THUỐC CHỐNG ĐAU THẮT NGỰC

THUỐC CHỐNG ĐAU THẮT NGỰC Đại học Quốc gia Hà Nội Khoa Y Dược NGỰC TS. Bùi Thanh Tùng Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Kể tên các nhóm thuốc điều trị cơn đau thắt ngực 2. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác 2 2. Trình bày tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng KMM của nitroglycerin, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci trong điều trị cơn đau thắt ngực CA LÂM SÀNG Một người đàn ông 74 tuổi có biểu hiện đau trước ngực bất cứ khi nào ông đi bộ. Sau khi ăn, ông càng cảm thấy đau khi ông đi, nhưng cảm thấy nhẹ nhõm trong vòng 510 phút khi dừng đi. Chẩn đoán ông bị đau thắt ngực ổn định, cần điều trị như thế nào để làm giảm cơn đau cấp tính và ngừa các đợt tấn công trong tương lai? Cơn đau thắt ngực là triệu chứng thường có trong hai tình trạng của bệnh tim thiếu máu cục bộ: •đau thắt ngực ổn định ĐAU THẮT NGỰC •đau thắt ngực ổn định •đau thắt ngực không ổn định. Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. Độ Đặc diểm Chú thích I Những hoạt động thể lực bình thường không gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 Phân độ đau thắt ngực theo CCS. Canadian Cardiovascular Society CCS) II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà. III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ 1 2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác. IV Các hoạt động thể lực bình thường đều gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ. Độ Đặc điểm I Đau ngực khi gắng sức: · Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh · Đau ngực mới trong vòng 2 tháng · Đau ngực với tần số dày hơn · Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ Bảng. Phân loại đau thắt ngực không ổn định theo Braunwald. · Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ · Không có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng II Đau ngực khi nghỉ, bán cấp: · Đau ngực khi nghỉ xảy ra trong vòng 1 tháng nhưng không phải mới xảy ra trong vòng 48 giờ III Đau ngực khi nghỉ, cấp: · Đau ngực xảy ra trong vòng 48 giờ ĐẠI CƯƠNG Nguyên nhân của cơn đau thắt ngực là gì? 7 Cung cấp oxy Nhu cầu oxy Nhịp tim Co bóp cơ tim Sức căng thành tt •Áp lực trong thất •Độ dày thành tt Cung cấp oxy Hiệu suất oxy mạch vành Tưới máu mạch vành •Lưu lượng mạch vành •Sức cản mạch vành Caùc yeáu toá aûnh höôûng ñeán söï cung caáp O2 vaø nhu caàu O 2 cuûa cô tim 8  Các nhóm thuốc phòng và điều trị CĐTN? • Nitrate và nitrite: nitroglycerin, isosorbid dinitrate • Chẹn  adrenergic: propranolol, atenolol • Chẹn kênh calci: verapamil, diltiazem 9 CAÙC NITRAT HÖÕU CÔ H C H 2C  O  NO2 H 2C  O  NO2 HC  O  NO 2 HC  O  NO 2 H 2C HC  O  NO 2 CH O O HC O 2N  O  CH 10 CHCH 2CH2ON O H 3C H 3C Amyl nitrit Nitroglycerin HC  O  NO 2 H 2C  O  NO2 Erythrityl tetranitrat H 2C  O  NO2 Isosorbid dinitrat O 2N  O  CH CH 2 10 CÔ CHEÁ TAÙC DUÏNG CUÛA NITRATES Nitrates taïo ra NO, chaát naøy kích hoaït guanylate cyclase daãn ñeán daõn maïch 11 11 daãn ñeán daõn maïch TL : Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2005, 6th ed, p.35 NO  Cơ chế tác dụng Tế bào nội mô NO + NO PDE Sildenafil NITRATE HỮU CƠ (+) PDE 12 cGMP MyosinLC Giãn co From Basic Clinical Pharmacology, 8th edition, pg 183 cGMP MyosinLC Giãn cGMP MyosinLC Giãn (+) cGMP GMP DÖÔÏC ÑOÄNG HOÏC CUÛA NTRAT HÖÕU CÔ  Taùc ñoäng chuyeån hoùa laàn ñaàu cao → Sinh khả dụng thaáp (1 Hạn chế nhẹ hoạt động thể tầng gác thơng thường cầu lực bình thường thang dài dãy nhà III Hạn chế đáng kể hoạt động Đau thắt ngực dài từ 1-2 dãy thể lực thông thường nhà leo cao tầng gác IV Các hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực làm việc nhẹ, thường gây đau thắt gắng sức nhẹ ngực Bảng Phân loại đau thắt ngực không ổn định theo Braunwald Độ Đặc điểm I II III Đau ngực gắng sức: · Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh · Đau ngực vòng tháng · Đau ngực với tần số dày · Đau ngực gia tăng gắng sức nhẹ · Khơng có đau ngực nghỉ vòng tháng Đau ngực nghỉ, bán cấp: · Đau ngực nghỉ xảy vịng tháng khơng phải xảy vòng 48 Đau ngực nghỉ, cấp: · Đau ngực xảy vòng 48 ĐẠI CƯƠNG Nguyên nhân đau thắt ngực gì? Cung cấp oxy Cung cấp oxy -Hiệu suất oxy mạch vành -Tưới máu mạch vành •Lưu lượng mạch vành •Sức cản mạch vành Nhu cầu oxy -Nhịp tim -Co bóp tim -Sức căng thành tt •Áp lực thất •Độ dày thành tt Các yếu tố ảnh hưởng đến cung cấp O2 nhu cầu O2 tim  Các nhóm thuốc phịng điều trị CĐTN? • Nitrate nitrite: nitroglycerin, isosorbid dinitrate • Chẹn - adrenergic: propranolol, atenolol • Chẹn kênh calci: verapamil, diltiazem CÁC NITRAT HỮU CƠ H2C HC  O  NO2 CH O H2C  O  NO2 HC  O  NO2 H2C  O  NO2 H3C CHCH2CH2ON H3C O Amyl nitrit HC  O  NO2 O HC O2N  O  CH CH H2C  O  NO2 Nitroglycerin HC  O  NO2 H2C  O  NO2 Isosorbid dinitrat Erythrityl tetranitrat 10 10 NITRATE HỮU CƠ  Tác dụng không mong muốn • • • • Giãn mạch:………. Hạ HA, ngất, nhịp tim nhanh Met - Hb* Quen thuốc Kích ứng chỗ: dạng mỡ bôi, dán qua da Dự trữ cystein Nitroglycerin Nitrat Cystein cạn kiệt Nitrosothiol Nitric oxyd (NO) GMPv 18 NITRATE HỮU CƠ  Tác dụng không mong muốn • • • • Giãn mạch:………. Hạ HA, ngất, nhịp tim nhanh Met - Hb* Quen thuốc Kích ứng chỗ: dạng mỡ bôi, dán qua da  Chỉ định • Đau thắt ngực:  Cắt ĐTN  ĐTN ổn định, không ổn định, prinzmetal  Nhồi máu tim • Suy tim • Kiểm sốt huyết áp phẫu thuật 19 NITRATE HỮU CƠ  Chống định • Giảm HA nghiêm trọng, giảm thể tích tuần hồn • Thiếu máu • Tăng áp lực nội sọ (do c.thg sọ não chảy máu não) • Glaucoma góc đóng: chưa có chứng lâm sàng  Thận trọng • Suy thận • Suy gan nặng • Suy tuyến giáp • Suy dinh dưỡng • Giảm nhiệt độ 20 β –BLOCKER TRONG ĐTN TT : thất trái TMCB : Thiếu máu cục TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders 2005, 6th ed, p.9 21 22 THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC Phân loại thuốc chẹn - adrenergic? Khơng có hoạt tính Có hoạt tính cường giao cảm cường giao cảm nội nội Ức chế chọn lọc 1 Ức chế không chọn lọc Acebutolol, Atenolol, metoprolol, betaxolol, esmolol Pindolol Propranolol, nadolol, sotalol, timolol 23 Labetolol, carvedilol THUỐC CHẸN  - ADRENERGIC Vì thuốc chẹn  CĐ điều trị CĐTN? • Tăng cung? • Giảm cầu? • Phân phối lại máu cho vùng nội mạc? Thuốc chẹn  định trường hợp ĐTN nào? • ĐTN ổn định khơng ổn định • ĐTN khơng đáp ứng với nitrate • Trong sau nhồi máu tim • Khơng dùng ĐTN Prinzmetal 24 BA THẾ HỆ THUỐC β -BLOCKER  Thế hệ : không chọn lọc TD : propanolol  Thế hệ : chọn lọc bêta (liều thấp) TD : acebutolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol  Thế hệ : có tính dãn mạch - Qua phóng thích nitric oxid (NO) TD : nebivolol, carvedilol - Qua tác dụng chẹn alpha TD : labetalol, carvedilol 25 25 CÁC β-BLOCKER THƯỜNG DÙNG TRỊ THIẾU MÁU TIM CỤC BỘ Chọn lọc β1 tim Liều dùng Propranolol Không 20-80 mg x lần /ngày Metoprolol Có 50-200 mg x lần /ngày Atenolol Có 50-200 mg x lần /ngày Nadolol Không 40-80 mg x lần /ngày Timolol Không 20-30 mg x lần /ngày Acebutolol Có 200-600 mg x lần /ngày Bisoprolol Có 10-20 mg x lần /ngày Esmolol Có 50-300 g/kg/phút Labetalol α /β 200-600 mg x lần /ngày Thuốc Carvedilol α 1β β 3,125-25 mg x laàn /ngà26 y 26 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI Vai trị calci tim, mạch Ca++ Ngoài tế bào Thuốc chẹn kênh calci (-) Trong tế bào Ca++ - Troponin (Calmodulin) Myosin-LC-Kinase (MLCK) MLCK* Myosin-LC Myosin-LC-PO4 Actin Giãn Co bóp 27 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI Phân loại thuốc chẹn kênh calci? Nhóm dẫn xuất Thế hệ Thế hệ Dihydropyridin (DHP) Nifedipin Amlodipin, nicardipin, nimodipin, isradipin, felodipin… Benzothiazepin Diltiazem Clentiazem Phenylalkylamin Verapamil Gallopamid, Anipamid 28 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI Tác dụng tim, mạch? • Trên tim  hoạt động tim  tưới máu cho vùng nội mạc • Trên mạch giãn mạch vành giãn mạch ngoại vi • Mức độ ưu tiên tim, mạch khác Phân loại Mức độ ưu tiên Dẫn xuất Dihydropyridin (DHP) Tim < Mạch D/x Benzothiazepin Tim = Mạch D/x Phenylalkylamin Tim > Mạch 29 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI Tác dụng KMM thuốc chẹn kênh calci?  Trên tim?  Trên mạch?  Tác dụng khác?  nhịp tim, block nhĩ thất,  co bóp tim, suy tim giãn mạch độ  HA mức  phản xạ nhịp tim nhanh 30 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI Vì thuốc chẹn kênh Ca++ dùng CĐTN? • Tăng cung? • Giảm cầu? • Phân phối lại máu cho vùng nội mạc? CĐ thuốc chẹn kênh Ca++  CĐTN? • Prinzmetal: định tốt • Ổn định: dùng kháng lại thuốc khác • Khơng ổn định: dùng phối hợp với nhóm khác 31 LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ CĐTN Phối hợp thuốc điều trị đau thắt ngực Cách phối hợp Nitrat hữu (I) I + III co bóp tim &nhịp tim phản xạ Chẹn kênh canxi (II) nhịp tim phản xạ II(DHP) + III I + II Giảm tiền gánh Giảm hậu gánh I + II + III Giảm tiền gánh Giảm hậu gánh Chẹn adrenergic (III) Kết co bóp tim & nhịp tim Loại bỏ tác dụng KMM nhịp tim Loại bỏ tác dụng KMM Tăng cường tác dụng co bóp tim & nhịp tim  tác dụng chính,  tác dụng phụ 32 ... đợt cơng tương lai? ĐAU THẮT NGỰC Cơn đau thắt ngực triệu chứng thường có hai tình trạng bệnh tim thiếu máu cục bộ: ? ?đau thắt ngực ổn định ? ?đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực ổn định gọi... nặng, tiến triển nhanh · Đau ngực vòng tháng · Đau ngực với tần số dày · Đau ngực gia tăng gắng sức nhẹ · Khơng có đau ngực nghỉ vịng tháng Đau ngực nghỉ, bán cấp: · Đau ngực nghỉ xảy vịng tháng... hoạt động thể lực bình Đau thắt ngực làm việc nhẹ, thường gây đau thắt gắng sức nhẹ ngực Bảng Phân loại đau thắt ngực không ổn định theo Braunwald Độ Đặc điểm I II III Đau ngực gắng sức: · Mới