Bài viết trình bày xác định thời gian điều trị cách ly hợp lý của bệnh nhân ung thư tuyến giáp được chỉ định điều trị bằng I-131.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 KHẢO SÁT SỰ ĐÀO THẢI SINH HỌC CỦA BỆNH NHÂN UNG THU TUYẾN GIÁP SAU KHI UỐNG IỐT – 131 Nguyễn Thị Thúy Nhâm1, Vũ Đình Tuyển1, Đào Tiến Mạnh1 Cao Văn Khánh1, Nguyễn Đăng Hải1 Tóm tắt Mục tiêu: Xác định thời gian điều trị cách ly hợp lý bệnh nhân ung thu tuyến giáp định điều trị I-131 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Trên 122 bệnh nhân điều trị với liều I-131 khác nhau, từ tháng 10 năm 2015 đến tháng năm 2016 Bằng phương pháp tiến cứu mô tả, suất liều chiếu 86,1% bệnh nhân nữ 14,9 % bệnh nhân nam xác định vị trí m, phép đo lặp lại sau 24 Kết đo so sánh với giá trị giới hạn quy định theo thơng tư 13/2014/TTLT-BKHCN-BYT Kết 84,5% bệnh nhân có kết sau: bệnh nhân dùng liều 100mCi 150mCi phép viện sau 48 kể từ uống thuốc, bệnh nhân uống liều 30mCi 50mCi viện sau 24 Một số trường hợp đặc biệt: bệnh nhân đào thải nhanh chậm so với nhóm84,5% bên trên, nhóm đào thải chậm, bệnh nhân phải điều trị cách ly nhiều bình thường Kết luận Nghiên cứu ban đầu cho thấy 93,5% bệnh nhân điều trị I-131 với liều điều trị từ 30mCi đến 150mCi viện sau điều trị ngày 6,5% bệnh nhân cịn lại viện trẽ nhóm ngày Với thời gian cách ly này, sở bệnh nhân đảm bảo An toàn xạ điều trị Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thị Thúy Nhâm (Email: nguyennham0803@yahoo.com) Ngày nhận bài: 5/7/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 20/7/2016 Ngày báo đăng: 30/9/2016 (1) 12 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Từ khóa: liều chiếu, đào thải sinh học, I-131 Abstracts EVALUTING BIOLOGICAL ELIMINATION OF I-131 FOR THYROID CANCER PATIENTS AFTER IODINE THERAPY Objective: The purpose is to determine the insulating time of the thyroid cancer patients who were treated by radioiodine 131 Materials and methods: The studied patients were 122 people with different radioactive doses, began from Octorber 2015 to March 2016, included 86,1% female and 14,9% male Exposure dose per hour was measured at 1m distance from the patient The measurements were operated sequentially with 24 hours per times The result is compared with a limited value Result: 84,5% of patients have general results: After consume drug with dose 150 mCi and 100 mCi, the patients can leave hospital after 48 hours When the patients use 50 mCi and 30 mCi radioactive doses, they can leave hospital after 24 hours There are some paticular cases, the patients need to stay in hospital longer However, they should have a clear safety guideline when they come back home Conclution: Throung initial research: 93.5% of patients who were treated by I-131 can go out the hospital after or days with exposure doses per hour lower than limited value 6,5% of patients come back home to days later than those patients Từ khóa: exposure dose Biology elimination, I-131 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị ung thư tuyến giáp đồng vị I-131 phương pháp đặc hiệu Khi bệnh nhân điều trị chất phóng xạ này, bệnh nhân trở thành nguồn phóng xạ hở, bệnh nhân cần phải tuân thủ nghiêm ngặt quy định an toàn xạ điều trị, đặc biệt bệnh nhân phải điều trị cách ly bệnh viện hoạt độ phóng xạ cịn lại thể bệnh nhân nhỏ 400MBq (11mCi) phép viện [1] Hiện nay, sở điều trị xác định thời gian điều trị cách ly cho bệnh nhân chủ yếu dựa kinh nghiệm, điều dẫn đến bệnh nhân đảm bảo chưa đảm bảo an toàn xạ Những năm gần đây, lượng bệnh nhân mắc ung thư tuyến giáp ngày tăng điều kiện sở hạ tầng bệnh viện cịn hạn hẹp, việc kiểm sốt ngày viện giúp cho sở điều trị lên kế hoạch cho đợt điều trị Trên sở đó, nhóm nghiên cứu tiến hành thực đề tài với mục tiêu: “Xác định thời điểm viện hợp lý cho bệnh nhân điều trị 13 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 I-131” ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: - Các bệnh nhân ung thư tuyến giáp phẫu thuật hoàn toàn có sử dụng liều điều trị I-131; - Bệnh nhân lưu trú cách ly bệnh viện, - Bệnh nhân tuân thủ quy định An toàn xạ sở điều trị 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân nơn ói 24 tính từ thời điểm dùng I-131; - Bệnh nhân bị tiêu chảy; - Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựu chọn không tham gia nghiên cứu tham gia không liên tục Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu thống kê mô tả Tiến hành thực nghiệm: 3.1 Địa điểm: Thực nghiệm tiến hành hành lang nối từ phòng phân liều tới khu điều trị cách ly, Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện quân y 175 3.2 Phương tiện nghiên cứu: - Máy đo suất liều Inspector độ xác 98%; - Tấm chắn kim loại pha chì cao 2m, dày 1cm, có cửa sổ nhỏ vị trí 1,5m; - Liều kế cá nhân, áo chì, yếm chì, trang gang tay 3.3 Bố trí thực nghiệm: Trước tiến hành đo suất liều, bệnh nhân cần phải tắm rửa tiểu Bệnh nhân đứng vị trí cách chì 1m, đứng thẳng, hướng phía chì cho vị trí tuyến giáp ngang tầm với sổ nhỏ chì Nhân viên đo suất liều đừng sau chì, đặt máy đo vị trí cửa sổ nhỏ, hướng trường thu tín hiều phía bệnh nhân 3.4 Tiến hành đo: Thực phép đo sau bệnh nhân uống I-131 (thời điểm giờ) - Đo phông; - Đo suất liều bệnh nhân Mỗi phép đo lặp lại lần, ghi lại số liệu tính trung bình cho lần đo Cứ sau 24 giờ, bệnh nhân lại đo suất liều lần trước bệnh nhân viện 3.5 Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 3.6 Tính suất liều lý thuyết Suất liều thời điểm [2]: Với: 14 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Suất liều P2, P3, P4 thời điểm sau 24 tính theo cơng thức bán thực nghiệm đây: Trong đó: Pi suất liều bệnh viện hoạt độ xạ người không nhân sau 24 giờ, Tc chu kì bán rã vật lý, T1/2 = 8,06 ngày [3] Theo kinh nghiệm sở điều trị, sau 24 giờ, liều phóng xạ cịn lại thể 30%, khoảng 70% phóng xạ đào thải qua đường tiểu tiện 3.7 Cơ sở xác định thời gian cách ly vượt 400 MBq Suất liều chiếu liều 400MBq vị trí 1m 30,58 μSv/h Như vậy, suất liều chiếu bệnh nhân thấp 30,58 μSv/h bệnh nhân phép xuất viện Căn Thông tư số 13/2014/TTLTBKHCN-BYT: bệnh nhân phép Trong tổng số n = 122 bệnh nhân nghiên cứu, từ 20 đến 79 tuổi: KẾT QUẢ Bảng 1: Tuổi Tuổi Số lượng (n) Tỉ lệ (%) 20 - 29 16 13 30 - 39 41 33,6 40 - 49 35 28,7 50 - 59 24 19,7 60 - 79 27 22 Bệnh nhân tập trung lứa tuổi 30 – 59 cao chiếm 82% Bảng 2: Giới 15 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Giới Số lượng (n) Tỉ lệ % Nam 17 13,9 Nữ 105 86,1 Tỉ lệ nam:nữ 6:1 Bảng 3: Liều ều trị Liều điểu trị (mCi) Số lượng (n) Tỉ lệ (%) 150 15 12,3 100 34 27,8 50 24 20 30 49 40 Liều điều trị tập trung chủ yếu mức liều 30 mCi 100 mCi chiếm 67,8 % Kết suất liều Bảng 4: Suất liều nhóm liều 150 mCi (n =11) Kết quả Suất liều chiếu (μSv/h) 24 48 72 96 Lý thuyết 432,69±4,09 112,81±4,07 33,65±1,07 7,87±0,28 2,08±0,07 Thực nghiệm 445,87 ± 94,93 63,19 ± 14,28 14,58 ± 2,89 4,55 ± 1,21 1,83 ± 0,56 P 0,532 0,00 0,00 0,00 0.51 Nhận xét: Có khác biệt tính lý thuyết kết thực nghiệm thời điểm khác Tại thời điểm 96 giờ, thực nghiệm phù hợp với lý thuyết (P > 0.05) Bảng 5: Suất liều nhóm liều 100 mCi (n=30) Kết quả Lý thuyết Thực nghiệm P Suất liều chiếu (μSv/h) 24 48 72 96 282,3±13,40 302,16 ±50,87 0,168 74,81±3,53 19,52±0.92 5,13±0,24 1,34±0,06 41,08 ± 9,25 9,36 ± 3,44 2,78 ± 1,22 1,24 ± 0,56 0,00 0,00 0,00 0,536 Nhận xét: Tại thời điểm giờ, thực nghiệm phù hợp với lý thuyết (P > 0.05) Khoảng thời gian 24 đến 72 giờ, tốc độ đào thải lý thuyết thực nghiệm khác biệt 16 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Bảng 6: Suất liều nhóm liều 50 mCi (n=19) Kết quả Lý thuyết Thực nghiệm P Suất liều chiếu (μSv/h) 24 48 37,70±2.50 10,23±0,65 20,05 ± 3,8 5,33 ± 1,49 0,00 0,00 142,34±8,34 159,87 ±27,71 0,029 72 2,65±0,17 1,69±0,59 0,00 Nhận xét: Thực nghiệm lý thuyết không tương đồng nhau, tốc độ đào thải thực nghiệm nhanh lý thuyết Bảng 7: Suất liều nhóm liều 30 mCi (n = 43) Suất liều chiếu (μSv/h) Kết quả 24 48 72 Lý thuyết 83,88±7,97 5,81±0,61 1,54±0,16 Thực nghiệm 95,76 ±15,29 23,16±2,39 13,13±2,91 3,6 ± 1,18 1,36±0,61 P 0,00 0,00 0,00 0,050 Nhận xét: Thực nghiệm lý thuyết không tương đồng nhau, tốc độ đào thải thực nghiệm nhanh đạt tới giá trị ngưỡng Bảng 8: Một số trường hợp đặc biệt Liều (mCi) 150 (n=4) 100 (n=4) 50 (n=5) 30 (n=6) Nhóm Chậm (n=1) Nhanh Chậm (n=1) 435,34 430,41±5,23 298,8 Nhanh 263,22±17,71 Chậm (n=2) Nhanh Chậm (n=3) Nhanh 171±0,9 150,9±10,6 87,44±6,3 75,7± 5,8 Suất liều chiếu (μSv/h) 24 48 72 98,70 59,44 34,63 38,2±3,67 5,07±2,80 0,9±0.12 66,1 38,89 16,08 22,05 ± 3,2 ±0,86 0,91±0,19 3,8 50,2±1,4 32,66±8,8 15,6±2,43 11,34± 5,3 2,0±0,92 0,6±0,47 35,5±5,78 13,2±3,8 8,0±2,15 14,6±2,57 2,8±1,3 0,8±0,32 96 22,77 0,58±0,18 9,94 0,4±0,03 Nhận xét: nhóm liều điều trị, có trường hợp suất liều giảm theo thời gian nhanh có nhiều trường hợp suất liều giảm chậm BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Thu thập số liệu, chúng tơi nhận thấy rằng, nhóm bệnh nhân mắc bệnh ung thư tuyến giáp có định điều trị đồng vị phóng xạ I-131 tập trung chủ yếu vào 17 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 giới nữ (86,1%) Độ tuổi mắc bệnh từ 20 – 79, tuổi trưởng thành 30-50 chiếm 62,3%, độ tuổi lao động độ tuổi này, quan thể hoạt động giai đoạn tốt, kể quan tiết Bên cạnh đó, sau thăm khám bệnh nhân, bệnh nhân thực nghiêm quy định điều trị, 100% bệnh nhân thực việc tắm rửa, vệ sinh trước đo suất liều Thông thường, liều phóng xạ coi liều điêu trị gồm nhóm liều: 30, 50, 100 150 mCi, 200mCi Trong 122 bệnh nhân theo dõi, liều điều trị tập trung nhóm liều với giá trị liều trung bình là: 29,71±2,18 mCi, 50,31±2,15 mCi, 99,78±4,02 mCi, 149,39±3,55 mCi Khả đào thải phóng xạ nhanh hay chậm tùy thuộc vào nhóm liều Bên cạnh đó, khả đào thải phóng xạ cịn phụ thuộc vào yếu tố như: lượng tế bào mô giáp, chức quan thận, tiền sử bệnh đường ruột, TSH, TG anti TG Trong khuôn khổ đề tài, chưa thống kê thứ tự lần điều trị I-131, chắn rằng, bệnh nhân điều trị nhiều lần, khả đào thải phóng xạ lần sau chắn tốt lần trước lượng tế bào tuyến giáp bị diệt lần điều trị trước (với điều kiện tương tự lần điều trị) Đề tài chưa phản ảnh mối liên quan số như: chức thận, thông số TSH, TG anti TG với khả đào thải phóng xạ 18 Kết suất liều chiếu Trên nhóm liều điều trị, thời điểm sau bệnh nhân uống I-131 – thời điểm giờ, giá trị lý thuyết tính thấp thực nghiệm đo đạc, nói giá trị lý thuyết nằm ngưỡng thực nghiệm Nguyên nhân dẫn đến chênh lệch phân bố phóng xạ I-131 vào thể Bệnh nhân sử dụng I-131 dạng lỏng, lượng thuốc tập trung nhiều từ khoang miệng tới dày Bệnh nhân trở thành nguồn phóng xạ hở (không phải nguồn điểm) phát xạ tới thiết bị đo Tuy nhiên, xạ gây nhiều tán xạ, đó, suất liều ghi nhận bao gồm xạ trực tiếp tán xạ gây Vì vậy, suất liều đo cao suất liều tính theo cơng thức (1) Theo kinh nghiệm nhà điều trị trước đây, sau 24 tính từ uống thuốc, khoảng 70 % lượng thuốc phóng xạ đào thải khỏi thể bệnh nhân qua hệ thống tiết Thực nghiệm cho thấy lượng phóng xạ bệnh nhân đào thải ngày lớn số 70% mà kinh nghiệm đưa Kinh nghiệm suất phát từ trình điều trị trước truyền lại, vậy, kết kinh nghiệm mang tính ước lượng nhà điều trị lâm sàn sử dụng làm quy định thời gian điều trị cách ly cho bệnh nhân điều trị I-131 Chấp hành theo thông tư số 13/2014/ TTLT-BKHCN-BYT, suất liều chiếu nguồn I-ốt 131 có hoạt độ 400 MBq vị TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 trí cách nguồn 100 cm 30,58 μSv/h – giá trị giới hạn, kết thực nghiệm rằng: nhóm liều khác đưa thời gian cách ly khác nhau, dẫn đến thời điểm phép viện khác Bệnh nhân uống liều 30 mCi 50 mCi phép suất viện sau 24 giờ, bệnh nhân uống liều 100 mCi 150m Ci phép suất viện sau 48 Như vậy, có khác biệt kinh nghiệm trước kết đo thực tế Đặc biệt nhóm liều cao 100 mCi 150 mCi, thực tế cho thấy, sau 48 giờ, bác sĩ điều trị xem xét định cho bệnh nhân viện để có khu vực cách ly cho nhận bệnh nhân khác, giải vấn đề nan giải (bệnh nhân ngày đông, khu vực lưu trú cách ly hạn chế) mà đảm bảo quy định ATBX Sau xuất viện, bệnh nhân phải thực cách ly nhà suất liều thể với phông môi trường 0,48 μSv/h Một số trường hợp đặc biệt Thực nghiệm cho thấy rằng: tất bệnh nhân đào thải Trong trình nghiên cứu số trường hợp không phổ biến: * Một số bệnh nhân đào thải tốt: Bệnh nhân dùng liều 150 mCi, 48 (2 ngày) kể từ uống thuốc, kết suất liều lại từ đến μSv/h Bệnh nhân dùng liều 100 mCi, 50 mCi, 30mCi, sau 24 giờ, bệnh nhân viện với lượng phóng xạ cịn lại người thấp, gây ảnh hưởng đến cộng đồng Một đặc điểm bật bệnh nhân phụ nữ có độ tuổi từ 30 đến 50 tuổi, khả vận động tốt * Một số đào thải chậm: Số lượng bệnh nhân đào thải chậm chiếm 6,5% tổng số bệnh nhân Khả đào thải họ chậm so với 84,5% bệnh nhân ngày Khảo sát cho thấy nhóm bệnh nhân gồm chủ yếu người tuổi cao không lại được, số có di hạch Số bệnh nhân mắc số nguyên nhân sau: tiểu tiện đại tiện kém, vận động KẾT LUẬN Nghiên cứu tiến hành từ tháng 10/2015 đến tháng 3/2016 cho thấy, 93,5 % bệnh nhân điều trị dược chất phóng xạ I-131 xuất viện mà đảm bảo quy định an toàn xạ sau thời gian điều trị cách ly sau: 19 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Liều điều trị Thời gian điều trị cách ly sở điều trị (giờ) 150 mCi 48 100 mCi 48 50 mCi 24 30 mCi 24 KIẾN NGHỊ Như vậy: nhóm liều 30 mCi 50mCi, bệnh nhân viện cách ngày uống thuốc ngày; nhóm bệnh nhân điều trị liều 100 mCi 150 mCi điều trị cách ly đến ngày thứ nhà Các trường hợp đặc biệt: bệnh nhân cao tuổi, không lại được, có di xa tiền sử bệnh tiết, cần theo dõi kỹ đảm bảo thời gian cách ly phù hợp Những bệnh nhân thường viện trễ khoảng đến ngày so với bệnh nhân thông thường Trên kết nghiên cứu, sở điều trị lên kế hoạch tiếp nhận bệnh nhân điều trị Tại Bệnh viện quân y 175, để đảm bảo an tồn xạ mơi trường cộng đồng, bệnh viện thực theo quy tắc ALARA, cụ thể: Đối với liều cao: 100 mCi, 150 mCi, sau tuần bệnh nhân xuất viện Đối với liều thấp: 30 mCi, 50 mCi, bệnh nhân xuất viện sau ngày 20 Khi xuất viện, suất liều viện bệnh nhân khoảng cách m nhỏ 0,5 μSv/h Điều hoàn toàn phù hợp với kết nghiên cứu Hầu hết, bệnh nhân xuất viện có xuất liều nhỏ, đo vị trí 2m – cách bệnh nhân, suất liều đạt ngưỡng phơng mơi trường TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Khoa học Công nghệ Bộ Y tế (2014), Thông tư liên tịch Quy định bảo đảm an toàn xạ y tế số 13/2014/ TTLT-BKHCN-BYT, Hà Nội Châu Văn Tạo (2004), An tồn xạ ion hố, Nhà xuất Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hồ Chí Minh The American Thyroid Association Taskforce on Radioiodine Safety, Radiation Safety in the Treatment of Patients with Thyroid Diseases by Radioiodine 131I: Practice Recommendations of the American Thyroid Association, THYROID Volume 21, Number 4, 2011 ... động tốt * Một số đào thải chậm: Số lượng bệnh nhân đào thải chậm chiếm 6,5% tổng số bệnh nhân Khả đào thải họ chậm so với 84,5% bệnh nhân ngày Khảo sát cho thấy nhóm bệnh nhân gồm chủ yếu người... elimination, I -131 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị ung thư tuyến giáp đồng vị I -131 phương pháp đặc hiệu Khi bệnh nhân điều trị chất phóng xạ này, bệnh nhân trở thành nguồn phóng xạ hở, bệnh nhân cần phải... bệnh nhân 3.4 Tiến hành đo: Thực phép đo sau bệnh nhân uống I -131 (thời điểm giờ) - Đo phông; - Đo suất liều bệnh nhân Mỗi phép đo lặp lại lần, ghi lại số liệu tính trung bình cho lần đo Cứ sau