Bài viết nghiên cứu áp dụng phân loại phân loại vết thương phần mềm phức tạp (VTPMPT) hàm mặt MOXAIC trên lâm sàng. Bài viết nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 192 bệnh nhân (BN) có VTPMPT hàm mặt được điều trị cấp cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2009 - 2016.
Tạp chí y - dợc học quân số 8-2017 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG PHÂN LOẠI VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM PHỨC TẠP HÀM MẶT THEO MOXAIC TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TỪ 2009 - 2016 Vũ Thị Dự*; Nguyễn Hồng Hà**; Đặng Triệu Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu áp dụng phân loại phân loại vết thương phần mềm phức tạp (VTPMPT) hàm mặt MOXAIC lâm sàng Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 192 bệnh nhân (BN) có VTPMPT hàm mặt điều trị cấp cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2009 - 2016 Trong VTPMPT hàm mặt: vết thương vừa có tổn thương phần mềm lớn (dài ≥ 10 cm) vừa có tổn thương thành phần quan trọng sâu thần kinh VII, ống, tuyến nước bọt vỡ xương sọ mặt, nhãn cầu Kết quả: tỷ lệ vết thương chu vi: dạng O 29,7%; vết thương chéo dọc trán mắt, dạng X: 27,1%, vết thương ngang má mũi, môi, má, dạng A: 13,5% vết thương trực tiếp, dạng I: 15,1%, vết thương bị chém, dạng C: 14,6% Trong vết thương dạng A I có tỷ lệ phải đặt nội khí quản mở khí quản cấp cứu cao (69,2% 62,1%) Vết thương dạng A có 38,5% BN mê sâu Glasgow từ - điểm Vết thương dạng X có tới 25% vỡ nhãn cầu 32,7% vỡ xương trán Dạng C có 46,4% tổn thương ống Stenon 50% tổn thương thần kinh VII Kết luận: phân loại MOXAIC có tính ứng dụng cao, dễ sử dụng, cho phép chẩn đoán, đánh giá tiên lượng VTPMPT hàm mặt Tuy nhiên cần nghiên cứu với số lượng BN lớn để phát triển nhận dạng thành phân loại VTPMPT hàm mặt hồn chỉnh * Từ khóa: Vết thương phần mềm phức tạp; Phân loại MOXAIC Application of MOXAIC Classification in Facial Fructures at Vietduc Hospital in 2009 - 2016 Summary Objectives: To present the results of application of Major Maxillofacial Wounds (MOXAIC) classification in facial fracture at Vietduc Hospital Subjects and methods: A retrospective study of 192 patients with MMW who underwent emergency operation between 2009 and 2016 MMW was defined as a facial wound longer than 10 cm Results: Based on the shape of the wound, the severity and method of injury we were able to classify MMW into five types: O, X, A, I, C with the percentage were 29.7%, 27.1%, 13.5%, 15.1% and 14.6% Type A and I had 69.2% and 62.1% of patients need emergency tracheotomy Type A had 38.5% of patients in severe coma with Glasgow score - Type X had 25% of eye global rupture and 32.7% of frontal bone fracture Type C had 46.4% stenon wound and 50% facial nerve All this percentage was significantly higher than other types of wound in this classification (p < 0.05) Conclusion: This classification is highly reproducible, easy to use and allows for a quick estimation of prognosis and treatment suggestion However it requires further specialist review and study before putting into practice * Key words: Facial fructures; MOAXIC classification * Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội ** Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Hồng Hà (nhadr4@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/07/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 22/09/2017 Ngày báo đăng: 28/09/2017 115 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2017 T VN Vi phát triển kinh tế xã hội, tình hình tai nạn giao thơng có xu hướng gia tăng, chấn thương hàm mặt chiếm tỷ lệ lớn, bao gồm chấn thương gãy xương vết thương phần mềm Trong đó, vết thương hàm mặt lớn (≥ 10 cm) có tổn thương thành phần quan trọng thần kinh VII, ống tuyến nước bọt mang tai vỡ xương sọ mặt, nhãn cầu tổn thương nặng, xem VTPMPT, cần xử lý sớm tốt nhằm phục hồi giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ cho người bệnh Việc đánh giá mức độ nặng nhẹ chấn thương hàm mặt, VTPMPT theo thang điểm, phân loại công việc cần thiết [1, 3, 4, 7] Trên giới, số tác giả đưa phân loại vết thương phần mềm Hussain K (1994) dựa độ dài ngắn vết thương vị trí 43 vùng giải phẫu mặt Lee R.H (1999) đưa phân loại MCFONTZL Các phân loại phức tạp nên chưa áp dụng rộng rãi [5, 7] Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ - - 2009 đến 31 - 12 - 2016 * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: có đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ thơng tin, hình ảnh, chẩn đoán xác định VTPMPT * Tiêu chuẩn loại trừ: hồ sơ bệnh án BN khơng có hình ảnh, hình vẽ mờ không đánh giá Phương pháp nghiên cứu * Các bước tiến hành: Thu thập thông tin bệnh án, ảnh chụp đầy đủ BN có chẩn đốn VTPMPT hàm mặt, thơng tin cần thiết cho nghiên cứu Dựa vào hình ảnh mơ tả hình dạng vết thương, đặc điểm lâm sàng để phân loại vết thương theo MOXAIC Thống kê tổn thương phối hợp, tri giác, đường thở, gãy xương hàm mặt, xương trán, nhãn cầu, tổn thương dây VII, tổn thương tuyến nước bọt mang tai Nguyễn Hồng Hà (2010) đưa phân loại MOXAIC VTPMPT hàm mặt dựa vào hình dạng, hướng, vùng giải phẫu mặt mà vết thương qua [3] Đây cách nhận dạng có ứng dụng cao, dễ sử dụng, cho phép chẩn đoán, đánh giá tiên lượng VTPMPT Tuy nhiên, phân loại chưa áp dụng phổ biến Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm góp phần đánh giá khả sử dụng rộng rãi phân loại MOXAIC thực tế lâm sàng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 192 BN chẩn đoán xác định VTPMPT vùng hàm mặt điều trị 116 Hình 1: Vết thương dạng O, X, A, I, C ảnh minh họa BN trước sau phu thut Tạp chí y - dợc học quân sù sè 8-2017 Tất số liệu thu thập, tổng kết xử lý theo thuật toán thống kê y học, chương trình SPSS 20 Mức độ có ý nghĩa thống kê p < 0,05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ ngày - - 2009 đến 31 - 12 2016 nghiên cứu 192 hồ sơ bệnh án BN VTPMPT, BN (0,5%) tử vong - Độ tuổi nhiều từ 18 - 39 (75,5%), từ 40 - 60 tuổi (17,2%) Nam 83,9%; nữ 16,1% - Nguyên nhân VTPMPT chủ yếu tai nạn giao thông (TNGT) (85,9%); tai nạn sinh hoạt 9,4%, tất bị chém dao mã tấu So với nghiên cứu tình hình chấn thương hàm mặt Việt Nam Nguyễn Hồng Hà, nhóm BN có đặc điểm dịch tễ học tương tự, chấn thương hay gặp người trẻ tuổi, nam nhiều nữ chủ yếu TNGT Trong số 192 vết thương, nhiều nhóm vết thương dạng O (29,7%), nhóm VTPMPT dạng X 27,1%, nhóm vết thương dạng I 15,1%; nhóm dạng A 13,5% nhóm chém dạng C 14,6% Kết tương đồng với nghiên cứu Nguyễn Hồng Hà 118 VTPMPT, nhóm O 28%; nhóm X 30,5%; nhóm A 14,4%; nhóm I 13,6% nhóm C 13,6% Bảng 1: Liên quan nhận dạng MOXAIC với phương pháp cấp cứu đường thở, mức độ chấn thương sọ não, tỷ lệ % vỡ nhãn cầu vỡ xương trán (n = 192) VTPMPT MOXAIC Cấp cứu đường thở Điểm Glasgow Vỡ nhãn cầu Vỡ xương trán Có Khơng - điểm - 15 điểm Có Khơng Có Không O chu vi 12,3 87,7 10,5 89,5 1,8 98,2 19,3 80,7 X chéo dọc 21,2 78,8 5,8 94,2 25,0 75,0 32,7 67,3 A ngang 69,2 30,8 38,5 61,5 3,8 96,2 0,0 100,0 I trực tiếp 62,1 37,9 13,8 86,2 17,2 82,8 13,8 86,2 C chém 0,0 100 0,0 100.0 3,6 96,4 7,1 92,9 Tỷ lệ BN cần can thiệp đặt cấp cứu đường thở, đặt nội khí quản, mở khí quản để chống suy hơ hấp cao nhóm vết thương dạng A I (69,2% 62,1%), nhóm O, X, C chiếm 12,3%, 21,2% 0% Có tới 38,5% BN nhóm A có Glasgow - điểm, có nghĩa chấn thương sọ não nặng Tỷ lệ cao nhóm lại (chỉ từ - 13,8%, p < 0,05) Nhóm X có tỷ lệ vỡ nhãn cầu nhiều (25%) So với nhóm khác, tỷ lệ cao rõ rệt Tương tự, 32,7% BN nhóm vết thương dạng X có vỡ xương trán, cao nhiều so nhóm khác Như vậy, vết thương dạng X gây tổn thương nặng nề, di chứng nhiều cho mắt cho xương trán, tổ chức não màng não So với nghiên cứu Nguyễn Hồng Hà, kết tương tự Điều cho thấy nghiên cứu hai nhóm khác nhau, kết nghiên cứu có tương đồng rõ Như 117 Tạp chí y - dợc học quân số 8-2017 vậy, phân loại MOXAIC áp dụng rộng rãi trung tâm khác mà khơng có sai số nhiều BÀN LUẬN Cho đến nhiều tác giả cố gắng đưa phân loại chung cho vết thương phần mềm hàm mặt để thống hướng điều trị tiên lượng mức độ nặng, di chứng biến chứng Phân loại nhận dạng VTPMPT hàm mặt nhắc đến [3, 5, 7, 8] Hussain nghiên cứu tiến cứu 950 BN chấn thương hàm mặt, đề nghị hệ thống phân loại đánh giá Ông chia vùng đầu mặt cổ 43 vùng riêng biệt dựa theo vùng giải phẫu khác Cách phân loại cho phép người sử dụng xác định rõ, xác mức độ trầm trọng tổn thương giảm sai số nhóm người sử dụng Tuy nhiên, việc sử dụng hạn chế khó làm quen với 43 vùng giải phẫu [5] Lee sau đề xuất thang điểm phân loại đơn giản so với Hussain gọi MCFONTZL, dựa vào 11 vùng giải phẫu mặt cho điểm theo mức độ: nông sâu, hướng vết thương so với đường căng da, kích thước, tính chất vết thương Về vùng giải phẫu: M: Maxilla; C: Chin; F: Forehead; O: Orbit; N: Nose; T: Temple; Z: Zygoma; L: Lip… Độ nông sâu: xây sát da: điểm; da: điểm; lớp mỡ da: điểm; cơ: điểm; xương điểm… Mặc dù đơn giản hơn, cách tính phải dựa vào vẽ sơ đồ, nhân hệ số nên chưa áp dụng rộng rãi [7] 118 Ở Việt Nam, có nghiên cứu phân loại vết thương phần mềm hàm mặt, nghiên cứu phân loại cho VTPMPT hàm mặt khơng có Năm 2008, Nguyễn Hồng Hà CS nghiên cứu 118 VTPMPT hàm mặt chụp ảnh đầy đủ trước sau mổ, theo dõi 12 tháng Các tác giả đề nghị phân loại MOXAIC cho VTPMPT hàm mặt Trong đó, M viết tắt Maxillofacial, OXAIC dạng vết thương: vết thương chu vi dạng O, vết thương chéo mặt dạng X, vết thương ngang mặt dạng A, vết thương trực tiếp dạng I, vết thương chém dạng C Với dạng vết thương đủ bao quát hết dạng tổn thương mặt Số dạng vết thương (5 dạng) tiện lợi cho việc ghi nhớ, áp dụng Đây lý mạnh dạn áp dụng phân loại cho VTPMPT hàm mặt Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2009 - 2016 Chúng tơi trí với quan điểm Nguyễn Hồng Hà khả nhận biết mức độ nặng nhẹ, thái độ xử trí tiên lượng áp dụng cách phân loại này: vết thương chu vi dạng O coi phức tạp nhất, mức độ nặng tùy thuộc vào vị trí tổn thương Vùng cổ nguy hiểm đến tính mạng vết thương cắt vào mạch lớn, vùng má ý thần kinh VII ống Stenon Còn vùng khác, vết thương khơng nặng, tiên lượng vết thương dạng O tốt nhóm X, I (hình 1, bảng 1) Với vết thương chéo mặt dạng X: vết thương thường qua nhiều vùng giải phẫu trán, mắt, mũi má Các vết thương dạng không nguy hiểm đến tính mạng, điều trị cần phối hợp nhiều chuyên khoa, nhiờn t l Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 8-2017 xấu nhiều Nguyên nhân xương trán hay bị vỡ vụn phải bỏ phẫu thuật, nhãn cầu bị múc bỏ nên kết giải phẫu thẩm mỹ không cao (bảng 1, hình 1) [3] Vết thương ngang dạng A: vết thương qua má-mũi-má má-môi-má nên khả gây nguy hiểm tính mạng nhanh chảy máu, di lệch chèn ép đường thở Khi điều trị vết thương dạng A không cần phối hợp nhiều chuyên khoa điều trị vết thương dạng X, đòi hỏi cấp cứu hơ hấp nhanh, khẩn trương Tỷ lệ BN vết thương dạng A rơi vào hôn mê sâu (Glasgow - điểm) cần đặt nội khí quản, mở khí quản cấp cứu cao nhiều dạng O, X, C (bảng 1) Tuy nhiên, hầu hết vết thương nằm đường căng da (hình 1), xử lý sớm kết tốt nhiều nhóm X, I [3] Vết thương trực tiếp dạng I: gây chấn thương mạnh, trực diện nguy hiểm, vật tày gây dập nát da tổ chức da cơ, xương thành nhiều mảnh Nếu cạnh sắc đâm trực tiếp vào giải phân cách thành xe ô tô, công nơng, cắt qua tồn lớp da, xương giống bổ đôi mặt Vết thương dạng thường chảy máu nhiều, chèn ép hô hấp nhanh nên cần cấp cứu khẩn cấp, kết chức năng, thẩm mỹ mức trung bình, (hình 1) Tỷ lệ đặt nội khí quản hay mở khí quản cấp cứu ban đầu nhóm I cao nhóm X, O, C (bảng 1) Tiên lượng nhóm có kết nhóm khác [3] Vết thương bị chém dạng C: vết thương thường bên trái, chảy máu nhiều kể băng ép Cần ý tổn thương thần kinh VII, ống tuyến nước bọt Nếu xử trí sớm, triệt để, kết giải phẫu, chức năng, thẩm mỹ tốt (hình 1) [1, 3] Lee R, Manson P Baltimore, Maryland cho cấu trúc da, tổ chức liên kết, bó collagen, cấu trúc mạch thường song song với đường căng da bị chấn thương, da rách theo đường để làm giảm tối đa sang chấn cho cấu trúc mạch [6] Đây lý VTPMPT va đập thường chảy máu Với VTPMPT chém gây đứt ngang qua toàn cấu trúc mạch, khả tự cầm máu hơn, gây tượng chảy máu ạt, khó cầm, cấp cứu nhanh, phẫu thuật sớm Về mức độ tin cậy, tiến hành nhận dạng 192 VTPMPT với nhóm đối tượng khác nhau, bao gồm nhóm phẫu thuật viên, bác sỹ nội trú, sinh viên dựa vào xem ảnh BN tiêu chuẩn nhận dạng, số lượng VTPMPT dạng gần phù hợp nhau, sai số, giống nghiên cứu Nguyễn Hồng Hà [3] Hiện nay, Khoa Tạo hình - Hàm mặt, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức áp dụng phương thức nhận dạng thực tế lâm sàng Khi cấp cứu VTPMPT, phẫu thuật viên xác định VTPMPT dạng Nếu vết thương dạng A, dạng I, cần định đặt ống ống nội khí quản mở khí quản, vết thương dạng X cần mời chuyên khoa mắt, phẫu thuật thần kinh Giải thích cho gia đình biết kế hoạch phẫu thuật khả kết sau biến chứng, di chứng xảy tùy theo dạng VTPMPT BN 119 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2017 Trong quỏ trình nghiên cứu, nhận dạng VTPMPT theo MOXAIC số nhược điểm như: nhóm vết thương dạng I gộp vết thương va đập trực tiếp vật sắc vật tày vào nhóm có số lượng đủ lớn để so sánh, vết thương dạng I thường nặng nguy hiểm đến tính mạng, vết thương cao đến trán chéo sang mắt bị nhầm với dạng X, người định dạng không khai thác tốt bệnh sử, chế tai nạn thăm khám đầy đủ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu áp dụng phân loại MOXAIC để nhận dạng cho 192 VTPMPT hàm mặt điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2009 - 2016, so sánh với kết Nguyễn Hồng Hà CS 118 VTPMPT hàm mặt từ 2004 - 2008 rút số kết luận: dựa vào hình dạng, hướng vết thương, số lượng vùng giải phẫu mặt vết thương qua, tính chất nguy hiểm, cấp cứu vết thương, hướng điều trị tiên lượng, xếp VTPMPT vào dạng: vết thương chu vi, dạng O: vết thương không nặng, vết thương chéo dọc, dạng X: điều trị cần phối hợp nhiều chuyên khoa, kết không cao, vết thương ngang, dạng A: cấp cứu đường thở quan trọng, điều trị không cần phối hợp chuyên khoa, kết xa tốt, vết thương trực tiếp, dạng I: ý cấp cứu đường thở, chảy máu, kết điều trị không cao, vết thương bị chém, dạng C: ý sơ cấp cứu, khâu cầm máu, băng ép, điều trị sớm, triệt để, đúng, kết tốt Như 120 vậy, phân loại MOXAIC phân loại dễ sử dụng, cho phép chẩn đoán, đánh giá mức độ nặng nhẹ VTPMPT hàm mặt Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu với số lượng BN lớn để phát triển nhận dạng thành phân loại VTPMPT hàm mặt hoàn chỉnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Hồng Hà, Nguyễn Bắc Hùng Kết điều trị sớm tổn thương thần kinh VII ống tuyến mang tai kỹ thuật vi phẫu Tạp chí Y học thực hành 2009, (2), tr.16-20 Nguyễn Văn Long Nhận xét hình ảnh lâm sàng phương pháp điều trị chấn thương phần mềm vùng hàm mặt Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 2000 Nguyễn Hồng Hà Nghiên cứu ứng dụng tạo hình sớm vết thương phần mềm phức tạp đầu mặt Luận án Tiến sỹ Y học Viện Nghiên cứu Khoa học y dược Lâm sàng 108 Hà Nội 2010 Bagheri S.C et al Application of a facial injury severity scale in craniomaxillofacial trauma J Oral Maxillofac Surg 2006, 64 (3), pp.408-414 Hussain K et al A comprehensive analysis of craniofacial trauma J Trauma 1994, 36 (1), pp.34-47 Lee R.H et al Patterns of facial laceration from blunt trauma Plast Reconstr Surg 1997, 99 (6), pp.1544-1554 Lee R.H et al The MCFONTZL classification system for soft-tissue injuries to the face Plast Reconstr Surg 1999, 103 (4), pp.1150-1157 Zhang J et al Maxillofacial injury severity score: proposal of a new scoring system Int J Oral Maxillofac Surg 2006, 35 (2), pp.109-114 ... áp dụng phân loại MOXAIC để nhận dạng cho 192 VTPMPT hàm mặt điều trị Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 2009 - 2016, so sánh với kết Nguyễn Hồng Hà CS 118 VTPMPT hàm mặt từ 2004 - 2008 rút số kết. .. dựa độ dài ngắn vết thương vị trí 43 vùng giải phẫu mặt Lee R.H (1999) đưa phân loại MCFONTZL Các phân loại phức tạp nên chưa áp dụng rộng rãi [5, 7] Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ - - 2009 đến... dụng rộng rãi [7] 118 Ở Việt Nam, có nghiên cứu phân loại vết thương phần mềm hàm mặt, nghiên cứu phân loại cho VTPMPT hàm mặt khơng có Năm 2008, Nguyễn Hồng Hà CS nghiên cứu 118 VTPMPT hàm mặt