NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và xét NGHIỆM của BỆNH NHÂN bị NHIỄM KHUẨN HUYẾT ở một số BỆNH máu ác TÍNH tại KHOA HUYẾT học TRUYỀN máu BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ………***……… HOÀNG THỊ THOA NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và XéT NGHIệM CủA BệNH NHÂN Bị NHIễM KHUẩN HUYếT MộT Số BệNH MáU ¸C TÝNH T¹I KHOA HUỸT HäC - TRUN M¸U BƯNH VIƯN B¹CH MAI N¡M 2015 KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Khóa 2010 – 2016 Hà Nội - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ………***……… HOÀNG THỊ THOA NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và XéT NGHIệM CủA BệNH NHÂN Bị NHIễM KHUẩN HUYếT MộT Số BệNH MáU áC TíNH TạI KHOA HUYếT HọC - TRUYềN MáU BƯNH VIƯN B¹CH MAI N¡M 2015 KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Khóa 2010 – 2016 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: ThS Hoàng Thị Huế ThS Nguyễn Thiên Lữ Hà Nội – 2016 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập nghiên cứu để hồn thành khóa luận này, em nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện Nhà trường, thầy cô, cán bộ, nhân viên y tế khoa Huyết học – Truyền máu bệnh viện Bạch Mai gia đình bạn bè Đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ThS.BS Hoàng Thị Huế, giảng viên trường Đại học Y Hà Nội ThS.BS Nguyễn Thiên Lữ, bác sĩ khoa Huyết học – Truyền máu bệnh viện Bạch Mai hai người thầy dành nhiều thời gian, công sức hướng dẫn bảo cho em suốt trình thực hồn thành khóa luận Em xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Quang Vinh, chủ nhiệm môn Huyết học – Truyền máu trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Huyết học – Truyền máu bệnh viện Bạch Mai tồn thể thầy mơn dạy dỗ, dìu dắt tạo điều kiện tốt cho em trình thực hồn thành khóa luận Em xin chân thành cảm ơn khoa Vi sinh, Phòng Kế hoạch Tổng hợp bệnh viện Bạch Mai tạo điều kiện cho em thực khóa luận Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em bạn bè ln bên cạnh động viên, khích lệ giúp đỡ em suốt trình học tập hồn thành khóa luận Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, tháng 05 năm 2016 Sinh viên Hồng Thị Thoa LỜI CAM ĐOAN Kính gửi:  Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội  Hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp  Bộ môn Huyết học – Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan thực q trình làm khóa luận cách khoa học, xác, trung thực Các số liệu, kết khóa luận hoàn toàn khách quan, thu từ q trình nghiên cứu tơi chưa công bố, đăng tải tài liệu khoa học Hà Nội, tháng 05 năm 2016 Sinh viên Hồng Thị Thoa CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG KHĨA LUẬN BCTT Bạch cầu trung tính NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện NKCĐ Nhiễm khuẩn cộng đồng NKH Nhiễm khuẩn huyết PCT Procalcitonin MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Đại cương nhiễm khuẩn huyết 1.1.1 Vài nét lịch sử nhiễm khuẩn huyết 1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết 1.1.3 Nhiễm khuẩn bệnh viện 1.1.4 Biểu lâm sàng nhiễm khuẩn huyết .5 1.1.5 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết 1.2 Nhiễm khuẩn huyết bệnh máu ác tính 10 1.2.1 Đại cương bệnh máu ác tính 10 1.2.2 Các yếu tố nguy bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính 13 1.2.3 Biểu nhiễm khuẩn huyết bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính 16 1.3 Tình hình nhiễm khuẩn huyết giới Việt Nam 16 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Địa điểm nghiên cứu 18 2.2 Thời gian nghiên cứu 18 2.3 Đối tượng nghiên cứu 18 2.4 Phương pháp nghiên cứu 19 2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.4.2 Chọn mẫu .19 2.4.3 Quy trình nghiên cứu .19 2.5 Các số nghiên cứu .19 2.5.1 Các số đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu .19 2.5.2 Các số đặc điểm lâm sàng 20 2.5.3 Các số xét nghiệm .22 2.5.4 Các số nguyên vi khuẩn gây bệnh 22 2.6 Phân tích xử lý số liệu 23 2.7 Đạo đức nghiên cứu 23 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 24 3.1.1 Giới 24 3.1.2 Tuổi 25 3.1.3 Bệnh máu ác tính 25 3.1.4 Điều trị trước NKH 26 3.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân NKH mắc số bệnh máu ác tính 26 3.2.1 Nhiễm khuẩn bệnh viện 26 3.2.2 Đường vào nghi ngờ NKH 27 3.2.3 Các biểu lâm sàng thường gặp .28 3.2.5 Số lượng BCTT thời điểm NKH .29 3.2.6 Nồng độ procalcitonin 29 3.3 Đặc điểm nguyên gây NKH 31 3.3.1 Kết cấy máu .31 3.3.2 Vi khuẩn gây bệnh đường vào nghi ngờ NKH 33 3.3.3 Vi khuẩn gây bệnh sốc nhiễm khuẩn 34 3.3.4 Vi khuẩn gây bệnh kết điều trị 35 Chương 4: BÀN LUẬN .38 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 38 4.1.1 Tuổi giới 38 4.1.2 Bệnh máu ác tính 38 4.2 Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân NKH mắc số bệnh máu ác tính 39 4.2.1 Đặc điểm xuất NKH .39 4.2.2 Đặc điểm lâm sàng NKH .39 4.2.3 Một số xét nghiệm ý nghĩa 42 4.3 Đặc điểm nguyên gây NKH 44 4.3.1 Đặc điểm vi khuẩn gây bệnh 44 4.3.2 Tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh .46 KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đường vào nghi ngờ NKH 27 Bảng 3.2 Các biểu lâm sàng thường gặp NKH 28 Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ NKH theo số lượng BCTT 29 Bảng 3.4 Ảnh hưởng giảm số lượng BCTT đến kết điều trị .29 Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ NKH theo nồng độ PCT 29 Bảng 3.6 Mối liên quan nồng độ PCT đặc điểm NKH 30 Bảng 3.7 Mối liên quan nồng độ PCT với sốc nhiễm khuẩn tử vong/nặng xin .30 Bảng 3.8 Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh 32 Bảng 3.9 Vi khuẩn gây bệnh đường vào nghi ngờ NKH 33 Bảng 3.10 Vi khuẩn gây bệnh sốc nhiễm khuẩn 34 Bảng 3.11 Một số vi khuẩn gây bệnh hay gặp kết điều trị 35 Bảng 3.12 Tình trạng kháng kháng sinh K.pneumoniae 36 Bảng 3.13 Tình trạng kháng kháng sinh P.aeruginosa 37 Bảng 3.14 Tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn E.coli gây NKBV 37 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 24 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi 25 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết phân theo nhóm bệnh máu 25 Biểu đồ 3.4 Điều trị hóa chất trước NKH 26 Biều đồ 3.5 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 26 Biểu đồ 3.6 Đường vào nghi ngờ NKH .27 Biểu đồ 3.7 Kết điều trị NKH 28 Biểu đồ 3.8 Phân bố nhóm vi khuẩn gây bệnh 31 Biểu đồ 3.9 Nhóm vi khuẩn gây bệnh sốc nhiễm khuẩn .34 Biểu đồ 3.10 Tình trạng kháng kháng sinh nhóm vi khuẩn Gram âm 35 Biểu đồ 3.11 Tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn E.coli 36 45 Tuy nhiên, kết nghiên cứu Trecarichi EM năm 2014 lại tương đồng với kết với tỷ lệ vi khuẩn gram âm 52.8% chiếm ưu [46].Từ năm 1960, vi khuẩn gram âm trở thành nhóm vi khuẩn gây NKH phổ biến bệnh nhân ung thư có giảm bạch cầu hạt Tuy nhiên, đến năm 1990, vi khuẩn gram dương lại trội lên trở thành nguyên nhân hàng đầu NKH Các yếu tố đặt catheter tĩnh mạch trung ương, dự phòng fluoroquinolon thuốc kháng nấm, sử dụng liều cao cytarabine, sử dụng thuốc ức chế bơm proton nhấn mạnh nguyên nhân làm gia tăng vi khuẩn gram dương Nhưng vài năm gần đây, nhiều nghiên cứu cho thấy thay đổi nguyên gây bệnh, nhóm vi khuẩn gram âm ngày gia tăng trở thành nguyên nhân hàng đầu nói đến [44],[46],[47] Tính chất vi khuẩn gây NKH phụ thuộc vào nhiều yếu tố địa lý, bệnh lý kèm, điều trị, thủ thuật can thiệp trước nhiễm khuẩn… Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nhóm vi khuẩn gram âm 33.3% cao so với tỷ lệ bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nhóm vi khuẩn gram dương 14.3% (biểu đồ 3.9) Như vậy, vi khuẩn gram âm nhóm nguyên gây sốc nhiễm khuẩn hay gặp [3] Nghiên cứu tỷ lệ gây sốc nhiễm khuẩn nhóm vi khuẩn, tỷ lệ E.coli gây sốc nhiễm khuẩn 52.9% (bảng 3.10) Theo Trần Xuân Chương, tỷ lệ gây sốc nhiễm khuẩn E.coli 42.3% [40] Trong nghiên cứu Trần Minh Quân bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn E.coli 30.14% [41] Tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn E.coli nghiên cứu cao nghiên cứu Có thể đối tượng nghiên cứu bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính phần lớn điều trị hóa chất trước NKH nên miễn dịch bệnh nhân so với bệnh nhân khác 46 4.3.2 Tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh Theo nghiên cứu chúng tơi, nhóm vi khuẩn gram âm, tỷ lệ kháng ampicillin lên đến 90%, 10% trung gian vi khuẩn nhạy với ampicillin, có 100% E.coli kháng ampicillin (biểu đồ 3.10 biểu đồ 3.11) Có thể thấy, hầu hết vi khuẩn gram âm kháng hoàn toàn với ampicillin Trên thực tế lâm sàng khoa Huyết học- Truyền máu bệnh viện Bạch Mai không sử dụng ampicillin điều trị NKH Đối với nhóm kháng sinh cephalosporin, tỷ lệ kháng ceftazidim vi khuẩn gram âm 17.5%, tỷ lệ kháng cefepim 12.2% Riêng E.coli, tỷ lệ kháng cephalosporin cao hơn, kháng ceftazidim 35.3%, kháng cefepim 29.4% (biểu đồ 3.10 biểu đồ 3.11) Theo Phạm Thị Ngọc Thảo, tỷ lệ E.coli kháng ceftazidim 44.1%, kháng cefepim 23.5% [28] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ vi khuẩn gram âm kháng imipenem 2.5%, chưa thấy chủng vi khuẩn gram âm kháng với amikacin Theo Phạm Thị Ngọc Thảo, tỷ lệ E.coli kháng carbapenem 5.8% [28] Đối với loại vi khuẩn K.pneumoniae P.aeruginosa, nhạy với kháng sinh cephalosporin hệ 3, ciprofloxacin, 100% nhạy với imipenem amikacin (bảng 3.12 bảng 3.13) Như vậy, tỷ lệ vi khuẩn gram âm, đặc biệt E.coli kháng lại cephalosporin hệ có xu hướng tăng cao Mặc dù có tỷ lệ cao nhạy cảm với carbapenem xuất số chủng vi khuẩn kháng lại nhóm kháng sinh Kết tương đồng với kết Phạm Thị Ngọc Thảo, Nguyễn Hùng Cường [28],[48] Trong nhóm NKH vi khuẩn E.coli, tỷ lệ kháng kháng sinh ceftazidim, cefepim imipenem nhóm NKCĐ cao so với nhóm NKBV (bảng 3.14) Các vi khuẩn gây NKBV thường đề kháng với kháng sinh 47 cao so với vi khuẩn nhiễm khuẩn mắc phải cộng đồng [11] Điều cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ tình trạng kháng kháng sinh NKBV khoa Huyết học – Truyền máu bệnh viện Bạch Mai chưa phải vấn đề nghiêm trọng 48 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu bàn luận trên, rút số kết luận Đặc điểm lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân NKH có bệnh máu ác tính - Tỷ lệ NKH gặp chủ yếu nhóm bệnh nhân mắc Lơ xê mi cấp (Lơ xê mi cấp dòng tủy chiếm 37.5%, Lơ xê mi cấp dòng lympho chiếm 35.4%) Hầu hết bệnh nhân có bệnh máu ác tính điều trị hóa chất trước xuất NKH (75%) - Nhiễm khuẩn huyết NKBV chiếm tỷ lệ cao (75%) - Đường vào nghi ngờ NKH bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính thường khơng rõ đường vào (56.2%) - Sốt gặp 100% số bệnh nhân, nhiệt độ trung bình 39.2°C Tỷ lệ viêm phổi 56.3%, nhiễm khuẩn tiêu hóa 31.3%, nhiễm khuẩn tiết niệu 4.2% - NKH gặp chủ yếu nhóm có số lượng BCTT