Tìm hiểu tỷ lệ đồng nhiễm HBV, HCV và kiến thức về bệnh viêm gan virut B, C trên bệnh nhân HIV/ AIDS điều trị tại phòng khám ngoại trú HIV bệnh viện Bạch Mai

ĐẶT VẤN ĐỀ Gần ba thập kỷ sau khi ca bệnh đầu tiên được mô tả vào năm 1981,HIV/AIDS nay đã trở thành đại dịch và lan rộng trên phạm vi toàn cầu.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG -

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP

TÌM HIỂU TỶ LỆ ĐỒNG NHIỄM HBV, HCV VÀ KIẾNTHỨC VỀ BỆNH VIÊM GAN VIRUS B, C TRÊN BỆNH

NHÂN HIV/AIDS ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG KHÁMNGOẠI TRÚ HIV BỆNH VIỆN BẠCH MAI

MỤC LỤC

1.1.Một số đặc điểm của HIV, HCV, HBV91.1.1.Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)9

1.2.Tình hình nhiễm HIV, HBV, HCV tại Việt Nam và trên thế giới161.2.1Tình hình nhiễm HIV trên thế giới161.2.2.Tình hình nhiễm HIV tại Việt Nam161.2.3Tình hình nhiễm HCV trên thế giới171.2.4Tình hình nhiễm HCV tại Việt Nam181.2.5Tình hình nhiễm HBV trên thế giới181.2.6Tình hình nhiễm HBV tại Việt nam191.3.Đường lây truyền của HIV, HBV, HCV201.4Cách phòng bệnh HIV, viêm gan B, C201.5Tình hình nhiễm HBV, HCV trên bệnh nhân HIV tại Việt Nam20CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU22

2.1.1Số lượng, đặc điểm đối tượng nghiên cứu222.1.2Tiêu chuẩn chọn lựa mẫu nghiên cứu22

2.2.1Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu23

2.2.3Nội dung nghiên cứu và biến số nghiên cứu23

2.2.7Địa điểm nghiên cứu, thời gian nghiên cứu25

3.1Mô tả đặc điếm về nhân chủng học của quần thể nghiên cứu25

3.2.Tình hình đồng nhiễm virus viêm gan B, C trên các bệnh nhân HIV28

3.2.2Phỏng đoán về đường lây truyền viêm gan trên các bệnh nhân viêm gan virus293.3Đồng nhiễm virus viêm gan B, C trên bệnh nhân HIV và một số yếu tố liên quan293.3.1Tỷ lệ tiêm phòng vaccine viêm gan B293.3.2Tỷ lệ nhiễm phối hợp HIV, HBV, HCV theo giới303.4Kiến thức về viêm gan virus B, C303.4.1Kiến thức về đường lây truyền cảu viêm gan virus B303.4.2Kiến thức về đường lây truyền của virus viêm gan C313.4.3Kiến thức về cách phòng viêm gan virus B323.4.4Kiến thức về việc tiêm phòng vaccine viêm gan virus B323.4.5Nhận xét về chi phí điều trị viêm gan virus B, C323.4.6Đánh giá về khả năng chữa khỏi của bệnh nhân về HIV, viêm gan virus B, C33

3.5Giai đoạn lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm34

3.5.2Số lượng tế bào TCD4của người bệnh khi bắt đầu điều trị35

Ký hiệu viết tắtTên đầy đủ

AIDS (Aquired Immure Deficiency Syndrome) Hội chứng suy giảmmiễn dịch mắc phải ở người.

Anti-HBc (Hepatitis B core antibody) kháng thể kháng HBcAnti-HBe (Hepatitis B e antibody) Kháng thể kháng HBeAnti-HCV (Hepatitis C virus antibody) Kháng thể kháng HCVARV (Antiretrovirus) thuốc kháng virus

HBeAg (Hepatitis B e Antigen) Kháng nguyên HBe

HBsAg (Hepatitis B surface Antigen) Kháng nguyên bề mặt virusviêm gan B

HBV (Hepatitis B virus) Virus viêm gan BHCV (Hepatitis C virus) Virus viêm gan C

HIV (Human Immunodeficiency Virus) Virus gây suy giảm miễndich ở người.

IRS (Immune Reconstitution Syndrome) Hội chứng phục hồimiễn dịch

PCR Polumerase chain reaction (Phản ứng chuỗi men polymerase)

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang

Bảng 02:Tình hình nhiễm viêm gan C tại một số khu vực trên thế giới 17

Bảng 03:Tỷ lệ nhiễm HCV trong một số nghiên cứu trước đây tại Việt

Bảng 04: Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức thấp 18

Bảng 05:Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức trung bình 19

Bảng 06Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức cao 19

Bảng 07:Tỷ lệ nhiễm HBV trong một số nghiên cứu tại Việt Nam 20

Biểu đồ 01:Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo giới 26

Bảng 08:Sự phân bố mẫu theo nhóm nghề nghiệp 27

Biểu đồ 03:Biểu đồ 03: Tỷ lệ sử dụng ma túy 28

Bảng 12:Tỷ lệ đồng nhiễm HBV/HIV, HCV/HIV, HBV/HCV/HIV 29

Bảng 13:Đường lây truyền của các bệnh nhân viêm gan virus B, C 30

Bảng 15:Tỷ lệ nhiễm phối hợp các loại virus HIV, HCV, HBV theo giới 31

Bảng16:Kiến thức về đường lây truyền của viêm gan virus B 32

Bảng 17:Kiến thức về đường lây truyền của virus viêm gan C. 32

Bảng 18:Kiến thức về cách phòng viêm gan virus B33Bảng 19:Hiểu biết về việc tiêm phòng vaccine viêm gan B 33

Bảng 20:Nhận xét về chi phí điều trị viêm gan virus B, C 34

Bảng 21:Đánh giá về khả năng chữa khỏi của bệnh nhân về HIV, viêm

Bảng 22:Đánh giá mức độ nguy hiểm của HIV, viêm gan virus B, C 35

Bảng 24 :Số lượng tế bào TCD4 của người bệnh khi bắt đầu điều trị 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gần ba thập kỷ sau khi ca bệnh đầu tiên được mô tả vào năm 1981,HIV/AIDS nayđã trở thành đại dịch và lan rộng trên phạm vi toàn cầu Đến cuối năm 2007 trên toànthế giới có khoảng 33,2 triệu người nhiễm HIV còn sống [2], trung bình mỗi ngày cókhoảng 6.800 người bệnh nhiễm HIV mới và khoảng 5.700 người tử vong vì AIDS.Cho đến nay HIV vẫn là căn bệnh lây truyền nguy hiểm nhất đe dọa sức khỏe cộngđồng Ở Việt Nam, theo báo cáo của bộ Y Tế, tính đến cuối năm 2009, số lượng ngườimắc HIV hiện còn sống là 160.019 người, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 35.603và 44.540 trường hợp tử vong do AIDS [3] Đồng thời với việc thu được những kết quảbước đầu trong việc phòng bệnh thì công tác chăm sóc, hỗ trợ, điều trị cũng có nhữngtiến bộ đáng kể Từ năm 2005, dưới sự hỗ trợ của Quỹ Hỗ trợ khẩn cấp của tổng thốngHoa Kỳ (PEPFAR), số người được tiếp cận điều trị với thuốc ARV ngày càng tăng.Tính đến cuối năm 2009, trên toàn quốc có 42.000 người đã được điều trị thuốc khángvirus (ARV) [28] Việc điều trị thuốc ARV đã làm kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân, cảithiện chất lượng cuộc sống, giảm nguy cơ lây nhiễm và đặc biệt là giảm được hiệntượng kỳ thị và phân biệt đối xử, giúp cho bệnh nhân tái hòa nhập với cộng đồng [12].

Tuy nhiên, điều trị ARV trên bệnh nhân HIV hết sức khó khăn và phức tạp bởihọ luôn phải đối diện với rất nhiều các bệnh lý nhiễm trùng cơ hội và đồng nhiễm trongđó có viêm gan virus B, C Nhiễm HIV làm cho bệnh cảnh của viêm gan virus tiếntriển nhanh hơn dẫn đến làm tăng tỷ lệ xơ gan và ung thư gan [27] Ngoài ra, việcđồng nhiễm với virus viêm gan này có thể ảnh hưởng tới quá trình điều trị thuốc ARVdo vấn đề tương tác thuốc, hội chứng phục hồi miễn dịch (IRS),… gây khó khăn trongviệc tuân thủ điều trị, tăng gánh nặng bệnh tật và nguy cơ tử vong cho bệnh nhân HIV/AIDS [32, 36].

Cho đến nay ở Việt Nam, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về viêm gan B và Cnói chung nhưng còn rất ít nghiên cứu về tỷ lệ đồng nhiễm của virus viêm gan B, Ctrên đối tượng bệnh nhân HIV cũng như kiến thức của bệnh nhân về các bệnh viêm gan

ràng hơn về tình hình đồng nhiễm virus viêm gan trên các bệnh nhân HIV trước khi lựachọn phác đồ điều trị ARV thích hợp cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứunày với mục tiêu:

1- Xác định tỷ lệ đồng nhiễm HBV, HCV ở những bệnh nhân HIV dương tính đangđiều trị tại phòng khám ngoại trú HIV bệnh viện Bạch Mai.

2- Đánh giá kiến thức về đường lây truyền, cách phòng tránh viêm gan virus B, Ctrên bệnh nhân HIV đang điều trị tại phòng khám ngoại trú HIV bệnh viện BạchMai

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1 Một số đặc điểm của HIV, HCV, HBV

1.1.1 Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)

1.1.1.1 Lịch sử phát hiện virus HIV

Năm 1981, tại Los Angeles (Mỹ) nhà khoa học P Carini đã phát hiện một sốtrường hợp đồng tính luyến ái nam bị viêm phổi rất nặng [1, 24] Tháng 6 năm 1981,bác sỹ Michael Gotleb đã mô tả bệnh nhân đầu tiên bị hội chứng suy giảm miễn dịchmắc phải ở người (Aquired Immure Deficiency Syndrome = AIDS) [3] Năm 1983, nhàbác học Luc Montagnier (Pháp) và cộng sự đã phát hiện và chứng minh HIV chính làcăn nguyên gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS) [30, 34]

1.1.1.2 Cấu trúc của HIV

HIV thuộc nhóm Retroviridae, thuộc họ Lentivirus, có kích thước từ 100-200nm Dưới kính hiển vi điện tử cấu trúc HIV gồm: [4, 20]

- Lớp vỏ được cấu tạo bởi lớp lipit kép và các glycoprotein màng

- Phần nhân bao gồm các protein khác nhau tạo lên khung cấu trúc của virus- Các enzyme:

+ Reverse transcriptase: làm nhiệm vụ gắn genome của virus vào DNA của tếbào vật chủ, sau đó được chuyển vào nhân tế bào để sao chép.

+ Protease : Đóng vai trò quan trọng trong việc chọn lọc nucleotide để tạo dựngcác protein chức năng cho virus, giúp virus hoàn thiện và thoát ra ngoài tế bào.

+ Integrase: cùng với reverse transcriptase làm nhiệm vụ gắn genome của virusvào DNA của tế bào vật chủ.

- Genome của HIV: là sợi RNA, gồm 10.000 nucleotide và có 9 gen, trong đó có3 gen chủ yếu là: GAG, ENV, POL.

- Hiện nay đã phát hiện được 2 loại là HIV-1 và HIV-2 HIV-1 gặp trên khắpthế giới, được phát hiện năm 1983 HIV-2 gặp chủ yếu ở tây và đông phi, tây Ấn Độ,

nhiên HIV-2 thường khó được lan truyền hơn và khoảng thời gian kể từ lúc nhiễm đếnlúc phát bệnh là lâu hơn đáng kể so với HIV-1 [21, 23].

Hình 01: Cấu tạo virus HIV

1.1.1.3 Các dấu ấn miễn dịch có giá trị chẩn đoán HIV

Trong giai đoạn ủ bệnh người bệnh HIV chỉ có những biểu hiện lâm sàng giốngnhư nhiễm các virus khác như sốt, đau mình mẩy, phát ban, sưng hạch lympho Tronggiai đoạn này không phát hiện được dấu ấn miễn dịch nào trong huyết thanh của bệnhnhân

Dấu ấn miễn dịch được phát hiện sớm nhất trong huyết thanh của người nhiễmHIV là kháng nguyên HIV p24, kháng nguyên này tồn tại rất ngắn, thường không quámột, hai tuần trong huyết thanh

Kháng thể HIV loại IgM xuất hiện ngay sau kháng nguyên HIV p24 một tuần.Tiếp sau đó là sự có mặt của kháng thể HIV loại IgG, nồng độ kháng thể này sẽđược tăng dần trong máu và tồn tại trong huyết thanh của người nhiễm nhiều năm [20,29, 30, 34]

Hiện nay với kỹ thuật PCR xác định trực tiếp genome của virus đã giúp chúng tarút ngắn được thời kỳ của sổ của HIV chỉ còn 11 ngày [20].

1.1.1.4 Chẩn đoán nhiễm HIV, AIDS

Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV.Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lầnxét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứngvà phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác.

AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 < 200 TB/mm^3.

1.1.1.5 Các giai đoạn lâm sàng của HIV

HIV được chia làm 4 giai đoạn dựa trên các dấu hiệu lâm sàng Không triệuchứng, triệu chứng nhẹ, triệu chứng tiến triển và triệu chứng nặng [13].

Bảng 01: Các giai đoạn lâm sàng của HIV [13]

Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng

Không có triệu chứngHạch to toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ

Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (<10% trọng lượng cơ thể)

Nhiễm hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm hầu họng)Zona (herpes zoster)

Viêm khóe miệng, loét miệng tái diễn.Phát ban dát sẩn, ngứa.

Viêm da bã nhờnNhiễm nấm móng

Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển

Sút cân nặng không rõ nguyên nhân(>10% trọng lượng cơ thể)Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.

Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt kéo dài hơn 1 tháng.Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.

Bạch sản dạng lông ở miệng

Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng

Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dàitrên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài hơn 1 tháng không rõ nguyên nhân.

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéodài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đau trong nội tạng.)

Nhiễm Candida thực quản; lao ngoài phổi; Sarcoma Kaposi; …Bệnh lý não, thận, viêm cơ tim do HIV.

Tiêu chảy mạn tính…

1.1.2 Virus viêm gan C (HCV)

1.1.2.1 Lịch sử nghiên cứu và phát hiện virus viêm gan C

Virus viêm gan C được Houghton xác định và phân lập năm 1988, đồng thờiông cũng là người nghiên cứu thành công việc sản xuất kít ELISA thế hệ thứ nhất đểchẩn đoán tình trạng nhiễm HCV [20, 30]

1.1.2.2 Cấu trúc của HCV

HCV là virus thuộc nhóm có nhân RNA, họ Flaviridae, có đường kính từ 55 đến60 nm Cấu trúc HCV gồm các thành phần cơ bản sau [20, 30]:

- Phần vỏ: Gồm lớp lipit và các protein xuyên màng, các protein màng này giúpcho virus tiếp cận với tế bào đích.

- Phần nhân: Gồm các protein đã được photpho hóa, đó là các protein làm nhiệmvụ điều hòa sao chép gen.

- Genome của virus: là sợi RNA, gồm 9400 nucleotide.

Hình 02: Cấu tạo virus viêm gan C

1.1.2.3 Chuyển đổi huyết thanh của người nhiễm viêm gan C

Sau khi đã nhiễm HCV có tới 95% bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, thờigian ủ bệnh rất khó xác định, tuy nhiên do có sự hủy hoại tế bào gan nên enzymeAlanin Aminotransferase (ALT) thường có những biến đổi sớm.

Thời gian của sổ của HCV là khá dài, kháng thể HCV chỉ được phát hiện saunhiễm HCV từ 82-192 ngày bằng kỹ thuật ELISA, thời gian phát hiện được kháng thểHCV tùy thuộc vào từng bệnh nhân và từng thế hệ kít chẩn đoán [20, 30].

1.1.3 Virus viêm gan B

1.1.3.1 Lịch sử nghiên cứu và phát hiện virus viêm gan B

Năm 1885 Lurman đã báo cáo 191 trường hợp viêm gan sau khi tiêm chủngvaccine đậu mùa [31] Năm 1970, nhà bác học Dane và cộng sự đã phân lập đượcvirus viêm gan B hoàn chỉnh gọi là thể Dane [20, 33] Những năm tiếp theo các đấu ấnmiễn dịch khác của virus viêm gan B như anti HBs, HBeAg, Anti-HBc, Anti-HBe,

Hình 03: cấu tạo của virus viêm gan B.

1.1.3.2 Cấu trúc của HBV

Virus viêm gan B (thể Dane) có đường kính từ 40-42 nm, là virus thuộc nhómcó nhân DNA, họ Hepadnaviridae Cấu trúc của virus gồm các thành phần cơ bản sau[20, 25, 33]

- Phần nhân: Bao gồm các protein được mã hóa bởi các gen C (Core), lớp nàymang đặc trưng kháng nguyên HBc.

- Genome của virus là sợi kép HBV-DNA

- Các enzyme: Polymerase –DNA, Proteinkinase

1.1.3.3 Các dấu ấn miễn dịch để chẩn đoán HBV

Thời kỳ ủ bệnh của nhiễm HBV thay đổi tùy thuộc vào từng bệnh nhân, phụthuộc vào số lượng virus xâm nhập, cách lây truyền và các yếu tố của vật chủ Tronggiai doạn ủ bệnh, người bệnh không có bất cứ triệu chứng lâm sàng nào, các triệuchứng như mẩn ngứa, sốt, vàng da thường chỉ gặp trong thời kỳ viêm gan cấp, thời kỳnày thường kéo dài từ hai tuần đến ba tháng, một số trường hợp có enzyme ALT tăng[7, 8, 9]

Để chẩn đoán nhiễm HBV người ta dựa chủ yếu vào các dấu ấn miễn dịch đượcphát hiện trong huyết thanh của bệnh nhân Thường phải sau nhiễm HBV 56 ngày [20,25,33] Các đấu ấn miễn dịch của HBV bao gầm:

- HBsAg( Hepatitis B surface Antigen): Là kháng nguyên bề mặt của viêm gan B,là dấu ấn miễn dịch xuất hiện sớm nhất khi bị nhiễm HBV (một đến 2 tuần sau khi bịnhiễm virus) và giảm dần sau 4 đến 8 tuần và thường hết sau khoảng 4 tháng nhiễmbệnh.

- Anti HBs (Hepatitis B surface antibody) là kháng thể chống lại kháng nguyên bềmặt của virus viêm gan B, thường xuất hiện sau khi mất HBsAg một tháng Sự có mặtcủa kháng thể HBs có nghĩa là cơ thể đã có khả năng bảo vệ chống lại sự tái nhiễm củabệnh.

- HBeAg (Hepatitis B e Antigen) là một kháng nguyên hòa tan, xuất hiện ngaysau HBsAg vài ngày, nồng độ HBeAg tồn tại cùng nồng độ HBsAg trong huyết thanh,giảm sau khoảng 10 tuần nhiễm bệnh và thường mất sớm hơn HBsAg Khi HBeAg tồntại trong máu có nghĩa là virus HBV đang nhân lên rất nhanh, sự lây nhiễm ở thời kỳnày là khá cao.

- Anti HBe (Hepatitis B e antibody) là kháng thể chống lại HBeAg, kháng thể nàythường xuất hiện ngay sau khi HBeAg mất đi Khi có mặt kháng thể HBe là dấu hiệutốt của đáp ứng miễn dịch, khả năng lây truyền của thời kỳ này rất thấp.

- Anti HBc (Hepatitis B core antibody) là kháng thể chống lại HBcAg là dấu ấn

IgM thường tồn tại trong giai đoạn cấp và mất đi trong giai đoạn hồi phục Kháng thểHBc IgG tồn tại nhiều năm trong huyết thanh của bệnh nhân đã bị nhiễm HBV.

1.2 Tình hình nhiễm HIV, HBV, HCV tại Việt Nam và trên thế giới.

1.2.1 Tình hình nhiễm HIV trên thế giới

Trường hợp AIDS đầu tiên được mô tả năm 1981, đến năm 1983 căn nguyêngây bệnh AIDS được phát hiện là virus HIV và đến nay HIV/AIDS đã lan rộng trênphạm vi toàn cầu Đến cuối tháng 12 năm 2007 tổng số người nhiễm HIV trên toàn thếgiới là 33,2 triệu trong đó người lớn là 30,8 triệu , trẻ em dưới 15 tuổi 2,5 triệu , phụ nữlà 15,4 triệu Số ca mới nhiễm HIV trong năm 2007 là 2,5 triệu và số ca tử vong doAIDS trong năm 2007 là 2,1 triệu [2].

Số lượng cũng như tỷ lệ mắc HIV là khác nhau ở các vùng khác nhau trên thếgiới Khu vực cận Sahara châu Phi là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất trong đạidịch HIV toàn cầu Trên hai phần ba (68%) tổng số người có HIV dương tính sống tạikhu vực này Tổng số người đang sống với HIV lên đến 22,5 triệu ) Đặc biệt tại đây đasố người sống với HIV là phụ nữ (61%) [2] Tỷ lệ nhiễm HIV trong một số quần thểcủa một số nước Châu Phi rất cao (Botswana 35,8%, Zimbabue 20,06%) [23, 26] Tạikhu vực châu Á thì Đông nam Á có tỷ lệ nhiễm HIV cao nhất, với những xu hướngdịch chuyển khác nhau tại các nước khác nhau Trong khi tỷ lệ hiện nhiễm tại một sốquốc gia như Cam–pu–chia , My-an-ma và Thái-lan đều có dấu hiệu giảm thì tại In-do-ne-xi-a và Việt Nam những con số này lại đang tăng lên [2].

Tại thời điểm năm 2007 mỗi ngày trên toàn thế giới có khoảng 6.800 người bịnhiễm HIV mới và có khoảng 5.700 người tử vong vì AIDS Chủ yếu là do không tiếpcận đầy đủ với các dịch vụ phòng và điều trị HIV và đại dịch HIV vẫn là căn bệnh lâytruyền nguy hiểm nhất đe dọa sức khỏe cộng đồng [2].

1.2.2 Tình hình HIV tại Việt Nam.

Ở Việt Nam, trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 12/1990ở Thành phố Hồ Chí Minh Tính đến 31/12/2009, số trường hợp nhiễm HIV hiện còn

sống là 160.019 trường hợp, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 35.603 và 44.540trường hợp tử vong do AIDS [3].

5 tỉnh có báo cáo số trường hợp nhiễm phát hiện cao nhất trên toàn quốc baogồm :Thành phố Hồ Chí Minh (41.139 trường hợp), Hà Nội với (16.539 trường hợp),Hải Phòng (6.571 trường hợp), Thái Nguyên (5.484 trường hợp), Sơn La (5.201 trườnghợp) [3].

Tính đến cuối năm 2009, tính chung cả nước tỷ suất hiện nhiễm HIV trên100.000 dân là 187 người/ 100.000 dân Tỷ suất hiện nhiễm HIV trên 100.000 dân cósự chênh lệch giữa các địa phương, cao nhất Điện Biên (599 người/100.000 dân), đứngthứ 2 là thành phố Hồ Chí Minh (578 người/100.000 dân), tiếp theo là các tỉnh khu vựcphía Bắc như Thái Nguyên (488 người/100.000 dân), Sơn La (481 người/100.00 dân),Yên Bái (385 người/ 100.000 dân) [3, 6].

Về địa bàn phân bố dịch: tính đến ngày 31/12/2009, toàn quốc đã phát hiệntrường hợp nhiễm HIV tại 70,51% xã/phường, 97,35% quận/huyện và 63/63 tỉnh/thànhphố [3].

1.2.3 Tình hình HCV trên thế giới

Năm 2002 trên toàn thế giới có khoảng 100 triệu người mang HCV (tươngđương 3% dân số toàn cầu) Tại Nhật Bản có khoảng 1,5 triệu người mang virus viêmgan C [20, 28].

Bảng 02: Tình hình nhiễm viêm gan C tại một số khu vực trên thế giới [35].

1.2.4 Tình hình HCV tại Việt Nam.

Tại Việt Nam tỷ lệ nhiễm virus HCV trong quần thể người bình thường là 1-5%,tỷ lệ này rất khác nhau ở các đối tượng khác nhau và các vùng địa lý khác nhau [17,14, 15, 19].

Tên nghiên cứuĐối tượngTỷ lệ (%)

Lã Thị Nhãn -1995- TPHCM Người bình thường 4,31Đỗ Trung Phấn -1995 - HN Người bình thường 1,9Nguyễn Thị Y Lăng -1995 - HN Nhân viên y tế 1,9

Bảng 03: Tỷ lệ nhiễm HCV trong một số nghiên cứu trước đây tại Việt Nam

Theo nghiên cứu của Trương Thị Xuân Liên trên một số đối tượng tại TP HồChí Minh cho kết quả về tỷ lệ nhiễm viêm gan virus C như sau: Trên người tiêm chíchma túy là 96,2%, nhiễm HIV là 73,6%, bệnh nhân xơ gan 47,8%, bệnh nhân viêm ganlà 26,6%, ung thư gan 23,2%, người cho máu 14%, gái mãi dâm là 9,9%, nhân viên ytế là 3,28% và người bình thường là 2,53% [11].

1.2.5 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới

Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới hiện có tới 5-6% dân số toàn thế giớimang virus viêm gan B (khoảng 400 triệu người) và phần lớn số người nhiễm nàythuộc các nước đang phát triển.

Dựa vào tỷ lệ HBsAg dương tính và AntiHBs dương tính trong cộng đồng màTổ chức Y tế Thế giới đã chia thành 3 khu vực lưu hành HBV như sau: [17, 20, 25]

Khu vực lưu hành HBV thấp: Tỷ lệ HBsAg dương tính 0,1 – 0,5%, kháng thểHBs dương tính 4-6%.

Khu vựcTên nướcTỷ lệ (%)

Khu vực lưu hành HBV trung bình: Tỷ lệ HBsAg dương tính 2-7%, tỷ lệ AntiHBs dương tính 20-55%.

Bảng 05: Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức trung bình

Khu vựcTên nướcTỷ lệ (%)

Khu vực lưu hành HBV ở mức cao: Tỷ lệ HBsAg dương tính 8-20%, tỷ lệ AntiHBs dương tính 70 – 95%

Bảng 06: Các khu vực có tỷ lệ lưu hành HBV ở mức cao

Theo thông báo của tổ chức y tế thế giới, mỗi năm có khoảng 2 triệu người chết liênquan đến viêm gan B, 70-80% các trường hợp ung thư gan là do viêm gan B, 25% sốngười mang HBV mạn tính chết vì xơ gan và ung thư gan Những người nhiễm HBVcó nguy cơ ung thư gan cao gấp 100 lần những người không nhiễm HBV Do vậy việcphòng lây nhiễm HBV là rất cần thiết [18, 17, 22].

1.2.6 Tình hình HBV tại Việt Nam

Việt Nam nằm trong vùng lưu hành HBV cao, tỷ lệ viêm gan B trong quần thểtừ 10 -15% đặc biệt có những vùng tỷ lệ này lên đến trên 20% [9, 5].

Khu vựcTên nướcTỷ lệ(%)

Bảng 07: Tỷ lệ nhiễm HBV trong một số nghiên cứu tại Việt Nam [19,16,]

Tên tác giả, năm nghiên cứu đề tàiTỷ lệ (%)

Nguyễn Thu Vân – Người khỏe mạnh – Hà Bắc 25

1.3 Đường lây truyền HIV, HBV, HCV.

HIV, HCV, HBV là ba loại virus có đường lây truyền giống nhau đó là đườngmáu tuy vậy phương thức lây truyền của của chúng thường được nhắc đến 3 phươngthức:[16]

- Lây truyền qua tiêm truyền không an toàn: tiêm chính chung kim tiêm, truyềnmáu không an toàn, các thủ thuật ngoại khoa…

- Lây truyền tử mẹ sang con: có thể lây truyền trong quá trình mang thai haytrong lúc sinh nở.

- Lây truyền qua quan hệ tình dục không an toàn.

Tuy nhiên mức độ lây truyền của từng virus ở từng phương thức lây truyền làkhác nhau.

1.4 Cách phòng bệnh HIV, viêm gan B, C

Hiện nay chỉ có HBV là có vaccine phòng bệnh còn HIV và viêm gan C chưatìm được vaccine phòng Chính vì vậy biện pháp tốt nhất để phòng viêm gan B là tiêmphòng nhưng sau khi hoàn tất việc tiêm phòng phải đảm bảo trong huyết thanh cókháng thể phòng bệnh Anti-HBs và phải tiêm nhắc lại theo khuyến cáo.

Do chưa có vaccine phòng bệnh nên việc phòng bệnh tốt nhất đối với HIV vàviêm gan C là tránh đường lây truyền như: không dùng chung bơm kim tiêm, quan hệtình dục an toàn, phòng lây nhiễm từ mẹ sang con…

1.5 Tình hình HBV,HCV trên bệnh nhân HIV tại Việt Nam

Cho đến nay tại Việt Nam hầu như chưa có một nghiên cứu chính thức nào về tỷlệ đồng nhiễm HBV, HCV trên các đối tượng nhiễm HIV nói chung mà chỉ có một vàinghiên cứu trên một nhóm đối tượng hay một khu vực, ví dụ như: trên đối tượngnghiện chích ma túy khoảng 30% nhiễm HBV và 70% nhiễm HCV Còn tỷ lệ đồngnhiễm HIV với HCV hoặc HBV lên đến 89,3% trên các đối tượng nghiện chích ma túy[34] Hay trên các đối tượng HIV dương tính tại Quảng Ninh thì HIV- HBV: 20,6%;HIV-HCV: 88,4%; HIV-HCV-HBV: 19,1% [10], đặc biệt trong nhóm sử dụng tiêmchích ma túy, ước đoán khoảng 30% nhiễm HBV và 70% nhiễm HCV [37].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Số lượng, đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân nhiễm HIV đang tham gia điều trị tại phòng khám ngoạitrú HIV khoa Truyền nhiễm bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ ngày 20 tháng 11năm 2009 đến ngày 31 tháng 5 năm 2010.

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn lựa mẫu nghiên cứu.

- Các bệnh nhân đã được xét nghiệm khẳng định HIV dương tính.

- Bệnh nhân đã đáp ứng đầy đủ các điều kiện đăng ký điều trị ARV tại phòngkhám như: giấy xác nhận khẳng định HIV(+) bản gốc, photocopy giấy chứng minhnhân dân, ký xác nhân vào phiếu tham gia điều trị, có người hỗ trợ điều trị…

- Các bệnh nhân đều tham gia vào nghiên cứu một cách tự nguyện sau khi đãđược người nghiên cứu thông báo và giải thích về mục đích của nghiên cứu cũng nhưquyền lợi của người tham gia nghiên cứu.

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân từ chối không tham gia vào nghiên cứu.

- Những bệnh nhân điều kiện sức khỏe không cho phép như lú lẫn, gặp khókhăn trong việc giao tiếp.

2.1.4 Phân nhóm đối tượng

Bệnh nhân được chia thành 5 đợt theo các đợt lấy thuốc theo lịch của phòngkhám ngoại trú HIV bệnh viện Bạch Mai.

Đợt 1: 14 bệnh nhân Đợt 4: 18 bệnh nhân.Đợt 2: 14 bệnh nhân Đợt 5: 17 bệnh nhânĐợt 3: 25 bệnh nhân

Tổng cộng 88 bệnh nhân, có danh sách kèm theo tại phụ lục 1

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu

Số bệnh nhân tham gia điều trị tại phòng khám từ 20 tháng 11 năm 2009 đến 31tháng 5 năm 2010 là 100 bệnh nhân Sau khi đã xét các tiêu chẩn lựa chọn và loại bỏcác bệnh nhân theo tiêu chuẩn loại trừ thì số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 88 bệnhnhân (có danh sách kèm theo tại phụ lục 1)

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu thuộc loại nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.2.3 Nội dung nghiên cứu và biến số nghiên cứu

- Một số đặc điểm về mẫu nghiên cứu như: tuổi, nhóm tuổi, giới, tỉnh thành sinhsống, tình hình sử dụng ma túy.

- Tỷ lệ đồng nhiễm HBV/HIV, HCV/HIV, HBV/HCV/HIV.

- Đánh giá kiến thức của bệnh nhân về đường lây truyền, cách phòng chốngbệnh viêm gan virus B, C và một vài yếu tố liên quan.

- Giai đoạn lâm sàng bệnh HIV, giá trị TCD4 và một vài giá trị xét nghiệm như:AST, ALT, bilirubil…

- Phần thông tin lấy từ hồ sơ bệnh án ngoại trú, bao gồm các thông tin trong bộcâu hỏi (phụ lục 2) Việc lấy các thông tin này đã được sự đồng ý của lãnh đạo khoa và

lãnh đạo phòng khám Việc lấy thông tin được diễn ra ngay tại phòng khám ngoại trúHIV bệnh viện Bạch Mai.

- Người thu thập số liệu chính là Vũ Dũng – sinh viên lớp SN19 khoa Điềudưỡng trường Đại học Thăng Long Ngoài ra còn có sự hỗ trợ của các sinh viên PhanKim Hương, Khuất Thị Yến,Hà Hải Long đều là sinh viên lớp SN19 khoa Điều dưỡngtrường Đại học Thăng Long.

- Tập huấn thu thập số liệu và thử nghiệm bộ câu hỏi ngày 22 tháng 3 năm 2010trên 5 bệnh nhân Sau khi thử nghiệm đã có sự chỉnh sửa bộ câu hỏi, rút kinh nghiệmvà bắt đầu phỏng vấn, thu thập số liệu từ ngày 31 tháng 3 năm 2010.

- Phương tiện thu thập số liệu là bộ câu hỏi (phụ lục 2) Bộ câu hỏi được xâydựng dựa trên mục tiêu của nghiên cứu.

2.2.5 Xử lý số liệu

- Số liệu sau khi được thu thập thông qua bộ câu hỏi đã được mã hóa, nhập liệuvà xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0 Việc tính toán bao gồm các tỷ lệ, các giá trị lớnnhất, nhỏ nhất, trung bình, trung vị, so sánh tìm mối liên quan giữa các biến.

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được sự ủng hộ và chấp thuận của lãnh đạo khoa truyền nhiễm

bệnh viện Bạch Mai cũng như ban lãnh đạo của phòng khám ngoại trú HIV khoatruyền nhiễm bệnh viện Bạch Mai.

- Các đối tượng khi tham gia vào nghiên cứu đã được giải thích rõ ràng về mụcđích của nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

- Vì bất kỳ một lý do nào mà bệnh nhân không tham gia nghiên cứu hay bỏ cuộctrong quá trình nghiên cứu cũng sẽ đều được tôn trọng và không bị phân biệt đối xử.

- Các số liệu khi công bố chỉ thể hiện số liệu của toàn thể mẫu nghiên cứu chứkhông chỉ đích danh một người nào.

- Tất cả các thông tin về bệnh nhân trong bộ câu hỏi phỏng vấn và bệnh ánngoại trú đều được giữ bí mật.

- Qúa trình phỏng vấn bệnh nhân được diễn ra kín đáo, đảm bảo tính riêng tư.

2.2.7 Địa điểm nghiên cứu, thời gian nghiên cứu:

- Nghiên cứu được tiến hành tại khoa truyền nhiễm bệnh viện Bạch Mai

- Thời gian nghiên cứu từ ngày 20 tháng 11 năm 2009 đến 31 tháng 5 năm 2010.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Mô tả đặc điểm về nhân chủng học của quần thể nghiên cứu

3.1.1 Giới tính

Biểu đồ 01: Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo giới

68,2% 31,8%

Nhận xét: Trong số 88 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì số lượng nam giới là60 bệnh nhân (68,2%), gấp hơn 2 lần nữ giới 28 bệnh nhân (31,8%) Sự khác biệt nàycó ý nghĩa thống kê với p<0,05.

3.1.2 Tuổi

Biểu đồ 02: Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi.

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu này là 35,6 ± 9,5.

độ tuổi từ 18 đến 34 chiếm tỷ lệ lớn nhất 63,2%, nhóm tuổi trên 54 chiếm tỷ lệ nhỏnhất 9,2% còn lại là nhóm tuổi từ 35 đến 54 chiếm tỷ lệ 27,6%

3.1.3 Nghề nghiệp

Bảng 08: Sự phân bố mẫu theo nhóm nghề nghiệp

Nghề nghiệpSố lượngPhần trăm

yên, Lai châu, Lạng sơn, Lào cai, Nghệ an, Phú thọ, Sơn la, Thái bình, Thanh hóa,Tuyên quang, Vĩnh phúc , Yên bái

Không nghiệnma túy

Nhận xét: Số bệnh nhân nghiện ma túy là 27 bệnh nhân chiếm 30,7% Gần nhưtoàn bộ là nam giới Kết quả cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nghiện ma túy ở nam giới là 43,3%,trong khi đó ở nữ giới chỉ là 3,6%.

3.1.6 Đường lây truyền HIV

Bảng 11: đường lây truyền HIV

3.2 Tình hình đồng nhiễm virus viêm gan B, C trên các bệnh nhân HIV

- Tỷ lệ bệnh nhân HIV có đồng nhiễm viêm gan B là 16,7%

- Tỷ lệ bệnh nhân HIV có đồng nhiễm viêm gan C chiếm tỷ lệ cao (47,6% ).

- Tỷ lệ bệnh nhân HIV đồng nhiễm cả viêm gan virus B và viêm gan virus C là 5,9% - Có 35 bệnh nhân tương đương 41,7% không mắc viêm gan virus B hoặc C.

3.2.2 Phỏng vấn về đường lây truyền viêm gan của các bệnh nhân viêm gan virus.

Bảng 13: Đường lây truyền của các bệnh nhân viêm gan virus B, C.

Đường lây truyềnSố lượngTỷ lệ (%)

3.3 Đồng nhiễm virus viêm gan B, C trên bệnh nhân HIV và một số yếu tố liênquan

3.3.1 Tỷ lệ tiêm phòng vaccine viêm gan B

Bảng 14: Tỷ lệ tiêm phòng vaccine viêm gan virus B

Tiêm phòng vaccine viêm gan BSố lượngTỷ lệ (%)

3.3.2 Tỷ lệ nhiễm phối hợp HIV, HBV, HCV theo giới

Bảng 15: Tỷ lệ nhiễm phối hợp các loại virus HIV, HCV, HBV theo giới.

3.4 Kiến thức của bệnh nhân về viêm gan virus B, C

3.4.1 Kiến thức về đường lây truyền của viêm gan virus B

Bảng16: Kiến thức về đường lây truyền của viêm gan virus B.

3.4.2 Kiến thức về đường lây truyền của virus viêm gan C

Bảng 17: Kiến thức về đường lây truyền của virus viêm gan C.

3.4.3 Kiến thức về cách phòng viêm gan virus B

Bảng 18: Kiến thức về cách phòng viêm gan virus B.

Cách phòng viêm gan virus BSố lượngTỷ lệ (%)