Nghiên cứu trên 100 bệnh nhân (nam 73, nữ 27), với 103 niệu quản có sỏi được nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng nguồn năng lượng Laser tại khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện quân y 175 từ tháng 12/2012 đến tháng 7/2014.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 ỨNG DỤNG NĂNG LƯỢNG LASER TÁN SỎI NIỆU QUẢN QUA NỘI SOI NGƯỢC DÒNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Nguyễn Thị Hồng Oanh1, Hồng Thanh Bình1 Nguyễn Thành Đức1, Nguyễn Việt Cường1 TÓM TẮT Nghiên cứu 100 bệnh nhân (nam 73, nữ 27), với 103 niệu quản có sỏi nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng nguồn lượng Laser khoa Ngoại Tiết niệu, bệnh viện quân y 175 từ tháng 12/2012 đến tháng 7/2014 Kết quả: kích thước sỏi trung bình: 12,48 ± 2,9 mm (9-20 mm) ; Tỉ lệ đặt máy soi tán sỏi thành công 99%; Thời gian tán trung bình: 23,9 ± 14,8 phút (15- 60 phút); Tỉ lệ sỏi sau tán sỏi: 96,4%; Ngày điều trị hậu phẫu trung bình 2,74 ± 1,24 ngày; Tỉ lệ biến chứng chung: 11%; Kết sau tháng: Sạch sỏi: 100%; Tỉ lệ thận ứ nước trước tán sỏi giảm từ 100% xuống 28,2% siêu âm; Độ lọc cầu thận tăng từ 27,94 ± 11,49 ml/phút trước tán sỏi lên 38,33 ± 13,08 ml/phút sau tán sỏi RESULTS OF TREATEMENT BY RETROGRADE ENDOSCOPIC URETEROLITHOTRIPSY WITH LASER THERAPY AT 175 MILITARY HOSPITAL SUMMARY Study on 100 patients (male 73, female 27) with 103 ureters having stones, who have been treated by retrograde endoscopic ureterolithotripsy with Laser therapy at the department of Urology, Military Hospital 175 from December 2012 to July 2014 Results: stones size: 12,48 ± 2,9 mm (9-20 mm); successful rate 99%, average time lithotripsy: 23,9 ± 14,8 phút (15-60 phút); Stone clearance rate is the gravel access 96,4% after lithotripsy; average duration of treatment after lithotripsy: 2,74 ± 1,24 ngày; Overall complications: 11%; Results of three months: Stone clearance rate is the gravel access 100 %; The rate of hydronephrosis was decreased from 100% to 28,2% on ultrasonography; Glomerular filtration rate was increased from 27,94 ± 11,49ml/minute to 38,33 ± 13,08 ml/minute ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi niệu quản (NQ) bệnh thường gặp, chiếm khoảng 28–40% sỏi tiết niệu, (1) đứng thứ hai sau sỏi thận Đây loại sỏi gây bế tắc thương tổn sớm đường tiết niệu không điều trị kịp thời Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Hồng Oanh (oanhphucb2@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 03/4/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 18/5/2015 93 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 [3] Trước đây, điều trị sỏi niệu quản chủ yếu mổ mở lấy sỏi Hiện có nhiều phương pháp điều trị đại Tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng phương pháp điều trị xâm hại ưu tiên lựa chọn Nguồn lượng tán đa dạng Mỗi nguồn lượng có ưu điểm hạn chế riêng Dùng lượng Laser có ưu việt hẳn phá hủy loại sỏi, không phụ thuộc vào độ cứng kích thước sỏi Những trường hợp có niêm mạc sùi kiểu giả pơ-líp bọc quanh sỏi, dùng Laser đốt pơ-líp, sau tán sỏi [1,4] Phương pháp nội soi ngược dòng tán sỏi niệu quản với nguồn tán laser áp dụng Việt nam từ năm đầu kỉ 21 ngày hồn thiện Tuy nhiên cịn có tỉ lệ thất bại với tai biến, biến chứng chí có biến chứng nặng tổn thương niệu quản, lâu dài gây hẹp niệu quản Để có luận xác thực, tin cậy kết điều trị biến chứng xa phương pháp này, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Ứng dụng lượng Laser tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng bệnh viện 175” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sỏi niệu quản Đánh giá kết tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng với nguồn lượng Laser ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Gồm 100 bệnh nhân (BN) sỏi niệu quản (SNQ) điều trị phương pháp nội soi tán sỏi ngược dòng nguồn lượng Laser 94 khoa Ngoại tiết niệu, bệnh viện quân y 175 từ tháng 12/2012 đến tháng 7/ 2014 Tiêu chuẩn lựa chọn BN: sỏi niệu quản hai bên, có khơng kết hợp sỏi thận, kích thước sỏi ≤ 20 mm, có định điều trị phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng với lượng Laser Các BN khám lâm sàng, làm xét nghiệm thường qui, siêu âm, chụp X quang hệ niệu thường (KUB), thận thuốc tĩnh mạch (UIV), xạ hình thận Một số BN có sỏi cản quang chụp CT đa lát cắt (MSCT) hệ niệu có dựng hình NQ Phương pháp nghiên cứu 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu có can thiệp, mơ tả cắt ngang, không đối chứng 2.2 Các tiêu nghiên cứu: 2.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sỏi niệu quản: Đặc điểm BN: tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng, tiền sử phẫu thuật, bệnh kết hợp Đặc điểm sỏi niệu quản: Vị trí, số lượng, kích thước, đậm độ cản quang, màu sắc Đặc điểm đường niệu phía sỏi: mức độ ứ nước thận, chức thận bên có sỏi, hình dáng niệu quản, lưu thông đường niệu 2.2.2 Kết nội soi tán sỏi niệu quản Kết gần: tỉ lệ đặt máy soi tán sỏi thành công, thời gian tán sỏi, tỉ lệ sỏi, tỉ lệ đặt thông JJ, ngày điều trị hậu phẫu, BC sớm sau tán sỏi Kết xa: sỏi, cải thiện mức độ ứ nước chức thận (bệnh nhân tái khám sau tháng tháng, chụp KUB, Siêu âm, UIV, xạ hình thận… TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 2.3 Phương tiện nghiên cứu: Bộ nội soi tán sỏi niệu quản gồm ống soi cứng 9.5Fr Karl- Storz, máy tán sỏi Laser Sphinx Ho: YAG- Fiber 400-600 micron hãng Lisa Laser CHLB Đức, máy Xquang C- arm, dây dẫn đường, rọ bắt sỏi 2.4 Qui trình nội soi tán sỏi niệu quản Bệnh nhân gây tê tủy sống gây mê nội khí quản Nằm tư sản khoa Đặt máy soi vào bàng quang (BQ), xác định miệng NQ Luồn dây dẫn đường qua miệng NQ, đưa ống soi theo dây dẫn tiếp cận sỏi Sỏi tán vụn đầu tán Laser, mảnh sỏi lớn lấy rọ bắt sỏi Đặt thông NQ ống oxy 8fr, JJ tùy tình trạng NQ sau tán sỏi Đặt sonde tiểu lưu 2.5 Xử lí số liệu: số liệu xử lý phần mềm SPSS 16.0 So sánh biến định lượng kiểm định t-test So sánh tỉ lệ % kiểm định χ2 Các phép kiểm coi có ý nghĩa thống kê giá trị p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sỏi niệu quản 1.1 Đặc điểm lâm sàng Giới nam 73, nữ 27, tỉ lệ nam/ nữ = 2,7/1 Tuổi trung bình 45, 47 ± 11, 84 (21-77 tuổi) Tuổi 20- 60 chiếm đa số (90%) Các triệu chứng thường gặp: sốt (3,8%), đau hông lưng (75%), đau quặn thận (26%), tiểu máu đại thể vi thể (43%), tiểu buốt (50%) Tiền sử phẫu thuật bên khác bên (n=100): tán sỏi thể (3), NSTSNQ ngược dòng (5), nội soi sau phúc mạc (2), tán sỏi thể + nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng (4), mổ mở (6), phẫu thuật khác: cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến, bóp sỏi bàng quang, tạo hình khúc nối niệu quản bể thận… 1.2 Đặc điểm sỏi đường niệu bên có sỏi niệu quản, chức thận 1.2.1 Vị trí sỏi Vị trí sỏi theo bên NQ: sỏi bên phải: 41 BN; bên trái: 48 BN; Sỏi hai bên: 11 BN Chúng tán sỏi bên cho BN, tiến hành tán sỏi cho 103 NQ có sỏi Vị trí sỏi đoạn niệu quản (n= 103) Sỏi 1/3 trên: 46 (44,7%), 1/3 giũa: 19 (18,4%), 1/3 38 (36,9%) 20 BN có SNQ kết hợp với sỏi vị trí khác hệ niệu sỏi bàng quang, sỏi thận bên khác bên 1.2.2 Kích thước sỏi (n= 103): Kích thước sỏi trung bình: 12,48 ± 2,9 mm (9-20 mm) Dưới 10 mm: 21 (20,4%); 10-15 mm: 68: (66%); 16-20mm: 14 (13,6%) 1.2.3 Số lượng sỏi niệu quản (n=103): viên: 96 (93,2%); viên (gần nhau: (2,9%); xa nhau: (1%) Chuỗi: (2,9%) 1.2.4 Màu sắc đậm độ cản quang sỏi: Đậm độ cản quang phim KUB (n= 103) Cản quang kém: 12 (11,65%); trung bình: 81 (78,64%); đậm: 10 (9,71) Màu sắc: trình nội soi, chúng tơi tiếp cận sỏi 102 trường hợp (102 niệu quản) Sỏi có màu trắng đục: (4,96%); vàng, xù xì: 94 (92%); đen, nhẵn: (2,94%) 1.2.5 Đặc điểm đường niệu bên 95 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 có sỏi * Mức độ ứ nước thận siêu âm (n=103): Độ I: 41 (39,8%); Độ II: 45 (43,7%); Độ III: 17 (16,5%) * Chức thận UIV (n=103) Thận phân tiết bình thường: 56/103 (54,4%); chậm: 31/103 (30,1%); không phân tiết: 16/103 (15,5%) Lưu thông đường niệu UIV (n= 103): Thuốc không xuống niệu quản: 12 (20,4%); dừng sỏi: 35 (34%); qua sỏi xuống bàng quang: 25 (24,2%); không xác định: 22/103 (21,4%) thận khơng ngấm thuốc * Chức thận xạ hình: 33/100 BN làm xạ hình thận, cho thấy: Độ lọc cầu thận trước tán sỏi: 27,94 ± 11,49 ml/phút; 22/33 BN có tắc nghẽn lưu thông, với T1/2 > 20 phút, chiếm tỉ lệ 67,7% Kết nội soi tán sỏi niệu quản Ho: YAG Laser 2.1 Kết gần: * Tình trạng niệu quản sỏi trước soi tán sỏi (n=103) Bình thường: 73 (70,9%); hẹp nhẹ: 16 (15,5%), giãn: (5,8%); gập góc khơng hồn tồn: (7,8%) * Niêm mạc niệu quản vị trí sỏi trước tán sỏi (n=102): 102 trường hợp soi tiếp cận sỏi thấy niêm mạc niệu quản vị trí sỏi: bình thường: 28 (27,4%); xung huyết: 36 (35,3%); tăng sinh dạng pơ–líp: 18 (17,6%); khảm (dính vào sỏi): 20 (19,6%) * Đặt máy soi tán sỏi thành công 102/103 niệu quản có sỏi (99%) 96 BN có sỏi NQ bên tán sỏi bên thì; tỉ lệ Đặt JJ sau tán sỏi: 64/102 (62,7%) Thời gian tán sỏi trung bình 23,9 ± 14,8 phút (15- 60 phút) Ngày điều trị hậu phẫu trung bình 2,74 ± 1,24 ngày Tỉ lệ sỏi sau tán sỏi: 96/102 (94,1%), sau 4-12 tuần 6/102 (5,9%) * Thất bại: Không đặt máy soi trường hợp (1 %) sỏi 1/3 niệu quản, kích thước lớn, chuyển nội soi sau phúc mạc lấy sỏi * Biến chứng: sốt cao (4,04%), tiểu máu (5,05%), đau quặn thận : (1,01%) 3.2.2 Kết sau tháng: 82 BN tái khám với 85 thận khảo sát, cho thấy: - Tỉ lệ sỏi: 100%; Tỉ lệ thận ứ nước trước tán sỏi giảm từ 100% xuống 28,2% siêu âm với p < 0,001, mức độ ứ nước có cải thiện, khơng có trường hợp thận ứ nước độ III - 33 BN làm xạ hình trước sau tán sỏi: ĐLCT tăng từ 27,94±11,49 ml/ phút trước tán sỏi lên 38,33±13,08 ml/phút sau tán sỏi với p < 0,001 Tỉ lệ tăng độ lọc cầu thận 87,88% BN trước mổ có ĐLCT ml/phút, sau mổ 18 20,34 ml/ phút BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sỏi niệu quản 1.1 Đặc điểm lâm sàng: Tỉ lệ nam/nữ = 2,7/1 Tuổi 20-60 chiếm đa số, độ tuổi lao động Lí vào viện: đau hơng lưng âm ỉ đau quặn thận, tiểu buốt, tiểu máu đại thể vi thể Những trường hợp có biểu nhiễm trùng niệu trước mổ điều trị kháng sinh, kháng viêm hết biểu TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 lâm sàng xét nghiệm bình thường, chúng tơi tiến hành phẫu thuật 20 BN (20%) có tiền sử phẫu thuật sỏi tiết niệu bên khác bên có ảnh hưởng đến chức thận, đường niệu phía sỏi 11BN sỏi NQ bên, chúng tơi thực tán sỏi bên cho BN 1.2 Đặc điểm sỏi: Vị trí sỏi NQ gặp 1/3 trên, Kích thước sỏi trung bình 12, 48 ± 2,9 mm Đa số sỏi cản quang Sỏi cản quang phát chụp MSCT Tỉ lệ sỏi điều trị phương pháp tán sỏi nội soi NQ ngược dịng thay đổi theo kích thước Tuy nhiên vị trí sỏi có ảnh hưởng đến kết tán sỏi Turkc cộng (2011) nghiên cứu phân tích đa trung tâm, tỉ lệ sỏi với NQ đoạn xa khoảng 90-100%, đoạn gần khoảng 74% [8] 1.3 Đặc điểm đường niệu phía sỏi Ứ nước thận, thận không phân tiết thuốc, tắc nghẽn lưu thông, biến chứng sỏi gây phù hợp với y văn [3] Những BN Thận ứ nước độ III (17 BN) thường có sang thương dạng pơ-líp sỏi sỏi khảm Dùng Laser đốt teo sang thương pơ-líp, bộc lộ sỏi để tán sỏi Đây ưu điểm vượt trội tán sỏi Laser so với học BN có hẹp NQ hoăc trường hợp NQ giãn lớn, gập góc trở ngại soi NQ, phải dùng dây dẫn đường để làm thẳng NQ Kết tán sỏi 3.1 Kết gần Tỉ lệ đặt máy soi tán thành cơng 99%, thời gian tán trung bình 23,9 ± 14,8 phút; Tỉ lệ sỏi sau tán 96,4%; Ngày điều trị hậu phẫu 2,74 ± 1,24 ngày Đặt JJ: 64/102 (62,7 %) Lê Anh Tuấn, nguyễn Tuấn Vinh năm 2004, thực tán sỏi Laser cho 175 BN sỏi NQ, thành công 98,3%, tỉ lệ đặt J J 100%; thủng NQ 1,1%, tỉ lệ sót sỏi phải tán lần 10, 2% [7] Đỗ Ngọc Thế cộng (2012), tán sỏi cho 107 BN, tỉ lệ nội soi tán sỏi thành công 88, 8%; thời gian tán 24, 95± 9, 98 phút, ngày điều trị trung bình 2,3 ngày [5] Thất bại trường hợp (1%), sỏi NQ 1/3 trên, kích thước lớn, sỏi khảm, NQ gập góc, chúng tơi chuyển nội soi sau phúc mạc lấy sỏi Đây ca đầu chưa có kinh nghiệm Khơng có trường hợp thủng, đứt NQ theo kinh nghiệm chúng tơi, sỏi to phải tách sỏi khỏi thành NQ trước tán sỏi từ ngồi vào trung tâm sỏi để khơng bị thủng NQ Nguyễn Minh Tuấn 2012 [7] có trường hợp thủng NQ (1,7%) Đỗ Ngọc Thế [4], tỉ lệ sỏi di chuyển lên thận 8,4% Tỉ lệ chuyển mổ mở 2,8% Biến chứng: Sốt cao gặp BN (4,64%), BN tiểu máu kéo dài (5,05%), BN đau quặn thận (1,01%), điều trị nội khoa 3.2 Kết sau tháng Cải thiện mức độ ứ nước thận siêu âm tăng độ lọc cầu thận sau mổ có ý nghĩa thống kê BN trước mổ có ĐLCT < 10 ml/ phút (5ml và ml/phút), sau mổ, ĐLCT 18 và 20,34 ml/phút Như vậy, đối với BN có bế tắc đường tiểu, ĐLCT trước mổ giảm < 10 ml/phút chưa nên kết luận là thận mất chức để dẫn đến việc cắt thận nếu vẫn chưa giải phóng được bế tắc Theo Văn Thành Trung (2007), nghiên cứu vai trị xạ hình thận đánh giá hồi phục chức thận sau giải 97 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2015 phóng bế tắc 25 BN bế tắc đường tiểu nguyên nhân: sỏi thận, sỏi NQ, hẹp NQ, hẹp khúc nối bể thận – niệu quản Ba tháng sau giải phóng bế tắc, độ lọc cầu thận trung bình tăng lên 21,54 ± 16,78 ml/ ph/1,73 m2 14 BN hồi phục chức thận xạ hình, chiếm tỷ lệ 56% 10 BN (40%) không thay đổi độ lọc cầu thận trường hợp (4%) độ lọc cầu thận giảm sau giải phóng bế tắc [5] KẾT LUẬN Nghiên cứu 100 BN sỏi niệu quản hai bên định tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng, nguồn lượng Laser với 103 lần tán, trường hợp tán sỏi hai bên thì, bệnh viện 175 từ tháng 12/ 2012 – tháng 7/ 2014, nhận thấy: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng: Tỉ lệ nam/nữ: 2,7/1; Tuổi trung bình 45,47 ± 11,84; 20% có tiền sử phẫu thuật sỏi thận niệu quản bên khác bên Kích thước sỏi trung bình 12,48 ± 2,9 mm, tỉ lệ có viên sỏi: 93,2%, sỏi cản quang mức độ trung bình chiếm 72,8% Thận ứ nước độ I II chiếm tỉ lệ cao 83,5% siêu âm; Thận chậm phân tiết không phân tiết chiếm 46,6% Kết tán sỏi: Kết gần: tỉ lệ đặt máy soi tán sỏi thành công 99%; Tỉ lệ sỏi sau tán sỏi 96,4%; Thời gian tán sỏi: 23,9 ± 14,8 phút; Ngày nằm hậu phẫu trung bình 2,74± 1,24 ngày; Tỉ lệ khơng đặt máy soi phải chuyển nội soi sau phúc mạc 1%; Tỉ lệ đặt JJ 62,7% Kết xa (sau tháng): Tỉ lệ sỏi 100%; Tỉ lệ thận ứ nước trước tán sỏi giảm từ 100% xuống 28,2% siêu 98 âm, mức độ ứ nước có cải thiện, khơng có trường hợp thận ứ nước độ III; Độ lọc cầu thận tăng từ 27,94 ±11,49 ml/phút trước tán sỏi lên 38,33 ± 13,08 ml/phút sau tán sỏi Tỉ lệ tăng độ lọc cầu thận 87,88% TÀI LIỆU THAM KHẢO Bùi Văn Chiến, Nguyễn Cơng Bình cộng Đánh giá kết điều trị tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng máy tán Laser Y học TP Hồ Chí Minh, tập 16(3), 2012, tr 520- 522 Nguyễn văn Trí Dũng, Vũ Hồng Thịnh So sánh hai phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng siêu âm Lser Y học TP Hồ Chí Minh, tập 15(3), 2011, tr 151- 155 Ngô Gia Hy Sỏi niệu quản Niệu học tập NXB y học TP HCM 1980 Đỗ Ngọc Thế, Trần Các cs Đánh giá kết nội soi tán sỏi niệu quản Laser HO: YAG 107 bệnh nhân sỏi niệu quản, tập 16(3), 2012, tr 318- 322 Văn Thành Trung (2007) “Vai trò xạ hình thận đánh giá hồi phục chức thận sau giải phóng bế tắc đường tiểu trên”, luận văn thạc sỹ y học, Đại học y dược TP Hồ Chí Minh, năm 2007 Lê Anh Tuấn, Nguyễn Tuấn Vinh Hiệu Homium Laser điều trị sỏi niệu quản Y học TP Hồ Chí Minh, tập (1), 2004, tr 323- 325 Nguyễn Minh Tuấn, Trần Thị Bích Lan cs Đánh giá kết tán sỏi niệu quản nội soi Laser bệnh viện E Y học TP Hồ Chí Minh, tập 16(3), 2012, tr 419- 422 Turkc, Knoll et al Guidelines on urolithiasis in European Association of Urology (Ed), 2011, pp 47- 55 ... Laser tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dòng bệnh viện 175? ?? nhằm mục tiêu: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân sỏi niệu quản Đánh giá kết tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược. .. Lisa Laser CHLB Đức, m? ?y Xquang C- arm, d? ?y dẫn đường, rọ bắt sỏi 2.4 Qui trình nội soi tán sỏi niệu quản Bệnh nhân g? ?y tê t? ?y sống g? ?y mê nội khí quản Nằm tư sản khoa Đặt m? ?y soi vào bàng quang... (5), nội soi sau phúc mạc (2), tán sỏi thể + nội soi tán sỏi niệu quản ngược dòng (4), mổ mở (6), phẫu thuật khác: cắt đốt nội soi tiền liệt tuyến, bóp sỏi bàng quang, tạo hình khúc nối niệu quản