Khảo sát một số hình thái chức năng tim bằng siêu âm – Dopler ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật, sau đó điều trị hoocmon thay thế và I-131 tại Bệnh Viện 175, TpHCM từ 12/2014 đến 01/2016. Ở 53 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật gồm 47 nữ (88,7%) và 6 nam (11,3%). Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 38,5 ± 13,2 (15 - 65 tuổi).
CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC KHẢO SÁT MỘT SỐ HÌNH THÁI CHỨC NĂNG TIM BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ TUYẾN GIÁP ĐÃ PHẪU THUẬT Võ Thị Thùy Trang*, Đào Tiến Mạnh** TÓM TẮT: Khảo sát số hình thái chức tim siêu âm – Dopler bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phẫu thuật, sau điều trị hoocmon thay I-131 Bệnh Viện 175, TpHCM từ 12/2014 đến 01/2016 Ở 53 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa phẫu thuật gồm 47 nữ (88,7%) nam (11,3%) Tuổi trung bình bệnh nhân 38,5 ± 13,2 (15 - 65 tuổi) Kết quả: UTTG thể nhú chiếm tỉ lệ 100%, thể nhú bình thường 49 bệnh (92,5%), thể nhú biến thể nang 02 bệnh (3,8%) thể nhú biến thể trụ cao bệnh (3,8%) Tỉ lệ BN UTTG khơng có di 36 bệnh (67,9%), di hạch 16 bệnh (30,2%), di cột sống bệnh (1,9%) Nồng độ Tg huyết trung bình 1,4 (0,5 – 6,7)*, Anti-Tg 49,0 (14,4 – 221,6 U/ml) Chúng chưa ghi nhận trường hợp tử vong số BN theo dõi điều trị tính tới thời điểm Đa số bệnh nhân hồn thành liệu trình điều trị I-131 sau -3 đợt Đa số BN UTTG có dung nạp tương đối tốt với điều trị dung dịch I-131 với tỷ lệ thấp tác dụng phụ, mức độ nhẹ kiểm sốt dễ dàng Trong thời gian dùng liệu pháp ức chế TSH ngừng thuốc trước -6 tuần trước điều trị I-131 Chúng khảo sát siêu âm tim thời điểm: thời điểm – ngừng hormon tuyến giáp (suy giáp); thời điểm – dùng hormon tuyến giáp (cường giáp), pha có thay đổi hình thái chức tim SURVEY SOME FORM OF CARDILAC FUNTION BY ULTRASOUND DOUBLER ON THE THYROID CANCER PATIENTS WHO HAVE BEEN SUGERIED Học viện Quân y Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding) : Võ Thị Thùy Trang (Email: tranglinh2907@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/4/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 24/6/2016 Ngày báo đăng: 30/6/2016 * ** 41 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 6/2016 Summary: We investigated cardiovascular forms and functions by Doppler ultrasound among differentiated thyroid cancer patients who had been on surgery, followed by hormone replacement therapy and I-131 at Hospital 175, Ho Chi Minh city from 12/2014 to 01/2016 Among 53 differentiated thyroid cancer patients, there were 47 females (88.7%) and males (11.3%) The mean age was 38.5 ± 13.2, ranging from 15 to 65 years old The data showed that 100% of cases were papillary thyroid cancer, 49 patients with normal papillary cancer (92.5%), patients with follicular cancer (3.8%) and patients with medullary cancer (3.8%) Thyroid cancer without metastasis were found in 36 patients (67.9%), ganglion metastasis in 16 patients (30.2%), spinal metastasis in patient (1.9%) The median serum Tg was 1.4 (0.5 – 6.7), anti-Tg was 49.0 (14.4 – 221.6 U/ml) We did not have any death during the study Most of the patients finished the therapy after – times of I-131 treatment Almost all patients tolerated well with the I-131 treatment with very small percentage of side effects, mild level and under controlled During TSH suppression therapy and stop the therapy – weeks before I-131 treatment, cardiovascular forms and functions changed ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tuyến giáp (UTTG) chiếm khoảng 90% tổng số ung thư tuyến nội tiết, chiếm 1,4 - 2% tổng số loại ung thư [4] Tại Việt Nam, thống kê (1996) cho thấy tỷ lệ mắc UTTG 1,9/100.000 dân, với tỷ số nữ/nam 2,6/1 [1] UTTG thể biệt hóa chiếm 90% bệnh nhân UTTG Thể bệnh có nguy cao di hạch cổ, di phổi, trung thất, xương, não Điều trị I-131 mang lại kết tốt cho bệnh nhân UTTG thể biệt hóa [6] Từ năm 2007, Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện 175 triển khai điều trị I-131 cho bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật Bệnh nhân điều trị hormon thay suốt đời, trước dùng I-131 bệnh nhân phải ngừng hormon thay 4-6 tuần 42 Mục đích nghiên cứu đề tài nhằm: khảo sát thay đổi hình thái chức tim siêu âm – Doppler cho bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật cắt hoàn toàn gần hoàn toàn tuyến giáp Tại thời điểm ngừng dùng dùng hormon thay ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân UTTG thể biệt hóa phẫu thuật cắt tuyến giáp hoàn toàn gần hoàn toàn Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian thời điểm ngừng dùng dùng hormon thay Các bước tiến hành: CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bệnh nhân ngừng uống hormon tuyến giáp không dùng đồ ăn, chế phẩm chứa nhiều lode trước điều trị I-131 từ khoảng 3-5 tuần khơng có biểu di xạ hình tồn thân I - 131 phương pháp chẩn đốn khác, Tg âm tính (< 10 ng/ml) sau năm theo dõi Khám lâm sàng, xét nghiệm máu, nước tiểu thường qui, X quang tim phổi, điện tim đặc biệt FT4, TSH, Thỵroglobulin huyết (Tg) kháng thể kháng thyroglobulin (Anti-Tg) Đáp ứng tốt, bệnh thối lui hồn tồn: Hủy mơ giáp sót hồn tồn, không phát di xa, nồng độ Tg huyết - Đáp ứng phần: Mơ giáp và/hoặc dí có xu hướng giảm, Tg giảm dần, đáp ứng phần với điều trị I -131, bệnh có xu hướng tiến triển tốt Tổng liều I-131 sử dụng 181,6 ± 211,5(mCi) theo khuyến cáo Hội Nội tiết Hội Y học hạt nhân Hoa Kỳ [6] Sau viện, BN uống L-thyroxin liều trung bình 110,8 ± 19,9 pg/ngày Sau tháng, bệnh nhân điều trị đợt có định Dược chất phóng xạ, phương tiện: Dung dịch I- 131, Egis Pharmaceutical - Hungari sử dụng máy Gamma SPECT Millennium MG hãng GE (USA) Khảo sát siêu âm tim thời điểm: thời điểm – ngừng dùng levothyroxine 4-6 tuần; thời điểm – sau BN viện dùng lại levothyroxine 2-3 tháng Tiêu chuẩn đánh giá hiệu điều trị: Đáp ứng kém: khơng đáp ứng điều trị, hình ảnh di nồng độ Tg tăng dần Xử lý số liệu Các số liệu xử lý theo thuật toán thống kê, sử dụng phần mềm SPSS Giá trị p0,05 Chiều cao (cm) (n = 49) 156,45 ± 5,65 156,31 ± 5,00 >0,05 BMI (n = 49) 21,73 ± 2,52 21,39 ± 3,12 >0,05 Diện tích thể (n = 49) 1,50 ± 0,13 1,49 ± 0,13 0,431 Nhịp tim (nhịp/phút) 74,42 ± 12,50 76,40 ± 13,49 >0,05 Huyết áp tâm thu (mmHg) 114,15 ± 6,33 113,96 ± 6,31 >0,05 Huyết áp tâm trương (mmHg) 66,60 ± 7,32 66,42 ± 7,10 >0,05 TSH (μU/ml) 85,62 ± 24,92 7,27 ± 16,30 0,05 Đặc điểm 44 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Đặc điểm Thời điểm (TB ± ĐLC) Thời điểm (TB ± ĐLC) p LVPWs (mm) 11,47 ± 1,34 11,51 ± 1,53 >0,05 LVIDd (mm) 43,28 ± 3,87 44,26 ± 4,97 >0,05 LVIDs (mm) 26,79 ± 2,71 26,83 ± 2,89 >0,05 LVM (g) 143,83 ± 36,10 139,92 ±35,65 >0,05 LVMI (g/m2) 95,40 ± 22,93 94,42 ± 21,31 >0,05 Kết so sánh ngừng hormon tuyến giáp sau dùng hormon tuyến giáp cho thấy khác biệt đặc điểm dLA, dLA/dLAO, IVSd, IVSs, LVPWd, LVPWs, LVIDd, LVIDs, LVMI Tuy nhiên, giá trị dAO IVS/LVPW giảm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 3: Đặc điểm siêu âm đánh giá chức tâm thu thất trái ngưng hormon tuyến giáp (Thời điểm 1) sau bệnh nhân dùng hormon tuyến giáp (Thời điểm 2) Thời điểm (TB ± ĐLC) Thời điểm (TB ± ĐLC) p LVEDV (ml) 85,26 ± 17,80 87,04 ± 16,03 >0,05 LVESV (ml) 26,92 ± 6,71 27,13 ± 7,15 >0,05 SV (ml/n) 58,32 ± 12,82 59,15 ± 13,06 >0,05 SVI (ml/n/m2) 37,82 ± 7,03 40,50 ± 6,84 0,05 CI (l/p/m2) (n = 51) 2,82 ± 0,70 3,13 ± 0,74 0,05 EF (%) 68,35 ± 4,66 72,72 ± 28,02 >0,05 FS (%) 38,15 ± 3,74 38,79 ± 3,79 >0,05 292,96 ± 27,74 296,62 ± 26,56 >0,05 Đặc điểm ET (ms) (n = 52) Kết so sánh ngừng hormon tuyến giáp sau dùng hormon tuyến giáp cho thấy khơng có khác biệt đặc điểm LVEDV, LVESV, SV, CO, MVCf, EF, FS, ET Tuy nhiên, giá trị SVI, CI tăng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 45 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 6/2016 Bảng 4: Đặc điểm siêu âm đánh giá chức tâm trương thất trái ngưng hormon tuyến giáp (Thời điểm 1) sau bệnh nhân dùng hormon tuyến giáp (Thời điểm 2) Thời điểm (TB ± ĐLC) Thời điểm (TB ± ĐLC) p IVRT (m/s) 80,73 ± 15,88 74,30 ± 14,68 0,05 ≥1 28 (65,1%) 27 (62,8%) >0,05 0,05) (bảng 3.24) Trên 53 bệnh nhân, thấy huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương thay đổi ý nghĩa thống kê thời điểm Trên 53 bệnh nhân nhóm nghiên cứu, so sánh thơng số siêu âm đánh giá hình thái thất trái pha cường giáp nhược giáp chúng tơi thấy khơng có khác biệt độ dày vách liên thất thành sau thất trái tâm CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC thu tâm trương Khối lượng thất trái số khối lượng thất trái khơng có biến đổi Kết phù hợp với nghiên cứu ảnh hưởng tình trạng nhược giáp cấp bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa [63] Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVIDd) nhóm bệnh nhân thời điểm nhược giáp giảm so với thời điểm cường giáp (43,28 ± 3,87 mm so với 44,26 ± 4,97 mm, p > 0,05) (bảng 3.25) Tương tự vậy, đường kính thất trái cuối tâm thu (LVIDs) thời điểm (26,79 ± 2,71 mm) thấp thời điểm (26,83 ± 2,89 mm) với p > 0,05 Nhược giáp gây tượng giảm tiền gánh dẫn tới giảm đường kính thất trái cuối tâm trương cuối tâm thu Ngược lại, tăng hậu gánh làm tăng giá trị thông số Trên bệnh nhân chúng tôi, cân giảm hậu gánh tăng tiền gánh dẫn tới giảm đường kính thất trái cuối tâm thu cuối tâm trương Kết phù hợp với nghiên cứu Di Paola [42] Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVIDd) nhóm bệnh nhân thời điểm nhược giáp giảm so với thời điểm cường giáp (43,28 ± 3,87 mm so với 44,26 ± 4,97 mm, p > 0,05) (bảng 3.25) Tương tự vậy, đường kính thất trái cuối tâm thu (LVIDs) thời điểm (26,79 ± 2,71 mm) thấp thời điểm (26,83 ± 2,89 mm) với p > 0,05 Nhược giáp gây tượng giảm tiền gánh dẫn tới giảm đường kính thất trái cuối tâm trương cuối tâm thu Ngược lại, tăng hậu gánh làm tăng giá trị thông số Trên bệnh nhân chúng tôi, cân giảm hậu gánh tăng tiền gánh dẫn tới giảm đường kính thất trái cuối tâm thu cuối tâm trương Kết phù hợp với nghiên cứu Di Paola [42] Để đánh giá chức co bóp tim sử dụng thông số: FS%, EF%và Mvcf Trên nhóm bệnh nhân chúng tơi thấy biến đổi ES%, EF% Mvcf không rõ rệt Thông số FS% (phân số co ngắn thất trái) tính tốn dựa LVIDd LVIDs Sự chênh lệch LVIDd LVIDs lớn chứng tỏ khả năng, co bóp tống máu thất trái tốt Trong nghiên cứu này, thấy bệnh nhân trạng thái nhược giáp LVIDd LVIDs giảm LVIDd giảm nhiều dẫn tới giảm FS% Phân số co ngắn thất trái bệnh nhân cường giáp 38,79 ± 3,79% thông số pha nhược giáp 38,15 ± 3,74% với p> 0,05 (bảng 3.25 & 3.26) Kết nghiên cứu phù hợp với biến đổi cung lượng tim nhắc tới hầu hết nghiên cứu tình trạng nhược giáp cấp Cung lượng tim tỷ lệ thuận với thể tích tống máu tần số tim (CO = SV x HR) Khi bệnh nhân trạng thái nhược giáp, tần số tim cung lượng tim giảm Cung lượng tim số cung lượng tim giảm phù hợp với trạng thái giảm chuyển hóa, giảm nhu cầu oxy thể Chức tâm trương thất trái đánh giá thông số đo đạc phổ Doppler dòng chảy qua van Trên bệnh nhân ung thu tuyến giáp 47 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 6/2016 thể biệt hóa, so sánh hai pha nhược giáp cường giáp Chúng thấy biến đổi: tỷ lệ VE/VA không thay đổi (bảng 3.27) Thời gian giảm tốc sóng E (DT) kéo dài (195,72 ± 43,97 ms so với 189,00 ± 37,67 ms; p > 0,05) Thời gian giãn đồng thể tích (IVRT) kéo dài rõ rệt (80,73 ± 15,88 so với 74,30 ± 14,68, p 0,05, giảm số cung 48 lượng tim với p