Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả hỗn hợp thuốc tê Lidocaine và Levobupivacaine. Hỗn hợp Lidocaine và Levobupivacaine an toàn và hiệu quả khi gây tê ngay dưới xương đòn.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HỖN HỢP LIDOCAINE VÀ LEVOBUPIVACAINE TRONG GÂY TÊ NGAY DƯỚI XƯƠNG ĐÒN Trần Viết Vinh1, Trần Quốc Việt1 Nguyễn Xuân Tiến1, Nguyễn Minh Thuật1 Tóm tắt Mở đầu: Gây tê xương địn Bazy thực lần năm 1914 Nhưng thời gian dài kỹ thuật không ý Từ năm 1995, sau cơng trình nghiên cứu Kilka (1995)[6] Wilson(1998)[9], gây tê xương đòn quan tâm trở lại Năm 2007 tiến hành nghiên cứu gây tê xương đòn Lidocaine với máy kích thích thần kinh Kết cho thấy gây tê an toàn, chất lượng tê cao thời gian tác dụng ngắn (225,2 ± 21,3 phút) nên có ý nghĩa giảm đau sau mổ[1] Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu hỗn hợp thuốc tê Lidocaine Levobupivacaine Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả 80 bệnh nhân gây tê xương đòn (GTNDXĐ) hỗn hợp Lidocaine 1% Levobupivacaine 0,25% có pha Adrenaline 1/200.000, dụng cụ hỗ trợ máy kích thích thần kinh Kết quả: Tỉ lệ thành cơng 100% Thời gian thực kỹ thuật: 7,6 ± 4,1 phút, Thời gian tiềm tàng:8,7 ± 2,2 phút Thời gian tác dụng tối đa: 295,3 ± 37,4 phút Thời gian tác dụng: 457,5 ± 81,2 phút Tỉ lệ chọc kim vào mạch máu: 1,25% Kết luận: Hỗn hợp Lidocaine Levobupivacaine an toàn hiệu gây tê xương đòn (1) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trần Viết Vinh (vietvinh65@yahoo.com) Ngày nhận bài: 18/12/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 25/12/2016 Ngày báo đăng: 30/12/2016 14 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Astract: EVALUATION OF EFFICACY OF VERTICAL INFRACLAVICULAR BLOCKS WITH COMBINATION OF LIDOCAINE AND LEVOBUPIVACAINE Background: The infraclavicular block was first performed by Bazy in 1914 But it has not been interested for a long duration Since 1995, infraclavicular block has become a technique of increasing interest after the studies of Kilka(1995) [6], Wilson(1998)[9] et al In 2007 we performed the vertical infraclavicular block with Lidocaine The block was successful but the duration of anesthetic action was short (225.2 ± 21.3minutes), so it was not significative for analgesia in postoperative time Objectives: To evaluate the efficacy of the combination of Lidocaine and Levobupivacaine in the vertical infraclavicular block Methods: Prospective, descriptive study; 80 patients underwent surgery from the middle third of the humerus to the hand; Nerve stimulator and the combination of Lidocaine and Levobupivacaine with Epinephrine 1/200.000 were used Results: The successful rate was 100% Time to perform the block was 7.6 ± 4.1 minutes, onset time was 8.7 ± 2.2 minutes, total anesthetic duration was 295.3 ± 37.4 minutes, duratin of anesthetic action was 457.5 ± 81.2 minutes Arterial punture was patient(1.25%) Conclusion: Combination of Lidocaine and Levobupivacaine was safe and effective in vertical infraclavicular block ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay xương đòn bốn kỹ thuật gây tê đám rối thần kinh cánh tay (gây tê gian bậc thang, gây tê xương đòn, gây tê xương đòn, gây tê nách) Hiện nay, sử dụng máy kích thích thần kinh (MKTTK) người ta chia gây tê xương đòn thành ba nhóm kỹ thuật: Gây tê xương đònvertical infraclavicular block (hay gây tê xương đòn trong- medial infraclavicular block) gồm kỹ thuật có điểm chọc kim gây tê nằm gần điểm xương đòn; Gây tê cạnh mỏm quạ-coracoid block (hay gây tê xương địn ngồi-lateral infraclavicular block) gồm kỹ thuật có điểm chọc kim gây tê nằm gần mỏm quạ; Gây tê xương 15 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 đòn trung gian (sagittal infraclavicular block) gồm kỹ thuật có điểm chọc kim nằm khoảng hai nhóm kỹ thuật nêu Năm 2007, thực nghiên cứu so sánh hiệu gây tê xương đòn gây tê xương địn ngồi Lidocaine 1,5% với dụng cụ hỗ trợ MKTTK (nerve stimulator) Kết cho thấy gây tê xương địn có chất lượng tê cao hơn, kỹ thuật dễ thực hơn, tai biến so với gây tê xương địn ngồi Tuy nhiên, gây tê Lidocaine thời gian tê ngắn nên hiệu giảm đau sau mổ hạn chế Để khắc phục nhược điểm nêu trên, chúng tơi cho cần phải sử dụng thuốc tê có tác dụng dài Lidocaine nguyên tắc sử dụng thuốc với liều lượng, nồng độ tối thiểu mà hiệu quả, an tồn Chúng tơi triển khai đề tài “Đánh giá hiệu hỗn hợp thuốc tê Lidocaine Levobupivacaine gây tê xương đòn” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá chất lượng, thời gian vô cảm tai biến, biến chứng hỗn hợp thuốc tê lidocain levobupivacain ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng: 80 bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, 16 xếp loại ASA I, II, không chống định gây tê, có định phẫu thuật từ 1/3 cánh tay đến bàn tay Phương pháp nghiên cứu: 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 2.2 Phương tiện, dụng cụ, thuốc: * Dự phòng cấp cứu, gây mê, hỗ trợ mổ: tương tự gây tê đám rối thần kinh cánh tay vị trí khác * Gây tê: - Máy kích thích thần kinh Stimuplex DIG RC, kim gây tê chuyên dụng dài 05 cmvà 10 cm - Thuốc tê: hỗn hợp lidocain 1,0% levobupivacain 0,25 % (lấy ống 10ml lidocain 2% pha với ống 10ml levobupivacain - biệt dược chirocaine 0,5%, liều lượng lidocaine 2,5-3 mg/ kg cân nặng, levobupivacaine 0,81,0mg/kg) pha adrenaline 1/200.000 2.3 Kỹ thuật gây tê: * Xác định vị trí chọc kim: + Kẻ đường ngang qua sụn nhẫn, cắt bờ sau ức đòn chũm (điểm 1) + Xác định điểm xương đòn (điểm 2) + Nối điểm với kéo dài xuống phía xương địn 0,5 cm vị trí gây tê CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC * Thực kỹ thuật: - Kỹ thuật lựa chọn kỹ thuật mũi: tiêm thuốc tê lần dị tìm thân nhì sau- bó sau (khởi nguồn thần kinh quay) - Bệnh nhân nằm ngửa, tay để xuôi theo thân người tư giảm đau, đầu quay bên đối diện Người gây tê đứng phía đầu bệnh nhân, người phụ đứng bên cạnh bệnh nhân, bên với bên gây tê - Thực thao tác vơ trùng - Bật MKTTK, đặt cường độ kích thích 0,7 -1,0 mA, tần số Hz Chọc kim theo chiều trước- sau Khi thấy động tác duỗi bàn, ngón tay (thần kinh quay chi phối) dừng lại, đồng thời hạ cường độ kích thích xuống 0,3 mA mà cịn có co nhìn thấy bơm thuốc tê (nếu hạ cường độ tới 0,2 mA mà cịn có co lui kim lại có nguy tổn thương thần kinh) Trường hợp nghi ngờ kim vượt qua vị trí đám rối thần kinh cánh tay lui kim lại di chuyển kim từ từ theo hướng trên-dưới chếch 30-45o so với đường dọc tránh chọc thủng màng phổi 2.4 Phương pháp đánh giá: * Đánh giá mức độ ức chế cảm giác vận động: Đánh giá phân chia mức độ ức chế cảm giác đau theo phân loại Vester- Andersen[8], mức độ ức chế vận động theo phân loại Bromage[3]: - Độ 3: ức chế hoàn toàn - Độ 2: ức chế gần hoàn toàn - Độ 1: ức chế - Độ 0: không ức chế Ức chế cảm giác đau mức 2, coi gây tê thành công, mức 0, coi gây tê thất bại * Đánh giá khoảng thời gian tê: - Thời gian tiềm tàng (hoặc thời gian đạt tê phẫu thuật): tính từ lúc bơm thuốc tê tới thuốc có tác dụng tối đa (tác dụng cao nhất) phạm vi mức độ tê - Thời gian tác dụng tối đa (hoặc thời gian tê phẫu thuật): tính từ lúc thuốc bắt đầu đạt tác dụng tối đa tới bắt đầu phục hồi cảm giác - Thời gian tác dụng: tính từ lúc thuốc bắt đầu có tác dụng tới phục hồi hồn tồn cảm giác, vận động 17 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 KẾT QUẢ Các số kỹ thuật khoảng thời gian tê: Bảng 3.1 Các số kỹ thuật khoảng thời gian tê Chỉ số Kết Thời gian thực kỹ thuật (phút) 7,6 ± 4,1 Độ sâu kim gây tê (cm) 3,1 ± 1,2 Thời gian tiềm tàng (phút) 8,7 ± 2,2 Thời gian tác dụng tối đa (phút) 295,3 ± 37,4 Thời gian tác dụng (phút) 457,5 ± 81,2 Mức độ ức chế cảm giác đau: 2.1 Tỉ lệ ức chế cảm giác đau 20 phút 30 phút sau gây tê: Bảng 3.2 Kết 20 phút 30 phút sau gây tê Tỉ lệ ức chế cảm giác độ Thời điểm 20 phút sau tê 78,7% 30 phút sau tê 100,0% 2.2 Tỉ lệ ức chế cảm giác đau từ 1/3 cánh tay trở xuống sau 30 phút gây tê: Bảng 3.3 Tỉ lệ ức chế cảm giác đau từ 1/3 cánh tay trở xuống Thần kinh Bì-cánh tay trong, bì –cẳng tay trong, bì, quay, trụ, 18 Mức độ ức chế cảm giác (%) Độ Độ 8,7 91,3 100,0 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Mức độ ức chế vận động: Bảng 3.4 Mức độ ức chế vận động Nhóm nghiên cứu Độ Độ 26,3 73,7 100,0 Mức độ dung nạp garơ: - Đặt garơ nhóm nghiên cứu có 46 BN (chiếm 57,5%), tất bệnh nhân đặt garô dung nạp tốt Các số mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2: Các số mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2 dao động giới hạn bình thường hai nhóm Điện tâm đồ bình thường trước, trong, sau mổ tất bệnh nhân Tai biến, biến chứng: - Chọc kim vào mạch máu: trường hợp Ngồi khơng ghi nhận tai biến, biến chứng khác BÀN LUẬN - Liều lượng, nồng độ thuốc tê: Lidocaine có nồng độ 1%, liều 2,5-3 mg/kg, Levobupivacaine có nồng độ 0,25 %, liều 0,8-1,0 mg/kg, thấp so với sử dụng Lidocaine Levobupivacaine đơn thuần, nồng độ liều tối thiểu theo khuyến cáo nhà sản xuất gây tê thân thần kinh Mục đích việc sử dụng nồng độ liều tối thiểu hai thuốc tê có thời gian tác dụng khác nhằm đạt mục đích gây tê hạn chế tai biến, biến chứng thuốc tế gây - Lựa chọn thần kinh cần dị tìm: Chúng tơi bơm thuốc tê gặp bó sau(thân nhì sau) Kết cho thấy tỉ lệ ức chế cảm giác độ (91,3%) cao so với nghiên cứu năm 2007 (81,3%), chứng tỏ tiêm thuốc tê vào bó sau hiệu cao tiêm thuốc tê vào bó khác Điều phù hợp mặt giải phẫu bó sau nằm bó bó ngồi nên thuốc lan toả Nhận xét phù hợp với nhận xét Kilka[6] - Thời gian thực kỹ thuật 7,6 ± 4,1 phút Thời gian thực kỹ thuật dài so với Borgeat (4,5± 1,5 phút) [2] ngắn so với Sandhu (10,8 ± 3,3 phút)[7] - Thời gian tiềm tàng 8,7± 2,2 19 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 phút dài kết Sandhu (5,9 ± 2,6 phút)[7], - Thời gian tác dụng tối đa (295,3 ± 37,4 phút) dài nhiều so với nghiên cứu năm 2007 (172,8 ± 25,6 phút)[1], khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết cho thấy hỗn hợp Lidocaine Levobupivacaine có thời gian tê phẫu thuật dài nhiều so với Lidocaine đơn bảo đảm tốt cho phẫu thuật có thời gian dài - Thời gian tác dụng (457,5 ± 81,3 phút) dài nhiều so với nghiên cứu năm 2007 (225,1 ± 21,3 phút) khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)[1] Kết cho thấy hỗn hợp Lidocaine Levobupivacaine có thời gian giảm đau dài nhiều so với Lidocaine đơn có ý nghĩa giảm đau sau mổ Tuy nhiên thời gian tác dụng hỗn hợp thuốc tê ngắn so với thời gian tác dụng Levobupivacaine đơn nghiên cứu tác giả Piangatelli (684,0 ± 132,0 phút)[13] Có khác biệt khác nồng độ thể tích thuốc tê so với nghiên cứu chúng tơi, Piangatelli sử dụng Levobupivacaine nồng độ 0,5% thể tích thuốc tê 30 ml sử dụng Levobupivacaine nồng độ 0,25% thể tích 20 ml (bảng 3.1) - Mức độ ức chế cảm giác chung 20 (30 phút sau gây tê): Tỉ lệ ức chế cảm giác mức 2, (tỉ lệ gây tê thành công) từ 1/3 cánh tay trở xuống 100,0 %, cao kết Choon cộng (96,6%) lựa chọn thần kinh bơm thuốc tê khác tác giả Tỉ lệ ức chế cảm giác mức 91, 3% thấp so với Borgeat (97,0%)[2], Kilka (94,8%)[6] - Mức độ ức chế vận động: Tất bệnh nhân có ức chế vận động mức Tỉ lệ ức chế vận động hoàn toàn ( mức 3) 73,7% Kết cho thấy gây tê hỗn hợp Lidocaine Levobupivacaine đủ độ mềm cơ, tạo thuận lợi cho phẫu thuật - Tai biến, biến chứng: Chọc kim vào mạch máu gặp bệnh nhân, tai biến chọc kim vào mạch máu không thấy tai biến, biến chứng khác KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 80 bệnh nhân rút số kết luận sau: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường xương đon hỗn hợp Lidocaine Levobupivacaine phẫu thuật chi có kết tốt 100% Tai biến, biến chứng: ghi nhận tai biến chọc kim vào mạch máu với tỉ CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC lệ 1,25% Khơng ghi nhận tai biến, biến chứng khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Viết Vinh, Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Văn Chừng, Cao Văn Thịnh(2008) “ Đánh giá hiệu gây tê xương địn Lidocaine” Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh Vol 12, tr 64-71 Borgeat A., Georgios E., Dumont C.(2001) “An evaluation of the infraclavicular block via modified approach of the Raj technique” Anesthesia & Analgesia , 93, pp 436441 Bromage P.R and Gertel M.(1989) “Improved brachial plexus blockade with Bupivacaine Hydrochloride and Carbonated Lidocaine” Anesthesiology, 36, pp 479-485 Desroches J.(2003) “The infraclavicular brachial plexus block by the coracoid approach is clinically effective: An observational study of 150 patients” Canadian Journal of Anesthesia , 50, pp.253-257 Klaastad O., Finn G., Jan S., Harald B.(2000).“Amanegtic resonance imaging study of modifications to the infraclavicular brachial plexus block” Anesthsia & Analgesia, 91, pp.929933 Kilka H.G., Geiger P., Mehrkens H.H.(1999) “Infraclavicular vertical brachial plexus blockade A new technique of regional anesthesia” Anesthesist, 44, pp.339-344 Sandhu N.S., Charanjeet S.(2006).“ Feasibility of an infraclavicular block with a reduced volume of Lidocaine with sonographic guidance” J Ultrasound Med , 25, pp.51-56 Vester-Andersen-T., Eriksen-C et al(1984) “Perivascular axillary block III: Blockade of following 40ml of 0,5%,1% or 1,5% Mepivacaine with Adrenaline” Acta-Anaesth-Scand, 28, pp.95-98 Wilson J.L., Brown D.L., Wong G.Y., Cahill D.R.(1998).“Infraclavicular brachial plexus block: parasagittal anatomy impotant to the coracoid technique” Anesthesia & Analgesia, 87, pp.870873 Choon Kyu Cho, Joong Yeoun Kim, Sung Mee Jung, Hee Uk Kwon et al(2009) “Infraclavicular brachial plexus block with 0.5% levobupivacaine and 0.5% ropivacaine for upper limb surgery” Korean J Anesthesiology, 56, pp 162- 168 21 ... (gây tê gian bậc thang, gây tê xương đòn, gây tê xương đòn, gây tê nách) Hiện nay, sử dụng máy kích thích thần kinh (MKTTK) người ta chia gây tê xương địn thành ba nhóm kỹ thuật: Gây tê xương đònvertical... lượng, nồng độ tối thiểu mà hiệu quả, an tồn Chúng tơi triển khai đề tài ? ?Đánh giá hiệu hỗn hợp thuốc tê Lidocaine Levobupivacaine gây tê xương đòn? ?? nhằm mục tiêu sau: Đánh giá chất lượng, thời gian... infraclavicular block (hay gây tê xương đòn trong- medial infraclavicular block) gồm kỹ thuật có điểm chọc kim gây tê nằm gần điểm xương đòn; Gây tê cạnh mỏm quạ-coracoid block (hay gây tê xương địn ngồi-lateral