SINH lý THỊ GIÁC và ỨNG DỤNG điện THẾ KÍCH THÍCH THỊ GIÁC (VEP) TRONG CHẨN đoán BỆNH NHƯỢC THỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THẾ TÙNG SINH LÝ THỊ GIÁC VÀ ỨNG DỤNG ĐIỆN THẾ KÍCH THÍCH THỊ GIÁC (VEP) TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH NHƯỢC THỊ TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THẾ TÙNG SINH LÝ THỊ GIÁC VÀ ỨNG DỤNG ĐIỆN THẾ KÍCH THÍCH THỊ GIÁC (VEP) TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH NHƯỢC THỊ Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Đình Tùng Cho đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật ghi điện kích thích thị giác chẩn đoán bệnh nhược thị trẻ em 13 tuổi Chuyên ngành: Sinh lý học Mã số : 62720107 TIỂU LUẬN TỔNG QUAN HÀ NỘI – 2015 MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH .9 ĐẶT VẤN ĐỀ GIẢI PHẪU SINH LÝ THỊ GIÁC 2.1 Sơ lược giải phẫu hệ thống dẫn truyền thị giác 2.2 Sinh lý thị giác 2.2.1 Nhãn cầu – Hệ thống thấu kính mắt - Phần tiếp xúc với khơng khí mặt ngồi giác mạc, hệ số khúc xạ khơng khí 1, giác mạc 1,38 - Phần tiếp xúc mặt võng mạc với thủy dịch, hệ số khúc xạ thủy dịch 1,33 - Phần tiếp xúc với thủy dịch với mặt trước nhân mắt, hệ số khúc xạ trung bình nhân mắt 1,40 - Phần tiếp xúc mặt sau nhân mắt với thể kính, hệ số khúc xạ thể kính 1,34 Tổng đại số hệ số khúc xạ giao diện cho ta hệ số chung đó, ta coi mắt thấu kính Với cách đơn giản hóa mơ hình mắt có giao diện khúc xạ cách điểm trung tâm võng mạc 17 mm hệ số hội tụ chung khoảng 59 diop nhìn xa .6 Độ hội tụ mắt chủ yếu mặt trước giác mạc gây hệ số khúc xạ giác mạc chênh lệch nhiều so với hệ số khúc xạ khơng khí Độ hội tụ nhân mắt (nằm mắt) tạo 20 diop, tức khoảng 2/3 đọ hội tụ toàn hệ thống, nhân mắt bị lấy khỏi mắt tiếp xúc với không khí độ hội tụ tăng lên lần Sở dĩ hệ số khúc xạ nhân mắt dịch bao quanh không chênh lệch nên tia sáng qua bị khúc xạ 2.2.1.1 Sự thích nghi mắt để nhìn xa, gần Nhân mắt thay đổi đọ cong cách đáng kể để điều chỉnh độ hội tụ cho ảnh nằm võng mạc Ở trẻ em, nhân mắt tăng độ hội tụ lên 14 diop (từ 20 lên 34 diop) tăng độ cong lên nhiều .6 Cơ chế: Nhân mắt người trẻ bao dai, đàn hồi, chứa sợi protein quánh, suốt Khi bao không bị kéo, nhân mắt có dạng gần hình cầu Xung quanh nhân mắt có khoảng 70 sợi dây chằng bám theo hình tia, có tác dụng kéo rìa nhân mắt phía giới hạn trước võng mạc Các dây chằng thường xuyên chịu sức kéo kuwcj đàn hồi chỗ chúng bám vào thể mi (ở bờ trước màng mạch) Lực kéo làm cho nhân mắt tương đối dẹt mắt trạng thái nghỉ ngơi Ở chỗ bám dâu chằng vào thể mi có thể mi Cơ thể mi có hai loại sơi trơn sợi dọc sợi vòng Sợi dọc đến chỗ tiếp giáp củng mạc giác mạc, co có tác dụng kéo đầu dây chằng phía trước làm giảm bớt lực kéo lên nhân mắt Sợi vòng bao quanh mắt theo hướng, co lại có tác dụng thắt vịng, làm giảm đường kính vịng dây chằng làm giảm lực kéo dây chằng lên bao nhân mắt Tóm lại, hai loại sợi trơn thể mi co làm chùng dây chằng bao nhân mắt, nhân mắt - tính đàn hồi bao - phồng lên, có dạng cầu Khi thể mi hoàn toàn giãn độ hội tụ nhân mắt nhỏ nhất, ngược lại, co mạnh độ hội tụ nhân mắt tăng lên đến mức tối đa Các thể mi hoàn toàn bị hệ thần kinh phó giao cảm chi phối Kích thích phó giao cảm co thể mi dẫn đến giãn dây chằng làm tăng độ hội tụ Nhờ độ hội tụ tăng lên, mắt nhìn rõ vật gần Khi vật từ xa lại gần số xung động phó giao cảm tới thể mi tăng dần lên để mắt luôn thay đổi tiêu cự cố định ảnh vật võng mạc Càng nhiều tuổi nhân mắt to dày lên, đàn hồi protein bị thối hóa Khả thay đổi độ phồng thủy tinh thể giảm dần đến 40 – 50 tuổi tăng độ hội tụ lên diop, đến 70 tuổi khơng tăng Hiện tượng nhân mắt khơng thích nghi gọi chứng lão thị Mắt người lão thị có tiêu cự ứng với khoảng cách tủy thuộc vào cá thể, mắt khơng thích nghi với nhìn gần với nhìn xa phải dùng kính hội tụ hai trịng hay kính có độ hội tụ tăng dần từ trán xuống mũi để điều chỉnh .7 Đồng tử có chức làm tăng lượng ánh sáng vào mắt nhìn tối làm giảm lượng ánh sáng vào mắt nhìn sáng Lượng ánh sáng qua đồng tử tỷ lệ với bình phương bán kính đồng tử Đồng tử người có bán kính nhỏ 1,5 mm, lớn mm, lượng ánh sáng qua đồng tử tăng giảm tới 30 lần thay đổi đường kính đồng tử Sự đóng mở đồng tử phản xạ 2.2.1.2 Các tật khúc xạ mắt * Tật viễn thị Do nhãn cầu độ hội tụ mắt nên ảnh vật rơi phía sau võng mạc Các thể mi co lại để làm tăng độ hội tụ nên bệnh nhân trông thấy rõ vật xa Nếu vật lại gần thể mi co lại nhiều không co thêm Ở người viễn thị cao tuổi nhìn xa so với điều tiết để nhìn gần Để sửa tật cần cho bệnh nhân đeo thấu kính hội tụ [7] * Tật cận thị Do nhãn cầu dài độ hội tụ mắt tăng bình thường Khi thể mi giãn hết cỡ khơng cịn chế để làm giảm độ hội tụ mắt nên bệnh nhân khơng có cách điều tiết ảnh vật xa rơi võng mạc Khi vật lại gần bệnh nhân tăng độ hội tụ để ảnh vật nằm võng mạc Để sửa tật cận thị, bệnh nhân cần đeo thấu kính phân kỳ * Tật loạn thị Do giác mạc hệ thấu kính mắt khơng có độ cong đồng làm cho độ hội tụ hệ thấu kính khơng đồng theo trục, vậy, tia sáng sau qua mắt không rơi vào điểm Mắt điều tiết độ hội tụ chung khơng có khả đồng thời điều tiết độ hội tụ theo trục khác Bệnh nhân nhìn rõ tồn vật, nhìn rõ chỗ lại thấy mờ chỗ khác tùy theo trục Để sửa tật cần cho bệnh nhân đeo kính lăng kính hình trụ đặc biệt để điều chình độ hội tụ theo trục bị rối loạn sau đo cụ thể Tật loạn thị kèm theo tật khúc xạ khác (ví dụ vừa loạn thị vừa cận thị) điều trị kính [8] * Đục nhân mắt Là tật thường hay gặp người nhiều tuổi Các protein sợi bị thối hóa, sau đơng đặc lại tạo lên vùng tồn nhân mắt bị mờ đục, vùng cản trở tia sáng qua Để điều trị, phải mổ mắt lấy nhân mắt bị hỏng Do nhân mắt nên độ hội tụ mắt bị giảm đáng kể, phải đeo kính hội tụ khoảng 20 diop Hiện nay, lúc mổ, người ta thay nhân mắt thấu kính chất dẻo 2.2.1.3 Thị lực Về lý thuyết ảnh tia sáng từ điểm xa mắt điểm nhỏ võng mạc Tuy vậy, hệ thấu kính mắt khơng phải hệ lý tưởng Khi hội tụ mạnh ảnh điểm sáng võng mạc có đường kính khoảng 11µm Ảnh sáng rõ vùng trung tâm, phía ngồi mờ Các tế bào nón tập trung nhiều vùng fovea (hố trung tâm võng mạc) nơi nhìn rõ Mỗi tế bào nón có đường kính khoảng 1,5 µm (tức 1,7 đường kính ảnh chấm sáng) Người ta phân biệt rõ hai điểm ảnh hai điểm rơi vào tế bào nón, tức ảnh chúng nằm cách µm võng mạc Thị lực mắt khả phân biệt nguồn sáng nằm sát Nếu mắt bình thường phân biệt hai điểm sáng tạo cung 0,45 đọ (phân biệt hai điểm cách mắt 10 m cách mm) Do đường kính vùng fovea vào khoảng 500 µm nên vùng nhìn rõ mắt độ thị trường, vùng thị lực giảm dần từ đến 10 lần xa trung tâm võng mạc thị lực giảm Nguyên nhân gây nên điều ngồi vùng fovea nhiều tế bào que tế bào nón nối với sợi thần kinh Để đo thị lực, người ta cho đối tượng đọc bảng chữ hình mẫu có kích thước khác đặt khoảng cách định Thị lực xá định tỷ số khoảng cách mà người nhìn rõ với khoảng cách qui định tức thị lực người so với thị lực người bình thường (ví dụ: khoảng cách qui định 5m, khoảng cách này, đối tượng đọc bảng thị lực thị lực đối tượng 5/5 tức 10/10 Nếu đọc chữ phải đọc khoảng cách 50 m thị lực 5/50 tức 1/10) [9],[10] .9 2.2.1.4 Các dịch mắt .10 Trong nhãn cầu có dịch tạo nên áp suất để nhãn cầu khỏi xẹp Phần trước nhân mắt có thủy dịch, phần nhân mắt võng mạc kính 10 * Thủy dịch: Thủy dịch thể mi tiết (2 – ml/phút) theo chế tích cực: Các tế bào biểu mơ thể mi vận chuyển tích cực Na vào khoảng kẽ chúng; để cân điện tích ion Cl- nước theo Nồng độ ion khoảng kẽ tăng làm tăng áp suất thẩm thấu, kéo nước từ mô sâu vào khoảng kẽ Dịch tạo thành (gồm nước oin) lên bề mặt thể mi Một số chất dinh dưỡng (acid amin, acid ascorbic, glucose) vận chuyển theo chế khuếch tán tăng cường qua lớp tế bào biểu mô 10 *Sau tạo thành, thủy dịch chảy qua dây chằng, qua đồng tử mà vào tiền phịng mắt Trong tiền phịng, dịch chảy tới góc tạo lên giác mạc mống mắt đổ vào ống Schelemm, ống sau chạy vòng quanh mắt lại đổ vào tĩnh mạch nhãn cầu Ống Schelemm có lớp nội mạc thưa nên phân tử lớn, chí hồng cầu qua vào tiền phòng Lượng thủy dịch chảy khỏi nhãn cầu lượng tạo thành Sự tuần hoàn thủy dịch có mặt nhiều đại thực bào bề mặt bè (trabeculae) có tác dụng mảnh vụn, chất bẩn tiền phòng, giữ cho thủy dịch suốt [11] 10 * Nhãn áp 10 Áp xuất mắt từ 12 đến 20 mmHg giữ cố định, dao động khoảng ± mmHg Áp xuất sức cản lên dòng chảy thủy dịch từ tiền phòng vào ống Schelemm Sức cản trabeculae gây chúng tạo góc dịng chảy thủy dịch Mỗi phút trabeculae lại mở khoảng – µm làm tăng áp suất, làm tăng lượng thủy dịch chảy vào ống Schelemm Nguyên nhân gây tăng nhãn áp thủy dịch khó chảy vào ống Schelemm (ví dụ viêm mắt cấp, người già sợi xơ làm tắc khoang trabeculae) Nếu nhãn áp tăng mức tăng cao kéo dài gây chứng thiên đầu thống (glaucoma) nguyên nhân gây mù áp suất cao ngăn dịng bào tương tế bào võng mạc, chèn ép động mạch võng mạc, làm tế bào không nuôi dưỡng chết Để điều trị thiên đầu thống, người ta nhỏ thuốc có tác dụng làm giảm tiết làm tăng hấp thu thủy dịch, phương pháp thất bại mổ để tạo điều kiện cho thủy dịch lưu thông .10 2.2.2 Võng mạc – Nơi cảm nhận ánh sáng hình thành điện receptor 11 2.2.2.1 Đặc điểm cấu trúc võng mạc 11 2.2.2.2 Cơ chế hóa nhận cảm ánh sáng 14 2.2.2.3 Sự thích nghi với sáng tối võng mạc 16 2.2.2.4 Cơ chế nhìn màu 17 2.2.2.5 Cơ chế hình thành truyền điện receptor võng mạc 18 2.2.3 Đường dẫn truyền thị giác 23 2.2.4 Trung khu phân tích thị giác vỏ não 25 BỆNH NHƯỢC THỊ, NHỮNG TIẾN BỘ MỚI TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 27 3.1 Định nghĩa bệnh nhược thị 27 3.2 Phân loại bệnh nhược thị 27 3.2.1 Theo số mắt 27 3.2.2 Theo mức độ 27 3.2.3 Theo hình thái 27 3.3 Cơ chế sinh bệnh bệnh nhược thị .28 3.4 Khám chẩn đoán bệnh nhược thị 29 3.4.1 Hỏi bệnh 29 3.4.2 Khám mắt 30 3.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán 37 3.6 Điều trị nhược thị .37 3.6.1 Hiệu chỉnh thị giác 38 3.6.2 Phương pháp che mắt 38 3.6.3 Phương pháp dùng thuốc .39 3.6.4 Phẫu thuật điều trị nguyên nhân gây nhược thị 40 3.6.5.Châm cứu 41 3.6.6 Liệu pháp thị giác (Vision therapy) .41 3.6.7 Theo dõi đành giá 41 3.7 Quản lý, phòng bệnh 44 ỨNG DỤNG GHI ĐIỆN THẾ KÍCH THÍCH THỊ GIÁC TRONG CÁC BỆNH MẮT 45 4.1 Kĩ thuật ghi điện kích thích thị giác - VEP 45 4.1.1 Về thuật ngữ 46 4.1.2 Về kích thích 47 4.1.3 Kỹ thuật ghi VEP 47 4.1.4 Đường ghi VEP bình thường nguồn gốc sóng 49 4.2 Các nghiên cứu ứng dụng VEP bệnh mắt 52 4.2.1 Trên giới 52 4.2.2 Tại Việt Nam .55 KẾT LUẬN 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC HÌNH Hình Cấu tạo mắt - Lớp màng tạo nên tế bào Muller 11 12 Hình Cấu trúc mơ học võng mạc 12 Do phân bố lớp vậy, nên ánh sáng trước đến biểu mô sắc tố phải xuyên qua tất lớp tế bào hạch, tế bào lưỡng cực tế bào nhận cảm ánh sáng Lớp tế bào sắc tố chứa sắc tố vitamin A Sắc tố có tác dụng hấp thụ tia sáng, ngăn cản phản chiếu tán xạ ánh sáng làm cho ảnh khỏi bị mờ Từ lớp tế bào biểu mô sắc tố, vitamin A trao đổi qua lại với tế bào nón tế bào que nhờ nhánh tế bào sắc tố bao quanh phần lớp tế bào que tế bào nón .12 Hình Các phần tế bào nón tế bào que 14 15 Hình Sơ đồ chuyển hố rhodopsin 15 19 Hình Sơ đồ chế hình thành điện tế bào nhận cảm ánh sáng 19 Trong bơm Na+ phần hoạt động làm cho bên màng tế bào que âm hơn, gây tượng ưu phân cực, tượng đạt đến đỉnh sau 0,3 giây tồn khoảng giây Ở tế bào nón, trình xảy nhanh gấp lần so với tế bào que Mức độ ưu phân cực phụ thuộc vào cường độ ánh sáng, có đạt -70 mV đến – 80 mV, điện receptor Sau khoảng giây enzym rhodopsin kinase có mặt tế bào que làm bất hoạt rhodopsin hoạt hoá, nhanh chóng làm mở kênh Na+ màng, điện màng bớt âm giá trị - 40 mV .19 Hình Sơ đồ đường dẫn truyền thị giác 23 Hình Các vùng cảm nhận thị giác vỏ não .26 Hình Vị trí mắc điện cực theo tiêu chuẩn Queensquare 48 50 Hình Hình dạng sóng bình thường VEP 50 51 4.1.4.2 Đánh giá kết Trước hết ta phải nhận dạng sóng P 100, tức sóng dương lớn xuất quãng 100ms kể từ lúc kích thích Trước sóng P100 N75 sau P100 N145 - Biên độ P100 phụ thuộc vào thị lực, thị lực giảm, biên độ giảm song thị lực không ảnh hưởng đến TGTT - TGTT P100 sóng dương khoảng 100ms kể từ kích thích, phụ thuộc vào mức độ sáng độ tương phản bảng màu kích thích, nam TGTT P100 dài so với nữ từ 3,5 - ms Chỉ số tăng dần theo tuổi 4.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến VEP: Hiện ghi VEP thường dùng kích thích bảng màu gồm màu đen trắng Phương pháp dùng bảng với cuộn màu đen trắng xen kẽ sử dụng Kích thích sử dụng cặp kính goggles VEP phải tạo buồng tối hồn tồn đề ghi hình ảnh VEP đạt yêu cầu Ảnh hưởng kích thích: theo Leslie Huszar, Brigell M., kích thước có ảnh hưởng đến TGTT điện sóng P 100, thêm vào kích thước đồng tử ghi nhận có ảnh hưởng đến VEP [65] Tuổi: Celisia nghiên cứu 12 người bình thường cho thấy tuổi ảnh hưởng đến đáp ứng võng mạc với ánh sáng, TGTT sóng N 75, P100 tăng theo tuổi, tăng TGTT chức võng mạc đường dẫn truyền thị giác thay đổi theo tuổi, tác giả nhận thấy TGTT sóng tăng lên rõ tuổi 50 Theo nghiên cứu Leslie Huszar nhận thấy tuổi 60 TGTT sóng tăng lên rõ rệt nam nữ Li R.W., Edwards cs nghiên cứu đối tượng bình thường tuổi từ 20 – 75 cho thấy điện sóng giảm TGTT sóng P100 kéo dài tuổi 60 52 Giới ảnh hưởng đến VEP, thời gian tiềm tàng sóng nữ ngắn nam Sự khác có liên quan tới hormon sinh dục hay khơng chưa chứng minh Với kích thước giải phẫu đầu, tác giả Gastone G., Jame J.,nhận thấy thông số thu VEP có liên quan nhỏ với kích thước Nồng độ glucose máu: Sannita cs nghiên cứu mối liên quan thay đổi nồng độ glucose máu người bình thường khỏe mạnh số VEP cho thấy, với mức glucose máu ngưỡng đường thận TGTT sóng P100 thay đổi khơng có ý nghĩa 4.2 Các nghiên cứu ứng dụng VEP bệnh mắt 4.2.1 Trên giới Ngay sau kỹ thuật ghi VEP đời, nhà khoa học nghiên cứu ứng dụng VEP chẩn đoán bệnh lý mắt VEP nhiều nhà nhãn khoa thực năm 80 - 90 kỷ XX Năm 1982, Halliday cơng bố thời gian tiềm tàng bình thường P100 kích thích mắt trái 103,3 P100 14,6 3,3 ms mắt phải 103,9 4,6 µV 14,6 4,5 ms, điện 4,6 µV Số liệu tác giả biểu diễn riêng cho mắt nhìn chung số liệu thu hai mắt gần giống nhau, không thấy tác giả trình bày số liệu theo giới [62] Hội nghị quốc tế năm 1984 Italia điện kích thích thị giác khuyến cáo, Labo sử dụng hệ thống thiết bị ghi khác nhau, điều kiện ghi, chủng tộc tiêu chuẩn kỹ thuật không giống dẫn đến kết thu khác nhau, labo cần có số tham chiếu riêng để đánh giá chức dẫn truyền thị giác Để sử dụng số liệu phòng thăm dò chức phải có tiêu chuẩn kỹ thuật nhau, chủng tộc 53 Trước sử dụng phải ghi thử 10 đối tượng, có kết gần với số tham chiếu sử dụng Năm 1985, Gastone G Celesia nghiên cứu người bình thường cho thấy với lớp tuổi 10 số lượng đối tượng nghiên cứu cho lớp tuổi 20 đủ đại diện cho người bình thường, khơng phân biệt giới tính Giới hạn bình thường tác giả lấy 95–98% Số liệu thu hai mắt đối tượng liên quan chặt chẽ nên không coi biến độc lập mà tính trung bình hai mắt số liệu đối tượng Các tác giả cơng bố giá trị bình thường VEP với kích thích bảng màu, kích thước ô 15’ 31’ [56] TGTT sóng N75 kích thích với 15’ 76 ± 11,8 ms cịn kích thích với 31’ 71,1 ± 10,7 ms Điện sóng N 75 kích thích với 15’ 4,9 ± 0,1 µV, với 31’ 3,8 ± 0,1 µV TGTT sóng P100 kích thích với 15’ 99,8 ± 15,7 ms cịn với 31’ 95,8 ± 16,2 ms, điện sóng P100 11,6 ± 0,8 µV 10,1 ± 1,8 µV Năm 1990, nghiên cứu VEP người bình thường với kích thích bảng màu, kích thước 17’ 31’ Bằng kỹ thuật ghi mẫu toàn thể (kích thích tồn hình), tác giả Chiappa, Keith H cs công bố kết giá trị VEP Kết cho thấy TGTT sóng P 100 kích thích với có kích thước 17’ 106,3 ± 5,1 ms cịn với ô kích thước 31’ 102,9 ± 74 ms, điện sóng P 100 8,3 ± 3,74 µV 7,1 ± 3,68 µV Năm 1991, Valeria Bekhtereva cs nghiên cứu cho thấy VEP khơng bình thường bệnh võng mạc, bệnh dẫn truyền thị giác Năm 1992, nghiên cứu Bruce cs cho thấy VEP thay đổi bệnh Glaucoma cấp mạn, nguyên nhân sợi trục lớn dây thần kinh số II bị tổn thương, đáp ứng VEP giảm kích thích với tần số lớn [50] 54 Nghiên cứu Ronal cs năm 1995 cho thấy: sóng P 100 kéo dài bên có rối loạn chức trước chéo thị bên mắt thăm dị Bất thường sóng P100 hai mắt cho biết tổn thương trước sau chéo thị Nghiên cứu Mauguière Brudon (1995), cho thấy thời gian tiềm tàng P100 97,6 7,5 ms, điện 5,6 2,7 µV Tác giả khơng trình bày số liệu riêng cho mắt mà lấy số liệu chung cho hai mắt, không phân biệt số liệu theo giới Như với kết cho thấy số liệu thu nghiên cứu có phân bố chuẩn Năm 1995, Davis ET cs nghiên cứu ứng dụng phương pháp FlashVEP bệnh giảm thị lực bệnh lý thần kinh thị cho thấy, cách thay đổi kích thích tần số thời gian, phân loại biến đổi VEP nhóm người bình thường, giảm thị lực tật khúc xạ, lác giảm thị lực nguyên phát [52] Năm 1996, Frank nghiên cứu ghi điện võng mạc với ghi VEP cho thấy bệnh võng mạc làm thay đổi ERG VEP Bệnh dây thần kinh thị làm thay đổi chủ yếu giá trị VEP Năm 1997, Richard cs nghiên cứu nhấn mạnh VEP dùng để đánh giá chức võng mạc đường dẫn truyền cảm giác thị giác bệnh Glaucoma Năm 1997 Kennerth cho biết VEP khơng bình thường có tổn thương điểm từ võng mạc đến vỏ não vùng chẩm, dùng để đánh giá thị lực bệnh nhân khơng nói [53] Năm 1998 Nghiên cứu Wietholter cs cho thấy VEP có vai trị quan trọng theo dõi điều trị biến chứng mắt xuất huyết màng nhện, cho biết thoái hoá dây thần kinh thị làm thay đổi điện hay thời gian tiềm tàng sóng, đồng thời giúp cho việc định can thiệp ngoại khoa Khi nghiên cứu đánh giá kết phâuc thuật đục thuỷ tinh thể, Dass cho thấy VEP giúp cho việc dẫn phẫu thuật, đánh giá khả phục hồi chức 55 nhìn Bieber cho thấy đáp ứng VEP sở phân loại bệnh mù mầu bẩm sinh [54] Năm 1998, Dato Rani nghiên cứu người Malaysia cho kết giới hạn TGTT P100 117 ms [54] Năm 1998, nghiên cứu Elvin A cs cho thấy phương pháp ghi VEP ứng dụng để chẩn đoán bệnh thị thần kinh viêm dây thần kinh thị: TGTT sóng kéo dài, điện thấp [44] Trong bệnh myelin thị thần kinh, tác giả Ronal G., Dato Rani thấy TGTT kéo dài điện sóng khơng thay đổi Đánh giá tổn thương thị thần kinh trẻ em niên, Bernard Czyk Meller cho thấy: VEP phương pháp tốt chủ yếu chẩn đốn bệnh lý thị thần kinh, đồng thời dùng để theo dõi tiến đánh giá kết điều trị bệnh Năm 2002, Leslie Huszar cs nghiên cứu 64 người bình thường cho thấy TGTT N70 70 – 90 ms, TGTT P 100 100 – 120 ms Giá trị tối đa TGTT P100 115 ms người 60 tuổi Những người 60 tuổi, giá trị tăng tới 120 ms nữ 125 ms nam [63] Năm 2013, Carlos Laria cộng sử dụng VEP để nghiên cứu biến đổi VEP nạn nhân chiến tranh hóa học so với người khỏe mạnh bình thường, kết cho thấy khơng có khác biệt thời gian tiềm tàng sóng N75; P100; N145 nhóm nạn nhân chiến tranh hóa học so với nhóm bình thường khỏe mạnh khơng có khác biệt mắt phải mắt trái nhóm nạn nhân chiến tranh hóa học [66] 4.2.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam, thấy có số tác cơng bố số liệu số VEP người bình thường Năm 2003, nghiên cứu 56 Nguyễn Hằng Lan cs công bố công bố số liệu số VEP người bình thường trưởng thành [67] Năm 2007, nghiên cứu Lê Minh Thông, Đặng Xuân Mai cs cho thấy: Trong nhóm bệnh nhân viêm thần kinh thị thời gian tiềm tàng kéo dài (117,36 ± 12,8 ms so với 101,86 ± 4,4 ms), biên độ giảm (7,95 ± 4,4 µV so với 15,62 ± 4,6µV) Trong nhóm bệnh lý thần kinh thị thiếu máu trước: thời gian tiềm tàng kéo dài nhẹ kích thích hình mẫu lớn (105,5 ± 6,8ms so với 101,86 ± 4,4ms) [68] Năm 2008, Tác giả Lê Minh Tuấn cs công bố kết ứng dụng ghi điện kích thích thị giác chẩn đốn bệnh lý thần kinh thị chấn thương cho thấy, 24 trường hợp đo VEP với chẩn đốn lâm sàng có bệnh lý thần kinh thị chấn thương, có trường hợp (37,5%) khơng có sóng đáp ứng, có trường hợp (4,17%) VEP bình thường 14 trường hợp (58,33%) VEP bất thường Mắt bình thường có biên độ: 6,89 ± 4,75 μV, thời gian tiềm: 96,29 ± 5,02 ms Mắt tổn thương có biên độ: 1,48 ± 1,60 μV, thời gian tiềm: 113,18 ± 19,43 ms [69] Năm 2014, tác giả Nguyễn Hằng Lan cs nghiên cứu cho thấy VEP biến đổi nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác [67] 4.3 Các nghiên cứu ứng dụng VEP bệnh nhược thị Trên giới có nhiều tác giả ứng dụng kỹ thuật ghi VEP chẩn đoán theo dõi điều trị bệnh nhược thị Năm 2011, nghiên cứu J Heravian cộng sử dụng ghi điện kích thích thị giác phương pháp P-VEP nghiên cứu nhóm trẻ: nhóm trẻ bình thường, nhóm trẻ nhược thị lác nhóm trẻ nhược thị tật khúc xạ cho thấy, Thời gian tiềm tàng biên độ điện nhóm trẻ bình thường tương ứng 99,9 ± 3,2 ms 18,6 ± 7,1 µV Thời gian tiềm tàng kéo dài hai nhóm nhóm trẻ nhược thị lác nhóm trẻ nhược thị tật 57 khúc xạ Tuy nhiên, biên độ điện giảm nhóm trẻ nhược thị tật khúc xạ [65] Năm 2010, nghiên cứu Moschos MM, Margetis I cs cho thấy có khác biệt rõ rệt thời gian tiềm tàng biên độ sóng VEP hai mắt nhóm bệnh nhân bị tật khúc xạ [64] Năm 1998, Minzhong Yu cộng nghiên cứu ứng dụng ghi Multifocal VEP hai nhóm bệnh nhân nhược thị tật triết quang khơng nhược thị cho thấy: Thời gian tiềm tàng kéo dài, biên độ điện giảm vùng trung tâm nhóm trẻ có triết quang khơng Và khác biệt có ý nghĩa thống kê kéo dài TGTT giảm biên độ hai nhóm nghiên cứu Năm 1995, Zuzana cộng ứng dụng VEP với cách kích thích khác nhau, nghiên cứu 37 trẻ nhược thị (20 trẻ nhược thị tật khúc xạ, trẻ nhược thị lác 10 trẻ nhược thị phối hợp hai nguyên nhân trên) kết cho thấy: TGTT mắt không nhược thị là: 105,5 ± 5,4,5 ms, TGTT mắt nhược thị là: 117,7 ± 8,8 ms Năm 2008, Heravian J cộng sử dụng P-VEP nghiên cứu đáp ứng mắt hai nhóm trẻ bình thường nhóm trẻ nhược thị kích thích mắt kích thích hai mắt Các tác giả thấy khác biệt rõ ràng kết VEP hai nhóm đối tượng Năm 2000, Wrighr KW cộng nghiên cứu ứng dụng VEP bệnh nhân nhược thị thời gian dùng thuốc giảm đau Kết cho thấy có biến đổi kết VEP trước sau dùng thuốc Tại Việt Nam, chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu ứng dụng VEP chẩn đoán bệnh nhược thị Vì việc xác định số VEP đánh giá thay đổi VEP bệnh nhân nhược thị theo nguyên nhân tổn thương quan trọng, cần thiết 58 KẾT LUẬN - Nghiên cứu Sinh lý thị giác sở quan trọng ứng dụng kỹ thuật thăm dị chức điện sinh lý vào chẩn đốn theo dõi điều trị bệnh lý mắt - Phương pháp chẩn đoán điều trị nhược thị chưa tiêu chuẩn hóa - Trên giới, kỹ thuật ghi VEP thăm khám theo dõi điều trị bệnh lý mắt ứng dụng từ năm đầu thập kỷ 90 kỷ XX - Rất nhiều công bố ứng dụng kỹ thuật ghi VEP thăm khám theo dõi điều trị bệnh nhân nhược thị giới năm gần - Ở Việt Nam, chưa thấy có nghiên cứu ứng dụng VEP chẩn đoán bệnh nhược thị TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Như Hơn (2014) Nhãn Khoa tập I, Nhà xuất Y học, Hà Nội Trịnh Bỉnh Di (2005) Sinh lý học tập II, Nhà xuất Y học, Hà Nội Nguyễn Xuân Nguyên (1996) Giải phẫu mắt ứng dụng lâm sàng sinh lý thị giác Nhà xuất Y học, Hà Nội Fishman G.A., Birch D.G, Holder G.E (2001) Electrophysiologic Testing in disorders of the retina, optic nerve, and visual pathway The Foundation Of The American Academy Of Opthalmology No.2 Gigantelli J.W (2005) Traumatic optic neuropathy Emedicine, Octerber 18 Ikejiri M, Adachi-Usami E, Mizota A, Tsuyama Y, Miyauchi O, Suehiro S (2002) Pattern visual evoked potentials in traumatic optic neuropathy Ophthalmologica; 216: p.415 - 419 Kenneth D.S, Robert A.G (2005) Traumatic optic neuropathy, a critical update Medscape; p 6-9 Mark D.H., Bryan S.S Flash visual evoked potentials predict visual outcome in traumatic optic neuropathy Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery; 20(5) p.342 - 346 Negishi C, Takasho M., Fujimoto N., Tsuyama Y., Adachi-Usami E (2001) Visual evoked potentials in relation to visual acuity in macular disease Acta Ophthalmologica Scandinavica.p 23 - 32 10 Rinalduzzi S., Brusa A., Jones S.J (2001) Variation of visual evoked potential delay to stimulation of central, nasal, and temporal regions of the macula in optic neuritis Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry; 70 p.28 - 35 11 Sarno S et al (2000) Electrophysiological correlates of visual impairments after traumatic brain injury Vision Research; p40-43 12 Shizhao X et al (2001) Pattern visual evoked potential in the diagnosis of functional visual loss Opthalmology; 108 13 Tạ Thị Kim Vân (2005) Khảo sát chiều dày lớp sợi thần kinh võng mạc bệnh lý thị thần kinh chấn thương OCT Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học Y dược TPHCM 14 Tobimatsu S et al (2006) Studies of human visual pathophysiology with visual evoked potentials Clinical neurophysiology.p.83-87 15 Vagefi, Reza M., Stuart R (2005) Traumatic Optic Neuropathy Lippincott Williams & Wilkins; Inc 4(14): p.1 – 16 Walsh P., Kane N.; Butler S (2005) The Clinical Role Of Evoked Potentials Neurology In Practice, Vol 76, Supplement II BMJ Publishing Group Ltd: p.16- 22 17 Anne L, Coleman (2012) Aplyopia, American Academi of Ophthalmology 18 Carlton J, Kaltenthaler E (2011) Amblyopia and quality of life: a systematic review Eye (Lond)25 403-13 19 Davidson S, Quinn GE (2011) The impact of pediatric vision disorders in adulthood Pediatrics (127)3, 34-9 20 Felius J, Chandler DL, Holmes JM (2010) Evaluating the burden of amblyopia treatment from the parent and child's perspective J AAPOS (14)3, 89-95 21 Pediatric Eye Disease Investigator Group A comparison of atropine and patching treatments for moderate amblyopia by patient age, cause of amblyopia, depth of amblyopia, and other factors Ophthalmology 2003;110:1632-7; discussion 7-8 22 Pediatric Eye Disease Investigator Group A randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children Arch Ophthalmol 2002;120:268-78 23.König HH, Barry JC (2004) Cost effectiveness of treatment for amblyopia: an analysis based on a probabilistic Markov model (88)60, 6-12 24.Membreno JH, Brown MM, Brown GC, et al (2002) A cost-utility analysis of therapy for amblyopia Ophthalmology (109)22, 65-71 25.Rahi JS, Cumberland PM, Peckham (2006) Does amblyopia affect educational, health, and social outcomes? Findings from 1958 British birth cohort BMJ (332)8, 20- 25 26.Rahi JS, Cumberland PM, Peckham CS (2009) Visual impairment and vision-related quality of life in working-age adults: findings in the 1958 British birth cohort Ophthalmology 27.Swanson MW, McGwin G (2005) Visual impairment and functional status from the 1995 National Health Interview Survey on Disability Ophthalmic Epidemiol (11)2, 27-39 28.American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/ Strabismus Panel Preferred Practice Pattern ® Guidelines Pediatric Eye Evaluations San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2012 Available at: www.aao.org/ppp 29.American Academy of Pediatrics and American Academy of Ophthalmology Joint Policy Statement Protective Eyewear for Young Athletes 2003 Available at: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/ClinicalStatements.aspx Accessed October 21, 2011 30.Sener EC, Mocan MC, Gedik S, et al (2002) The reliability of grading the fixation preference test for the assessment of interocular visual acuity differences in patients with strabismus J AAPOS (6)19, 1-4 31.Wallace DK (2005) Tests of fixation preference for amblyopia Am Orthopt J (55), 76-81 32.World Health Organization Consultation on development of standards for characterization of vision loss and visual functioning Geneva, 4-5 September 2003 Available at: http://whqlibdoc.who.int/hq/2003/WHO_PBL_03.91.pdf Accessed January 24, 2012 33.Morale SE, Hughbanks-Wheaton DK, Cheng C, et al (2012) Visual acuity assessment of children with special needs Am Orthopt J, 62- 90 34.Vision in Preschoolers Study Group (2005) Preschool vision screening tests administered by nurse screeners compared with lay screeners in the vision in preschoolers study Invest Ophthalmol Vis Sci, 39-48 35.Guyton DL, O'Connor GM (1991) Dynamic retinoscopy Curr Opin Ophthalmol, 78-80 36.Hunter DG (2001) Dynamic retinoscopy: the missing data Surv Ophthalmol, 69-74 37.Von Noorden GK Idiopathic amblyopia Am J Ophthalmol 1985;100:214-7 38.Pediatric Eye Disease Investigator Group (2006) Treatment of anisometropic amblyopia in children with refractive correction Ophthalmology (113), 895-903 39.Pediatric Eye Disease Investigator Group (2005) Two-year follow-up of a 6-month randomized trial of atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children Arch Ophthalmol, 123-149 40.Pediatric Eye Disease Investigator Group (2007) Stability of visual acuity improvement following discontinuation of amblyopia treatment in children aged to 12 years Arch Ophthalmol, 125 - 155 41.Zhao J, Lam DS, Chen LJ, et al (2010) Randomized controlled trial of patching vs acupuncture for anisometropic amblyopia in children aged to 12 years Arch Ophthalmol, 128 -151 42.Lam DS, Zhao J, Chen LJ, et al (2011) Adjunctive effect of acupuncture to refractive correction on anisometropic amblyopia: one-year results of a randomized crossover trial Ophthalmology, 118 - 150 43.Koc F, Ozal H, Yasar H, Firat E (2006) Resolution in partially accomodative esotropia during occlusion treatment for amblyopia Eye, 20 - 32 44.Pediatric Eye Disease Investigator Group (2009) Treatment of severe amblyopia with weekend atropine: results from randomized clinical trials J AAPOS, (13)2, 58-63 45.Repka MX (2011) Acupuncture for anisometropic amblyopia J AAPOS, 3-4 46.Pediatric Eye Disease Investigator Group (2004) Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment J AAPOS 47.Pediatric Eye Disease Investigator Group (2007) Factors associated with recurrence of amblyopia on cessation of patching Ophthalmology, 114:142 48.Baurngarter J., Epsteni C.M (1982) Voluntary alteration of visual evoked potentials Ann Neurol 478-480 49.Bernard-Czyk Meller J (1998) The usefulness of VEP for the evaluation of visual pathways in children and adolescent with selected neuro – ophthalmogical syndromes.Klinika Oczna 100, 289-294 50.Blumhardt L.D (1985) Non-specific abnormalities of the pattern-reversal visual evoked response (PVEP) in optic neuropathy, Sensory Evoked Potential.Milan Italy 62-78 51.Brigell M., Kaufmann D.L., Bobak P., et al (1994) The pattern visual evoked potential - A multicenter study using standardized tech Ophthalmology 65-79 52.Chiappa, Keith M.D (1990), Evoked potentials in clinical medicine, Second edition, Raven Press, New York 53.Colin D., Binnie Ray Cooper, Clare J Flower (1995) Evoked potentials Clinical neurophysilogy Butter Worth Heinmann 325-460 54.Dato Rani (1997), EP operator’s Course, Malaysia, 1-37 55.Di-Russo, Francesco, Martinez (2002).Cortical sourse of the early components of the visual evoked potential.Hum Brain Mapp 15(2), 95-111 56 Gastone G., Celesia (1985) Visual evoked potentials scap topography and its relation to cortical activation as visualized by positron emission tomography Sensory Evoked Potentials Milan Italy 91-100 57.Valeria Bekhtereva, Christian Sander (2014) Effects of EEG-vigilance regulation patterns on early perceptual processes in human visual cortex Clinial Neurophysiology 125, 98 – 107 58.Takashi Yorifuji, Katsuyuki Murata (2013) Visual evoked potentials in children prenatally exposed to methylmercury Neuro Toxicology 37, 15- 18 59.Rafal M Skiba, Chad S Ducan, Michael A Crognale (2014) The effects of luminance contribution from large fields to chromatic visual evoked potentials Vision Research 95, 68 – 74 60.Justin M Ales, Jacob L Yates, Anthony M Norcia (2013) On determining the intracranial sources of visual evoked potentials from scalp topography NeuroImage, 703 – 711 61.Simon P Kelly, Charles E Schroeder, Edmund C Lalor (2013) What does polarity inversion of extrastriate activity tell us about striate contributions to the early VEP? Acomment on Ales et al (2013) NeuroImage, 442 – 445 62.Dhan Krishna Sen (1982) Results of treatment of anisohypermetropic amblyopia without strabismus British Journal of Ophthalmology, 680 - 684 63.Thomas Meigen, Mathias Kramer (2007) Optimizing electrode positions and analysis strategies for multifocal VEP recording by ROC analysis Vision Research, 1445 – 1454 64.Daphne L, Barry Skarf (1991) Development of the Human Visual System Monocular and Binocular Pattern VEP Latency Investigative Ophthaimolory and Visual Science, 2372 – 2381 65.Heravian et al (2011) Simultaneous Pattern Visual Evoked Potential and Pattern Electroretinogram in Strabismic and Anisometropic Amblyopia Iran Red Crescent Med 13, 21 – 26 66.Riazi A, Hafezi R, Babaei M, Naderi M (2014) Possible Long Term Effects of Chemical Warfare Using Visual Evoked Potentials Iran J Med Sci, 467 – 470 67.Nguyễn Hằng Lan (2003), Nghiên cứu điện đáp ứng thị giác người bình thường tuổi từ 20-50 bệnh nhân xơ cứng rải rác, Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y 68.Lê Minh Thông, Vũ Anh Lê (1998) Tổn thương thị thần kinh sau chấn thương sọ mặt Kỷ yếu Cơng trình Nghiên cứu Khoa học nghành mắt, Hội Y Dược học TPHCM, Hội nhãn khoa TPHCM, 125-129 69.Lê Tự Quốc Tuấn (2006) Vai trò điện gợi thị giác phương thức hình đảo chẩn đốn bệnh lý thần kinh thị chấn thương Báo cáo NCKH hội nghị chẩn đốn điện lâm sàng tồn giới lần thứ 28, Scottland, 9/2006, 432-436 ... Bệnh nhược thị nghiên cứu giá trị ứng dụng VEP chẩn đoán, theo dõi điều trị nhược thị, nghiên cứu sinh thực tiểu luận tổng quan: ? ?Sinh lý thị giác ứng dụng điện kích thích thị giác (VEP) chẩn đoán. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THẾ TÙNG SINH LÝ THỊ GIÁC VÀ ỨNG DỤNG ĐIỆN THẾ KÍCH THÍCH THỊ GIÁC (VEP) TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH NHƯỢC THỊ Người hướng dẫn khoa... VEP ứng dụng chẩn đoán bệnh nhược thị Việt Nam, VEP ứng dụng chẩn đốn sớm bệnh nhược thị, ứng dụng theo dõi điều trị trẻ bị nhược thị không [8] Xuất phát từ lý trên, nhằm nâng cao kiến thức Bệnh