Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thực trạng điều trị suy hô hấp mạn tính cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng thở máy dài hạn tại nhà

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh lý đường hô hấp thường gặp vấn đề lớn sức khỏe cộng đồng Năm 2000, theo tổ chức Y tế giới, có 52 triệu người mắc bệnh gây tử vong khoảng 2,74 triệu người Ở Mỹ, bệnh ảnh hưởng tới khoảng 5% dân số có tỷ lệ tử vong cao [1] Bệnh xếp thứ ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong,đứng sau bệnh tim mạch ung thư; làm 120.000 người chết năm [2] BPTNMT đặc trưng hạn chế từ từ, khơng hồi phục hồn tồn dịng khí thở, với triệu chứng điển hình ho, khạc đờm mạn tính Diễn biến bệnh kéo dài, xen kẽ đợt bệnh ổn định đợt cấp gia tăng khó thở, ho, khạc đờm đe dọa tính mạnh bệnh nhân Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập phương pháp áp dụng từ năm 1987 để điều trị suy hô hấp đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đặc biệt quan tâm thập kỷ gần Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập có hiệu điều trị cải thiện chức hơ hấp, thơng số khí máu, giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy, tránh biến chứng đặt nội khí quản, mở khí quản[3-5] Phương pháp ngày áp dụng rộng rãi toàn giới Với bệnh nhân suy hơ hấp mạn tính bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập phương pháp điều trị mang lại nhiều hiệu quả, giảm tỷ lệ đợt cấp, giảm mức độ nặng đợt cấp Bệnh nhân thở máy không xâm nhập nhà với hướng dẫn, quản lý nhân viên y tế Trên giới, có nhiều nghiên cứu thở máy khơng xâm nhập dài hạn nhà cho bệnh nhân suy hơ hấp mạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tại Việt Nam, kinh tế ngày phát triển, nên số bệnh nhân thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập nhà ngày định nhiều, giảm thời gian phải nằm viện bệnh nhân Tuy vậy, chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị bệnh nhân Vì tiến hành nghiên cứu đề tài:“Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thực trạng điều trị suy hơ hấp mạn tính cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy dài hạn nhà” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hơ hấp mạn Đánh giá thực trạng thở máy dài hạn nhà điều trị suy hơ hấp mạn tính bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1 Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh hô hấp thường găp Năm 2001, sáng kiến tồn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), dự án với hợp tác tổ chức y tế giới (WHO) Viện tim phổi huyết học quốc gia Hoa Kỳ, xem xét lại phát đồ điều trị hành, thông tin chế bệnh sinh BPTNMN, thông qua chiến lược tồn cầu chẩn đốn, điều trị phòng ngừa BPTNMT GOLD đưa định nghĩa thống BPTNMN, “một tình trạng bệnh lý đặc trưng hạn chế dịng khí khơng hồi phục hồn tồn Sự hạn chế dịng khí thường tiến triển từ từ kết hợp với đáp ứng viêm bất thường phổi với hạt khí độc” [5] 1.1.2 Dịch tế học BPTMNT nguyên nhân gây bệnh tật tử vong hàng đầu giới Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu COPD gây tử vong hàng thứ năm 1990, trở thành nguyên nhân gay tử vong đứng hàng thứ toàn giới vào năm 2020 [6] Gánh nặng kinh tế xã hội bệnh nặng nề ngày tăng cao Gánh nặng kinh tế bệnh đứng hàng thứ 12 năm 1990 ước tính đứng hàng thứ vào năm 2020 [7] Hàng năm có khoảng triệu người tử vong BPTNMT [8] Năm 2000, mỹ, ước tính có 10 triệu người có triệu chứng lâm sàng BPTNMT Chi phí điều trị BPTNMT Mỹ năm 2002 32,1 tỷ USD, 18 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp 14,1 tỷ USD cho chi phí gián tiếp [9] Ở nước ta nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT khu vực định, tỷ lệ mắc BPTNMT chung khoảng 2-5%, chi phí điều trị bệnh ước tính khoảng 6000 đến 9000 tỷ đồng 1.1.3 Giải phẫu bệnh học BPTNMT Đặc điểm bệnh sinh BPTNMT q trình viêm nhiễm mạn tính bất thường tồn đường dẫn khí nhu mô Xâm nhập đại thực bào, bạch cầu lympho T (chủ yếu TCD8) bạch cầu đa nhân trung tínhvào nhiều vùng phổi Tế bào viêm giải phóng nhiều chất trung gian hóa học khác nhau, gồm leukotrien B4 (LTB4), interleukin-8 (IL-8), yếu tố hoại tử u (TNF – α) chất khác có khả phá hủy cấu trúc phổi, và/hoặc trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính Thêm vào đó, cịn có hai q trình khác đóng vai trị quan trọng bệnh sinh BPTNMT cân phổi yếu tố bảo vệ (chất ức chế Protease) với yếu tố phá hủy (các protease tế bào viêm giải phóng ra) tích tụ chất oxy hóa Các thay đổi mơ bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính quan sát thấy đường dẫn khí trung tâm, ngoại vi, nhu mô phổi hệ thống mạch máu phổi [10] [11]  Đường dẫn khí trung tâm: xâm nhập tế bào viêm vào bề mặt lớp biểu mô, tăng tiết tuyến nhầy, tăng số lượng trơn mơ đệm đường dẫn khí  Đường dẫn khí ngoại biên (các phế quản nhỏ tiểu phế quản đường kính 2mm) có tượng tái cáu trúc (tăng sợi collagen mô xơ, sẹo) đường dẫn khí gây hẹp tắc khơng hồi phục HẠT VÀ KHÍ ĐỘC Yếu tố địa ĐÁP ỨNG VIÊM Ở PHỔI Chất chống tiêu protein Chất chống oxy hóa Tiêu protein Các chất oxy hóa Cơ chế sửa chữa BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Hình 1.1 Sơ đồ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD 2003)  Nhu mơ bị phá hủy (các tiểu phế quản, phế nang hô háp hệ mao mạch phổi) gồm: giãn phá hủy phế nang hô hấp cân hệ proteinase antiproteinase phổi hoạt động tế bào viêm, chất trung gian hóa học tác nhân oxy hóa, gây giãn phế nang trung tâm tiểu thùy  Hệ mạch máu phổi: dày thành mạch phì đại trơn mạch máu, tăng sản nội mạc, xơ hóa phá hủy mạch máu 1.1.4 Sinh lý bệnh BPNTNMT dẫn tới rối loạn học phổi làm ảnh hưởng tới trình trao đổi khí Những thay đổi giải phẫu bệnh phổi dẫn tới thay đổi sinh lý bệnh tương ứng đặc trưng bệnh Bao gồm: - Tăng tiết nhầy giảm chức tế bào lông chuyển gây ho khạc đờm mạn tính - Hạn chế dịng khí thở ra: đặc trưng bật BPTNMT Hạn chế dịng khí thở xuất sớm, từ lúc chưa có dấu hiệu lâm sàng (khó thở), tiến triển từ từ, nặng dần lên với hậu tăng sức cản đường thở Đo chức hô hấp phế dung kế quan trọng để xác định mức độ hạn chế dịng khí, chứng cho thay đổi bệnh lý bênh, tiểu chuẩn để chẩn đoán bệnh, mức độ nặng bệnh Có thể xếp thành hai nhóm: + Khơng hồi phục phần: xơ, hẹp đường dẫn khí (tái cấu trúc đường thở), tính co hồi phế nang bị phá hủy khả trì sức căng đường thở + Có thể hồi phục: tích tụ tế bào viêm, dịch viêm, chất nhầy phế quản, co thắt trơn đường dẫn khí trung tâm ngoại biên, cuối tượng căng phổi mức gắng sức - Rối loạn trao đổi khí Trong giai đoạn nặng, tắc nghẽn đường dẫn khí, phá hủy nhu mơ, tổn thương hệ mạch phổi làm giảm khả trao đổi khí phổi gây giảm oxy máu, muộn có tăng carbonic máu Cơ chế tượng giảm oxy máu bất tương hợp thơng khí/tưới máu Hiện tượng tăng carbonic máu mạn tính phản ánh tình trạng giảm chức hít vào làm giảm thơng khí phế nang tồn mạn tính - Tăng áp lực động mạch phổi thường gặp giai đoạn muộn, kèm với tâm phế mạn, yếu tố tiên lượng xấu bệnh - Sự gia tăng hoạt động trung tâm hô hấp BPTNMT: Do hạn chế mặt học hơ hấp (hạn chế dịng khí, tăng sức cản đường thở), trung tâm hơ hấp phải gia tăng hoạt động để giữ mức thông khí phế nang cần thiết - Các bất thường hô hấp bệnh nhân BPTNMT: Các hơ hấp phải chịu gia tăng kích thích thường xun từ trung tâm hơ hấp để trì thơng khí phút cao đảm bảo nhu cầu thơng khí, khơng thể trì lâu dài Sự thay đổi cấu trúc hô hấp để thích nghi với tình trạng tăng sức cản đường thở, căng phế nang mức, tăng auto-PEEP cách giảm số lượng sarcomere nhằm thay đổi mối tương quan chiều dài lực cơ, trở vị trí thuận lợi - Căng phế nang mức auto-PEEP: đặc trưng khác bệnh Do biến đổi mặt giải phẫu bệnh đường thở trung tâm đường thở ngoại vi (tái cấu trúc) phế nang căng giãn, đàn hồi, khả trì sức căng đường thở nhỏ gây hạn chế dịng khí tăng sức cản đường thở (nhất thở ra) dẫn tới tượng bẫy khí (air trapping): Bệnh nhân thở khơng hết lượng khí hít vào Do vậy, dung tích cặn chức (FRC) tăng dần, làm phổi căng mức theo thời gian, áp lực phổi cuối thở khơng trở áp lực khí mà cao (auto-PEEP), hậu làm tăng công thở mệt hô hấp - Thay đổi hoạt động trung tâm hô hấp: Sự gia tăng hoạt động trung tâm hô hấp biến đổi bất lợi mặt học nhằm giữ mức thơng khí phế nang cần thiết có lợi cho hoạt động thể, làm tăng ngưỡng chịu kích thích với PaCO Ở bệnh nhân BPTNMT, trung tâm hô hấp nhạy cảm với thay đổi PaO Do vậy, cần đặc biệt ý cho bệnh nhân BPTNMT thở oxy để đề phòng nguy ngừng thở làm tăng thêm PaCO2 1.1.5 Các yếu tố nguy Có nhiều yếu tố nguy dẫn tới mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Các yếu tố liên quan đến mơi trường: Khói thuốc yếu tố nguy quan trọng gây BPTNMT Có tới 80 – 90% người bị BPTNMT hút huốc Ngồi cịn hóa chất, bụi nghề nghiệp, nhiễm mơi trường, khói Diesel, bụi bơng… - Yếu tố di truyền: thiếu hụt yếu tố Alpha-1 antitrypsin gây tăng sản xuất protease gây tiêu hủy protein nhu mơ phổi Bệnh có tính chất di truyền - Yếu tố giới tính: nghiên cữu cho thấy tỷ lệ mắc nam nữ nhau, nhiên nữ giới dễ bị ảnh hưởng khói thuốc - Yếu tố nhiễm trùng: Làm nặng bệnh, làm tăng triệu chứng làm giảm chức hô hấp - Điều kiện kinh tế thấp yếu tố nguy BPTNMT 1.1.6.Chẩn đoán BPTNMT Chẩn đoán BPTNMT nên đặt với có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, có biểu hạn chế dịng khí phục hồi khơng hồn tồn (lâm sàng cận lâm sàng) dù có khơng có triệu chứng ho khạc đờm mạn tính - Tiền sử: + Có yếu tố di truyền: thiếu α1 antitrypsin, tăng đáp ứng phế quản… + Có yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói, bụi cơng nghiệp, nhiễm khuẩn hơ hấp, tình trạng kinh tế - xã hội - Triệu chứng lâm sàng: + Ho khạc đờm mạn tính + Khó thở: tiến triển từ từ, dai dẳng, tăng dần, tăng gắng sức, nhiễm khuẩn hơ hấp + Khám lâm sàng: Có thể thấy biểu hiện: lồng ngực căng, hình thùng, di động theo nhịp thở Khi có khó thở nhiều, bệnh nhân có kiểu thở mím mơi, sử dụng hô hấp phụ: liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng địn Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm,ran rút, ran ngáy… - Cận lâm sàng: + Thăm dị chức hơ hấp: để phát hạn chế dịng khí phế dung kế Nên làm cho tất bệnh nhân có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, có ho, khạc đờm mạn, chí chưa có khó thở Đây tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán đánh giá bệnh nhân BPTNMT + X-quang phổi: Thường thấy tượng căng phổi mức: hoành dẹt, phổi tăng sáng Có thể thấy ngun nhân gây đợt cấp: tràn khí, tổn thương viêm… + Khí máu động mạch: nên làm cho tất bệnh nhân BPTNMT có dấu hiệu suy hơ hấp, suy tim - Chẩn đốn xác định bệnh: Rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hoàn toàn với test giãn phế quản: FEV1 giảm, số Tiffneau (FEV1/VC)