Gây mê trên bệnh nhân suy tim

Suy tim hoặc suy tim ứ huyết là yếu tố nguy cơ chính gây tử vong chu phẫu. Biến chứng và tử vong sau mổ có liên quan đến mức độ nặng của suy tim, trên 65 tuổi, các bệnh lý phối hợp (đái tháo đường, suy mạch vành), và loại phẫu thuật (PT mạch máu).

TỔNG QUAN TÀI LIỆU GÂY MÊ TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM (Anesthesia in patients with heart failure) Nguyễn Thị Quý* Nguyễn Hồng Sơn**, Bùi Đức Thành** S uy tim suy tim ứ huyết yếu tố nguy gây tử vong chu phẫu Biến chứng tử vong sau mổ có liên quan đến mức độ nặng suy tim, 65 tuổi, bệnh lý phối hợp (đái tháo đường, suy mạch vành), lọai phẫu thuật (PT mạch máu) Nguy suy tim ứ huyết cấp sau mổ khỏang – 8% bệnh nhân suy tim điều trị ổn định trước mổ, 20% bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng suy tim trước mổ Sinh lý bệnh suy tim: Suy tim biểu tình trạng tim khơng đủ khả đáp ứng tuần hoàn cho nhu cầu hoạt động thể gắng sức , nghĩ ngơi Có nhiều nguyên nhân bệnh lý dẫn đến suy tim Nhưng cho dù nguyên nhân tiến triển suy tim qua giai đoạn: - Ban đầu tim bị ảnh hưởng bệnh nguyên phát thay đổi điều kiện tải tim khơng có chế thích ứng Giai đoạn thứ hai, tim thích nghi với rối loạn ban đầu để đảm bảo cho việc bù trừ Sự hư hại chức tim làm khởi phát chế thích ứng ngọai sinh nội sinh để trì cung lượng tim đủ Giai đoạn thứ ba, tượng bù trừ trở thành không đủ xuất triệu chứng lâm sàng (LS), bệnh lý tiến triển Cuối , tử vong xảy tình trạng cung lượng tim (CLT) thấp loạn nhịp Viện tim TP Hồ Chí Minh Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Quý (Email: drngtquy@yahoo.com) Ngày nhận bài: 15/3/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 20/3/2016 Ngày báo đăng: 30/3/2016 (*) (**) 13 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 3/2016 Hình Định luật Frank Starling Định luật Frank – Starling mô tả đường biểu diễn tương quan thể tích nhát bóp thể tích cuối tâm trương thất trái Nếu thể tích cuối tâm trương thất trái tăng làm tăng độ dài sợi tim thất trái , hậu làm tăng sức căng sợi tim, làm tim bóp mạnh Vì cung lượng tim phụ thuộc nhiều vào hồi lưu tĩnh mạch (yếu tố quan trọng tiền tải).Tăng tiền tải làm tăng cung lượng tim, đến mức thể tích cuối tâm trương giới hạn, vượt giới hạn này, tăng tiền tải làm giảm cung lượng tim huyết áp Cũng vậy, với mức tiền tải cố định, việc tăng giảm co bóp tim làm cho đường biểu diễn lên hạ xuống tương ứng (hình 1) Cơ chế thích nghi: - Tăng trương lực giao cảm với tăng catécholamine dẫn đến tăng tần số tim lực co bóp tim - Sợi tim bị dãn dài làm tăng lực co bóp tim theo định luật Starling 14 Do đó, tình trạng huyết động khôi phục lại, dự trữ tim giảm (tim họat động dự trữ tim) - Tim dãn phì đại Từ độ dài 2,2 µ, sợi tim bị lượng co bóp Vì thấy phần xuống đường biểu diễn áp lực – chiều dài, lúc cung lượng tim giảm, suy tim bù (hình 1) Cơ chế suy tim bù: °Tăng tiền tải : - p lực cuối tâm trương tiền tải tăng áp lực vượt 25 mmHg, cung lượng tim không tăng giảm từ từ theo định luật Fank Starling (Hình 1) Tiếp theo tăng áp lực thượng lưu tình trạng ứ trệ máu với tăng thể tích máu tuần hòan, tác dụng tăng aldostérol phản ứng °Tăng hậu tải: - Trong suy tim, huyết áp giảm kéo theo tăng sức cản mạch máu ngọai biên, tác dụng kích thích hệ rénine TỔNG QUAN TÀI LIỆU angiotensine – aldostérone - Tăng thể tích máu lưu hành tạo nên phù ngọai biên góp phần làm tăng sức cản mạch máu ngoại biên °Khó thở gắng sức: Khi bệnh nhân suy tim thực gắng sức, thất trái (TT) tống tòan máu nhận từ thất phải (TP) giường mạch máu phổi vào động mạch chủ (ĐMC) Máu ứ thượng lưu thất trái: nhó trái, tónh mạch phổi Sự ứ dịch tónh mạch phổi làm giảm thể tích khí thường lưu dẫn đến giảm chức phổi Hơn nữa, tình trạng sung huyết mạch máu phế quản làm tăng thêm cản lực hô hấp, thở ra, dẫn đến suyển tim giả (pseudo – asthme cardiaque) Suy tim trái Quá tải áp lực (tâm thu) Hẹp van ĐMC, hẹp eo ĐMC, bệnh tim tắc nghẽn Quá tải thể tích (tâm trương ): Hở van ĐMC, hở van °Phù phổi: Khi áp lực cuối tâm trương thất trái tăng, áp lực tónh mạch mao mạch phổi tăng Khi mức áp lực > 35 mmHg, huyết tương xuyên qua màng phế nang vào khoang phế nang, bệnh nhân có triệu chứng ho bọt hồng °Phù ngọai biên: Cung lượng tim thấp hạ lưu tim trái tăng áp lực thượng lưu tim phải kéo theo giảm lưu lượng máu thâïn, giữ muối nước, tăng tiết aldostérone , giữ muối nước, thiếu 02 ngọai biên dẫn đến tăng tính thấm mao mạch nước vào khoảng kẽ Phân biệt suy tim trái, suy tim phải Ngun nhân: Suy tim phải Quá tải áp lực (tâm thu) * áp lực động mạch phổi (ALĐMP) thứ phát bệnh phổi +++ “ tim phổi cấp”: thuyên tắc phổi mạn , COPD, bệnh bụi phổi, xơ phổi *­ALĐMP thứ phát bệnh lý tim trái hẹp van +++ * Hẹp phổi (hiếm) Quá tải thể tích (tâm trương): Hở van phổi (hiếm) Shunt tráiàphải: thông liên nhó, thông liên thất 15 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 3/2016 Bệnh lý tim +++: Bệnh tim: * Thiếu máu tim (TMCT): suy mạn, Bệnh TMCT: NMCT thất phải, bệnh NMCT lý tim nguyên phát lọai trừ * Bệnh tim dãn nở nguyên phát; vô * Bệnh tim đặc hiệu: bệnh tim, chứng nhiễm sắc tố sắt, sarcoidose… * Ngộ độc tim: antracyclines, alcool * Nhiễm trùng: bệnh Chagas, viêm tim vi trùng Tắc nghẽn đổ đầy thất trái * Bệnh tim phì đại nguyên phát * Bệnh tim phì đại thứ phát * Hẹp van Tắc nghẽn đổ đầy thất phải: * Chẹn tim, viêm màng ngòai tim co thắt mạn tính, hẹp van Suy tim trái với tăng lưu lượng tim: Suy tim phải với tăng lưu lượng tim: Thiếu máu, bệnh Paget, dò động mạch– Giống suy tim trái tónh mạch, cường giáp, bệnh thiếu vitamine B2 (Béri Béri) Biểu lâm sàng cận lâm sàng: Suy tim trái Suy tim phải T r i e ä u * Khó thở gắng sức, * Gan to gắng sức chứng * Khó thở nghó ngơi, * Thường kết hợp với rối lọan tiêu nằm, khó thở phải ngồi hóa (khó tiêu, chướng hơi…) * Suyển giả tim * Lâu ngày gan to nghó ngơi * OAP * Khó thở thường không nằm bệnh cảnh suy tim phải, thường kết hợp với khó thở có bệnh lý phổi suy tim trái nguồn gốc ảnh hưởng đến tim phải 16 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ECG - Hướng nguyên nhân suy tim - Có thể tìm yếu tố làm nặng (rối lọan nhịp, đặc biệt rung nhó…) - Trục điện tim lệch trái Blốc nhánh trái dạng tiến triển Xq - Tăng số tim – lồng ngực - Tái phân bố mạch máu đỉnh phổi - Phù mô kẽ phù phế nang dạng cấp phù phổi cấp S i e â u - Thất trái dãn và/hoặc phì đại âm - Phân tích chức tâm thu thất trái: ↓ động tòan và/hoặc vùng, ↓ FR FE - Phân tích chức tâm trương - Tìm dấu hiệu hở chức - Tìm nguyên nhân bệnh tim - Đánh giá ảnh hưởng buồng tim phải Thông - ­ ↑ Áp lực cuối tâm trương TT > tim 12 mmHg - ­↑ Áp lực mao mạch phổi - ↓IC < 2,5 L/phút/m2 - Chụp mạch vành (nguyên nhân TMCT?) - Chụp thất đồ để đo độ dãn thất trái FE (bình thường FE ≈ 60±10%) - Dấu hiệu tim phổi: phì đại nhó phãi thất phải, trục lệch phải, hình ảnh S1Q3, Blốc nhánh phải - Đôi dạng cấp : TMCT thượng tâm mạc vùng trước (V1 – V3) - Có thể rối loạn nhịp: rung nhó, nhịp nhanh nhó - Tìm nguyên nhân phổi suy tim (bệnh lý phổi, khí phế thủng, nhồi máu phổi…) kết hợp với dấu hiệu suy tim phải Dãn động mạch phổi Tim to với mõm tim nâng cao lên chứng phì đại thất phải - Thất phải dãn phì đại - Phân tích chức tâm thu thất phải - Tìm dấu hiệu hở chức cho phép đo áp lực tâm thu động mạch phổi (bình thường < 25 mmHg) - Tìm nguyên nhân bệnh tim (phải hay trái , đặc biệt thông liên nhó, thông liên thất, với shunt T-P) - ­↑p lực nhó phải thất phải - Đo áp lực mao mạch phổi (tìm­ ↑ALĐMP tiền hay hậu mao mạch) - Đo cung lượng tim - Dãn thất phải hở van chụp hình thất phải - Đo 02 máu để tìm shunt - Chụp hình mạch máu phổi bilan nguyên nhân Suy tim tòan hay suy tim sung huyết = suy tim phải + suy tim trái 17 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 3/2016 Tiên lượng tiến triển: - Suy tim trái mạn tính tiến triển đợt công dẫn đến làm nặng Bệnh nhân NYHA I, II có tiên lượng tốt, nhóm NYHA III , IV có thời gian sống trung bình < năm không điều trị hiệu Những yếu tố dự hậu xấu: bệnh tim khởi phát (bệnh lý tim nguyên phát), yếu tố khởi phát giai đọan cấp , NYHA III, FE thất trái < 30%, IC < 1,5 L/phút/m2, áp lực cuối tâm trương TT > 20 mmHg, nồng độ adrénaline/huyết tương tăng, tiêu thụ 02 tối đa (V02 max) thấp khảo sát chức tim mạch – hô hấp - Suy tim trái cấp có dạng đặc biệt: Phù phổi cấp (OAP) kết hợp với khó thở kịch phát dội, thở nhanh nông, ho, khó thở tư nằm, ho khạc bọt hồng, vã mồ hôi, tím tái, dãy dụa, tiếng rít quản, ran ẩm phổi, nguy kịch cho tính mạng Choáng tim kết hợp với OAP, giảm HA < 80 mmHg vô niệu Thường quan sát thấy giai đọan nhồi máu tim cấp vùng trước vách lan tỏa, có tỷ lệ tử vong cao 50 – 80% Hình 3: Tiến triển phù phổi cấp - Suy tim phải mạn: tiến triển thuận lợi trường hợp điều trị nguyên nhân sớm Nếu không, tiến triển với đợt công, dẫn đến xơ gan tim, suy kiệt, phù tòan thân cung lượng tim thấp, với khó thở thường xuyên, thuyên tắc phổi thứ phát ứ trệ tónh mạch - Suy tim phải cấp thường gặp tình cấp cứu có nguy hiểm đến 18 tính mạng: thuyên tắc phổi nặng, chẹn tim thủng vách liên thất cấp NMCT mổ Đánh giá chuẩn bị bệnh nhân trước Đánh giá trước mổ Phân độ theo NYHA: Phân độ mức độ nặng suy tim theo triệu chứng bệnh nhân dựa vào chức họat động thể lực (bảng 1) TOÅNG QUAN TÀI LIỆU Bảng 1: Phân độ Hiệp hội tim mạch New York I: Không có triệu chứng, không cản trở chức II: Cản trở gắng sức nhiều III: Cản trở gắng sức nhẹ IV: Có triệu chứng gắng sức nhẹ nghó Nguy phẫu thuật cao bệnh nhân có dấu hiệu suy tim ứ huyết kiểm sóat vào lúc mổ Nguy bù 10% suy tim mạn điều trị nội khoa ổn định 20% có dấu hiệu suy thất trái trước mổ có điều trị tốt Suy tim bù chống định tuyệt đối thực phẫu thuật không ảnh hưởng đến tính mạng Tỷ lệ tử vong sau mổ có liên quan quan trọng với đánh giá chức trước mổ: 4% nhóm I; 11% nhóm II; 24% nhóm III 67% nhóm IV Nguy phẫu thuật lớn suy tim bị tàn phế, lớn tuổi (> 70 tuổi), có tiền sử OAP nghe tim có tiếng ngựa phi Tĩnh mạch cổ căng phồng lúc nghĩ ngơi phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính có giá trị dự báo dương tính 80% áp lực động mạch phổi bịt (PAPO) > 18 mmHg Thang điểm Duke: Theo đồng thuận năm 1996 Mỹ việc đánh giá tình trạng tim mạch trước phẫu thuật ngịai tim thang điểm Duke Bảng 2: Thang điểm Duke MET Họat động thông thường ngày (ăn uống, vệ sinh) Đi nhà Đi đường (3 – km/giờ) MET Leo tầng cầu thang không ngừng Đi đường (5 – km/giờ) Các họat động quan trọng nhà (lau nhà) 10 MET Các họat động thể thao quan trọng (bơi lội, tennis, trượt tuyết) * MET : Biến dưỡng tương đương với nhu cầu tiêu thụ 02 người đàn ông 40 tuổi, lúc nghĩ ngơi, 3,5 ml/ kg/phút biến dưỡng lượng (MET) MET tương ứng với tiêu thụ 02 người đàn ông 40 tuổi lúc nghĩ ngơi, – ml/kg/phút Mỗi lọai họat động thể lực tiêu thụ lượng tương đương với số mức Tiêu thụ lượng từ – MET họat động ăn uống, mặc quần 19 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 3/2016 áo, nhà rửa chén bát Leo tầng cầu thang , mặt đất – km/giờ, chạy quãng ngắn, chơi golf cần từ – 10 MET Nhu cầu > 10 MET với bơi lội, tennis đơn giản hay đá banh Khả họat động thể lực tốt > MET, trung bình – 7, < Phân độ hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (ASA) Một nghiên cứu tiền cứu ghi nhận tỷ lệ biến chứng tim mạch tử vong thời gian bệnh viện tùy thuộc vào phân độ ASA Nhóm I: 0,1 % 0,1%; nhóm II: 1,5% 0,7%; nhóm III: 5,5% 3,5%; nhóm IV: 18% 18,3% Năm 1996, trường môn tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội tim mạch Hoa Ky (ACC/ AHA) đánh giá nguy tim mạch chu phẫu phẫu thuật ngòai tim dựa vào yếu tố lâm sàng dự báo (bảng 3) Bảng 3: Các yếu tố LS dự báo nguy tim mạch chu phẫu Nguy cô TB (5 – Nguy thấp (70) Hội chứng mạch vành cấp Bất thường ECG (phì đại NMCT (ngày 30 đến phế ngày 7) với nguy thiếu Tiền sử NMCT TT, blốc nhánh trái, bất thường đọan ST - T) máu tim (TMCT) tái phát sóng Q ECG quan trọng Tiền sử suy tim Không phải nhịp xoang Nguy cao (> 15%) Cơn đau thắt ngực (CĐTN) Suy tim bù không ổn định nặng Tiểu đường Rối lọan nhịp nặng Chức họat động Blốc nhó thất mức độ cao Cao HA không kiểm sóat Loạn nhịp thất có triệu chứng Tiền sử tai biến mạch máu não Loạn nhịp thất không kiểm sóat Bệnh van tim nặng * Nguy tim mạch bao gồm tử vong tim, NMCT, suy tim ứ huyết HC MV: hội chứng mạch vành; NX: nhịp xoang; CĐTN: đau thắt ngực; N: ngày; TBMMN: tai biến mạch máu não Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: Trong thực hành, đa số trường hợp, suy tim biết chẩn đóan tiến hành phẫu thuật điều trị nội khoa Trong tình chủ yếu 20 điều chỉnh lại thuốc nội khoa điều trị 48 trước mổ Rất suy tim không chẩn đóan điều trị Nếu không cấp cứu, phải tiến hành điều trị nội khoa để TỔNG QUAN TÀI LIỆU cải thiện tình trạng dự trữ tim mạch trước cho nhập vaò môi trường ngọai khoa Điều trị trước mổ: Khi khám tiền mê, BS GM định cho bệnh nhân phải ngưng tiếp tục thuốc điều trị nội khoa sáng ngày mổ * Ức chế men chuyển (IEC) Ở người bình thường, HA trì trường hợp thiếu thể tích máu kích họat hệ rénine –angiotensine Ở bệnh nhân mổ bị cao HA, tất trường hợp giảm thể tích máu dẫn đến giảm HA quan trọng đột ngột tránh Ngược lại, bệnh nhân suy tim, hầu hết trường hợp giảm hậu tải TT bù trừ cải thiện thể tích tống máu tâm thu Hơn nữa, buồng thất bệnh nhân suy tim bị dãn, hồi lưu tónh mạch giảm không ảnh hưởng nhiều đến tình trạng tuần hòan Vì vậy, việc ngưng đột ngột IEC bệnh nhân suy tim điều trị lâu ngày có nguy dẫn đến suy tim bù Nên tiếp tục điều trị tận sáng ngày mổ, ngọai trừ tình sau: + Tê tủy sống + Phẫu thuật kéo dài, nguy hạ thân nhiệt sau mổ + Phẫu thuật có nguy xảy thay đổi quan trọng thể tích máu và/hoặc dao động HA sau mổ + Hư hại chức thận * Thuốc lợi tiểu: Bệnh nhân suy tim điều trị lợi tiểu lâu ngày có nguy xuất rối lọan nhịp tim Tình trạng thiếu nước thường xảy ra, đặc biệt bệnh nhân lớn tuổi, chế độ kiêng muối chặt chẽ Thiếu khối lượng tuần hòan lúc mổ thường thuận lợi dẫn đến suy thận chức , mặt gây ngộ độc digitalique mặt khác làm chậm đào thải điều trị khác Vì vậy, làm tăng tác dụng IEC Do tác dụng trung ương thuốc lợi tiểu cộng với tác dụng trực tiếp thuốc mê hệ thống động mạch tónh mạch, gây mê tổng quát làm giảm điều kiện tải thất trái Cũng tương tự với tê tủy sống gây ức chế thần kinh giao cảm tiền hạch Chính vậy, nên ngưng thuốc lợi tiểu 48 trước mổ * Ức chế bêta: Trong thực hành, bệnh nhân điều trị ức chế bêta liều thấp lâu ngày, nên tiếp tục cho uống tiền mê Nếu liều cao, nên giảm liều tận sáng ngày mổ * Digoxine: Ngưng digitalique vài ngày không làm nặng thêm tình trạng tuầân hòan bệnh nhân Nhưng nguy ngộ độc digitalique nặng trường hợp rối lọan nước điện giải thường gặïp giai đọan sau mổ Vì vậy, nên ngưng digitalique hay ngày bệnh nhân suy tim có nhịp xoang Nhưng bệnh nhân bị rung nhó /lọan nhịp hòan tòan nên tiếp tục điều trị digitalique ngày mổ dấu hiệu ngộ 21 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 3/2016 độc digitalique Các phương tiện theo dõi monitoring chu phẫu: Tuỳ theo đánh giá mức độ suy tim trước mổ, bệnh nhân chuẩn bị phương tiện monitoring lúc mổ (bảng 4) Bảng 4: Các phương tiện monitoring chu phẫu bệnh nhân suy tim nặng Cần thiết ECG, HA không xâm lấn, Sp02, EtC02và nhiệt độ Thêm (trong TH bị suy tim bù) HA động mạch xâm lấn Đặt thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu HA tónh mạch trung ương (CVP) Catheter Swan Ganz (Sv02) đánh giá tưới máu mô Siêu âm tim (sự đổ đầy co bóp tim) Siêu âm Doppler động mạch chủ Khí máu động mạch Lactate/máu (khi huyết động không ổn định) Troponin I, NT-proBNP Hậu gây mê phẫu thuật bệnh nhân suy tim Trong trình gây mê, chế bù trừ suy tim có hiệu Hậu hư hại chế bù trừ thường tối thiểu gây mê, trở nên quan trọng tình trạng huyết động khơng ổn định thuốc mê phẫu thuật 1.Tác dụng gây mê: Tác dụng thông khí học: Tác dụng thở máy chủ yếu quan trọng mối tương tác tim – phổi bệnh nhân Thở máy dẫn 22 đến giảm tiền tải thất trái tăng áp lực lồng ngực giảm hồi lưu tónh mạch Sự giảm áp lực xuyên thành thất trái dẫn đến giảm hậu tải thuận lợi cho tống máu tâm thu Tác dụng gây mê tổng quát thuốc mê: * Ảnh hưởng thuốc mê - Benzodiazépine sử dụng ảnh hưởng tim mạch tối thiểu, đặc biệt tác dụng ức chế co bóp tim - Barbiturates sử dụng bệnh nhân suy tim bù với điều kiện TỔNG QUAN TÀI LIỆU canh liều tác dụng Barbiturate có tác dụng ức chế co bóp tim - Etomidate có tác dụng ức chế áp cảm thụ quan tương đối thuận lợi để trì trương lực giao cảm - Propofol sử dụng bệnh nhân suy tim bù với điều kiện canh liều từ từ, kỹ thuật truyền propofol liên tục với theo dõi nồng độ đích (TCI) tốt Kết hợp propofol rémifentanil ưa chuộng phẫu thuật tim mạch Dẫn mê thực với étomidate (0,3 mg/kg) Propofol sử dụng với liều thấp, máy bơm tiêm tự động TCI để tránh dãn mạch ức chế tim nặng - Các thuốc nhóm bay halogéné có tác dụng ức chế co bóp tim (-) tác dụng hư hại di chuyển Ca2+ nội bào Isoflurane, sevoflurane, desflurane có tác dụng ức chế tim halothane Tác dụng phần bù trừ giảm hậu tải thất trái (dãn mạch ĐM) Tăng nhanh phần trăm hít vào desflurane kéo theo tăng kích thích giao cảm thống qua, phải tránh bệnh nhân suy tim Vì vậy, thuốc mê bay halogéné trì để gây mê tổng quát, theo dõi nồng độ tối thiểu phế nang, tỷ số hít vào/thở Tác dụng bảo vệ tim nhóm halogené trái tim bị thiếu máu, tiền thích nghi với thiếu máu tim (préconditionnement), dường lúc chứng minh Nhóm halogéné sử dụng nồng độ thấp, ngoại trừ halothane gây ức chế tim - Nhóm morphinique liều cao , gây mê, có ích lợi phẫu thuật tim mạch, sử dụng thông thường gây mê cho bệnh nhân suy tim, dẫn đến kéo dài thời gian thở máy sau mổ Morphinique có tác dụng mạch máu, khơng có tác dụng ức chế co bóp tim làm chậm nhịp tim tác dụng đối giao cảm Sử dụng liều cao , chúng có tác dụng hạn chế hậu tim mạch kích thích đau Gây mê nhóm thuốc phiện an tòan cho bệnh nhân suy tim, cho phép trì huyết động ổn định sau mổ - Giãn không khử cục sử dụng Tuy nhiên có số lưu ý : Nên dùng thuốc giãn có thời gian tác dụng trung bình rocuronium, vecuronium Pancuronium gây tăng nhịp tim, tác dụng ức chế thần kinh X (vagolytique) Atracurium chích nhanh, kèm theo tụt HA phóng thích histamine không đặc hiệu Celocurine làm tăng thoáng qua tần số tim, thuốc dãn lựa chọn dẫn mê nhanh Suxamethonium sử dụng dẫn mê bệnh nhân dày đầy * Tác dụng gây mê tổng quát: Khi gây mê tổng quát mổ chương trình cho bệnh nhân suy tim mạn, phải kể đến tiến triển suy tim, bệnh lý phối hợp, thuốc điều trị, tác động thay đổi tuần hòan đặt cho gây mê tổng quát phẫu thuật Gây mê tổng quát dẫn đến giảm tiêu 23 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 3/2016 thụ 02 tim giảm tần số tim, co bóp tim điều kiện tải Sự cai đột ngột tình trạng tăng phản ứng giao cảm bù trừ dẫn mê kèm theo tình trạng giảm cung lượng tim quan trọng tụt HA Ngược lại, tất kích thích đau chu phẫu, kiểm soát không tốt đủ độ sâu gây mê dẫn đến mạch nhanh, HA tăng hậu tăng tiền tải thất trái Tất trường hợp thiếu khối lượng tuần hòan không điều chỉnh dẫn đến nguy tụt HA, nặng nhịp tim nhanh gây cản trở đổ đầy mạch máu Ngược lại, đổ đầy mạch máu mức, dẫn đến nguy suy thất trái sung huyết với phù phổi cấp Tăng sức cản mạch máu ngọai biên nguồn gốc tình trạng suy tim bù Trong trình suy tim, có nhiều chế bù trừ: tăng aldostérone thứ phát, kích họat hệ rénine angiotensine tăng kích thích giao cảm, chịu trách nhiệm tình trạng tăng thể tích máu tăng sức cản mạch máu hệ thống Các chế cho phép trì huyết động ổn định Sự ổn định chế bù trừ gây trụy tim mạch gây mê cho bệnh nhân suy tim Tuy vậy, gây mê toàn thân gây thăng huyết động giảm bù trừ trương lực giao cảm phần lớn nguy trụy tim mạch tác dụng ức chế tim thuốc mê 24 Sinh lý bệnh thăng huyết động khác tùy theo nguyên nhân gây suy tim: - Trong bệnh lý tim phì đại, điều kiện đổ đầy đóng vai trò yếu: tất trường hợp thiếu khối lượng tuần hoàn dẫn đến nguy tụt HA, chủ yếu mạch nhanh cản trở đổ đầy, rung nhó cuồng nhó Tuy nhiên, tâm thu nhó ( chiếm 10 – 15% thể tích tâm trương) đóng vai trò việc đổ đầy tâm trương bệnh nhân suy tim Ngược lại, việc đổ đầy mức dẫn đến nguy suy thất trái với phù phổi cấp Trong trường hợp bệnh lý tim dãn nở, yếu tố gây bù huyết động tăng sức cản mạch máu hệ thống Sự tâm thu nhó có hậu nghiêm trọng * Tác dụng gây tê vùng: Gây tê vùng đặc biệt thích nghi tốt bệnh nhân suy tim Tác dụng giảm đau liên tục giai đoạn thức tỉnh dường có tác dụng thuận lợi phương diện tim mạch Gây tê hay tê đám rối kỹ thuật gây tê lựa chọn không ảnh hưởng đến chế bù trừ suy tim , trì huyết động ổn định Tê tủy sống (TTS) có số hậu quan trọng tim mạch: thay đổi nhanh điều kiện tải tim kết hợp với ức chế giao cảm tim tê tủy sống lan lên cao dẫn đến suy tim bù TỔNG QUAN TÀI LIỆU Vì vậy, nên tránh tê tủy sống bệnh nhân suy tim nặng tác dụng ức chế giao cảm mạnh dẫn đến nguy thăng huyết động Tê ngòai màng cứng (TNMC) dễ dàng canh liều, có tác dụng hư hại TTS Khi tê vùng thất bại phải chuyển sang gây mê tồn thân có nhiều nguy cho bệnh nhân suy tim Việc sử dụng ngày nhiều loại thuốc chống kết dính tiểu cầu kháng đơng bệnh nhân suy tim dẫn đến khó khăn thao tác kỹ thuật gây tê giai đọan chu phẫu Tác dụng ngoại khoa: Nhiều chế giải thích cho hậu tim mạch phẫu thuật: - Kích thích đau gây mạch nhanh tăng hậu tải thất trái - Thiếu khối lượng tuần hòan chảy máu thiếu khối lượng tuần hoàn tương đối tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch dẫn đến mạch nhanh tụt HA Tình trạng nhanh chóng khơng dung nạp, đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý tim dãn nở - Tắc nghẽn hồi lưu tónh mạch liên quan đến tư bàn mổ, kê gối số thủ thuật ngoại khoa, làm thay đổi tiền tải thất Kẹp mạch máu (kẹp ĐMC, kẹp cuống gan) dẫn đến thay đổi đột ngột điều kiện tải tim Xử trí giai đọan chu phẫu: Điều trị suy tim chu phẫu dựa số nguyên tắc chung, phải kể đến số vấn đề đặc hiệu tùy theo nguyên nhân: - Duy trì thể tích máu chủ yếu, đặc biệt trường hợp bệnh lý tim phì đại Tăng thể tích máu thật hay tương đối (truyền máu nhanh, cai máy thở, kích thích đau) phải tránh để giới hạn nguy phù phổi Đa số bệnh nhân suy tim thường có tình trạng thiếu thể tích tương đối trước mổ điều trị thuốc lợi tiểu chế độ giảm muối - Hoạt động giao cảm tim phải trì khả Ức chế giao cảm đột ngột dẫn đến ngưng tim - Duy trì thể tích máu giảm đau đủ để không gây mạch nhanh Tình trạng mạch nhanh giảm đổ đầy thường dung nạp bệnh nhân suy tim - Tần số tim nhanh gây cân cung-cầu 02 tim đặc biệt trường hợp suy tim thiếu máu Nhịp tim nhanh từ 120 lần/phút dẫn đến giảm thời gian tâm trương gây hư hại đổ đầy thất Các rối loạn nhịp, đồng nhó - thất dung nạp cần phải điều trị tức khắc - Phải giới hạn nguy tăng đột ngột hậu tải thất trái, nguồn gốc phù phổi hư hại tống máu thất trái Tại phòng mổ: Tư nằm ngữa không dung nạp tốt,cần phải cho thở 02 trước tư 25 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 3/2016 ngồi Cho thở 02 phút trước tiến hành gây mê phải tôn trọng cẩn thận bệnh nhân có kết hợp với bệnh lý hô hấp tiểu đường Trong giai đọan chu phẫu, tránh hạ thân nhiệt, thiếu khối lượng tuần hòan, tăng hậu tải thất trái, nhịp tim nhanh rối lọan nhịp nhó Theo dõi BIS để canh liều thuốc ngủ xác giảm nguy ức chế tim mạch liều thuốc mê Khi xảy tụt HA cung lượng tim thấp chu phẫu, phải kiểm tra độ sâu thuốc mê, làm thử test bù dịch (truyền khỏang 250 ml dung dich keo tinh thể) huyết động không cải thiện, định cho thuốc inotrope (dobutamine, adrénaline) Siêu âm qua ngã thực quản siêu âm Doppler ĐMC cần thiết trường hợp Khi tụt HA trơ với điều trị inotrope, có định đặt bóng đối xung nội ĐMC Khi xảy cao HA điều chỉnh thuốc mê cho phù hợp, trường hợp cần thiết dùng thêm thuốc dãn mạch (urapidil, nicardipine, nitroglycérine) Thức tỉnh gây mê bệnh nhân suy tim Thức tỉnh giai đoạn đặc biệt nguy bệnh nhân suy tim Điều ny thay đổi nhanh, quan trọng đồng thời nhu cầu tiêu thụ 02 điều kiện tải tim Bệnh nhân phải theo dõi khoa chăm sóc tích cực Tình trạng bù thất trái tăng sức cản mạch máu 26 hệ thống thường gặp sau mổ có liên quan đến tăng trương lực giao cảm Thức tỉnh, sưởi ấm, run gây tăng nhu cầu tiêu thụ 02 gấp – lần làm tăng công hoạt động tim Vì phải tránh hạ thân nhiệt lúc mổ Cai thở máy kèm theo tăng tiền tải hậu tải thất trái Ngược lại, giảm hậu tải thất phải Đau sau mổ có tác dụng hư hại phương diện tim mạch đau gây tăng nhu cầu tiêu thụ 02 thay đổi điều kiện tải tim Cuối cùng, hư hại tình trạng dự trữ tim mạch làm giới hạn khả thích nghi tim tăng nhu cầu biến dưỡng, tăng hồi lưu tónh mạch tăng hậu tải thất trái Khi bệnh nhân thức tỉnh phải trì bình nhiệt, giảm đau tốt Naloxone chống định bệnh nhân Cai thở máy phải hỗ trợ việc điều chỉnh vấn đề thông khí thiếu máu Đôi phải hỗ trợ inotrope cai máy thở Rút nội khí quản bình nhiệt (> 36.5C) bảo đảm thể tích máu đủ Phối hợp điều trị lợi tiểu dobutamine, thường dùng nhóm phosphodiesterase hỗ trợ huyết động trình cai máy thở Trong trường hợp cai máy thở khó khăn, phải theo dõi lượng nước tiểu (bình thường – ml/kg/giờ) chứng cho thăng huyết động TỔNG QUAN TÀI LIỆU Phịng ngừa thun tắc mạch phải chăm sóc tỉ mỉ với vận động sớm, héparine trọng lượng phân tử thấp TÀI LIỆU THAM KHẢO D Duterque, M Mazerolles, P Rougeù Confeùrence d’actualistion 2001, p 723 – 742 J.L Hanoux, S Lair, J.L Gerard, H Bricard Insuffisance cardiaque Departement d’Anestheùsie – Reùanimation Chirurgical, SAMU, CHU de Caen www.jepu.net/txtes.asp F Lagneau, J Marty Conseùquences periopeùratoires de l’insuffisance cardique Les Essentiels 2005, p 379 – 388 J.L Gerard, J-L Hanouz Problèmes perioperatoires posés par l’insuffisant cardiaque Département d’Anesthesie-réanimation chirurgicale – SAMU, CHU Cote de Nacre www.jepu.net/ txtes.asp Insuffisance cardiaque http://www-sante.ujfrenoble.fr/ SANTE/CardioCD/cardio/sommaire.htm Braunwald E Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ème édition 1977 Edition W.B Saunder, Philadelphie Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J Cardiologie, ème édition Mars 1999 Expansion Scientifique publications Kamran Samii Anesthesie – réanimation Chirurgical , ème eùdition, 2003 pp Meùdecine – Sciences Flammarion 27 ... 3/2016 Bệnh lý tim +++: Bệnh tim: * Thiếu máu tim (TMCT): suy mạn, Bệnh TMCT: NMCT thất phải, bệnh NMCT lý tim nguyên phát lọai trừ * Bệnh tim dãn nở nguyên phát; vô * Bệnh tim đặc hiệu: bệnh tim, ... chọn dẫn mê nhanh Suxamethonium sử dụng dẫn mê bệnh nhân dày đầy * Tác dụng gây mê tổng quát: Khi gây mê tổng quát mổ chương trình cho bệnh nhân suy tim mạn, phải kể đến tiến triển suy tim, bệnh. .. bù trừ gây trụy tim mạch gây mê cho bệnh nhân suy tim Tuy vậy, gây mê toàn thân gây thăng huyết động giảm bù trừ trương lực giao cảm phần lớn nguy trụy tim mạch tác dụng ức chế tim thuốc mê 24