Sinh hoạt khoa học khoa ICU-Bệnh viện Bạch Mai phối hợp công ty MSD

Sinh hoạt khoa học khoa ICU-Bệnh viện Bạch Mai phối hợp công ty MSD ngày 4.10.2018 1.Đặc điểm nguyên vi khuẩn bệnh nhân viêm phổi vào khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Bác sĩ Nguyễn Văn Huy 2 Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan thở máy khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2017-2018 Bác sĩ Hồng Khánh Linh 36 Tối ưu hóa điều trị Tienam thời kì đa kháng Phạm Thị Yến- phụ trách Tienam công ty MSD 84 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện- Viêm phổi liên quan thở máy PGS.TS.BS Đặng Quốc Tuấn 109 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN HỒI SỨC CẤP CỨU ĐẶC ĐIỂM CĂN NGUYÊN VI KHUẨN Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MỚI VÀO KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI Bsnt 41: NGUYỄN VĂN HUY Người hướng dẫn: PGS.TS ĐẶNG QUỐC TUẤN ĐẶT VẤN ĐỀ BN viêm phổi vào khoa Hồi Sức Tích Cực – Bệnh viện Bạch Mai : • bệnh nhân viêm phổi cộng đồng • bệnh nhân từ các khoa, trung tâm, và viện trong Bệnh viện Bạch Mai • bệnh nhân từ các bệnh viện khác  Bệnh viện Bạch Mai các chủng vi khuẩn có đặc thù riêng, kể cả nhóm được  phân loại là VPCĐ và VPBV, và có các chủng vi khuẩn kháng thuốc [1], [2]  KS đúng với chủng VK và mức độ nhạy cảm là mục tiêu hàng đầu [3], [4] 1.Nguyễn Trung Kiên and Đặng Quốc Tuấn (2012). Đánh giá đặc điểm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại  khoa Hồi sức tích cực.  2.Nguyễn Thị Thu Hà, Hồng Bùi Hải, and Đặng Quốc Tuấn Đặc điểm viêm phổi cộng đồng vào nhập viện tại khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai: Lâm sàng và  căn ngun gây bệnh. Tạp Chí Học Việt Nam, Tháng 10‐Số 2(447), 15–19 3.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community‐Acquired Pneumonia in Adults  | Clinical Infectious Diseases | Oxford Academic. , accessed: 10/01/2018 4.Kalil A.C., Metersky M.L., Klompas M., et al. (2016). Management of Adults With Hospital‐acquired and Ventilator‐associated Pneumonia: 2016 Clinical  Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis, 63(5), e61–e111 MỤC TIÊU Mơ tả đặc điểm căn ngun vi khuẩn gây viêm phổi ở bệnh  nhân vào khoa hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai Xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi  khuẩn phân lập được và kết quả điều trị kháng sinh VIÊM PHỔI  Định nghĩa viêm phổi cộng đồng Theo “Biên đồng thuận Ban chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng Việt Nam năm 2017” [5] định nghĩa: VPCĐ (hay viêm phổi mắc phải cộng đồng) tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi xảy ngồi bệnh viện  Định nghĩa viêm phổi bệnh viện Theo Hướng dẫn năm 2016 Hội Lồng ngực Mỹ (The American Thoracic Society) Hội Bệnh nhiễm trùng Mỹ (Infectious Diseases Society of America) [3], [4] • VPBV VP xuất sau vào viện 48 giờ, không biểu ủ bệnh thời điểm vào viện • VPLQTM VP xuất sau đặt ống nội khí quản 48 3.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults | Clinical Infectious Diseases | Oxford Academic , accessed: 10/01/2018 4.Kalil A.C., Metersky M.L., Klompas M., et al (2016) Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society Clin Infect Dis, 63(5), e61–e111 5.(2017) Biên đồng thuận Ban chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng Việt Nam năm 2017 Tạp Chí Hơ Hấp, 11 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY  Thế giới VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG • S pneumoniae, Haemophylus influenza, K pneumoniae Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus cúm • S.pneumoniae M.pneumoniae hay gặp người trẻ [8] • S.pneumoniae H.influenzae hay gặp người già [8]  Việt Nam • 2009-2010, Khánh Hòa: tỉ lệ H.influenzae (28%), S.pneumoniae (23%) [9] • 2000-2010, ANSORP (Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens) thấy S.pneumoniae kháng thuốc cao so với nước tham gia khu vực Châu Á- Thái Bình Dương [5] 8.Saito A., Kohno S., Matsushima T., et al (2006) Prospective multicenter study of the causative organisms of community-acquired pneumonia in adults in Japan J Infect Chemother Off J Jpn Soc Chemother, 12(2), 63–69 5.(2017) Biên đồng thuận Ban chuyên gia: Viêm phổi cộng đồng Việt Nam năm 2017 Tạp Chí Hơ Hấp, 11 9.Takahashi K., Suzuki M., Minh L.N., et al (2013) The incidence and aetiology of hospitalised community-acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central Vietnam BMC Infect Dis, 13, 296 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VPBV VÀ VPLQTM  Thế giới • Năm 2009 – 2010, CDC, 8474 BN VPLQTM Mỹ, VK thường gặp là: S aureus (24,1%), P aeruginosa (16,6%), Klebsiella species (10,1%), Entero-bacter species(8,6%), A baumannii (6,6%) E coli (5,9%) [26] • Tổng hợp NC châu Âu, Bắc Mỹ Mỹ La tinh ,1997 - 2008, thấy VK VPBV VPLQTM S aureus (28,0%), P.aeruginosa (21,8%), Klebsiella species (9,8%), E coli (6,9%), Acinetobacter species (6,8%) [27] • NC Djordjevic Serbia (2017), VPBV VPLQTM thường gặp khoa Hồi sức Acinetobacter spp P aeruginosa, chiếm 60% [28] 26.Sievert D.M., Ricks P., Edwards J.R., et al (2013) Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010 Infect Control Hosp Epidemiol, 34(1), 1–14 27.Jones R.N (2010) Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am, 51 Suppl 1, S81-87 28.Djordjevic Z.M., Folic M.M., and Jankovic S.M (2017) Distribution and antibiotic susceptibility of pathogens isolated from adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in intensive care unit J Infect Public Health, 10(6), 740–744 ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN GÂY VPBV VÀ VPLQTM  Việt Nam Theo “Khuyến cáo hướng dẫn chẩn đoán điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy” năm 2017: Vi khuẩn Gram âm ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Tiêu chuẩn lựa chọn ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  Tiêu chuẩn lựa chọn Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện [25] Chẩn đoán VPBV sau 48 từ nhập viện, có dấu hiệu lâm sàng/xét nghiệm tổn thương phim phổi, theo tiêu chuẩn sau: Các dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm:  ≥1 dấu hiệu: tº> 38ºC < 36ºC, tăng bạch cầu (≥ 12 x 109/L)/ giảm bạch cầu (≤ x 109/L), Thay đổi ý thức bệnh nhân cao tuổi (> 70 tuổi) loại trừ nguyên nhân khác  ≥2 dấu hiệu: Đờm mủ/thay đổi tính chất đờm/tăng tiết đờm/tăng nhu cầu hút đờm; Ho/ho tăng lên,/khó thở/thở nhanh; Khám phổi có ran; Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy cần thở máy Tổn thương phim phổi: Tổn thương xuất tổn thương tiến triển phim phổi, chụp X-quang phổi chụp cắt lớp vi tính phổi Các dạng tổn thương phim phổi gặp là: thâm nhiễm, đơng đặc, tạo hang 10 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Vai trị xét nghiệm bảng điểm 11 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Vai trò xét nghiệm bảng điểm • Vai trò XN đánh giá tốt chẩn đốn HAP/VAP với độ nhạy độ đặc hiệu > 90% • Theo nghiên cứu PCT chẩn đốn HAP/VAP: • Độ nhạy 67% - độ đặc hiệu 83% • Âm tính giả 33% dương tính giả 17% 12 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Vai trò xét nghiệm bảng điểm 13 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Vai trị xét nghiệm bảng điểm • Triggering receptor expressed on myeloid cells (TREM-1) dấu ấn sinh học tình trạng viêm nhiễm khuẩn • Trong chẩn đốn HAP/VAP: • Độ nhạy BALF sTREM-1 84% • Độ đặc hiệu 49% • Âm tính giả 16%, dương tính giả 51% 14 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Vai trò xét nghiệm bảng điểm 15 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Vai trị xét nghiệm bảng điểm • Có nghiên cứu đánh giá khả CRP chẩn đoán VAP  nghiên cứu thấy CRP khơng có khả phân biệt BN viêm phổi thở máy không viêm phổi thở máy 16 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Vai trị xét nghiệm bảng điểm 17 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Vai trò xét nghiệm bảng điểm • Bảng điểm CPIS chẩn đốn VAP với: • Độ nhạy 65% • Độ đặc hiệu 64% • Tỷ lệ âm tính giả 35%, dương tính giả 36% 18 CHẨN ĐOÁN VI SINH 19 CHẨN ĐOÁN VI SINH • Độ nhạy XN vi khuẩn: • 48% (95% CI, 38%–57%) - PSB ≥103 CFU/mL • 57% (95% CI, 47%–66%) - cấy định lượng BAL • 75% (95% CI, 58%–88%) - ETA định tính • Độ đặc hiệu XN vi khuẩn: • 47% (95% CI, 29%–65%) - ETA định tính • 80% (95% CI, 71%–88%) - cấy định lượng BAL • 83% (95% CI, 70%–92%) - ETA ≥105 CFU/mL 20 CHẨN ĐỐN VI SINH • So sánh nhóm BN: bệnh phẩm lấy phương pháp xâm nhập cấy định lượng vs bệnh phẩm lấy phương pháp không xâm nhập cấy định lượng bán định lượng  Khơng có chứng cho thấy kết cục lâm sàng tốt • Lấy bệnh phẩm khơng xâm nhập nhanh biến chứng • Cấy bệnh phẩm bán định lượng cho kết nhanh hơn, đòi hỏi trang thiết bị nhân lực phịng xét nghiệm thấp 21 CHẨN ĐỐN VI SINH 22 CHẨN ĐỐN VI SINH 23 KẾT LUẬN • HAP/VAP là các nhiễm khuẩn nguy hiểm và có tỷ lệ gặp tương đối cao • Hướng dẫn 2016 của ATS/IDSA nhằm mục đích giúp các bác sĩ lâm  sàng chẩn đốn và điều trị sớm HAP/VAP • Chẩn đốn xác định HAP/VAP chủ yếu dựa trên các biểu hiện lâm  sàng, khơng cần u cầu các XN sinh học về nhiễm khuẩn • Chẩn đốn vi sinh nên dựa vào cấy bán định lượng bệnh phẩm lấy  bằng phương pháp khơng xâm nhập 24