Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm viêm niêm mạc miệng cấp tính ở các bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ được điều trị bằng hóa-xạ trị đồng thời tại Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Quân y 175.
CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VIÊM NIÊM MẠC MIỆNG TRONG HÓA-XẠ TRỊ ĐỒNG THỜI UNG THƯ VÙNG ĐẦU CỔ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Phạm Thành Luân*, Trần Song Hiếu* Nguyễn Đăng Huy*, Nguyễn Thị Thanh Thúy* Tóm tắt: Mục đích: Khảo sát đặc điểm viêm niêm mạc miệng cấp tính bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ điều trị hóa-xạ trị đồng thời Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Quân y 175 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 75 bệnh nhân ung vùng đầu cổ điều trị hóa xạ đồng thời phác đồ cisplatin liều thấp tuần phối hợp xạ trị vào bướu nguyên phát/nền bướu hạch cổ Kết quả: Viêm niêm mạc miệng độ - 82,6% độ chiếm 17,4 %, khơng có trường hợp độ tử vong, 96 % xuất 10 lần đầu xạ trị, 4% xuất vào ngày thứ 11-15 xạ trị Thời gian hồi phục vòng 21 ngày sau xạ Tất bệnh nhân hoàn thành phác đồ điều trị Kết luận: Mức độ độc tính niêm mạc miệng chấp nhận điều trị bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ hóa-xạ trị đồng thời với cisplatin liều thấp tuần Từ khóa: ung thư vịm hầu, ung thư quản, hóa-xạ trị đồng thời, Cisplatin, oral mucositis, toxicity ORAL MUCOSITIS IN CONCURRENT CHEMORADIOTHERAPY FOR PATIENTS WITH HEAD AND NECK CANCER Abstract: Purpose: To carry out a survey of acute oral mucositis in Head and Neck Cancer Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Phạm Thành Luân (Email: dr.phamthanhluan@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/3/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 26/4/2016 Ngày báo đăng: 30/6/2016 (*) 91 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 6/2016 patients with concurrent chemoradiotherapy at Oncology center, 175 Hospital Objectives and methods: The study was conducted over 75 patients having Head and Neck Cancer with low dose of Cisplatin every week combined teletherapy at primary tumor or tumor base and regional lymph nodes Results: Oral mucositis of grade 1-2 is 82,6%, grade is 17,4% and none of grade and/or death The result show that 96,0% appeared in the first 10 beam, 4% in 11-15 beam Recovery time estimated in average 21 days after the last external beam radiation had finished Conclusion: The severity of oral mucositis is acceptable when using weekly low dose cisplatin concurrent chemoradiotherapy in patients with NPC Key words: Nasopharyngeal carcinomas, chemoradiotherapy, cisplatin, oral mucositis, toxicity ĐẶT VẤN ĐỀ Hóa-xạ trị đồng thời phương pháp điều trị gần tiêu chuẩn với nhiều loại ung thư vùng đầu cổ [1,3,4,11] Song song với lợi ích tăng tỷ lệ đáp ứng tỷ lệ sống cịn, hóa-xạ trị đồng thời làm tăng mức độ nhiều độc tính cấp muộn Viêm niêm mạc miệng độc tính cấp thường gặp xạ trị bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ Hầu hết nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân xạ trị vào vùng đầu cổ bị viêm niêm mạc miệng nhiều mức độ khác nhau(1,2,3), từ nhiều ảnh hưởng đến chất lượng điều trị chất lượng sống bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ viêm niêm mạc miệng bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ điều trị theo phương thức hóa-xạ trị đồng thời Bệnh viện Quân y 175, từ xác định yếu tố nguy nhằm 92 có biện pháp dự báo, phịng ngừa chăm sóc tích cực độc tính cấp ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG NGHIÊN CỨU Đối tượng bệnh nhân PHÁP Hồi cứu tiến cứu 75 bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ ( gồm ung thư họng, quản – xoang lê, lưỡi, sàn miệng, nướu răng, amiđan) có định hóa xạ đồng thời với cisplatin liều thấp tuần Bệnh viện Quân y 175 Bệnh nhân thu nhận vào nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh: mô học xác định carcinôm, tuổi từ 14 đến 75, tổng trạng (PS) 0-2, không suy chức tủy, gan, thận (bạch cầu ≥ 4000/mm3, Hb ≥ 10g/dl, tiểu cầu ≥ 100.000/mm3, bilirubin toàn phần ≤ 1,5 mg/dl, AST/ALT ≤ lần giới hạn bình thường, creatinin huyết ≤ 1,5 mg/dl, trường chiếu CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC xạ trị có qua vùng khoang miệng Tiêu chuẩn loại trừ có xạ trị hóa trị trước đó, có thai cho bú, có bệnh lý nặng kèm, bệnh nhân trường chiếu xạ qua khoang miệng Xạ trị Xạ trị với máy gia tốc, hầu hết trường chiếu, mức lượng 6MV 15MV (các trường chiếu qua vùng miệng 6MV, trường hạch cổ 6MV 15MV theo hay trường chiếu) Bệnh nhân xạ trị kỹ thuật xạ phân liều chuẩn 2Gy/ ngày, phân liều tuần Tư điều trị nằm ngửa, dùng hai trường chiếu đối song song vào vòm hầu hạch cảnh cao, 1-2 trường chiếu trước/ trước sau vào hạch cổ giữa, thấp và địn 2 bên, có che chì bảo vệ tủy sống từ đầu sau 40-44 Gy (tùy vào giai đoạn hạch) Sau 40Gy sử dụng hai trường chiếu thu nhỏ đối song song tập trung vào bướu nguyên phát Hạch nhóm sau (nhóm Độ Đỏ niêm mạc Độ Loét loang lỗ, nhỏ có giả mạc V) sử dụng chùm electron với mức lượng thích hợp Tổng liều 70 Gy bướu nguyên phát hạch di căn, 60 Gy hạch nhóm nguy cao, 50-54 Gy với hạch thuộc nhóm nguy thấp (xác định nguy theo giai đoạn hạch theo hướng dẫn) [10,11] Hóa trị Cisplatin đầu tuần với chu kỳ liên tiếp suốt trình xạ trị Liều cisplatin 30mg/m2 da [6,10,11] Bệnh nhân truyền dịch tổng cộng khoảng 1500- 2000ml NaCl glucose 5% Xạ trị tiến hành 2-3 sau bắt đầu truyền cisplatin Phịng ngừa nơn ói thuốc chống nơn thơng thường kháng thụ thể 5-HT3 Đánh giá độc tính Đánh giá độc tính cấp dựa Tiêu chuẩn đánh giá độc tính chung Viện ung thư quốc gia Hoa Kỳ (CTCAE) phiên 2.1 Độ Độ Loét lớn có giả mạc, chảy máu với sang chấn nhẹ Hoại tử, chảy máu tự nhiên, đe dọa tính mạng 93 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 6/2016 KẾT QUẢ Đặc điểm bệnh nhân Có tổng cộng 75 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Tuổi trung vị 51 Đặc điểm bệnh nhân mô tả qua bảng Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Giới Tuổi PS Giai đoạn Mô học Nam Số trường hợp (%) 52 (69,3) Nữ 23 (30,7) Trung vị 51 10 (13,3) 45 (60,0) 20 (26,7) II (12,0) III 46 (61,3) IVA 20 (26,7) Type 16 (21,3) Type 24 (32,0) Type 35 (46,7) Thời điểm xuất viêm niêm mạc miệng Bảng 2: Thời điểm xuất viêm niêm mạc tính theo số lần xạ Thời điểm Số ca Tỷ lệ (%) Từ 1-5 9,3 Từ - 10 65 86,7 Từ 11- 20 4,0 Thời điểm xuất viêm chủ yếu xuất ngày thứ 5- 10 (86,7%), có ca xuất sớm ngày thứ rơi vào bệnh nhân tre 28 tuổi, có ca xuất sau ngày 10 bệnh nhân > 60 tuổi Thời điểm xuất viêm mức độ nặng Bảng 3: Thời điểm xuất viêm nặng tính theo số lần xạ Thời điểm Từ 20-25 Từ 26- 30 Số ca Tỷ lệ (%) 35 46,7 38 50,7 94 Từ 30 -35 2,6 CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Thời điểm xuất viêm nặng chủ yếu rơi vào ngày thứ 20 đến 30 xạ trị (97,4%) Mức độ viêm niêm mạc miệng Bảng 4: Mức độ viêm niêm mạc cao người bệnh Mức độ viêm Số ca Tỷ lệ (%) Độ 6,6 Độ 47 76,0 Trong nghiên cứu viêm niêm mạc miệng độ chiếm 6,6%, độ chiếm 76,0% , độ 17,4% Như thấy 100% bệnh nhân nghiên cứu có viêm niêm mạc miệng, chiếm đa số mức độ 2,3 Có trường hợp bị gián đoạn xạ trị Độ 23 17,4 Độ 0 viêm niêm mạc độ xảy chu kỳ thứ hóa trị, bệnh nhân phải ngưng xạ trị ngày Có trường hợp viêm niêm mạc độ xảy sau chu kỳ hóa trị thứ phải ngừng xạ ngày Khơng có bệnh nhân phải ngừng điều trị hồn tồn Khơng có trường hợp bị viêm niêm mạc độ suốt liệu trình sau điều trị Vị trí viêm niêm mạc miệng Bảng 5: Thống kê vị trí viêm niêm mạc khoang miệng STT Vị trí viêm Số ca Tỷ lệ Khẩu mềm 75 100% Lưỡi gà 75 100% Sàn miệng 65 86,7% Niêm mạc má 75 100% Niêm mạc môi 45 60,0% Bụng lưỡi 46 61,3% Nhiễm nấm miệng 60 80,0% Trong nghiên cứu giống nghiên cứu tác giả khác 100% viêm nhiều vị trí gặp lưỡi gà, hầu mềm [1,2,3] bỗi nhiễm nấm gây đau, khó ăn, khó nuốt ảnh ưởng đến tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân Viêm niêm mạc miệng đặc biệt có Viêm niêm mạc miệng BÀN LUẬN 95 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 6/2016 độc tính cấp nghiêm trọng thường gặp xạ trị ung thư vùng đầu cổ Niêm mạc miệng phủ lớp biểu mô mỏng manh bị tổn thương sớm, đồng thời dễ lành vết thương có tốc độ phân bào nhanh (7) Sinh bệnh học đầy đủ niêm mạc miệng chưa biết rõ cách đầy đủ, người ta cho có 02 chế: Viêm niêm mạc trực tiếp gián tiếp gây xạ trị hóa trị Viêm trực tiếp tổn thương gây chết tế bào niêm mạc miệng tia xạ hay hóa chất Do đặc tính phân bào nhanh với máu ni phong phú nên tế bào niêm mạc miệng nhạy với tác nhân Lớp tế bào biểu mô niêm mạc miệng thường có tốc độ tái tạo nhanh, - 14 ngày, điều làm tăng độ nhạy tổn thương niêm mạc miệng với tia xạ tác nhân hóa chất diệt bào Viêm gián tiếp kết xâm nhập vi khuẩn Gram âm vi nấm nhiễm trùng hội, đặc biệt dễ xảy bệnh nhân có tình trạng giảm bạch cầu Sự tổn thương niêm mạc miệng tác nhân xạ hóa chất thường xảy sớm Phù nề niêm mạc miệng xảy tuần lễ xạ trị, viêm trợt đóng giả mạc vào tuần lễ thứ - 5, loét có giả mạc xảy vào tuần lễ - xạ trị [1,3,4,7] Trong nghiên cứu chúng tơi, hầu hết bệnh nhân có biểu viêm niêm mạc miệng vào tuần lễ xạ trị, biểu cảm giác nóng bỏng, khám thấy niêm mạc miệng bóng, ửng đỏ, qua tuần lễ thứ thường bệnh nhân có cảm giác đau 96 nhai nuốt, thường lúc niêm mạc miệng phù nề rõ, tăng tiết nước bọt Về vị trí niêm mạc miệng bị tổn thương, ghi nhận lâm sàng nghiên cứu phù hợp với nhận định nhiều nghiên cứu khác [1,2,5,7,8,9] Vùng vòm mềm lưỡi gà vùng đễ bị tổn hai tia xạ chất diệt bào Đây vị trí tập trung nhiều thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì nên dễ bị tổn thương [7] Về mức độ viêm niêm mạc miệng, nghiên cứu sử dụng cisplatin liều cao tuần chu kỳ trình xạ trị, cho thấy tỉ lệ viêm niêm mạc độ - gia tăng, thay đổi từ 37 đến 62% Trong nghiên cứu Chan [8,9] hóa xạ trị đồng thời với liều 40 mg/m2 tuần, tỉ lệ viêm niêm mạc độ - 49% Trong nghiên cứu đa số 76,0% viêm độ 2, có 17,4% trường hợp viêm niêm mạc miệng độ thấp so với tác giả Chan So sánh với số liệu y văn, tỉ lệ viêm niêm mạc miệng nghiên cứu tương đối thấp nhóm sử dụng cisplatin liều thấp 40 mg/m2 [10,11] Mối liên quan viêm niêm mạc miệng yếu tố điều trị: Thể tích chiếu xạ vào vùng hốc miệng lớn nguy viêm niêm mạc miệng cao Vì xạ trị việc che chắn bảo vệ niêm mạc miệng vùng không cần thiết xạ trị phải luôn đảm bảo nghiêm túc Khi phối hợp hóa-xạ trị đồng thời làm tăng mức độ trầm trọng viêm niêm mạc miệng Tia xạ thuốc CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC diệt bào tác động trình phân bào làm giảm tái phục hồi niêm mạc Tác động hiệp đồng xạ trị hóa trị bên cạnh việc làm tăng khả tiêu diệt tế bào ung thư đồng thời làm hội cho tế bào lành niêm mạc miệng có thời gian cần thiết để tái tạo lớp tế bào biểu mô, giúp làm lành vết thương Kiểu cách phối hợp hóa-xạ trị ảnh hưởng nhiều đến độc tính cấp niêm mạc miệng Nếu hóa trị đa chất làm tăng mức độ độc tính độ lên 20 - 35% so với sử dụng đơn chất [12] Mối liên quan số yếu tố bệnh nhân viêm niêm mạc miệng: Mức độ viêm niêm mạc miệng thay đổi khác tùy theo dung nạp riêng bệnh nhân Tuy nhiên yếu tố nguy liên quan làm tăng độc tính cấp niêm mạc miệng bao gồm tình trạng vệ sinh miệng xấu tuổi trẻ Viêm nướu răng, bệnh lý viêm nha chu, vôi làm tăng nguy trầm trọng viêm niêm mạc miệng ổ vi trùng sẵn sàng gây nhiễm trùng hội lớp tế bào biểu mô niêm mạc miệng bị tổn thương tia xạ hóa trị gây Mức độ viêm niêm mạc miệng người trẻ trẻ em cao gấp 03 lần so với người lớn niêm mạc miệng người mỏng, có tốc độ phân bào nhanh, dễ nhạy tổn thương hóa trị xạ trị gây [8,9,12] Trong nghiên cứu này, ghi nhận tuổi trẻ yếu tố làm tăng mức độ trầm trọng viêm niêm mạc miệng Bên cạnh việc vệ sinh miệng tích cực trước, sau xạ vơ cần thiết để hạn chế độc tính Cũng nghiên cứa chúng tơi thấy có 10 bệnh nhân điều trị oxy cao áp sau xạ trị khoa oxy cao áp Bệnh viện quân y 175, kết ca thời gian hồi phục tốn thương 5-8 ngày, ngắn so với trung bình bệnh nhân khác, chưa thể khẳng định số bênh nhân chưa đủ nhiều để so sánh phù hợp với nhiều khuyến cáo tác dụng oxy cao áp với điều trị tác dụng phụ xạ trị KẾT LUẬN Viêm da niêm mạc miệng bệnh nhân ung thư vòm hầu điều trị hóa-xạ trị đồng thời với cisplatin liều thấp tuần xảy mức độ chấp nhận Chăm sóc miệng tích cực, dinh dưỡng đầy đủ, kỹ thuật xạ trị tỉ mỉ, cẩn thận xác yếu tố quan trọng góp phần làm giảm mức độ độc tính niêm mạc miệng, giúp đảm bảo chất lượng sống người bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Đặng Huy Quốc Thịnh (2011)” Hóa-xạ trị đồng thời carcinơm vịm hầu giai đoạn tiến xa chỗ-tại vùng” Luận văn Tiến sĩ y học Đặng Huy Quốc Thịnh , “Viêm niêm mạc miệng hóa xạ đồng thời ung thư vịm hầu, tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh , 2010, tập 14, số 4” Lê Chính Đại (2004), “Kết 97 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 6/2016 bước đầu việc sử dụng hóa trị liều thấp phối hợp đồng thời với xạ trị bệnh ung thư vòm mũi họng giai đoạn III-IV BV K (2002-2003), Y học thực hành, Bộ y tế xuất bản, tr.56-62 Chan AT, Leung SF (2005) “Overall surival after concurrent cisplatinradiotherapy compared with radiotherapy alone in locoregionally advanced NPC”, J Natl Cancer Inst 97, pp 536-539 Phạm Chí Kiên (2003), “Điều trị ung thư vịm hầu”, Luận án chuyên khoa cấp II- Ung thư học, Trường Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh Chan AT, Teo pM, Ngan RK (2002) “Concurrent chemotherapy-radiotherapy compared with radiotherapy alone in locoregionally advanced head and neck cancer : progression free survival analysis of a phase III randomized trial”, J Clin Oncol 20, pp 2038-2044 Nguyễn Thị Bích Thủy (2003), “ Hóa trị ung thư vịm hầu di Bệnh Viện Ung Bướu TP HCM 1995-1999”, Y học TP Hồ Chí Minh, phụ chuyên đề ung bướu học, 7(4), tr 100-103 Vũ Văn Vũ (2004), “Đại cương hoá trị ung thư đầu – cổ”, trong: Nguyễn Chấn Hùng, chủ biên, Ung bướu học nội khoa, Nhà xuất Y học, TP HCM, xuất lần 1, tr 207 – 223 Nguyễn Sào Trung (1992), “ Bướu đường hơ hấp tiêu hóa trên”, trong: Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Chấn Hùng, chủ biên, Bệnh học ung bướu bản, Trung tâm đào tạo bồi dưỡng cán y tế TP HCM, tr 29-44 98 10 Failed LS (2000), “Tree dimensional Conformal Radiation Therapy”, in: Gunderson LL and Tepper EJ, editors, Clinical Radiation Oncology, 1st edition, Churchill Livingstone, New York, pp 236 – 243 11 Al-Sarraf M, Pajak TF, Cooper JS, et al (1990) “Chemoradiotherapy in patients with locally advanced head and neck carcinoma: a Radiation Therapy Oncology Group study”, J Clin Oncol (8): 1342 – 1351 ... điều trị chất lượng sống bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ viêm niêm mạc miệng bệnh nhân ung thư vùng đầu cổ điều trị theo phương thức hóa- xạ trị đồng thời Bệnh viện Quân y 175, ... liên quan viêm niêm mạc miệng y? ??u tố điều trị: Thể tích chiếu xạ vào vùng hốc miệng lớn nguy viêm niêm mạc miệng cao Vì xạ trị việc che chắn bảo vệ niêm mạc miệng vùng không cần thiết xạ trị phải... trọng thư? ??ng gặp xạ trị ung thư vùng đầu cổ Niêm mạc miệng phủ lớp biểu mô mỏng manh bị tổn thư? ?ng sớm, đồng thời dễ lành vết thư? ?ng có tốc độ phân bào nhanh (7) Sinh bệnh học đ? ?y đủ niêm mạc miệng