NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của BỆNH NHÂN u LYMPHO KHÔNG HODGKIN tế bào t tại VIỆN HUYẾT học TRUYỀN máu TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỢI THÂN THỊ MINH NGỤT Nghiªn cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào T viện Huyết học - Truyền máu trung ơng KHểA LUN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÂN THI MINH NGUYấT Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân u lympho không Hodgkin tế bào T viện Huyết học - Truyền máu trung ¬ng KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Người hướng dẫn khoa học: ThS Nguyễn Vũ Bảo Anh HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình làm khóa luận tốt nghiệp, đã nhận được giúp đỡ của Nhà trường, thầy cô giáo Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng Ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn Huyết học và Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Huyết học- Truyền máu Trung Ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ quá trình học tập, nghiên cứu GS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm môn Huyết học và Truyền máu cùng các thầy cô đã tạo điều kiện cho học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này Ths Nguyễn Vũ Bảo Anh, giảng viên môn Huyết học và Truyền máu, thầy đã tận tình bảo, quan tâm, hướng dẫn và chia sẻ cho kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này Tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể các bác sĩ và nhân viên khoa Tế bào học, phịng Kế hoạch Tởng hợp, cùng toàn thể nhân viên Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương đã tạo điều kiện, giúp đỡ quá trình làm nghiên cứu Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, gia đình ln quan tâm, động viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững để không ngừng phấn đấu suốt quá trình học tập và làm khóa luận này Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội,ngày 20 tháng năm 2015 Thân Thị Minh Nguyệt LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu khoa học cá nhân, thực hướng dẫn khoa học Thạc sỹ Nguyễn Vũ Bảo Anh Các kết quả trình bày khố luận hồn tồn trung thực, khách quan chưa cơng bố nghiên cứu trước Tơi xin chịu hồn tồn trách nhiệm nghiên cứu Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2015 Tác giả Thân Thị Minh Nguyệt CHỮ VIÊT TẮT AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải BN Bệnh nhân CD Kháng nguyên biệt hóa (Cluster of Differentiation) CT Chụp cắt lớp vi tính EBV Epstein-Barr Virus ECOG Eastern Cooperative Oncology Group HIV Human Immunodeficiency Virus HTLV-1 Human Leukemia/Lymphoma Virus-1 IL-1 Interleukin-1 IPI Chỉ số tiên lượng quốc tế (International Prognostic Index) LDH Lactate Dehydrogenase LXM Lơ-Xê-Mi MRI Chụp cộng hưởng tư NK Tế bào diệt tự nhiên (Natural killer cell) PET Chụp cắt lớp ghi hình phóng xạ REAL Revised European – American Lymphoma ULKH U lympho không Hodgkin WF Working Formulation WHO Tổ chức y tế giới (World Health Organisation) MỤC LỤC BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÂN THỊ MINH NGUYỆT .1 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 HÀ NỘI - 2015 .1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI THÂN THỊ MINH NGUYỆT .2 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 - 2015 Người hướng dẫn khoa học: ThS Nguyễn Vũ Bảo Anh .2 HÀ NỘI - 2015 .3 LỜI CẢM ƠN Trong trình làm khóa luận tốt nghiệp, đã nhận được giúp đỡ của Nhà trường, thầy cô giáo Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: .4 Đảng Ủy, Ban giám hiệu, Phịng đào tạo đại học, Bộ mơn Huyết học và Truyền máu Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Huyết học- Truyền máu Trung Ương đã tạo điều kiện và giúp đỡ trình học tập, nghiên cứu GS.TS Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm môn Huyết học và Truyền máu cùng thầy cô đã tạo điều kiện cho học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này Ths Nguyễn Vũ Bảo Anh, giảng viên môn Huyết học và Truyền máu, thầy đã tận tình bảo, quan tâm, hướng dẫn và chia sẻ cho kiến thức, phương pháp nghiên cứu khoa học vô cùng quý giá suốt trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này Tôi xin gửi lời cảm ơn đến toàn thể bác sĩ và nhân viên khoa Tế bào học, phòng Kế hoạch Tổng hợp, cùng toàn thể nhân viên Viện Huyết học - Truyền máu Trung Ương đã tạo điều kiện, giúp đỡ trình làm nghiên cứu .4 Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp, gia đình quan tâm, động viên, khích lệ và là nguồn sức mạnh, là chỗ dựa vững để không ngừng phấn đấu suốt trình học tập và làm khóa luận này Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội,ngày 20 tháng năm 2015 .4 Thân Thị Minh Nguyệt LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan là công trình nghiên cứu khoa học của cá nhân, được thực hiện hướng dẫn khoa học của Thạc sỹ Nguyễn Vũ Bảo Anh Các kết được trình bày khoá luận này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố bất kì nghiên cứu nào trước Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm nghiên cứu của mình Hà Nội, ngày 20 tháng năm 2015 Tác giả Thân Thị Minh Nguyệt MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 13 PHỤ LỤC .13 DANH MỤC BẢNG 14 DANH MỤC BIỂU 22 22 DANH MỤC SƠ ĐỒ 22 ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 CƠ SỞ MÔ HỌC VÀ TẾ BÀO .2 1.1.1 Hạch mô lympho 1.1.2 Sự biệt hóa chức dịng lympho 1.2 BỆNH SINH VÀ DỊCH TỄ HỌC ULKH 1.2.1 Dịch tễ học 1.2.2 Bệnh sinh 1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ULKH .6 1.3.1.Triêu chứng toàn thân 1.3.2 Triêu chứng hạch 1.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ULKH .8 1.4.1 Huyết đồ, tủy đồ sinh thiết tủy xương 1.4.2 Xet nghiêm sinh hóa 1.4.3 Chẩn đốn hình ảnh 1.4.4 Mô bệnh học 10 1.4.5 Hóa mơ miễn dịch ULKH 10 1.5 CHẨN ĐOÁN ULKH tế bào T 11 1.5.1 Chẩn đoán xác định 11 1.5.2 Chẩn đoán giai đoạn theo Ann ArBor .11 1.5.3 Các xếp loại ULKH 11 1.5.4 Các yếu tố tiên lượng ULKH 13 1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ULKH TẾ BÀO T TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC .14 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .14 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 14 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .14 Gồm 56 bênh nhân mơi chẩn đoán điêu trị U lympho không Hodgkin tế bào T vi ên Huyết học Truyên máu TW từ 1/2013 đến 1/2015 15 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 15 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 15 2.2.2 Nội dung nghiên cứu .15 - Sử dụng phương pháp thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng gờm: mơ bệnh học, hóa mơ miễn dịch, chẩn đốn hình ảnh nhằm: 15 Chẩn đoán xác định thể bệnh ULKH theo xếp loại WHO 2001 15 Xác định giai đoạn bệnh tiên lượng bệnh theo IPI 15 - Các phương pháp chẩn đoán phân loại tiến hành: 15 2.3 PHƯƠNG PHÁP XƯ LY SỐ LIÊU .17 Chương KÊT QUẢ NGHIÊN CỨU 19 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG .19 3.1.1 Tuổi giơi .19 Tuổi 19 ≤ 30 19 31-40 19 41-50 19 51-60 19 61-70 19 > 70 19 Tổng 19 Số BN 19 13 19 19 35 bệnh nhân (5,4%) Khơng thấy có liên quan giữa hội chứng B với giai đoạn bệnh Nghiên cứu nhóm ULKH tổn thương ngồi hạch Vũ Quang Toản gặp 22,2% trường hợp biểu hội chứng B, biểu chủ yếu mồ hôi đêm sốt, biểu sút cân không rõ Trong giai đoạn I IV 1,1%, giai đoạn II 13,7%, giai đoạn III 6,3% Không thấy có liên quan giữa hội chứng B với giai đoạn bệnh thời gian khởi bệnh [42] Theo Dennis D Weisenburger, Kerry J Savage, Nancy L Harris cộng (2011) nghiên cứu 340 bệnh nhân ULKH tế bào T ngoại vi, khơng đặc hiệu, có 118 bệnh nhân (35%) biểu hội chứng B [47] Kết quả nghiên cứu tương tự nghiên cứu 4.1.4 Triệu chứng lâm sàng U lympho không Hodgkin nhóm bệnh ung thư phát sinh tư những tế bào hệ thống lưới bạch huyết Hệ thống lưới bạch huyết phân bố khắp nơi thể ngồi tổn thương hạch bạch huyết, bệnh phát sinh, phát triển tư mơ lympho ngồi hệ thống hạch vòng Walldayer, hốc mũi, hốc mắt, dày, ruột, tủy xương, tinh hoàn… [20], [21], [22] Theo hầu hết tác giả, triệu chứng lâm sàng thay đổi theo vị trí tổn thương nguyên phát Kết quả nghiên cứu cho thấy có nhiều vị trí tổn thương bệnh tư biểu lâm sàng cũng đa dạng Có 44,6% bệnh nhân có biểu hạch, có 55,4% bệnh nhân có biểu ngồi hạch Nhóm tổn thương hạch hay gặp nhóm hạch cổ (76%), hạch thượng đòn (36%), hạch bẹn (32%), hạch nách (32%), số gặp hạch trung thất (28%), hạch ổ bụng (24%), tính chất hạch tổn thương thường chắc (72%), di động (44%), khơng đau (88%) Kích thước hạch dao động tư 0,55cm Tổn thương hạch ngoại biên dễ dàng phát trực tiếp thăm khám lâm sàng Đối với hệ thống hạch ở sâu hạch trung thất, hạch ổ bụng, sau phúc mạc… hạch to thường không phát triệu chứng, lâm 36 sàng khó phát đơi gián tiếp qua triệu chứng chèn ép đau ngực, ho, khó thở, nuốt nghẹn… tổn thương thường phát qua phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm, XQ tim phổi, CT Scanner… Nhóm có tổn thương nguyên phát hạch chiếm 55,4% Tổn thương nguyên phát hạch biểu ở vùng đầu cổ hay gặp nhất: hốc mũi (74%), amidal (25,8%) Tổn thương ở đường tiêu hóa gặp gan to (6,5%), lách to (12,9%), u ống tiêu hóa (3,2%), biểu triệu chứng đau bụng (75%), nôn (3,6%), xuất huyết tiêu hóa (12,5%), Có bệnh nhân biểu đau tinh hoàn (3,2%) Biểu lâm sàng ULKH hạch đa dạng, thay đổi theo vị trí tổn thương Chủ yếu biểu sưng, đau chỡ kèm viêm nhiễm Tổn thương hốc mũi biểu chủ yếu ngạt mũi (95,6%), u hốc mũi 86,9%), chảy dịch mũi lẫn máu (65,2%), tương tự Vũ Quang Toản với 90% có biểu ngạt mũi 70% có u hốc mũi Shima cũng ghi nhận triệu chứng ngạt mũi ở 86% trường hợp [42], [48] Tổn thương amidal với biểu nuốt vướng, nuốt đau (83,3%), đau họng (66,6%) Một số có kèm hạch to (22,2%), chủ yếu hạch cạnh tổn thương nguyên phát Đây cũng điểm khác so ULKH nguyên phát hạch Các triệu chứng đa dạng, không đặc hiệu dễ nhầm với biểu viêm nhiễm thông thường nên nhiều bệnh nhân thường tự điều trị hoặc chữa trị nhiều chuyên khoa, sở khác tai mũi họng,… trước chẩn đoán xác định Phần lớn tài liệu nghiên cứu ghi nhận tổn thương hạch bệnh ULKH chiếm tỷ lệ cao, tổn thương hạch vùng đầu cổ đường tiêu hóa hay gặp nhất, vị trí tổn thương đa dạng phụ thuộc vị trí phát triển ung thư Như kết quả nghiên cứu phù hợp với những nghiên cứu khác [42] Kết quả nghiên cứu khơng có vị trí tổn thương ngun phát ở da, mắt, hệ tiết niệu, hệ thần kinh 37 4.1.5 Giai đoạn bệnh Đánh giá giai đoạn lâm sàng đặc trưng chẩn đoán ung thư, giúp xác định chiến lược điều trị cũng tiên lượng bệnh Trong 56 bệnh nhân nghiên cứu, giai đoạn I chiếm tỷ lệ cao (39,4%), giai đoạn II chiếm tỷ lệ thấp 19,6% Giai đoạn III chiếm 7,1% Giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao 33,9% Bệnh nhân ở giai đoạn khu trú (I-II) chiếm 59% Bệnh nhân ở giai đoạn lan tràn (III, IV) chiếm tỷ lệ cao (41%) Trong nghiên cứu tác giả Dennis D Weisenburger, Kerry J Savage, Nancy L Harris cộng (2011) tiến hành nghiên cứu 340 bệnh nhân ULKH tế bào T ngoại vi, khơng đặc hiệu, có 45 bệnh nhân (14%) ở giai đoạn I, có 57 bệnh nhân (17%) ở giai đoạn II, có 87 bệnh nhân (26%) ở giái đoạn III có 145 bệnh nhân (43%) ở giai đoạn IV Trong nghiên cứu số bệnh nhân ở giai đoạn lan tràn chiếm tỷ lệ cao [47] Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Bá Đức tiến hành 755 trường hợp ULKH điều trị chung bệnh viện K thời gian tư 1982 đến 1993, giai đoạn khu trú chiếm 69% (giai đoạn I 17%, giai đoạn II 52%), giai đoạn lan tràn chiếm 31% (giai đoạn III 25,8%, giai đoạn IV 5,2% [1] Kết quả nghiên cứu chúng tơi có chút khác biệt với nghiên cứu này, quần thể nghiên cứu nhỏ, cỡ mẫu cịn khiêm tốn, tính đại diện chưa cao 4.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG ULKH 4.2.1 Xét nghiệm tởng phân tích tế bào máu ngoại vi, huyết tủy đồ và sinh thiết tủy xương Đánh giá kết quả công thức máu 56 bệnh nhân ngày đầu vào viện, tỷ lệ hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu thấp bình thường tương ứng 76,8%, 33,9%, 26,8% Trong nghiên cứu Simon cộng tiến hành 473 bệnh nhân ULKH, tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu ghi nhận tương ứng ở 42%, 13%, 6% [50] 38 Tủy đồ xét nghiệm quan trọng đánh giá giai đoạn tiên lượng bệnh Do tính chất thuộc bệnh hệ thống tế bào lympho nên ULKH hay có xu hướng lan tràn, xâm lấn tổ chức tủy xương, nhiều biểu lơ-xê-mi cấp dòng lympho Xác định có xâm lấn tủy hay khơng yếu tố quan trọng đánh giá xác giai đoạn, điều trị, tiên lượng bệnh, chí chẩn đốn bệnh biểu tủy Do đó, ULKH khuyến cáo nên làm huyết tủy đồ sinh thiết tủy xương cho tất cả trường hợp [51] Trong nghiên cứu chúng tôi, tất cả bệnh nhân chọc tủy sinh thiết tủy để đánh giá tình trạng tăng sinh xâm lấn tủy Trong 56 bệnh nhân có 75% bệnh nhân số lượng tế bào tủy bình thường, 16% số bệnh nhân có mật độ tế bào tủy tăng, 9% số bệnh nhân có mật độ tế bào tủy giảm Kết quả có 35,7% có biểu xâm lấn tủy xương, 64,3% khơng có xâm lấn tủy xương Theo nghiên cứu Fredrik Ellin, Jenny Landstrom, Mats Jerkeman tiến hành 755 bệnh nhân ULKH tế bào T, có 154 bệnh nhân (chiếm 20,4%) có biểu xâm lấn tủy xương; 256 bệnh nhân ULKH tế bào T ngoại vi không đặc hiệu, có 56 bệnh nhân (chiếm 22%) có xâm lấn tủy [44] Kết quả nghiên cứu chúng tơi có chút khác biệt với tác giả mẫu nghiên cứu chúng tơi cịn khiêm tốn, chưa mang tính đại diện cao Trong 20 bệnh nhân có xâm lấn tủy, có 12 bệnh nhân (chiếm 60%) ở giai đoạn IV Theo tác giả Nguyễn Bá Đức tỷ lệ thâm nhiễm tủy xương ở bệnh nhân ULKH cao ở giai đoạn bệnh lan tràn (khoảng 60%) [1] Có 78,6% trường hợp có thiếu máu (lượng hemoglobin thấp bình thường), chí có nhiều trường hợp thiếu máu nặng (Hb