Mục tiêu nghiên cứu đưa ra nhận xét tác dụng của duoderm trên quá trình lành thương trong tổn thương bỏng nông và các tổn thương giống bỏng nông. Nhận xét kết quả sau 3 tháng điều trị bằng duoderm trên tổn thương bỏng nông và các tổn thương giống bỏng nông.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học ỨNG DỤNG DUODERM ĐIỀU TRỊ BỎNG NƠNG VÀ CÁC TỔN THƯƠNG GIỐNG BỎNG NƠNG TẠI BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG Phạm Trịnh Quốc Khanh*, Đặng Xn Quang*, Trần Lê Hồng Ngọc*, Nguyễn Thị Phương Trang* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Bỏng là một bệnh lý thường gặp, trong đó 80% bệnh nhân bị bỏng nơng. Bên cạnh đó, các tổn thương giống bỏng nơng trong Tạo Hình Thẩm Mỹ ngày càng nhiều do cà da, laser điều trị các bệnh lý da cũng như tái tạo da ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Hiện nay băng dán Duoderm thể hiện nhiều ưu điểm trong q trình điều trị tổn thương bỏng nơng và tổn thương giống bỏng nơng đã được sử dụng nhiều trên thế giới; tuy nhiên hiện tại ở Việt Nam, Duoderm chưa được ứng dụng rộng rãi. Mục tiêu: Nhận xét tác dụng của Duoderm trên q trình lành thương trong tổn thương bỏng nơng và các tổn thương giống bỏng nơng. Nhận xét kết quả sau 3 tháng điều trị bằng Duoderm trên tổn thương bỏng nơng và các tổn thương giống bỏng nơng. Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mơ tả hàng loạt ca. Kết quả: Qua khảo sát 40 bệnh nhân (30 bệnh nhân bỏng, 10 bệnh nhân có tổn thương giống bỏng) với 48 tổn thương, kết quả cho thấy băng dán Duoderm giúp rút ngắn thời gian lành thương trung bình còn 8,2 ngày, khơng thấy tình trạng nhiễm trùng bỏng xuất hiện, băng dán Duoderm khơng gây kích ứng vùng da lành xung quanh, số lần thay băng trung bình chỉ 3 lần cho q trình lành thương; bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, ít đau khi thay băng. Sau ba tháng theo dõi cho thấy, phần lớn tổn thương có da đều màu với vùng da xung quanh, bề mặt bằng phẳng. Khơng ghi nhân trường hợp nào giảm sắc tố da, ít trường hợp tăng sắc tố, bệnh nhân cảm thấy hài lòng về mặt thẩm mỹ với băng dán Duoderm. Kết luận: Duoderm là một loại băng dán có tác dụng tốt đối với q trình lành thương và hiệu quả thẩm mỹ cao trong điều trị các tổn thương bỏng và giống bỏng. Từ khóa: Duoderm, bỏng nơng, tổn thương giống bỏng. ABSTRACT PRACTISING DUODERM FOR TREATMENT OF SUPERFICIAL BURNS AND SIMILAR SUPERFICIAL BURN INJURIES AT TRUNG VUONG EMERGENCY HOSPITAL Pham Trinh Quoc Khanh, Dang Xuan Quang, Tran Le Hong Ngoc, Nguyen Thi Phuong Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 81 ‐ 90 Background: Burns are a common disease, in which 80% of patients have superficial burns. In addition, the similar superficial burn injuries which are created by dermabration, laser therapy are more frequently in aesthetic field. Duoderm shows several advantages in the treatment of superficial burn injuries and similar burn injuries, It were used widely in the world, but now in Vietnam, Duoderm still be applied limited. Objectives: Reviews the effects of Duoderm on the healing wound process of superficial burns and similar superficial burn injuries Reviews the results after 3 months of treatment with Duoderm on superficial burns and similar superficial burn injuries. Method: Prospective study, describing case series. * Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương Tác giả liên lạc: Ts.Bs. Phạm Trịnh Quốc Khanh ĐT: 0918394362 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 Email: ptqkhanh@yahoo.com 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Resultants: Survey on 40 patients (30 superficial burn patients, 10 similar superficial burn injuries) with 48 lesions, the results showed that Duoderm bandages shorten healing wound time, it was 8.2 days on average, no recorded infections, they didn’t irritate normal skin around the lesions, average of dressing changes is just 3 times for the healing wound process. Patients feel comfortable, less painful with dressing changes. After a three‐ month follow‐up, the majority of skin lesions had the same color with surrounding skin and flat surface. There isn’t any hypopigmentation, few cases have light hyperpigmentation, and patients feel aesthetically satisfied with Duoderm. Conclusion: Duoderm has good effects for the healing wound process and aesthetic effects in the treatment of superficial burns and similar superficial burn injuries. Keywords: Duoderm, superficial burn, similar superficial burn injuries ĐẶT VẤN ĐỀ Bỏng là một bệnh lý thường gặp trong cuộc sống và ở mọi lứa tuổi do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. Hằng năm tại Hoa Kỳ có trên 2 triệu người bị bỏng và khoảng 100,000 người phải nhập viện điều trị. Ở Châu Âu có khoảng 1 triệu người bị bỏng hằng năm và số người phải nhập viện điều trị là 40,000 – 50,000 người(17). Ở Việt Nam số bệnh nhân bỏng hằng năm hiện tại chưa có số liệu thống kê chính xác nhưng được ước tính lên đến hằng trăm ngàn người, trong đó 80% bệnh nhân bị bỏng thường là bỏng nơng(17). Bên cạnh đó các tổn thương giống bỏng nơng trong chun ngành Tạo Hình Thẩm Mỹ ngày càng nhiều do những phương pháp như cà da, laser điều trị các bệnh lý da cũng như tái tạo da ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Hiện nay băng dán hydrocolloid (mà nổi bật là Duoderm) chứa đựng nhiều yếu tố giúp thúc đẩy nhanh quá trình lành thương, thể hiện nhiều ưu điểm trong q trình điều trị tổn thương bỏng nơng và tổn thương giống bỏng nông. Băng dán hydrocolloid đã được sử dụng nhiều trên thế giới, với nhiều nghiên cứu đã được thực hiện của Patricia M. Mertz (1985)(14), Perrot J., H. Carsin, J. Gilbaud (1986)(15). Tuy nhiên hiện tại ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào được tiến hành cũng như chưa được ứng dụng rộng rãi băng dán hydrocolliod. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Ứng dụng Duoderm điều trị tổn thương bỏng nông và các tổn thương giống bỏng nông tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương”. Với các mục tiêu sau: 82 Nhận xét tác dụng của Duoderm trên quá trình lành thương trong tổn thương bỏng nơng và các tổn thương giống bỏng nơng. Nhận xét kết quả sau 3 tháng điều trị bằng Duoderm trên tổn thương bỏng nơng và các tổn thương giống bỏng nơng. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giải phẫu & sinh lý da bình thường Sơ lược cấu trúc giải phẫu của da(5,9,17). Cấu trúc mơ học Da chiếm khoảng 16% trọng lượng cơ thể, bao bọc tồn bộ diện tích cơ thể, gồm có 3 tầng: biểu bì, trung bì và hạ bì. Ngồi ra còn có các thành phần phụ thuộc da như: lơng, tuyến bã, tuyến mồ hơi, móng. Phân bố thần kinh: có hai mạng lưới thần kinh, lớp nơng: tận cùng thần kinh trần đến tiếp xúc với các tế bào biểu mô và các tuyến phụ thuộc da. Mạng lưới sâu gồm các thụ giác quan tập trung ở trung bì và hạ bì. Các thụ cảm này gồm xúc giác, thống giác, nhiệt độ, ngứa và kích thích cơ học. Vi cấu trúc Sợi tạo keo (STK) chiếm 75% trọng lượng trung bì, có 15 loại STK được ở người, trong đó có 7 loại tập trung chủ yếu ở da (loại I, III, IV, V, VI, VII, VIII), liên quan chặt chẽ với khả năng chun giãn của da. Sợi chun (elastine‐SC) là proteine dạng sợi, nhiều thứ hai ở mô liên kết, chứa 80% acid amin ái nước, các SC quấn xung quanh STK để tạo thành hệ thống sợi thứ hai; khi da bị tổn thương, SC bị mất đi và được tái Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 tạo với số lượng ít. Sợi lưới (recticuline) tập trung ít trong da, gần giống với STK. Chất nền (ground substance) là dung dịch rất quánh, chứa các thành phần cấu trúc của tổ chức liên kết; gồm mucopolysaccharide, proteine, glycoproteine và muối khống, đóng vai trò quan trọng trong việc trao đổi các phân tử bằng hiện tượng khuếch tán. Q trình lành vết thương(5,9,17) Giai đoạn xung huyết và viêm Giai đoạn viêm gồm đáp ứng mạch máu và đáp ứng tế bào, đặc trưng bỏi sự đơng cầm máu và đáp ứng tế bào với tẩm nhuận bạch cầu. Đáp ứng viêm cấp thường trong vòng 24 đến 48 giờ khi bạch cầu đa nhân di chuyển vào vết thương và “dọn dẹp” các mảnh vụn, vật lạ cũng như vi khuẩn nhờ hiện tượng thực bào. Đại thực bào sẽ tiếp tục cơng việc trên đồng thời tiết ra các yếu tố tăng trưởng có vai trò quan trọng trong sự liền vết thương. Giai đoạn biểu mơ hố Hình thành biểu mơ phủ lên bề mặt vết thương, bảo vệ vết thương chống lại sự xâm nhập của vi trùng. Giai đoạn tăng sinh Bao gồm giai đoạn tạo collagen và phát triển mô hạt. Nguyên bào sợi bám vào sợi Fibrin và bắt đầu tăng sinh trong vòng 3–4 ngày sau khi có vết thương, chúng sản xuất Glycoprotein và Mucopolysaccharide là các chất nền tạo tiền đề cho quá trình sản xuất Collagen. Quá trình tạo mơ hạt bao gồm sự lắng đọng Collagen và phát triển các mạch máu mới. Giai đoạn tái tạo Bắt đầu ngay khi hình thành mơ mới bên trong vết thương, khôi phục lại chức năng và tính tồn vẹn của mơ. Q trình tái cấu trúc của mơ thơng qua sự cân đối giữa thối hố và sản sinh collagen. Nếu sự sản sinh vượt trội hơn sự thối hố sẽ hình thành mơ sẹo q phát (hay sẹo phì đại, sẹo lồi). Đây là giai đoạn cuối cùng để vết thương lành hồn tồn. Nghiên cứu Y học Phân loại độ sâu bỏng Lê Thế Trung phân chia thành 5 độ. Trong đó, bỏng nơng bao gồm bỏng độ I, II, IIIn và bỏng sâu bao gồm độ IIIs, VI, V(9,17). Bỏng độ I: viêm da cấp sau bỏng, biểu hiện ban đỏ, nề, đau rát, sau 2 – 3 ngày tổn thương khỏi, khơng để lại rối loạn về màu sắc. Bỏng độ II: bỏng biểu bì, đặc trưng là nốt phổng vòm mỏng, chứa dịch trong hoặc vàng nhạt, đáy màu hồng ướt, chứa dịch xuất tiết, đau nhiều. tổn thương tự lành sau 8 ‐13 ngày, khơng để lại sẹo. Bỏng độ III: bỏng trung bì, được chia làm hai nhóm: Bỏng trung bì nơng (IIIn): lớp biểu bì bị hoại tử tồn bộ, lớp nhú trung bì bị tổn thương, vẫn còn ngun các phần phụ của da. Bỏng trung bì sâu (IIIs): tổn thương phần lớn trung bì, chỉ còn một phần sâu của tuyến mồ hôi. Bỏng sâu độ IV: bỏng toàn bộ lớp da hoặc bỏng sâu tới các tổ chức dưới da. Bỏng độ V: tổn thương dến lớp cân, gân, cơ, xương, khớp, thần kinh, mạch máu, hoặc các tạng. Bỏng độ V hay gặp trong bỏng điện, bỏng do kim loại nóng, bỏng lửa, người mất tri giác bị bỏng. Cách tính diện tích bỏng Phương pháp Blokhin Phương pháp ướm do bằng bàn tay bệnh nhân. Một gan tay hoặc một mu tay bệnh nhân tương ứng với diện tích 1% ‐ 1,25%. Phương pháp này hay dùng khi bỏng rải rác, nhỏ. Phương pháp con số 9 của Pulasky E. J., Tennison C. W. (1949) và Wallace A. (1951): đầu mặt cổ 9%; 1 chi trên 9%; thân trước (ngực và bụng) 9x2=18%; thân sau (lưng và mơng) 9x2=18%; 1 chi dưới 9x2=18%; bộ phận sinh dục và tầng sinh mơn 1%. Phương pháp con số 1‐3‐6‐9 của Lê Thế Trung Diện tích 1%: Cổ ‐ Gáy ‐ Một gang tay ‐ Một mu tay ‐ Tầng sinh môn. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 83 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Diện tích 3%: Da đầu có tóc ‐ Mặt ‐ Một cánh tay ‐ Một cẳng tay ‐ Một bàn chân. Diện tích 6%: Hai mơng ‐ Một cẳng chân. Diện tích 9%: Đầu mặt cổ ‐ Một chi trên ‐ Một đùi. Diện tích 18%: Thân trước ‐ Thân sau ‐ Một chi dưới. Sơ lược về cà da (dermabrasion) và laser CO2 Cà da: được người Ai Cập thực hiện 1,500 năm trước công nguyên; nhưng cà da hiện đại chỉ mới được thực hiện từ năm 1905 do Kromeyer thực hiện, nhằm giải quyết các sẹo mụn. Từ thập niên 1950, kỹ thuật cà da phát triển và được ứng dụng rộng rãi trong thẩm mỹ(16). Các chỉ định cà da mặt gồm có: ‐ Mụn đang tiến triển ‐ Sẹo do mụn ‐ Sẹo do chấn thương ‐ Sẹo do phẫu thuật ‐ Da bị lão hóa do ánh nắng mặt trời ‐ Điều trị các nếp nhăn ở mặt ‐ Rối loạn sắc tố ‐ Bệnh mũi bị biến dạng, sần sùi giống mũi lân (Rhinophyma). Laser CO2: bước sóng 10600nm. Sóng laser CO2 được hấp thu bởi nước trong mơ mềm(11). Laser CO2 có chỉ định giống như phương pháp cà da(16). Độ sâu tổn thương tùy thuộc vào loại xung, tần số, năng lượng xung. Có tác dụng cầm máu, điều chỉnh chính xác độ sâu tổn thương da hơn so với cà da. Duoderm CGF Duoderm CGF là một loại băng dán kín hơi được cấu tạo nên bởi 3 loại hydrocolloid và polyisobutylene ở lớp bên trong và lớp xốp polyurethane ở lớp ngồi. Lớp trong: với 3 loại hydrocolloid, Duoderm CGF tạo một mơi trường lý tưởng cho q trình lành thương(12). Những loại gel hỗ trợ lành thương: 3 loại hydrocolloid hấp thu dịch tiết sẽ sinh ra 3 loại gel hỗ trợ lành thương khác nhau. (1) gelatin (2) pectin (3) Sodium Carbonxymethylcellulose (CMC). Những loại gel này giúp hấp thu dịch tiết, tạo môi trường ẩm cũng như giúp cố định những cấu trúc thành phần của hydrocolloid với nhau, không dễ bị 84 phá vỡ ‐ Thúc đẩy phân huỷ fibrin và mô hoại tử: duoderm tạo điều kiện để tăng hoạt động của bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực. Tính chất này của Duoderm khơng có ở những loại băng hydrocolloid khác hiện nay ‐ Cung cấp mơi trường ẩm có tính acid: giúp ngun bào sợi tổng hợp collagen và tế bào nội mơ hình thành mạch máu. Lớp ngồi polyurethane tạo một mơi trường kín giúp hạn chế thốt hơi ẩm, giúp đại thực bào hoạt động, từ đó tăng nhanh q trình hình thành mạch và tổng hợp collagen(3,12,4) ‐ Duoderm qua nhiều nghiên cứu đã chứng minh được khả năng giúp lành thương nhanh hơn so với gạc thông thường(7) ‐ Duoderm giúp bệnh nhân cảm giác thoải mái hơn cũng như giúp giảm thời gian thay băng vết thương do Duoderm có thể kéo dài tối đa trong vòng 7 ngày cho một lần thay băng. Chỉ định: Lt tĩnh mạch, lt tì đè, vùng lấy da ghép, bỏng nơng và những tổn thương nhỏ. Chống chỉ định: Khơng sử dụng ở vùng lộ cơ, gân hay xương; Khơng sử dụng với bệnh nhân có biết dị ứng với bất kỳ thành phần nào của duoderm; Khơng sử dụng trong tổn thương bỏng sâu. Một số chú ý khi sử dụng Duoderm: luôn phải chăm sóc bệnh nhân tồn diện. Dịch vết thương khi được giữ trong thời gian dài, có thể gây kích ứng, đỏ da lành xung quanh vết thương. Đơi khi có mùi hơi khó chịu, mùi này sẽ mất khi làm sạch vết thương. Khi dịch tiết vết thương tràn ra rìa mép băng dán, phải thay ngay để đảm bảo khả năng ngăn vi khuẩn. Tháo Duoderm trước khi bệnh nhân có điều trị tia bức xạ kéo dài (tia x, siêu âm, nhiệt hay vi sóng). ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu 40 bệnh nhân có tổn thương bỏng nơng độ 2, độ 3a và các tổn thương giống bỏng nơng độ 2, độ 3a điều trị tại khoa Bỏng‐THTM từ 01‐12‐ 2012 đến 30‐09‐2012. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mơ tả hàng loạt ca Tiến hành nghiên cứu Bệnh nhân được tiến hành thay băng lần đầu và các lần tiếp theo bằng Duoderm. Việc thay băng được phụ trách bởi điều dưỡng. Đánh giá quá trình lành thương, hình thái tổn thương bởi bác sĩ trong nhóm nghiên cứu dựa theo bảng thu thập số liệu. Đánh giá về mức độ thoải mái, tính thẩm mỹ, mức độ đau do bệnh nhân đánh giá. Theo mức độ từ 1 đến 5. Khám cảm giác đau vùng tổn thương khi thay băng, cảm giác đau được đánh giá qua cảm giác chủ quan của người bệnh, theo thang điểm 5 bậc của Frank A.J.M. và CS (1982)(6) kết hợp với phương pháp quan sát nét mặt người bệnh của Lê Thế Trung (1995): Không đau: khơng kêu đau + nét mặt bình thường. Đau nhe: kêu đau ít + nhăn mặt. Đau vừa: kêu đau vừa + nhăn mặt + rên khẽ. Đau nhiều: kêu đau nhiều + nhăm mặt + khóc. Nghiên cứu Y học Thu thập dữ liệu ‐ xử lý và phân tích số liệu Chụp hình, đánh giá tiến triển lành của tổn thương bỏng và tổn thương giống bỏng trước – trong ‐ sau khi điều trị được 3 tháng, ghi nhận các đánh giá của bệnh nhân dựa vào bảng thu thập số liệu. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 15.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: Tuổi Trung bình: 39,08 ± 12,32 tuổi Nhỏ nhất: 16 Lớn nhất: 77 Giới Trong lơ nghiên cứu tỉ lệ nữ : nam = 17 : 8 = 2,125: 1. Như vậy, nữ gấp đơi nam. Đặc điểm tổn thương Dạng tổn thương Trong 40 bệnh nhân, có 30 bệnh nhân bỏng và 10 bệnh nhân tổn thương giống bỏng. Đau rất nhiều: la hét + nhăn mặt + giãy giụa. Quy trình thay băng Vùng tổn thương được làm sạch bằng nước muối sinh lý NaCl 0,9%. Vùng da lành xung quanh tổn thương được làm sạch rộng cách rìa tổn thương ít nhất # 3cm bằng betadine, sau đó lau sạch bằng nước muối sinh lý NaCl 0,9%. Lau khơ. Băng Duoderm CGF che phủ tổn thương, bảo đảm che phủ kín tổn thương. Băng Duoderm được thay khi tổn thương tiết dịch nhiều làm bong băng dán, hoặc khi băng dán khơng còn độ bám dính tốt. Thời gian sử dụng tối da của băng dán Duoderm là 7 ngày cho mỗi lần thay băng. Hình 1: BN Lê thị Anh Đ., 25t, bỏng acid, SHS: 32185/2012, BVCC Trưng Vương Diện tích tổn thương Trung bình: 3 ± 1,35 % Ít nhất: 0,25 % Nhiều nhất: 10 % Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 85 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Nghiên cứu Y học Trong lơ nghiên cứu, diện tích tổn thương bỏng trên một bệnh nhân nhỏ nhất là 0,25 %, lớn nhất là 10%. Da xung quanh tổn thương N = 48 Kích ứng Bình thường 48 Da xung quanh tổn thương khơng dấu hiệu viêm, kích ứng hay dị ứng. Số lượng Duoderm sử dụng Trung bình: 4,4 miếng Hình 2: BN Nguyễn Đồn Phương T., 28t, Cà da mặt, SHS: 21186/2012, BVCC Trưng Vương Vi trí tổn thương Trong lơ nghiên cứu, 40 bệnh nhân với 48 vị trí bỏng được điều trị, trong đó bỏng tứ chi chiếm tỉ lệ cao nhất 58,3%, bỏng mặt chiếm 33,3%, bỏng thân mình chiếm 8,4%. 3 ngày Dài nhất: 7 ngày 8,2 ± 1,6 ngày Ngắn nhất: 6 ngày Dài nhất: 13 ngày Tình trạng nhiễm trùng Bảng 1: ghi nhận tình trạng nhiễm trùng vết thương Có khơng 48 Trong 48 vị trí tổn thương, khơng ghi nhận có vị trí nào có tình trạng nhiễm trùng như viêm tấy, tiết dịch đục hơi, Tình trạng da xung quanh tổn thương Bảng 2: ghi nhận tình trạng da xung quanh tổn thương 86 Dài nhất: 12 miếng Số lượng băng dán Duoderm trung bình là 4,4 miếng S 20x20cm. Số lượng này thay đổi tùy thuộc vào diện tích bỏng của bệnh nhân. Số lần thay băng Số trường hợp thay băng 3 lần trong quá trình điều trị chiếm tỉ lệ cao nhất 65% (26 trường hợp). Số trường hợp thay băng 2 lần chiếm 20% (8 trường hợp). Số trường hợp thay băng 4 lần chiếm 15% (6 trường hợp). 3 Được phân chia theo thang điểm từ 1‐5 cho mức độ đau từ ít nhất (mức độ 1) đến nhiều nhất (mức độ 5). Số liệu cho thấy, phần lớn bệnh nhân cảm thấy mức độ đau ít. Mùi khó chịu Bảng 4: ghi nhận mùi khó chịu của bệnh nhân Thời gian lành thương trung bình là 8,2 ngày. Trường hợp ngắn nhất là 6 ngày. Trường hợp lành thương lâu nhất là 13 ngày. Tình trạng nhiễm trùng N = 48 1 miếng Mức độ đau thay băng N = 40 28 Thời gian tổn thương tiết dịch trung bình là 5,1 ngày. Thời gian lành thương Trung bình: Mức độ đau trong quá trình thay băng Bảng 3: ghi nhận mức độ đau trong quá trình thay băng Thời gian tiết dịch tổn thương Trung bình: 5,1 ± 1,1 ngày Ngắn nhất: Ngắn nhất: Mùi khó chịu Khơng có mùi khó chịu Có mùi khó chịu N = 40 12 28 Mùi khó chịu được ghi nhận ở phần lớn bệnh nhân. Đặc biệt là trong những trường hợp bệnh nhân bỏng vùng mặt hoặc có diện tích bỏng rộng. Hài lòng về thẩm mỹ và thoải mái trong sinh hoạt Bảng 5: ghi nhận mức độ hài lòng của bệnh nhân Thẩm mỹ thoải mái N = 40 1 11 24 Đánh giá về mức độ thoải mái trong sinh hoạt, cũng như về tính thẩm mỹ, phần lớn bệnh Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 nhân cảm thấy mức độ thẩm mỹ và thoải mái từ trung bình đến khá. Đánh giá tổn thương sau 3 tháng Bảng 6: ghi nhận thay đổi màu sắc tại vị trí tổn thương sau 3 tháng Tổn thương sau tháng N = 48 Tăng sắc Giảm sắc tố tố Da màu 40 Sau 3 tháng, bươc đầu đánh giá tổn thương cho thấy có 8 vùng tổn thương trong tổng số 48 vùng tổn thương (của 40 bệnh nhân) có tình trạng tăng sắc tố. Khơng ghi nhận trường hợp giảm sắc tố nào. Phần lớn vùng tổn thương da tương đối đều màu với da xung quanh. Các trường hợp tăng sắc tố chủ yếu là nam giới với tổn thương bỏng ở vùng mặt và tay. BÀN LUẬN Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 40 bệnh nhân với 48 vị trí tổn thương thỏa tiêu chí chọn mẫu. Độ tuổi Trong nghiên cứu của chúng tơi, tuổi trung bình bệnh nhân 39,08, nhỏ nhất là 16, lớn nhất là 77 tuổi. Do trong thiết kế nghiên cứu, chỉ chọn lựa bênh nhân từ 16 tuổi trở lên. Tuổi trung bình là 39,08, với độ lệch chuẩn 12,32 cho thấy bệnh nhân tổn thương bỏng chủ yếu là bệnh nhân trong độ tuổi lao động. Giới tính Trong nghiên cứu của chúng tơi, nữ: nam = 2,125: 1. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tơi, nữ giới chiếm tỉ lệ cao hơn. Điều này có thể do nữ giới chiếm tỉ lệ cao trong các trường hợp bỏng nơng, đặc biệt là bỏng nhiệt do đặc điểm thường tiếp xúc các nguồn nhiệt như nước sôi, lửa, Và nữ giới cũng là đối tượng hay gặp trong các trường hợp cà da, laser điều trị các tổn thương da. Đặc điểm tổn thương Trong 40 bệnh nhân, tổn thương bỏng là 30 trường hợp, tổn thương giống bỏng là 10 trường hợp. Diện tích tổn thương trung bình là 3% diện Nghiên cứu Y học tích cơ thể. Vùng bỏng tập trung nhiều là tay chân và mặt, những vùng ảnh hưởng nhiều đến vấn đề sinh hoạt, thẩm mỹ của bệnh nhân. Thời gian tiết dịch tổn thương trung bình 5,1 ngày, thời gian lành thương trung bình là 8,2 ngày. So với thời gian lành thương của tổn thương bỏng nơng trung bình từ 10‐14 ngày, bước đầu cho thấy băng dán Duoderm có thời gian lành thương nhanh hơn. Thời gian lành thương trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn so với nghiên cứu của Christi Cassidy (2005), thời gian liền thương trên bệnh nhi bỏng nông được điều trị bằng Duoderm và Biobrane lần lượt là 11,21 ± 6,5 ngày và 12,24 ± 5,1 ngày(3); thời gian lành thương trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn so với nghiên cứu của Solanki N.S.(2012)(19), thời gian liền thương trên bệnh nhân bỏng nông được điều trị bằng Duoderm và Awbat‐D lần lượt là 11 ngày và 17 ngày. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả của Perrot J., Carsin H., Gilbaud J. sử dụng Duoderm che phủ vùng lấy da bào(15); và cũng phù hợp với nhận định của Wood F., Martin L., D. Lewis, J. Rawlins, T. Mc Williams, S. Burrows, S. Rea (2011) khi nghiên cứu sử dụng Duoderm giúp làm giảm thời gian lành vết thương bỏng(21). Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào trong số 48 thương tổn/40 bệnh nhân chuyển sang tổn thương có độ sâu sâu hơn theo phân loại Lê Thế Trung, tất cả các tổn thương đều biểu mơ hóa sau 8,2 ± 1,6 ngày, không trường hợp nào cần ghép da bổ sung. Thời gian lành vết thương khi điều trị với Hydrocolloid (sản phẩm giống Duoderm) tương đương với việc sử dụng trung bì da lợn theo nghiên cứu của Robert Zajicek, Eva Matouskova, Ludomir Broz, Richard Kubok, Petr Waldauf, Radana Koănigova (2011)(22). Trong khi đó, theo nghiên cứu của Fiachra T. Martin, John B. O’Sullivan, Padraic, việc sử dụng Duoderm để che phủ tổn thương bỏng trên trẻ em cũng làm giảm tỉ lệ cần ghép da (9%) so với việc dùng chất liệu khác để che phủ vết thương bỏng nơng (43%)(13). Tuy Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 nhiên, theo nghiên cứu của Jin‐Ah Lee, Ha Jin Jeong, Hi‐Joon Park, Songhee Jeon, Seung‐Ug Hong (2011), việc ứng dụng thuật châm cứu trong điều trị bỏng trên chuột sẽ làm tăng khả năng lành thương so với việc sử dụng Duoderm, nhưng việc ứng dụng kỹ thuật này trên lâm sàng gặp nhiều khó khăn và khơng thuận lợi cho bệnh nhân(10). Hiệu quả băng kín vết thương của Duoderm giúp bảo tồn được các yếu tố tăng trưởng, các men giúp cho q trình biểu mơ hóa tiến triển thuận lợi, giúp nhanh lành vết thương(1) được chứng minh qua nhiều nghiên cứu, cụ thể như nghiên cứu của Michael J. Lydon et al(12) hoặc của Robert H. Caulfield, Michael P.H. Tyler, Jon M. Austyn, Peter Dziewulski, Duncan A. McGrouther (2008)(4). Tình trạng nhiễm trùng khơng xảy ra ở tất cả 48 vị trí tổn thương được khảo sát. Điều này có thể do tác dụng chống nhiễm khuẩn, khử khuẩn của Duoderm hoặc do Duoderm có tác dụng băng kín vết thương làm hạn chế sự xâm nhập của vi khuẩn. Kết quả này cũng tương tự nghiên cứu của Solanki N.S. (2012)(19). Trong khi đó theo nghiên cứu của Hutchinson J. Jerry (1994), số lượng vi khuẩn phát hiện ở vị trí thương tổn vào khoảng 2,7 vi khuẩn/vết thương(8). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn nghiên cứu của Vloemans A.F.P.M., A.M. Soesman, R.W. Kreis, E. Middelkoop (2001) tỉ lệ nhiễm trùng là 2/76 bệnh nhân khi sử dụng Aquacel để thay băng vết thương(20). Vấn đề hạn chế nhiễm trùng bằng biện pháp băng kín vết thương đã được nhiều tác giả nghiên cứu, cụ thể như nghiên cứu của Patricia M. Mertz et al(2,14) và cũng đã được đưa vào sách giáo khoa(1). Vùng da xung quanh tổn thương khơng có trường hợp nào bị kích ứng, dị ứng. Đây là một đặc điểm đáng ghi nhận vì những loại băng dán khác thường gây phản ứng dị ứng, kích ứng vùng da lành xung quanh tổn thương đặc biệt khi sử dụng dài ngày. kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác(3,12,Error! Reference source not found.). Hình 3: Hình bệnh nhân bỏng vùng mặt do nước sơi sau 8 ngày sử dụng DuoDERM. BN Trần Ngọc T., 35t, SHS: 21225/2012, BVCC Trưng Vương. đổi tùy theo diện tích bỏng của bệnh nhân. Theo Với một tổn thương bỏng, trung bình chỉ đánh giá của bệnh nhân, có thể thấy quá trình khoảng 3 lần thay băng cho quá trình lành thay băng tương đối dễ chịu, ít gây đau đớn, chỉ thương kéo dài khoảng 10 ngày. Đây là một ưu 12/40 bệnh nhân có cảm giác đau nhẹ. Kết quả điểm vượt trội so với những hình thức thay của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu băng bỏng trước đây khi bệnh nhân phải thay của các tác giả Christi Cassidy (2005)(3) và băng hàng ngày; kết quả này cũng tương tự Solanki N.S. (2012)(19). Phần lớn bệnh nhân hài nghiên cứu của Susie Seaman et al (2000), số lòng về tính thẩm mỹ cũng như cảm thấy dễ ngày thay băng trung bình là 2.7 ngày khi sử chịu trong sinh hoạt hàng ngày. Đặc biệt với khả dụng Hydrocolloid (sản phẩm giống (18) năng không thấm nước, Duoderm giúp bệnh Duoderm) Số lượng Duoderm sử dụng thay 88 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 nhân dễ dàng vệ sinh sạch sẽ vùng da gần tổn thương. Mặc dù chúng tơi khơng khảo sát chi phí cho q trình điều trị; nhưng việc giảm thiểu số lần thay băng có ý nghĩa đặc biệt đối với bệnh nhân, giúp bệnh nhân thuận tiện trong sinh hoạt và giảm thiểu đau đớn trong quá trình thay băng. Và theo một nghiên cứu của Keith Harding et al.(2000), việc ứng dụng Duoderm trong điều trị tổn thương lóet mạn tính giúp tiết kiệm đến 5 lần so với việc thay băng bằng gạc nước muối sinh lý(7). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nhận định của Wood F., Martin L., D. Lewis, J. Rawlins, T. Mc Williams, S. Burrows, S. Rea (2011) khi nghiên cứu sử dụng Duoderm giúp làm giảm số lần thay băng và ít gây đau đớn cho bệnh nhân trong q trình thay băng(21). Tuy nhiên, Duoderm có gây mùi khó chịu ở nhiều bệnh nhân (28/40). Đặc biệt là những bệnh nhân có tổn thương bỏng vùng mặt, hay có diện tích bỏng rộng. Vấn đề này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của Solanki N.S.(2012)(19). Đánh giá tổn thương sau 3 tháng, bước đầu cho thấy tổn thương phần lớn có da đều màu với da xung quanh. (40/48 vị trí tổn thương). Các trường hợp còn lại có tổn thương tăng sắc tố. Khơng trường hợp nào có tổn thương giảm sắc tố. Đa phần trường hợp tăng sắc tố gặp ở bệnh nhân nam, vùng bỏng là vùng tiếp xúc ánh sáng nhiều. Có thể vì bệnh nhân nam ít chú ý tránh nắng hay dùng sản phẩm chống tia cực tím sau bỏng, cũng có thể do đặc điểm nghề nghiệp tiếp xúc ánh nắng nhiều hơn nữ giới. Về kết quả lâu dài đối với một vết thương tối thiểu phải 6 tháng; tuy nhiên qua kết quả nghiên cứu, chúng tơi có thể nhận định bước đầu việc sử dụng Duoderm cho phép cải thiện màu sắc da sau lành thương. Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của Wood F., Martin L., D. Lewis, J. Rawlins, T. Mc Williams, S. Burrows, S. Rea (2011) việc sử dụng Duoderm giúp chất lượng sẹo tốt hơn(21). KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu cho thấy: Nghiên cứu Y học Băng dán Duoderm giúp rút ngắn thời gian lành thương trung bình còn 8,2 ngày, khơng thấy tình trạng nhiễm trùng bỏng xuất hiện. Đặc biệt băng dán Duoderm khơng gây kích ứng vùng da lành xung quanh, số lần thay băng trung bình chỉ 3 lần cho quá trình lành thương 10 ngày; đây là ưu điểm nổi trội so với các loại băng gạc khác được sử dụng tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương từ trước đến nay. Sau ba tháng theo dõi cho thấy, phần lớn tổn thương có da đều màu với vùng da xung quanh, bề mặt bằng phẳng. Khơng ghi nhân trường hợp nào giảm sắc tố da, ít trường hợp tăng sắc tố. Một điểm đáng chú ý nữa là bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, ít đau khi thay băng, hài lòng về mặt thẩm mỹ với băng dán Duoderm. Từ kết quả nghiên cứu trên, nhóm nghiên cứu xin được đề xuất sử dụng băng dán Duoderm rộng rãi hơn trên những bệnh nhân bỏng nông và tổn thương giống bỏng nông. TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Baranoski S, Ayello EA, McIntosh A, Montoya L, Scarborough P (2012), Wound Treatment Options, Wound Care Essentials, Lippincott Williams & Wilkins. Six Edition, 181‐240. Bessey PQ (2007), Wound Care, Total Burn Care, 129‐135. Cassidy C , Sshawn DSP, Lacey S, Beery M, Ward‐Smith P, Sharp RJ, Ostlie DJ (2011), Biobrane versus Duoderm for the treatment of intermediate thickness burns in children: A prospective, randomized trial, Burns, V. 31, Issue 7: 890‐893. Caulfield RH, Tyler MPH, Austyn JM, Dziewulski P, McGrouther DA (2008), The relationship between protease/anti‐protease profile, angiogenesis and re‐ epithelialisation in acute burn wounds, Burns, V. 34, 474‐486. Đặng Xuân Quang (2009). Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng Bỏng đầu mặt cổ ở trẻ em – Luận văn Thạc sĩ Y học. Frank AJM., Moll JMH (1982), A Comparison of three ways of measuring pain, Journal of Rheumatology, V. 21, No4, pp. 211‐ 217. Harding K et al. (2000), The cost‐ effectiveness of wound management protocol of care. Br J Nurs., 9(19 Suppl): S6, S8, S10 passim. Hutchinson JJ (1994), A prospective clinical trial of wound dressings to investigate the rate of infection under occlusion, Proceedings, EWMA. Advances in Wound Management, Harrogate, UK, London, Macmillan, 93‐96. Lê Thế Trung (2003), Đại cương bỏng, Bỏng‐Những kiến thức chuyên ngành, Nhà Xuất Bản Y Học. Hà Nội, 17‐195. Lee JA, Jeong HJ, Park HJ, Jeon S, Hong SU (2011), Acupuncture accelerates wound healing in burn‐injured mice, Burns, V. 37, 117‐125. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 89 Nghiên cứu Y học 11 12 13 14 15 16 17 18 90 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Low DW (2007), Laser in Plastic Surgey, Grabb and Smith’s Plastic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins. Six Edition, 169‐179. Lydon MJ et al. (1992), Dissolution of Wound Coagulum and Promotion of Granulation Tissue under DuoDerm, Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practice, V.1, N0.: 1288‐ 1290. Martin FT, O’Sullivan JB, et al (2010), Hydrocolloid dressing in pediatric burns may decrease operative intervention rates, Burns, V. 45, 600‐605. Mertz PM et al (1985), Occlusive wound dressing to prevent bacterial invasion and wound infection, Journal of the American Academy of Dermatology, V.12, N0.4: 662‐668. Perrot J, Carsin H, Gilbaud J (1986), Utilisation du pansement DuoDERM dans la cicatrisation des prises de greffes chez le brule ‐ A propos de vingt observations, Ann Chir Plast Esthét, 31, N0.3: 279‐282. Perrotti JA (2007), Cutaneous Resurfacing: Chemical Peeling, Dermabrasion, and Laser Resurfacing, Grabb and Smith’s Plastic Surgery, Lippincott Williams & Wilkins. Six Edition, 459‐468. Phạm Trịnh Quốc Khanh (2009). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán huỳnh quang bằng dung dịch Fluoresceine 10% và điều trị bằng kem Berberin 0,1% trong bỏng bàn tay. Luận văn Tiến sĩ Y học. Seaman S et al (2000), Simplifying Modern Wound management for Nonprofessional Caregivers, Ostomy / Wound Management; 46(8):18‐27. 19 Solanki NS, Mackie IP, Greenwood JE (2012), A randomised prospective study of split skin graft donor site dressings: AWBAT‐D™ vs. Duoderm®, Burns, V. 38, Issue 6: 889‐898. Vloemans AFPM, Soesman AM, Kreis RW, Middelkoop E (2001), A newly developed hydrofibre dressing, in the treatment of partial‐thickness burns, Burns, V. 27, 167‐173. Wood F, Martin L, Lewis D, Rawlins J, Mc Williams T, Burrows S, Rea S (2011), A prospective randomised clinical pilot study to compare the effectiveness of BiobraneW synthetic wound dressing, with or without autologous cell suspension, to the local standard treatment regimen in paediatric scald injuries, Burns, V. 38, 830‐839. Zajicek R, Matouskova E, Broz L, Kubok R, Waldauf P, et al (2011), New biological temporary skin cover Xe‐DermaW in the treatment of superficial scald burns in children, Burns, V. 37, 333‐337. 20 21 22 Ngày nhận bài 20/08/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 29/08/2013. Ngày bài báo được đăng: 10/10/2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương 2013 ... nông tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương . Với các mục tiêu sau: 82 Nhận xét tác dụng của Duoderm trên q trình lành thương trong tổn thương bỏng nơng và các tổn thương giống bỏng nơng. ... được ứng dụng rộng rãi băng dán hydrocolliod. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: Ứng dụng Duoderm điều trị tổn thương bỏng nông và các tổn thương giống bỏng nông ... xạ kéo dài (tia x, siêu âm, nhiệt hay vi sóng). ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu 40 bệnh nhân có tổn thương bỏng nơng độ 2, độ 3a và các tổn thương giống bỏng nơng độ 2, độ 3a điều trị tại khoa Bỏng THTM từ 01‐12‐