Angiosome ứng dụng trong chẩn đoán, điều trị CLI.Bs.Đào Danh Vĩnh Khoa CĐHA - Bệnh viện Bạch Mai

Angiosome ứng dụng 
 chẩn đoán, điều trị CLI Bs.Đào Danh Vĩnh Khoa CĐHA - Bệnh viện Bạch Mai Giới thiệu • Thiếu máu chi trầm trọng: CLI - Critical Limb Ischemia • Giai đoạn muộn bệnh lý động mạch ngoại biên • Đặc trưng: – Đau nghỉ ngơi – Loét không liền, hoại thư – Vị trí đặc biệt: ngón chân, bàn chân, gót chân – Chỉ định phẫu thuật cắt cụt chi phổ biến nhóm khơng chấn thương Giới thiệu • Cắt cụt chi lựa chọn ưu tiên Norgren L et al Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 33, Supplement 1, 2007 Giới thiệu • Tái thơng động mạch đóng vai trị quan trọng đảm bảo thành cơng quản lý CLI • Phục hồi đủ tuần hồn cho bàn chân: – Yếu tố then chốt – Giảm đau – Kích thích q trình liền vết lt – Tránh cắt cụt • Phương pháp tái thơng: can thiệp nội mạch / phẫu thuật bắc cầu Giới thiệu • Tái thơng động mạch: • Trực tiếp, gián tiếp ? • Vị trí động mạch đích ? • Số lượng động mạch đích ? • Khả thành cơng can thiệp ? • Khả thành cơng lâm sàng ? Giới thiệu • Phục hồi tuần hồn trực tiếp vs gián tiếp: • Tỷ lệ liền vết thương, bảo tồn chi nhóm phục hồi tuần hồn trực tiếp cao rõ rệt tuần hoàn gián tiếp (bàng hệ) Tác giả Năm N Endpoint Trực tiếp Gián tiếp Attinger et al 2006 56 Loét không liền 9% 38% Iidia et all 2010 203 Bảo tồn chi 86% 69% Valera  et  all 2010 76 Liền  vết  loét 92% 73% Iidia et all 2012 369 Bảo tồn chi (Rutherford III) 49% 29% Angiosome • Angiosome vùng cấp máu riêng biệt động mạch tổ chức xương, phần mềm khơng gian chiều • Taylor CS: giới thiệu lần đầu năm 1987 • Attinger CS: hoàn thiện phát triển nghiên cứu thực bơm dung dịch mầu vào lịng mạch • Vùng cổ - bàn chân có angiosome cấp máu nhánh động mạch riêng biệt • Tổn thương động mạch dẫn đến tổn thương phần mềm angiosome tương ứng Attinger C Vascular anatomy of the foot and ankle Oper Tech Plast Reconstr Surg 1997;4:183 Angiosome Athanassios G et al Hellenic J Cardiol 2014; 55: 52-57 Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636 Angiosome • Giải phẫu động mạch vùng cổ - bàn chân Angiosome: tuần hoàn trước – Nguồn: ĐM chầy trước – ĐM mu bàn chân (dorsalis pedis artery) – Chạy từ vào tới xương bàn chân – Chia nhánh: • Mắt cá (medial malleolar), • Mắt cá ngồi (lateral malleolar), • Sên (medial tarsal) • Sên ngồi (lateral tarsal) • Động mạch cung (arcuate artery) Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636 Angiosome: tuần hồn trước • Động mạch cung – Thường xuất phát từ ngang mức khớp bàn ngón – Đi ngồi cho nhánh động mạch mu ngón chân – Thường cấp máu cho ngón 2-3-4 – Biến thể: ~ 30% trường hợp động mạch cung Angiosome: tuần hồn trước • Động mạch xiên sâu – Phần tận ĐM mu bàn chân (đổi tên) – Sau chia nhánh động mạch riêng ngón ngang mức khoảng gian đốt xương bàn – Chạy cong phía gan chân tiếp nối với ĐM gan chân tạo nên cung động mạch mu-gan chân (pedal plantar arch) Angiosome: tuần hoàn sau • Nguồn: ĐM chầy sau – Động mạch gan chân chung (common plantar artery): phần tận động mạch chầy sau – Có thành phần, thành phần cấp máu vùng riêng biệt: angiosome – Gồm nhánh tận nhánh bên: • Gan chân (medial plantar artery) • Gan chân ngồi (lateral medial artery) • Gót chân (medial calcaneal artery) Angiosome: tuần hồn sau ĐM gan chân trong: nhánh • Nhánh nơng: tưới máu khu vực mu bàn chân, thường tiếp nối với vịng tuần hồn phía trước qua động mạch cổ chân (medial tarsal arteries) • Nhánh sâu: tưới máu nửa bàn chân trong, tiếp nối với động mạch gan ngón chân (first plantar metatarsal artery), động mạch cấp máu cho ngón Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636 Angiosome: tuần hoàn sau ĐM gan chân • Hướng phía ngồi tới xương bàn 4-5 quặt vào tạo thành cung gan chân • Đi tiếp khoang gian cốt tiếp nối với ĐM xiên sâu (phần tận ĐM mu bàn chân) tạo thành quai gan – mu chân • Chía nhánh ĐM riêng ngón chân (plantar metatarsal arteries) Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636 Angiosome: tuần hồn sau • ĐM gót chân • Nhánh bên gan chân chung • Cấp máu cho mặt cổ chân, gót chân Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636 Angiosome: tuần hoàn bên Nguồn: động mạch mác – Ngang mức cổ chân – Chia nhánh tận Động mạch xiên trước (anterior perforating artery) Động mạch gót chân ngồi (lateral calcanceal artery) – Cấp máu mặt cổ chân mặt sau gót chân Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636 Angiosome: vòng nối – Quai gan – mu chân (pedal – plantar loop): quan trọng – Nằm khoang gian cốt bàn chân – Cấu tạo tiếp nối của: • ĐM xiên sâu: thuộc động mạch mu chân (tuần hồn trước) • Cung gan chân: thuộc động mạch gan chân (tuần hoàn sau) – 10% trường hợp khơng có quai gan – mu chân pedal-­‐plantar   Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636 18 Angiosome: vịng nối 19 Angiosome: vịng nối • Cung gan chân sâu – Nhánh nông động mạch gan chân (tuần hoàn sau) động mạch cổ chân (tuần hồn trước) • Nằm xương bàn chân deep  pedal  arch Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636 20 Angiosome: vịng nối • Chầy mác trước, sau • Các nhánh quanh cổ chân ĐM chầy trước, chầy sau với động mạch mác • Khơng định 21 Angiosome: tóm tắt • ĐM mu chân: mặt mu vùng cổ - bàn chân • ĐM riêng ngón cái: nhiều vịng nối • ĐM gan chân trong: nửa gan chân • ĐM gan chân ngồi: nửa ngồi gan chân • ĐM gót chân trong: mặt ngồi mắt cá gót chân • ĐM gót chân ngồi: mặt ngồi gót, cổ chân Manzi et al RadioGraphics 2011; 31:1623–1636 Angiosome - CLI 23 Kết luận • Thiếu máu chi trầm trọng vùng bàn chân tổn thương động mạch trực tiếp cấp máu, nguy cắt cụt cao • Phục hồi dòng chảy trực tiếp đến tổn thương yếu tố then chốt để liền thúc đẩy hàn gắn tổn thương, bảo tồn chi • Angiosome khái niệm quan trọng ứng dụng lâm sàng chẩn đoán điều trị CLI: • • • • Nhận định tiên lượng tổn thương Lựa chọn tiếp cận động mạch đích Lựa chọn phương pháp kỹ thuật tái thông Cải thiện hiệu tái thông, triệu chứng lâm sàng 24 Xin trân trọng cảm ơn ! 25