Bài viết nhằm đánh giá một số thay đổi lâm sàng và siêu âm tim trước và sau phẫu thuật bệnh thất phải hai đường ra (TPHĐR) thể thông liên thất dưới van động mạch chủ (ĐMC).
TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, NGHIÊN CỨU THAY ĐỔI LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM TIM TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT BỆNH THẤT PHẢI HAI ĐƯỜNG RA THỂ THÔNG LIÊN THẤT DƯỚI VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Phạm Quốc Khương TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm đánh giá số thay đổi lâm sàng siêu âm tim trước sau phẫu thuật bệnh thất phải hai đường (TPHĐR) thể thông liên thất van động mạch chủ (ĐMC) Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả tiến cứu Tồn bệnh nhân TPHĐR xác định siêu âm phẫu thuật theo dõi trước sau phẫu thuật Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2010 đến 7/2012 Kết nghiên cứu: 31 bệnh nhân gồm 17 nam 14 nữ, tuổi trung bình 7,0 ± 4,9 tháng Chỉ có bệnh nhân mức suy tim độ II bệnh nhân mức suy tim độ III (10%) Sau mổ, áp lực động mạch phổi (ĐMP) tâm thu giảm từ 65,4 mmHg xuống 44,6 mmHg, áp lực ĐMP trung bình giảm từ 45,5 mmHg xuống cịn 23 mmHg Sau mổ 25,2% bệnh nhân có shunt thơng liên thất (TLT) tồn lưu, 12,9% bệnh nhân có hẹp nhẹ đường thất trái, 32,2% bệnh nhân có di động nghịch thường vách liên thất, 6,4% bệnh nhân có hở van ba nặng 3,2% bệnh nhân có hẹp đường thất phải hở van ĐMP nặng Kết luận: Sau phẫu thuật, mức độ suy tim giảm rõ rệt Áp lực ĐMP giảm nhiều sau mổ Có 25,2% bệnh nhân có shunt TLT tồn lưu chủ yếu shunt nhỏ ABSTRACT EVALUATION THE CHANGE OF THE CLINICAL AND ECHOCARDIOGRAPHY SYMPTOMS OF THE PATIENS WITH DOUBLE OUTLET RIGHT VENTRICLE TYPE VSD Objectives: To evaluate the change of the clinical and echocardiographic symptoms of the patients with double outlet right ventricle Patients: All of the patients with double outlet right ventricle (DORV) defined by echo and surgery in National Hospital of Pediatric from 1/2010 to 7/2012 Result: There were 31 patients: 17 males and 14 females, mean age: 7.0 ± 4.9 months There were only one patien with moderate and two patiens with severe heart failure (10%) Post operation, the systolic pulmonary artery pressure was decreased from 65.4 mmHg to 44.6 mmHg, mean pressure was decreased from 45.5 mmHg to 23 mmHg After surgery, 25.2% of patients had residual VSD shunt, 12.9% of patients had a left ventricular outflow tract obtruction, 32.2% of patients ranged paradoxical septal movement, 6.4% of patients had severe tricuspid valve insufficiency and 3.2% of patients had a right ventricle outflow tract obtruction and severe pulmonary valve regurgitation Conclusion: Post operation, heart failure symptoms decrease, pulmonary artery pressure decrease dramatically There are 25.2% patiens had residual VSD shunt but most of them is small shunt 54 PHẦN NGHIÊN CỨU ĐẶT VẤN ĐỀ Thất phải hai đường - TPHĐR (Double Outlet Right Ventricle - DORV) tình trạng bệnh + Về lâm sàng: Đánh giá thay đổi mức độ suy tim trước sau mổ theo bảng phân loại Ross cải tiến (1994) [4] mà hai đại động mạch từ + Về siêu âm tim: Đánh giá số thay đổi thất phải gần hoàn toàn từ thất phải Bệnh siêu âm 2D huyết động trước sau phẫu TPHĐR phân loại thành thể khác thuật thể TLT van ĐMC hay gặp [3] Nhằm đánh giá số kết phẫu thuật TPHĐR thể van ĐMC, tiến hành đề tài - Xử lý số liệu theo phương pháp thông kê y học phần mềm SPSS 16.0 nhằm mục tiêu: KẾT QUẢ Nghiên cứu số thay đổi lâm sàng bệnh nhân TPHĐR thể van ĐMC trước sau phẫu thuật Qua 31 bệnh nhân TPHĐR thể thông liên thất Nghiên cứu số thay đổi siêu âm tim bệnh nhân TPHĐR thể van ĐMC trước sau phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân TPHĐR thể thông liên thất van ĐMC mổ Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2010 đến 7/2012 Tiêu chuẩn loại trừ: van ĐMC phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2010 đến 7/2012, thu được một số kết quả sau: 3.1 Một số đánh giá chung - Tuổi trung bình 7,0 ± 4,9 tháng, cao 25 tháng , thấp tháng - Có 17 bệnh nhi nam 14 bệnh nhi nữ với tỉ lệ nam/nữ = 1,21 - Cân nặng trung bình 4,8 ±1,7 kg, cao - Các thể khác TPHĐR 10 kg, thấp 2,3 kg Có 28/31 bệnh nhân - Các bệnh lý TPHĐR có bất tương hợp nhĩ có cân nặng < -2SD so với tuổi thất bệnh lý thất 2.2 Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu 3.2 Một số thay đổi lâm sàng cận lâm sàng 3.2.1 Đánh giá thay đổi mức độ suy tim trước sau mổ 55 TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, Trước mổ Sau mổ Độ I Độ II Độ III Độ IV Biểu đồ Thay đổi mức độ suy tim trước sau mổ Nhận xét: Sau mổ mức độ suy tim cải thiện rõ rệt Chỉ có bệnh nhân suy tim độ II bệnh nhân suy tim độ III (10%) 3.2.2 Đánh giá số thay đổi siêu âm 2D trước sau mổ Bảng Một số thay đổi siêu âm 2D trước sau mổ tuần Biến nghiên cứu (đơn vị: mm) Trước mổ (n = 31) Sau mổ (n = 31) p Nhĩ trái 18,1 ± 4,9 18,0 ± 4,2 > 0,05 Động mạch chủ 14,1 ± 3,7 14,4 ± 3,4 > 0,05 Dd 24,9 ± 5,3 24,7 ± 4,0 > 0,05 Ds 15,7 ± 3,7 15,6 ± 3,2 > 0,05 ĐK thất phải 12,1 ± 3,0 10,5 ± 2,5 < 0,05 ĐK gốc động mạch phổi 13,7 ± 2,7 11,8 ± 2,2 < 0,05 ĐK thân động mạch phổi 15,2 ± 3,8 13,3 ± 3,5 < 0,05 Nhận xét: Ngay sau mổ, ĐK thất phải, gốc thân ĐMP giảm có ý nghĩa so với trước mổ (P 2mm 3,2 Hẹp đường thất trái 12,9 Hẹp đường thất phải 3,2 Hở van ĐMP nặng 3,2 Hở van ba nặng 6,4 Di động nghịch thường VLT 10 32,2 Biến chứng Nhận xét: Sau mổ tháng:còn shunt tồn lưu sau mổ 25,2% phần lớn shunt tồn lưu nhỏ Có 12,9% bệnh nhân có hẹp nhẹ đường thất trái sau mổ với chênh áp qua đường thất trái khoảng 20 mmHg BÀN LUẬN 4.1 Thay đổi mức độ suy tim Suy tim nguyên nhân tử vong sau mổ Có đến 26/31 bệnh nhân khơng cịn triệu chứng suy tim sau tháng Chỉ có bệnh nhân mức suy tim độ II bệnh nhân mức suy tim độ III (10%) Điều chứng tỏ phẫu thuật đạt kết tương đối tốt Trong nghiên cứu Emre Belli, sau 115± 85 tháng sau phẫu thuật, toàn bệnh nhân NYHA độ I II [3] Trong nghiên cứu John W Brown, sau 15 năm theo dõi có 19/114 bệnh nhân (16,7%) có NYHA mức độ II 95/114 (83,3%) bệnh nhân NYHA độ I [5] 4.2 Một số thay đổi siêu âm sau mổ - Một số thay đổi siêu âm 2D trước sau mổ Bảng cho thấy sau mổ, áp lực ĐMP thu trung bình giảm rõ rệt Kết cho thấy bệnh nhân TPHĐR Bệnh viện Nhi Trung ương phần lớn mổ sớm mà áp lực ĐMP chưa tăng cố định Và có khác biệt nhẹ chênh áp qua van động mạch chủ trước sau mổ Kết phù hợp với việc đường kính thất phải, ĐMP giảm sau mổ đường kính thất trái không thay đổi sau - Một số biến chứng sau mổ tháng Bảng cho thấy số bệnh nhân shunt tồn lưu sau mổ TPHĐR nhiều với 25,2% phần lớn shunt tồn lưu nhỏ không gây ảnh hưởng tới huyết động Theo dõi sau mổ TPHĐR sau 20 năm, P.R Vogt thấy shunt tồn lưu nguyên nhân việc phải phẫu thuật lại 59 bệnh nhân mổ từ năm 1968 đến Ngay sau mổ, ta thấy ĐK thất phải, gốc 1991 có 42% phải phẫu thuật lần 23% thân ĐMP giảm so với trước mổ (P < 0,05) Kết liên quan đến miếng vá liên thất [8] Emre Belli phù hợp với việc sau mổ, lượng máu qua thất cộng thấy có 9/180 (5%) bệnh nhân sửa hai phải lên ĐMP giảm xuống bệnh nhân thất có hẹp đường thất trái sau 45 ± 66 tháng bị bệnh chưa lâu, thành ĐMP chưa dày nên kích với chênh áp qua đường thất trái sau mổ thước thất phải ĐMP giảm xuống nhanh 10 ± 19 mm Hg tăng lên 84 ± 27 mmHg [3] Có - Một số thay đổi siêu âm Doppler trước sau mổ: lẽ thời gian theo dõi khoảng tháng Kim CY [6] khoảng 9,5 năm 57 TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, Emre Belli gần năm nên kết có khác KẾT LUẬN results based on the STS-EACTS International Nomenclature classification Eur J Cardiothorac Surg 2006 29(4): p 545-550 Qua 31 bệnh nhân TPHĐR thể thông liên thất Belli E, Lacour-Gayet F, Prodan S, Piot D, Bệnh viện Nhi Trung ương mổ từ tháng Losay J, Petit J, Bruniaux J, Planché C (1998), 1/2010 đến tháng 7/2012, tuổi trung bình 7,0 Biventricular repair for double-outlet right ± 4,9 tháng, cân nặng trung bình 4,8 ± 1,7 kg, ventricle Results and long-term follow-up chúng tơi có số kết luận sau: Circulation., 1998 98 (19): p I360-5 52 Đánh giá thay đổi mức độ suy tim: Dana Connloly, Monika Rutkowski, and Sau mổ mức độ suy tim cải thiện rõ rệt Chỉ có M Auslender (2001), The New York University bệnh nhân mức suy tim độ II bệnh nhân Pediatric Heart Failure Index: A new method mức suy tim độ III (10%) of quantifying chronic heart failure severity in Đánh giá thay đổi siêu âm tim: - Sau mổ, đường kính gốc, thân ĐMP giảm so với trước mổ có ý nghĩa khơng có thay đổi đường kính nhĩ trái, ĐMC, thất trái - Sau mổ, áp lực ĐMP tâm thu giảm từ 65,4 mmHg xuống 44,6 mmHg, áp lực ĐMP trung bình giảm từ 45,5 mmHg xuống cịn 23 mmHg - Sau mổ tháng, 25,2% bệnh nhân có shunt tồn lưu, 12,9% bệnh nhân có hẹp nhẹ đường thất trái, 32,2% bệnh nhân có di động nghịch children journal of Pediatric, 2001 138(5): p 644 - 646 John W Brown, et al (2001), Surgical results in patients with double outlet right ventricle: a 20-year experience Ann Thorac Surg 2001 72: p 1630-1635 Kim CY, et al (2010), Surgical management of left ventricular outflow tract obstruction after biventricular repair of double outlet right ventricle J Korean Med Sci., 2010 25(3): p 374-9 thường vách liên thất, 6,4% bệnh nhân có hở van Mitsuru Aoki, et al (1990), Result of ba nặng 3,2% bệnh nhân có hẹp đường biventricular repair for double-outlet right thất phải hở van ĐMP nặng ventricle J Thorac Cardiovasc Surg 1990 107: p TÀI LIỆU THAM KHẢO 338-350 Vogt P.R., et al (1994), Early and late results Phạm Quốc Khương, Phạm Hữu Hòa (2012) after correction for double-outlet right ventricle: Một số đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim trước uni- and multivariate analysis of risk factors sau phẫu thuật bệnh thất phải hai đường thể European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Fallot Tạp chí Y học Việt Nam, tập 395, số 1, tháng 1994 8(6): p 301-307 7, năm 2012.Tr 112-115 Artrip JH, et al (2006), Biventricular repair in double outlet right ventricle: surgical 58 Yang Jin-fu, et al (2005), Surgical treatment of double outlet ventricle: report on 72 cases Chinese medical journal 2005 118(4): p 344-47 ... van ĐMC trước sau phẫu thuật Qua 31 bệnh nhân TPHĐR thể thông liên thất Nghiên cứu số thay đổi siêu âm tim bệnh nhân TPHĐR thể van ĐMC trước sau phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1... mà hai đại động mạch từ + Về siêu âm tim: Đánh giá số thay đổi thất phải gần hoàn toàn từ thất phải Bệnh siêu âm 2D huyết động trước sau phẫu TPHĐR phân loại thành thể khác thuật thể TLT van. .. cứu mô tả tiến cứu 3.2 Một số thay đổi lâm sàng cận lâm sàng 3.2.1 Đánh giá thay đổi mức độ suy tim trước sau mổ 55 TẠP CHÍ NHI KHOA 2016, 9, Trước mổ Sau mổ Độ I Độ II Độ III Độ IV Biểu đồ Thay