không điều trị gì thêm với thời gian dài (trung bình 18,5 tháng)

■Bệnh tiến triển tương đương GĐ II A-B (4.3%), GĐ II C (69,6%), GĐ III (26,1%) việc xếp GĐ là một khâu hết sức quan trọng trong kế hoạch điều trị.

Di căn hạch ổbụng < = 5 cm

Di căn hạch ổbụng > 5 cm

Di căn xa

5.3.3 CẬN LÂM SÀNG

5.3.3.1 Chẩn đoán hình ảnh - dấu hiệu sinh học bướu

405.3.3.1 Chẩn đoán hình ảnh - dấu hiệu sinh học bướu (tt):

■ Dấu hiệu sinh học bướu giúp loại trừ 9 ca không sêminôm (GPB: sêminôm).

■ Siêu âm bụng phát hiện hạch ổ bụng cao (84,4%).Siêu âm bụng có độ nhạy gần bằng CT scan bụng (Morgan G., Leong T và Gerg D.; More M.J và cs trong Campbell’s Urology, 5th edition, 1986.)

■ 93,8% số ca làm xét nghiệm đầy đủ giúp cho việc xếp giai đoạn bệnh, đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi bệnh tốt hơn.

415.3.3.2 Giải phẫu bệnh

Không khác biệt với y văn (Padratz R.Warde và cs; Rajfer J.; Rowland R.G., Foster R.S và cs): sêminôm điển hình chiếm 85% sêminôm & 30% BTB mầm TH; sêminôm tinh bào chiếm 1-2% của tất cả bướu TH.

96.9%Sêminôm điển hình

Sêminôm tinh bào

5.4 ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ

5.4.1 ĐIỀU TRỊ

 Leonardo Gomella, MD and Michael Grasso, MD

 National Comprehensive Cancer Network Update: NCCN Pratice Guidelines for

the Treatment of Testicular cancer Oncology-NCCN Proceedings, May 2003.

 Robert B.Dickson, Marc.E.Lippan: trong : Devita VT Jr, Hellman S, Rosenberg

SA, eds :cancer: Principles and Practice of Oncology Philadelphia,

Pa: Lippincott-Raven Publishers ,6th edition.,1999, p.1579-1580.

Xạ trị (hạch ổ bụng < 5 cm)Hóa trị EP (hạch > = 5 cm)Hóa trị BEP (hạch > = 5 cm)Hóa trị EP (di căn xa)

Hóa trị BEP (di căn xa)

5.4.1 ĐIỀU TRỊ (tt)

■ Xạ trị: 1 ca (điều trị dở dang).

■ Hóa trị: 22 ca (phác đồ sử dụng: EP hoặc BEP*)11 ca điều trị với EP

11 ca điều trị với BEP

* BEP (Bleomycin, Etoposide, Cisplatin)

Hóa trị: (không sêminôm)

5.4.3 KẾT QUẢ (tt):

■ EP (50% số ca): kết quả sau 2 chu kỳ: CR: 9,1%;NC: 9,1%

■ BEP (50% số ca): không ghi nhận đáp ứng điều trị.Ở GĐ IIC:

 Theo Mencel & cs (MD.Anderson Cancer Center) với phác đồ EP: 93% có đáp ứng tốt (CR, PR & dấu hiệu sinh học bướu (-)); 86% sống không bệnh trong suốt thời gian theo dõi.

 Theo European Organization for Research on Treament of Cancer: CR: BEP 95%, EP 87% Độc tính BEP: 2BN chết do xơ phổi.

Sống còn toàn bộ: 85%.

Sống không bệnh tiến triển: 81%

6.1 LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG:

■ Sêminôm tinh hoàn ở bìu chiếm tỉ lệ 68,8% nhưng sêminôm tinh hoàn ẩn cũng chiếm tỉ lệ đáng kể và loại này có diễn tiến nặng ngay từ đầu.

■ BN nhập BVUB trong tình trạng di căn: ◆ hạch ổ bụng 73,9%,

6.1 LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG (tt):

■ Các xét nghiệm cận lâm sàng (siêu âm, CT.scan, dấu hiệu sinh học bướu) có vai trò trong việc xếp

giai đoạn, đánh giá đáp ứng điều trị và theo dõi diễn tiến bệnh.

6.3 ĐIỀU TRỊ:

■ Xử lý ban đầu không đúng cách:

 77,3% bệnh nhân được cắt tinh hoàn qua ngã bìu.

 BN không được điều trị hỗ trợ (xạ trị ± hóa trị) sau mổ (liệu pháp đa mô thức).

■ Hoàn cảnh khó khăn (đặc biệt về kinh tế ) làm hạn chế việc sử dụng hóa trị Mặc dầu hóa trị cho thấy là mô thức điều trị

thích hợp đối với bệnh lý sêminôm tinh hoàn tiến xa.

■ Phác đồ EP có hiệu quả chấp nhận được (độc tính và giá thành).

■ BN có TH ẩn từ nhỏ cần được quan tâm theo dõi trong các chương trình “tiêm chủng mở rộng” và “khám trẻ em lành mạnh”

■ Ung thư tinh hoàn nói chung và sêminôm nói riêng cần được các thầy thuốc xử lý theo liệu pháp đa mô thức.

Ý KIẾN ĐỀ XUẤT: (tt)

■ Bác sĩ điều trị phải giải thích và thuyết phục bệnh nhân ung thư tinh hoàn điều trị đầy đủ.

■ Phác đồ EP nên ưu tiên sử dụng trong điều trị

sêminôm tinh hoàn vì hiệu quả chấp nhận được, giá thành rẻ.