Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và thực trạng điều trị suy hô hấp mạn tính cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bằng thở máy dài hạn tại nhà

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh lý đường hô hấp thường gặp vấn đề lớn sức khỏe cộng đồng Theo ước tính năm 2010 giới có khoảng 328 triệu người mắc bệnh gây tử vong khoảng 2,9 triệu người [1], [2] Ở Mỹ, bệnh ảnh hưởng tới khoảng 5% dân số, xếp hàng thứ ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, đứng sau bệnh tim mạch ung thư [3] Tổ chức Y tế giới dự báo vào năm 2030 BPTNMT nguyên nhân gây tử vong hàng thứ gây tàn phế hàng thứ giới [4] BPTNMT đặc trưng hạn chế từ từ, khơng hồi phục hồn tồn dịng khí thở, với triệu chứng điển hình ho, khạc đờm mạn tính Diễn biến bệnh kéo dài, xen kẽ đợt bệnh ổn định đợt cấp gia tăng khó thở, ho, khạc đờm Nếu không theo dõi điều trị cách, bệnh gây nhiều hậu nghiêm trọng Suy hơ hấp mạn tính biến chứng thường gặp bệnh, xuất bệnh giai đoạn muộn, biểu tăng PaCO2, giảm PaO2 máu động mạch Bên cạnh biểu mệt mỏi, khó thở, giảm chất lượng sống bệnh nhân suy hơ hấp mạn cịn có thêm tình trạng suy tim tăng nguy tử vong Điều trị suy hơ hấp mạn tính bao gồm biện pháp dùng thuốc, kết hợp với liệu pháp oxy thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập (TKNTKXN) Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập nhà phương pháp áp dụng rộng rãi giúp cải thiện tình trạng hơ hấp bệnh nhân, cải thiện thơng số khí máu, giảm tần số đợt cấp, từ cải thiện chất lượng sống bệnh nhân Hiện giới có nhiều nghiên cứu TKNTKXN bệnh nhân suy hô hấp mạn BPTNMT Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Clini 102 bệnh nhân BPTNMT bị suy hô hấp mạn cho thấy TKNTKXN làm giảm nồng độ CO2 máu động mạch, giảm khó thở, cải thiện chất lượng sống, giảm 45% tỷ lệ nhập viện so với nhóm chỉ thở oxy đơn [5] Tuy nhiên, hiệu TKNTKXN đối tượng bệnh nhân nhiều tranh cãi Ở Việt Nam, việc áp dụng TKNTKXN điều trị suy hô hấp mạn triển khai năm gần đây, chưa có nghiên cứu đánh giá thực trạng điều trị bệnh nhân Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thực trạng điều trị suy hô hấp mạn tính cho bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy dài hạn nhà” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hơ hấp mạn Đánh giá thực trạng thở máy dài hạn nhà điều trị suy hơ hấp mạn tính bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1 Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh hơ hấp thường gặp Năm 2001, sáng kiến tồn cầu cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), dự án với hợp tác tổ chức y tế giới (WHO) Viện tim phổi huyết học quốc gia Hoa Kỳ, xem xét lại phác đồ điều trị hành, thông tin chế bệnh sinh BPTNMT, thông qua chiến lược tồn cầu chẩn đốn, điều trị phịng ngừa BPTNMT GOLD đưa định nghĩa thống BPTNMT, “một tình trạng bệnh lý đặc trưng hạn chế dịng khí khơng hồi phục hồn tồn Sự hạn chế dịng khí thường tiến triển từ từ kết hợp với đáp ứng viêm bất thường phổi với hạt khí độc” [6] 1.1.2 Dịch tễ học BPTNMT nguyên nhân gây bệnh tật tử vong hàng đầu giới Hàng năm có khoảng triệu người tử vong BPTNMT [7] Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu BPTNMT gây tử vong hàng thứ năm 1990, trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ toàn giới vào năm 2030 [8] Gánh nặng kinh tế xã hội bệnh nặng nề ngày tăng cao Gánh nặng kinh tế bệnh đứng hàng thứ 12 năm 1990 ước tính đứng hàng thứ vào năm 2020 [9] Năm 2000, Mỹ, ước tính có 10 triệu người có triệu chứng lâm sàng BPTNMT Chi phí điều trị BPTNMT Mỹ năm 2002 32,1 tỷ USD, 18 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp 14,1 tỷ USD cho chi phí gián tiếp [10] Ở nước ta, theo Nguyễn Thị Xuyên cộng sự, tỷ lệ mắc BPTNMT năm 2007 khoảng 2,2% chung cho lứa tuổi Tỷ lệ mắc BPTNMT nam cao nữ (3,4 so với 1,1%) [11] Ở lứa tuổi 40 tuổi, có 4,1% người mắc BPTNMT, tỷ lệ nam/nữ 7,1% 1,9% BPTNMT chiếm tỷ lệ lớn khoa hô hấp bệnh viện, gánh nặng cho y tế Việt Nam Tại khoa hô hấp, bệnh viện Bạch Mai, từ 1996 đến 2000, BPTNMT chiếm 25,1% [12] 1.1.3 Bệnh sinh BPTNMT Đặc điểm bệnh sinh BPTNMT trình viêm nhiễm mạn tính bất thường tồn đường dẫn khí nhu mơ phổi Tình trạng viêm xâm nhập đại thực bào, bạch cầu lympho T (chủ yếu TCD8) bạch cầu đa nhân trung tính vào nhiều vùng phổi Các tế bào viêm giải phóng nhiều chất trung gian hóa học khác nhau, gồm leukotrien B4 (LTB4), interleukin-8 (IL-8), yếu tố hoại tử u (TNF – α) chất khác có khả phá hủy cấu trúc phổi, và/hoặc trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính Thêm vào đó, cịn có hai q trình khác đóng vai trị quan trọng bệnh sinh BPTNMT cân phổi yếu tố bảo vệ (chất ức chế Protease) với yếu tố phá hủy (các protease tế bào viêm giải phóng ra) tích tụ chất oxy hóa Các thay đổi mơ bệnh học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính quan sát thấy đường dẫn khí trung tâm, ngoại vi, nhu mô phổi hệ thống mạch máu phổi [13], [14] • Đường dẫn khí trung tâm: xâm nhập tế bào viêm vào bề mặt lớp biểu mô, tăng tiết tuyến nhầy, tăng số lượng trơn mơ đệm đường dẫn khí • Đường dẫn khí ngoại biên (các phế quản nhỏ tiểu phế quản đường kính 2mm) có tượng tái cấu trúc (tăng sợi collagen mô xơ, sẹo) đường dẫn khí gây hẹp tắc khơng hồi phục • Nhu mơ bị phá hủy (các tiểu phế quản, phế nang hô hấp hệ mao mạch phổi) gồm: giãn phá hủy phế nang hô hấp cân hệ proteinase antiproteinase phổi hoạt động tế bào viêm, chất trung gian hóa học tác nhân oxy hóa, gây giãn phế nang trung tâm tiểu thùy • Hệ mạch máu phổi: dày thành mạch phì đại trơn mạch máu, tăng sản nội mạc, xơ hóa phá hủy mạch máu HẠT VÀ KHÍ ĐỘC Yếu tố địa ĐÁP ỨNG VIÊM Ở PHỔI Chất chống tiêu protein Chất chống oxy hóa Tiêu protein Các chất oxy hóa Cơ chế sửa chữa BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Hình 1.1 Sơ đồ chế bệnh sinh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD 2003) 1.1.4 Sinh lý bệnh BPTNMT dẫn tới rối loạn học phổi làm ảnh hưởng tới trình trao đổi khí Những thay đổi giải phẫu bệnh phổi dẫn tới thay đổi sinh lý bệnh tương ứng đặc trưng bệnh Bao gồm: - Tăng tiết nhầy giảm chức tế bào lơng chuyển gây ho khạc đờm mạn tính - Hạn chế dịng khí thở ra: đặc trưng bật BPTNMT Hạn chế dịng khí thở xuất sớm, từ lúc chưa có dấu hiệu lâm sàng (khó thở), tiến triển từ từ, nặng dần lên với hậu tăng sức cản đường thở Đo chức hô hấp phế dung kế phương pháp quan trọng để xác định mức độ hạn chế dịng khí Phương pháp giúp chẩn đoán xác định BPTNMT đánh giá độ nặng bệnh - Rối loạn trao đổi khí Trong giai đoạn nặng, tắc nghẽn đường dẫn khí, phá hủy nhu mô, tổn thương hệ mạch phổi làm giảm khả trao đổi khí phổi gây giảm oxy máu, muộn có tăng carbonic máu Cơ chế tượng giảm oxy máu bất tương hợp thơng khí/tưới máu Hiện tượng tăng carbonic máu mạn tính phản ánh tình trạng giảm chức hít vào làm giảm thơng khí phế nang tồn mạn tính - Căng phế nang mức auto-PEEP: đặc trưng khác bệnh Do biến đổi mặt giải phẫu bệnh đường thở trung tâm đường thở ngoại vi (tái cấu trúc) phế nang căng giãn, đàn hồi, khả trì sức căng đường thở nhỏ gây hạn chế dịng khí tăng sức cản đường thở (nhất thở ra) dẫn tới tượng bẫy khí (air trapping): Bệnh nhân thở khơng hết lượng khí hít vào Do vậy, dung tích cặn chức (FRC) tăng dần, làm phổi căng mức theo thời gian, áp lực phổi cuối thở khơng trở áp lực khí mà cao (auto-PEEP), hậu làm tăng công thở mệt hô hấp - Thay đổi hoạt động trung tâm hô hấp: Sự gia tăng hoạt động trung tâm hô hấp biến đổi bất lợi mặt học nhằm giữ mức thơng khí phế nang cần thiết có lợi cho hoạt động thể, làm tăng ngưỡng chịu kích thích với PaCO Ở bệnh nhân BPTNMT, trung tâm hô hấp nhạy cảm với thay đổi PaO Do vậy, cần đặc biệt ý cho bệnh nhân BPTNMT thở oxy để đề phòng nguy ngừng thở làm tăng thêm PaCO2 - Các bất thường hô hấp bệnh nhân BPTNMT: Các hơ hấp phải chịu gia tăng kích thích thường xun từ trung tâm hơ hấp để trì thơng khí phút cao đảm bảo nhu cầu thơng khí, khơng thể trì lâu dài Sự thay đổi cấu trúc hô hấp để thích nghi với tình trạng tăng sức cản đường thở, căng phế nang mức, tăng auto-PEEP cách giảm số lượng sarcomere nhằm thay đổi mối tương quan chiều dài lực cơ, trở vị trí thuận lợi - Tăng áp lực động mạch phổi thường gặp giai đoạn muộn, kèm với tâm phế mạn, suy tim phải, yếu tố tiên lượng xấu bệnh 1.1.5 Các yếu tố nguy Có nhiều yếu tố nguy dẫn tới mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính + Các yếu tố liên quan đến mơi trường: Khói thuốc yếu tố nguy quan trọng gây BPTNMT Có tới 80 – 90% người bị BPTNMT hút huốc Ngoài cịn hóa chất, bụi nghề nghiệp, nhiễm mơi trường, khói Diesel, bụi bơng… +Yếu tố di truyền: thiếu hụt yếu tố Alpha-1 antitrypsin gây tăng sản xuất protease gây tiêu hủy protein nhu mô phổi Bệnh có tính chất di truyền + Yếu tố giới tính: nghiên cứu cho thấy người hút thuốc tỷ lệ mắc nam nữ nhau, nhiên nữ giới dễ bị ảnh hưởng khói thuốc + Yếu tố nhiễm trùng: Làm nặng bệnh, làm tăng triệu chứng làm giảm chức hô hấp + Điều kiện kinh tế thấp yếu tố nguy BPTNMT 1.1.6 Chẩn đoán BPTNMT Chẩn đoán BPTNMT nên đặt với có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, có biểu hạn chế dịng khí phục hồi khơng hồn tồn (lâm sàng cận lâm sàng) dù có khơng có triệu chứng ho khạc đờm mạn tính 1.1.6.1 Tiền sử + Có yếu tố di truyền: thiếu α1 antitrypsin, tăng đáp ứng phế quản… + Có yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, khói, bụi cơng nghiệp, nhiễm khuẩn hơ hấp, tình trạng kinh tế - xã hội 1.1.6.2 Triệu chứng lâm sàng a Triệu chứng + Ho: Những đợt ho xuất khoảng 10 – 12 năm sau bắt đầu hút thuốc Khởi đầu người bệnh thường ho nhiều vào buổi sáng mùa lạnh Về sau thường ho dai dẳng ngày Ở số trường hợp, người bệnh khơng có triệu chứng ho +Khạc đờm mạn tính: Thường khạc đờm sau ho, khạc đờm tháng năm, năm liên tục Số lượng đờm thường Đờm đổi màu vàng, xanh dấu hiệu bội nhiễm, khởi phát đợt cấp bệnh + Khó thở: Là triệu chứng làm cho phần lớn người bệnh phải khám bệnh nguyên nhân chủ yếu gây tình trạng tàn phế lo âu bệnh nhân Giai đoạn đầu thường khó thở đợt cấp gắng sức Khó thở tiến triển từ từ, dai dẳng, tăng dần chức hơ hấp sụt giảm Khó thở triệu chứng chủ quan người bệnh nên đánh giá với công cụ khách quan kiểm định Phân loại mức độ khó thở theo thang điểm mMRC mMRC 0: Chỉ xuất khó thở hoạt động gắng sức mMRC 1: Xuất khó thở nhanh leo dốc mMRC 2: Đi chậm khó thở phải dừng lại để thở cạnh người tuổi mMRC 3: Phải dừng lại để thở sau 100m mMRC 4: Rất khó thở khỏi nhà thay đồ + Ngoài gặp triệu chứng: thở khị khè cảm giác bóp chặt ngực Sụt cân chán ăn biểu thường gặp giai đoạn nặng bệnh Thang điểm CAT với câu (phụ lục 1) áp dụng rộng rãi lâm sàng để đánh giá ảnh hưởng triệu chứng tới sống bệnh nhân CAT > 10 điểm cho thấy bệnh nhân có nhiều triệu chứng chất lượng sống bị ảnh hưởng b Triệu chứng thực thể Thường có giá trị chẩn đoán bệnh đặc biệt giai đoạn sớm 10 + Lồng ngực hình thùng, tăng đường kính trước sau xương sườn nằm ngang + Nhịp thở lúc nghỉ thường > 20 lần/phút, kiểu thở nông + Sử dụng hô hấp phụ, co rút khoảng liên sườn, hõm ức, hố thượng đòn + Ngực gõ vang + Nghe: Rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy + Tím mơi đầu chi có suy hô hấp giảm oxy máu + Ứ trệ tuần hồn ngoại vi có suy tim phải: phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính + Giai đoạn cuối bệnh thường có biến chứng suy hơ hấp mạn tính, tâm phế mạn, tràn khí màng phổi c Cận lâm sàng: + Thăm dị dung tích phổi: để phát hạn chế dịng khí phế dung kế Nên làm cho tất bệnh nhân có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, có ho, khạc đờm mạn, chí chưa có khó thở Đây tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán đánh giá bệnh nhân BPTNMT Người bệnh chẩn đoán xác định mắc BPTNMT có rối loạn thơng khí tắc nghẽn khơng hồi phục hoàn toàn với test giãn phế quản: số FEV 1/FVC