Xơ hóa củ là một hội chứng thần kinh da, di truyền bởi gen trội trên nhiễm sắc thể thường. Biểu hiện lâm sàng được đặc trưng bởi sự phát triển của các khối u lành tính ở nhiều cơ quan như não, thận, tim, da. Tổn thương tim phổ biến trong xơ hóa củ là sự hiện diện của một hoặc nhiều u cơ vân ở tim.
tạp chí nhi khoa 2017, 10, NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CƠ TIM GIÃN TRÊN BỆNH NHÂN XƠ HÓA CỦ Đặng Phương Thúy, Đặng Thị Hải Vân Trường Đại Học Y Hà Nội TĨM TẮT Xơ hóa củ hội chứng thần kinh da, di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường Biểu lâm sàng đặc trưng phát triển khối u lành tính nhiều quan não, thận, tim, da, [1] Tổn thương tim phổ biến xơ hóa củ diện nhiều u vân tim Các khối u thường lành tính, gây triệu chứng, tự thối triển số trường hợp gây suy tim chí tử vong tắc nghẽn đường đường vào thất rối loạn nhịp [2] Chúng báo cáo ca bệnh xơ hóa củ gặp có biểu suy tim tim giãn tổn thương tim tiên phát ABSTRACT Dilated cardiomyopathy in the tuberous sclerosis patient: A case REPORT Tuberous sclerosis is a neurocutaneous syndrome with an autosomal dominant inheritance It is characterized by the development of benign tumors and malformations in multiple organ systems including the brain, heart, skin, lung,…[1] The commonest cardiac involvement in TSC is the presence of one or more rhabdomyomas Although most patients exhibit no clinical symptoms and their tumors spontaneously regress However, such tumors occasionally cause serious clinical problems, including symptomatic cardiac failure due to inflow or outflow obstruction, or arrhythmia [2] We reported a rare case of tuberous sclerosis describing dilated cardiomyopathy as primary cardiac involvement Nhận bài: 21-7-2017; Thẩm định: 7-8-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Đặng Thị Hải Vân Địa chỉ: Trường Đại học Y Hà Nội 92 phần nghiên cứu BÁO CÁO CA BỆNH Bệnh nhân nữ, lần hai, đẻ thường đủ tháng Khơng ghi nhận đặc biệt trình mang thai mẹ Siêu âm thai trước sinh bình thường Sau sinh trẻ khỏe, cân nặng sinh 2,9kg Từ lúc tháng tuổi, trẻ bắt đầu xuất co giật gấp đầu hai bên, đối xứng kéo dài đến phút, có đến ngày Thăm khám: Chúng ghi nhận trẻ chậm phát triển tâm thần vận động, có mảng sắc tố vùng cẳng chân trái, đùi, lưng Ngồi ra, trẻ có biểu suy tim hạn chế hoạt động gắng sức, thở nhanh, vã mồ hôi, chậm tăng cân Diện tim to, tiếng tim đều, rõ, khơng có tiếng thổi tim Bệnh nhân khơng sốt, khơng có đợt nhiễm trùng trước Tiền sử gia đình: Trẻ có bố chẩn đốn xơ hóa củ khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai với biểu biểu đau đầu, MRI sọ não có nhiều nốt nhỏ vỏ não màng não thất, có u tuyến bã nhờn mũi hai bên má, siêu âm tim bình thường Chị gái tuổi chẩn đốn xơ hóa củ lúc tháng tuổi với co thắt gấp, MRI sọ não có ổ bất thường tín hiệu rải rác hai bán cầu đại não nốt màng não thất hai bên, dát giảm sắc tố da má phải, đùi, lưng Kết siêu âm tim theo dõi u nhầy nhĩ trái Cận lâm sàng Điện não đồ lúc ngủ cho thấy gai sóng nhọn, điện cao lan toả hai bán cầu đại não MRI sọ não có nhiều ổ tổn thương chất trắng vỏ hai bán cầu đại não, tăng tín hiệu T2W FLAIR, không hạn chế khuếch tán, không thấy ngấm thuốc sau tiêm đối quang từ Ngồi cịn thấy nốt màng não thất hai bên Hình1 Hình ảnh ổ tổn thương chất trắng vỏ nốt màng não thất Chụp Xquang ngực thẳng bóng tim to, số tim ngực 63% Siêu âm tim: buồng thất trái giãn to, EF = 39%, Fs = 18% Không bất thường xuất phát động mạch vành, cấu trúc tim khác bình thường Hình Hình ảnh thất trái giãn hình cầu, chức tâm thu thất trái giảm 93 tạp chí nhi khoa 2017, 10, Kết điện tâm đồ 12 chuyển đạo: hình ảnh nhịp xoang, tăng gánh hai thất Holter điện tim khơng ghi nhận đặc biệt Siêu âm bụng có vài nang có tính chất dịch nhu mơ thận hai bên, xét nghiệm chức thận bình thường Các xét nghiệm tìm nguyên giãn tim viêm tim, rối loạn chuyển hóa chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán, điều trị tiến triển Bệnh nhân chẩn đốn xơ hóa củ phịng khám thần kinh Bệnh viện Nhi Trung ương, điều trị ngoại trú với thuốc kháng động kinh deparkin 20mg/kg/ngày Bệnh nhân đáp ứng tốt, giảm số giật sau tuần điều trị, khơng có tác dụng phụ deparkin ghi nhận Về tim mạch, tiếp cận nguyên nhân gây giãn tim bệnh nhân này, trước nghĩ đến tim giãn nằm bệnh cảnh xơ hóa củ Các nguyên nhân gặp viêm tim, tim bẩm sinh (đặc biệt bất thường xuất phát động mạch vành…), tăng huyết áp, rối loạn nhịp, rối loạn chuyển hóa khơng phù hợp Tuy nhiên, chưa sinh thiết tim nên chưa thể khẳng định xác nguyên nhân gây suy tim bệnh nhân Bệnh nhân điều trị với thuốc: digoxin 8mcg/kg/ngày, furosemide 1,5mg/ kg/ngày, spironolactone 1,5mg/kg/ngày, captopril 1,5mg/kg/ngày Sau tuần điều trị, trẻ đáp ứng tốt, chức tim cải thiện lâm sàng Tiêu chuẩn Dát giảm sắc tố (≥3 dát, đường kính ≥5mm) U sợi mạch mảng xơ vùng đầu U xơ móng (≥2) Mảng Shagreen U mơ thừa võng mạc Loạn sản vỏ não* Nốt màng não thất Các u tế bào khổng lồ màng não thất U vân tim 10 U trơn bạch mạch ** 11 U mạch mỡ (≥2)** Lưu ý có 10% đến 25% bệnh nhân xơ hóa củ khơng phát đột biến xét nghiệm di truyền thông thường Kết di truyền bình thường khơng giúp loại trừ xơ hóa củ, khơng ảnh hưởng đến việc sử dụng tiêu chuẩn lâm sàng để chẩn đoán Chẩn đoán xác định bệnh nhân có hai tiêu chuẩn tiêu chuẩn kết hợp với hai tiêu chuẩn phụ Chẩn đốn có tiêu chuẩn hai tiêu chuẩn phụ Trong ý: 94 siêu âm Hiện tại, sau 12 tháng theo dõi, thất trái giãn nhẹ, chức tâm thu thất trái bảo tồn với EF= 63%, FS= 33% Trẻ khơng bị tái phát co giật, cịn chậm phát triển tâm thần tiếp xúc với môi trường xung quanh cải thiện, nói câu từ Trẻ tiếp tục theo dõi điều trị Bệnh viện Nhi Trung ương BÀN LUẬN Xơ hóa củ bệnh lý thần kinh da đặc trưng phát triển khối u lành tính nhiều quan não, thận, tim, da Bệnh gây đột biến bất hoạt gen TSC1 (trên nhiễm sắc thể 9q34) mã hoá hamartin, TSC2 (trên nhiễm sắc thể 16p13.3) mã hóa tuberlin Phức hợp hai protein đóng vai trị quan trọng kiểm sốt chuyển dịch, tăng sinh biệt hóa tế bào [1] Sự thay đổi phân bố, số lượng, kích thước vị trí tổn thương làm cho biểu lâm sàng bệnh đa dạng, khác biệt người gia đình, trường hợp chúng tơi báo cáo Cũng vậy, việc thành lập tiêu chuẩn chẩn đoán phải dựa phát nhiều tổn thương với tính chất đặc trưng Hội nghị quốc tế đồng thuận Bệnh u xơ củ năm 2012 đưa tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm [3]: A Tiêu chuẩn chẩn đoán di truyền: Phát đột biến gen TSC1 TSC2 B Tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn phụ Tổn thương hình cánh hoa da Nhiều vết lõm men (>3) U xơ khoang miệng (≥2) Mảng sắc tố võng mạc Thận đa nang U mơ thừa (hamartome) ngồi thận *Loạn sản vỏ não gồm tổn thương củ vỏ não bất thường chất trắng dải tia chất trắng li tâm não Đó phản ánh phát triển bất thường dọc theo vị trí di chuyển tế bào thần kinh tế bào đệm **Sự kết hợp hai tiêu chuẩn (u trơn bạch mạch u mạch mỡ) mà khơng có tiêu chuẩn khác khơng đủ để chẩn đoán xác định phần nghiên cứu Bệnh nhân chúng tơi có đủ tiêu chuẩn để chẩn đốn xơ hóa củ với dát giảm sắc tố da, nốt màng não thất, u vỏ não Ngoài siêu âm bụng phát nang hai thận, chức thận giới hạn bình thường Theo y văn, biểu tim mạch thường gặp xơ hóa củ khối u vân tim U trịn, đặc, có mặt cắt đồng nhạt màu mơ tim bình thường Tế bào u loại “tế bào nhện” có bào tương nhân trung tâm, với nhánh bào tương tỏa đến màng tế bào, hình ảnh đặc trưng mơ bệnh học bệnh Nó dương tính với ubiquitin, liên quan đến thối hóa siêu sợi cơ, thúc đẩy khơng bào hóa bào tương hình thành nên tế bào nhện, gây tăng kích thước khơng bào chứa glycogen, liên quan đến chết chương trình, thối hóa nhầy cuối thối triển u vân Do đó, khối u thường lành tính, khơng triệu chứng tự thoái triển [4] Đa số trường hợp điều trị bảo tồn, theo dõi siêu âm điện tâm đồ Tuy nhiên, suy tim chí tử vong xảy khối u kích thước lớn nằm tâm thất gây tắc nghẽn đường ra, đường vào thất, gây ảnh hưởng đến máy van Hoặc khối u lớn tâm nhĩ chèn ép vào động mạch vành, dẫn đến thiếu máu tim Có số trường hợp suy tim rối loạn nhịp [2] Mặt khác, khối u thường nằm sâu tim nên gặp nhiều khó khăn để loại bỏ hồn tồn Do định can thiệp ngoại khoa thường đặt Ở bệnh nhân này, không ghi nhận khối u tim, không rối loạn nhịp mà lại có tình trạng tim giãn, chức tâm thu phân suất tống máu thất trái giảm Đây tổn thương tim gặp bệnh nhân xơ hóa củ Đến có báo cáo vài ca bệnh [5], [6], [7] Mặc dù, xơ hóa củ phân loại nguyên nhân gây bệnh lý tim, đề cập đến bệnh lý tim phì đại, chưa có báo cáo chứng minh gây tim giãn [8] Để chẩn đốn xác ngun nhân bệnh nhân này, đặt định sinh thiết tim Tuy nhiên bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, chức tim cải thiện nhanh sau tuần Chỉ định sinh thiết nội mạc tim trường hợp thuộc loại Iib theo khuyến cáo Hội Tim mạch Hoa Kỳ, châu Âu [9] Do đó, thủ thuật bị trì hỗn KẾT LUẬN Đây ca bệnh xơ hóa củ gặp với biểu suy tim tim giãn không kèm theo khối u tim hay loạn nhịp Sau hồi cứu y văn, không thấy đề cập đến tổn thương tim giãn nằm bệnh cảnh xơ hóa củ ngược lại xơ hóa củ chưa nhắc đến bệnh nguyên tim giãn Do vậy, cần nghiên cứu thêm để khẳng định mối liên quan hai tình trạng bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Curatolo P, Maria B L (2013) Tuberous sclerosis Handb Clin Neurol, 111, 323–331 Hinton R B, Prakash A, Romp R L et al (2014) Cardiovascular manifestations of tuberous sclerosis complex and summary of the revised diagnostic criteria and surveillance and management recommendations from the International Tuberous Sclerosis Consensus Group J Am Heart Assoc, 3, e001493 Northrup H, Krueger D (2013) The International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference Pediatr Neurol, 49, 243–254 Uzun O, Wislon DG, Vujanic GM (2007) Cardiac tumors inchildren Orphanet J Rare Dis March;2:11 See J S, Shen E Y, Chiu N.C (1999) Tuberous sclerosis with visceral organ involvement Acta Paediatr Taiwan, 40, 305–308 Jain D, Kumar V, Kar D P, Prasad S R (2013) Initial presentation with dilated cardiomyopathy in a patient of tuberous sclerosis: a rare case report Indian Heart J, 65, 84 – 87 Adriaensen M.E, Cramer M J, Brouha M E et al (2010) Echocardiographic screening results in patients with tuberous sclerosis complex Tex Heart Inst J, 37( 3), 280 Maron B J, Towbin J A, Thiene G (2006) Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention Circulation, 113, 1807–1816 Cooper L.T., Baughman K., Feldman A.M (2007) The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology Circulation, 116, 2216–2233 95 ... ca bệnh xơ hóa củ gặp với biểu suy tim tim giãn không kèm theo khối u tim hay loạn nhịp Sau hồi cứu y văn, không thấy đề cập đến tổn thương tim giãn nằm bệnh cảnh xơ hóa củ ngược lại xơ hóa củ. .. dụng phụ deparkin ghi nhận Về tim mạch, tiếp cận nguyên nhân gây giãn tim bệnh nhân này, trước nghĩ đến tim giãn nằm bệnh cảnh xơ hóa củ Các nguyên nhân gặp viêm tim, tim bẩm sinh (đặc biệt bất... dù, xơ hóa củ phân loại nguyên nhân gây bệnh lý tim, đề cập đến bệnh lý tim phì đại, chưa có báo cáo chứng minh gây tim giãn [8] Để chẩn đốn xác nguyên nhân bệnh nhân này, đặt định sinh thiết tim