Còi xương kháng vitamin D là một nhóm bệnh gây loạn dưỡng xương do nhiều nguyên nhân gây nên, có nhiều thể bệnh từ nhẹ đến nặng. Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh còi xương kháng vitamin D tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
tạp chí nhi khoa 2017, 10, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH CÒI XƯƠNG KHÁNG VITAMIN D Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Trương Thị Phương Mai1, Nguyễn Phú Đạt2, Vũ Chí Dũng , Bùi Phương Thảo3, Nguyễn Ngọc Khánh3, Cấn Thị Bích Ngọc3 Trường Đại học Y Dược Thái Bình, Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương Tóm tắt Cịi xương kháng vitamin D nhóm bệnh gây loạn dưỡng xương nhiều nguyên nhân gây nên, có nhiều thể bệnh từ nhẹ đến nặng Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh còi xương kháng vitamin D Bệnh viện Nhi Trung ương Phương pháp: Mô tả Kết quả: Tuổi chẩn đoán bệnh muộn >48 tháng 40,2%, lý đến khám bệnh chủ yếu biến dạng xương 71,9%, tỷ lệ suy dinh dưỡng cao, có gia đình có tiền sử bị bệnh cịi xương kháng vitamin D Nồng độ canxi, vitamin D, PTH máu chủ yếu bình thường Nồng độ phosphatase kiềm tăng cao nồng độ phospho máu giảm Kết luận: Còi xương kháng vitamin D thường chẩn đoán muộn, dấu hiệu lâm sàng hay gặp biến dạng xương, có nồng độ phosphatase kiềm tăng cao Từ khóa: Cịi xương kháng vitamin D ABSTRACT CLINICAL FEATURES, SUBCLINICAL OF VITAMIN D RESISTANT RICKETS IN CHILDREN AT THE NATIONAL HOSPITAL OF PEDIATRICS Vitamin D-resistant rickets is a disease group osteodystrophy many causes, there are many diseases from mild to severe Objectives: Characterize clinical and subclinical of vitamin D resistant rickets at the National Hospital of Pediatrics (NHP) Methods: It is a descriptive study Results: Age diagnose late > 48 months of 40.2%, to medical reasons mainly bone deformation 71.9%, high malnutrition rate, with families with a history of resistant rickets the concentration of vitamin D calcium, vitamin D, PTH blood mostly normal Alkaline phosphatase concentrations increased and decreased blood phosphorus levels Conclusion: Vitamin D resistant Rickets is usually diagnosed late, common clinical signs are deformed bone alkaline phosphatase levels rise Key words: Vitamin D-resistant rickets Nhận bài: 12-7-2017; Thẩm định: 2-8-2017 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Phú Đạt Địa chỉ: Trường Đại học Y Hà Nội 82 phần nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Cịi xương kháng vitamin D có nhiều thể bệnh, gặp từ nhẹ đến nặng [1] Thể bệnh nặng để lại di chứng biến dạng xương nặng, cân nặng chiều cao thấp, ảnh hưởng đến khả lao động, học tập thẩm mỹ trẻ Nghiên cứu bệnh còi xương kháng vitamin D cịn ít, đặc biệt mơ tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh Chính vậy, nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh còi xương kháng vitamin D Bệnh viện Nhi Trung ương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Chọn bệnh nhân Bệnh nhân chẩn đốn xác định cịi xương kháng vitamin D khoa Nội tiết - Di truyền - Chuyển hoá Bệnh viện Nhi Trung ương 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đốn - Tiêu chuẩn chẩn đốn cịi xương kháng vitamin D [1] - Có biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh còi xương tiến triển + Lâm sàng có biến dạng xương chi, lồng ngực, cột sống … + Cận lâm sàng: Phosphatase kiềm tăng, Xquang xương: Hình ảnh cịi xương (lỗng xương, chất vơi, biến dạng thân xương …) - Đã điều trị vitamin D liều thông thường không kết Tỷ lệ - Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D thứ phát như: suy thận mạn (loạn dưỡng xương thận), hội chứng Fanconi (mất phospho qua thận), toan ống thận, bệnh lý gan mật (bệnh lý nhu mô gan, ứ mật …), dùng thuốc kháng động kinh kéo dài, còi xương thiếu vitamin D… 2.2 Thời gian nghiên cứu: Từ 9/ 2005 - 9/ 2015 2.3 Phương pháp nghiên cứu Đề tài thực theo phương pháp nghiên cứu mô tả hàng loạt ca bệnh - Hỏi trực tiếp người chăm sóc trẻ: Tiền sử thân, thời gian diễn biến bệnh, lý đưa trẻ khám bệnh - Khám bệnh: Tuổi (theo quy định WHO); Đo chiều cao, cân trọng lượng thể (bằng thước loại cân phù hợp lứa tuổi); Phân loại tình trạng dinh dưỡng dựa vào thang phân loại WHO (2006); Các dấu hiệu biến dạng xương Khám toàn diện trẻ - Cận lâm sàng: Đánh giá tổn thương xương chụp Xquang xương; Các xét nghiệm hoá sinh làm khoa Hóa sinh Bệnh viện Nhi trung ương 2.4 Xử lý số liệu: Sử dụng thuật toán thống kê y học phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua nghiên cứu 82 trẻ bị còi xương kháng vitamin D theo dõi điều trị khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền Bệnh viện Nhi Trung ương, thu số kết sau: 40,2 30,5 19,5 9,8 13-24 tháng 25-36 tháng 37-48 tháng >48 tháng Tuổi Biểu đồ Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 83 tạp chí nhi khoa 2017, 10, Biểu đồ Phân bố bệnh nhân theo giới Bảng Lý đến khám bệnh Lý khám bệnh Số trẻ (n) Tỷ lệ (%) Biến dạng xương 59 71,9 Chậm lớn 11 13,4 Đi lại yếu 9,8 Chậm biết 8,5 Đau xương dài 6,1 Không lại 2,4 Khác 15 18,3 Bảng Phân bố triệu chứng lâm sàng lúc vào viện Triệu chứng lâm sàng Số trẻ (n) Tỷ lệ (%) Biến dạng xương: sọ, xương chi trên, chi dưới, lồng ngực, cột sống, xương chậu 82 100,0 Đi lại yếu, hay ngã 18 22,0 Men vàng, rụng sớm 17 20,7 Viêm phổi, viêm phế quản 7,3 Đau xương dài 6,1 Không lại 2,4 Khác 3,7 Bảng Triệu chứng biến dạng xương theo tuổi 13-24 tháng (n = 25) > 24 tháng (n = 57) n % n % Xương sọ 12 14,0 > 0,05 Xương chi 11 44,0 54 94,7 < 0,05 Xương chi 13 52,0 57 100,0 < 0,05 Xương lồng ngực 20 80,0 32 56,1 > 0,05 Xương cột sống 12,0 11 19,3 > 0,05 Xương chậu 0,0 3,5 > 0,05 Các biến dạng xương 84 p phần nghiên cứu Bảng Phân bố theo tình trạng dinh dưỡng (WHO) Tình trạng dinh dưỡng Cân nặng/tuổi Chiều cao đứng/ tuổi Số trẻ (n) Tỷ lệ (%) -2SD → +2SD 21 25,6 +2SD 1,2 -2SD → +2SD 12 14,6 48 tháng chiếm 40,2% Tuổi chẩn đoán sớm 13 tháng muộn 16 tuổi Tuổi chẩn đốn bệnh cịi xương kháng vitamin D thường muộn [1], [5] Mặc dù biến đổi sinh hóa có từ sớm, biểu lâm sàng thường xuất muộn, chủ yếu gặp trẻ > tuổi [1] Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ = 1,2/1, khác biệt ý nghĩa thống kê Theo kết nghiên cứu bảng thấy lý nhiều để trẻ đưa khám bệnh biến dạng xương có 59 trẻ (71,9%) Kết nghiên cứu phù hợp với kết Nguyễn Thị Hồng Thanh [2], hầu hết lý đến khám bệnh biến dạng xương chi (70,7%) [4] Theo tác giả Lê Nam Trà bệnh tiến triển từ từ, nên gia đình ý, cho đến có biến đổi hệ xương đưa trẻ đến khám [3] Qua bảng thấy triệu chứng biến dạng 85 tạp chí nhi khoa 2017, 10, xương (sọ, xương chi trên, chi dưới…) gặp tất bệnh nhân (100%), trẻ lại yếu, hay ngã có 18 trẻ (22,0%) Trong nghiên cứu Lê Nam Trà khơng có trường hợp không lại [3] Chúng cho trước trẻ không lại thường gia đình đưa trẻ đến khám chuyên khoa khác chuyên khoa thần kinh, phục hồi chức … nên bỏ sót bệnh nhân Ở bảng 3, so sánh biến đổi xương theo nhóm tuổi 13-24 tháng >24 tháng thấy nhóm >24 tháng biến đổi xương chi chi tăng rõ, khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05 Trẻ 13-24 tháng giai đoạn trẻ biết bò bàn tay, bàn chân bắt đầu tập đứng vịn (thành ghế, thành giường…) để đứng lên, trẻ men vững, sau biết chạy Giai đoạn này, co sức nặng thể làm biến đổi biến đổi hệ xương đặc biệt xương chi chi Ở bảng cho thấy đa số trẻ có cân nặng chiều cao thấp so với tuổi Trẻ có cân nặng chiều cao theo tuổi thấp nhiều nguyên nhân, biến dạng xương (nhất xương dài), nghiên cứu chúng tơi thấy 100% trẻ biến dạng xương Cùng tình trạng đau xương dài, rụng, ăn … Về tiền sử gia đình, nghiên cứu chúng tơi thấy có gia đình có tiền sử hệ bị bệnh (≥ bị bệnh), có trẻ nhóm nghiên cứu (5 trẻ nam trẻ nữ) Khơng có tiền sử gia đình có đến 74 trẻ (90,2%) không gặp tiền sử hệ bị bệnh Trên giới có nhiều nghiên cứu di truyền bệnh còi xương kháng vitamin D [4], [6] Hiện tìm gen gây bệnh còi xương kháng vitamin D, đặc biệt nhóm bệnh cịi xương hạ phospho máu di truyền liên quan nhiễm sắc thể X, khẳng định lần bệnh cịi xương kháng vitamin D có yếu tố gia đình Bảng biểu bất thường hình ảnh Xquang xương Biến đổi hệ xương hình ảnh Xquang xương có lỗng xương, điểm cốt hóa nham nhở, biến dạng thân xương,… hậu rối loạn q trình khống hóa lâu dài bệnh còi xương kháng vitamin D [5] Theo Agnes Linglart [7] điều trị sau năm có biến đổi hình ảnh Xquang xương Kết nghiên cứu bảng cho thấy: Nồng độ canxi TP, vitamin D, PTH máu chủ 86 yếu nằm giới hạn bình thường Nồng độ phosphatase kiềm máu so với tuổi tăng cao chiếm tỷ lệ 100% Nồng độ phospho huyết thấp chiếm tỷ lệ cao (64,6%), nồng độ bình thường chiếm có 35,5% KẾT LUẬN Bệnh cịi xương kháng vitamin D chẩn đoán muộn, triệu chứng lâm sàng hay gặp biến dạng xương chi, tỷ lệ suy dinh dưỡng cao, có gia đình có tiền sử bị bệnh còi xương kháng vitamin D Nồng độ canxi, vitamin D, PTH máu chủ yếu bình thường Tất trẻ có biến đổi hệ xương mức độ Nồng độ phosphatase kiềm tăng cao nồng độ phospho máu giảm TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Nam Trà (2008), Bệnh còi xương, Bách khoa thư bệnh học, tập 2, Trung tâm quốc gia biên soạn từ điển Bách khoa Việt Nam, Hà Nội, 42-45 Nguyễn Thị Hồng Thanh (2002), Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh còi xương kháng vitamin D trẻ em, Luận văn cao học, Trường Đại học Y Hà Nội, 39-41, 49-50 Lê Nam Trà, Lê Thị Hòa (1987), Bệnh còi xương kháng vitamin D trẻ em, Y học Việt Nam, số + 6, Tổng hội Y dược học Việt Nam xuất bản, 18-25 Hua Yue, Jin-bo Yu, Jin-wei He, et al (2014), Identification of Two Novel Mutations in the PHEX Gene in Chinese Patients with Hypophosphatemic Rickets/Osteomalacia, Plos One, May 2014: 1-9 Larry A G (2011), Hypervitaminosis D, Nelson pediatrics, 2011(19), 200-209 Rickets and Textbook of Peter J M, Velibor T, Doris T, et al (2014), Vitamin D receptor mutations in patients with hereditary 1,25-dihydroxyvitamin D-resistant rickets, Molecular Genetics and Metabolism, 111(2014): 33-40 Agnefs L, Martin B D, Karine B, et al (2014), Therapeutic management of hypophosphatemic rickets from infancy to adulthood, Endocrine Connections, 2014;3, 13-30 ... bệnh cịi xương kháng vitamin D cịn ít, đặc biệt mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh Chính vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh còi xương. .. - Di truyền - Chuyển hoá Bệnh viện Nhi Trung ương 2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán - Tiêu chuẩn chẩn đốn cịi xương kháng vitamin D [1] - Có biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh còi xương tiến triển + Lâm. .. 74 trẻ (90,2%) khơng gặp tiền sử hệ bị bệnh Trên giới có nhi? ??u nghiên cứu di truyền bệnh còi xương kháng vitamin D [4], [6] Hiện tìm gen gây bệnh cịi xương kháng vitamin D, đặc biệt nhóm bệnh