ĐẶC điểm lâm SÀNG nơ VI hắc tố bẩm SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI TRN TH DIU LINH ĐặC ĐIểM LÂM SàNG NƠ VI HắC Tố BẩM SINH CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ DIỆU LINH ĐặC ĐIểM LÂM SàNG NƠ VI HắC Tố BẩM SINH Chuyên ngành: Phẫu thuật tạo hình Mã số : 60720123 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.PHẠM THỊ VIỆT DUNG HÀ NỘI – 2017 MỤC LỤC PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Nơ vi (trong tiếng Anh Nevus, số nhiều Nevi) thuật ngữ để dạng tổn thương nhìn thấy da niêm mạc Thuật ngữ bắt nguồn từ nævus, tiếng Latin có nghĩa bớt (birthmark) Tuy nhiên Nơ vi bẩm sinh mắc phải Nơ vi hắc tố bấm sinh, tiếng Anh Congenital melanocytic nevi (CMN) nơ vi hắc tố xuất lúc sinh sau sinh biểu đặc tính mô bệnh học rõ ràng [1] CMN tổn thương phổ biến, gặp khoảng từ 1% -6% trẻ sinh, tăng sinh lành tính tế bào hắc tố da Trong số nghiên cứu,Nevi với đặc điểm lâm sàng, mô học giống hệt với CMN gặp 15% trẻ lớn người lớn, điều phản ánh xuất muộn của nevi lập trình từ sinh.[2] CMN có biểu lâm sàng đa dạng,đa dạng hình dáng: hình trịn, bầu dục; đa dạng kích thước: nhỏ, lớn, khổng lồ, đa dạng vị trí Trên bề mặt chúng có lơng hay khơng có lơng.Do có nhiều cách để phân loại nơ vi hắc tố bẩm sinh: dựa mơ bệnh học, dựa kích thước, vị trí… CMN gây khó chịu cho bệnh nhân, đặc biệt có kích thước lớn nằm vị trí nhạy cảm đầu, mặt.Vì tiến triển thành ung thư nên mục đích điều trị cho CMN bao gồm phòng ngừa ung thư đảm bảo yêu cầu thẩm mỹ CMN bệnh nhân khác biệt nên phương pháp điều trị khác cho cá thể Từ trước tới nay, có nhiều phương pháp điều trị cho CMN, phương pháp điều trị có ưu nhược điểm riêng phù hợp với dạng CMN định Gồm có phương pháp điều trị phẫu thuật không phẫu thuật Các phương pháp điều trị không phẫu thuật gồm có đốt điện, đốt lạnh, Laser CO2…Các phương pháp phẫu thuật gồm có: cắt đóng thì, phương pháp cắt dần, dãn da, ghép da, chuyển vạt chỗ vạt từ xa… Phương pháp điều trị thay đổi theo đặc điểm lâm sàng CMN Do việc nghiên cứu kỹ đặc điểm lâm sàng CMN điều cần thiết Trên giới có nhiều nghiên cứu CMN Ở Việt Nam,Vũ Thế Duyên (1986) Đỗ Đình Thuận (1998) có báo cáo kết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng phương pháp điều trị nơ vi sắc tố lành tính vùng hàm mặt, Nguyễn Hồng Sơn (2010) có đề tài nghiên cứu đặc điểm lâm sàng đánh giá kết điều trị Nơ vi sắc tố bẩm sinh khổng lồ Tuy nhiên chưa có nghiên cứu làm đặc điểm lâm sàng Nơ vi hắc tố bẩm sinh Do chúng tơi thực nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng Nơ vi hắc tố bẩm sinh” Mục tiêu nghiên cứu : Mô tả đặc điểm lâm sàng Nơ vi hắc tố bẩm sinh CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Mô học da Theo Phạm Văn Hiển [13], Bài giảng Da Liễu [28], Domonkos [31], Champion [50] da người có cấu tạo gồm lớp: thượng bì, trung bì, hạ bì Thượng bì (Epidermis) Thượng bì có nguồn gốc từ thai ngồi, có cấu trúc biểu mơ lát tầng sừng hóa gồm đến lớp tế bào Tế bào thượng bì tế bào sừng - Các lớp tế bào xếp theo thứ tự Lớp đáy gồm hàng tế bào hình trụ nằm màng đáy, sâu Lớp gai nằm sát trên, gồm đến 12 hàng tế bào Kế tiếp đến hàng tế bào lớp hạt Lớp sáng có lịng bàn tay, bàn chân Cuối lớp sừng, lớp thượng bì - Các tế bào thượng bì chia làm hai nhóm Nhóm tế bào sừng (Keratinocyte) nhóm tế bào cấu trúc nên thượng bì, chúng sinh từ tế bào đáy, biệt hóa dần cuối thành tế bào sừng Nhóm tế bào mcòn lại gồm tế bào sắc tố (Melanocyte), tế bào Langerhans tế bào Merkel Trung bì (Dermis) Trung bì có nguồn gốc từ thai giữa, có cấu tạo mơ liên kết Trung bì chia làm hai phần trung bì nơng trung bì sâu - Trung bì nơng ngăn cách với thượng bì màng đáy, phía liên tục với trung bì sâu Trung bì nơng nhơ lên, ăn sâu vào thượng bì nên cịn gọi nhú bì Nhú bì cao gan bàn tay, bàn chân, lại mỏng mặt Nhú bì cấu tạo tổ chức liên kết non, nhiều mao mạch - Trung bì sâu nằm trung bì nơng có ranh giới rõ với hạ bì Trung bì sâu cấu tạo từ sợi chống đỡ: sợi keo, sợi chun, sợi lưới, sợi liên võng chất bản: mucopolysaccharid, tryptophan, tyrosin, hyaluronic tế bào: thực bào, đại thực bào, dưỡng bào, tế bào xơ Hạ bì (Subcutaneous) - Hạ bì nằm trung bì cân màng xương Đây tổ chức đệm biệt hóa thành tổ chức mỡ, làm thành kho dự trữ mỡ thể, có chức điều hịa thân nhiệt Hạ bì có nhiều vách ngăn nối liền với trung bì Bên vách ngăn chứa mạch máu, thần kinh phân nhánh lên phía - Thần kinh da tạo thành từ đám rối hạ bì, chúng phân nhánh chạy lên lớp hạt sau chúng cuộn tròn lại tạo nên tiểu thể thần kinh Mạch máu ni da động mạch trực tiếp, động mạch thần kinh da, động mạch xuyên với dạng diện độc lập, dạng ống trung bì, dạng hai lưới mạch Phần phụ da Các phần phụ da bao gồm: nang lơng, tóc, móng tuyến tuyến bã, tuyến mồ hôi - Nang lông phần lõm sâu xuống thượng bì bên chứa sợi lơng - Móng sừng mỏng nằm gọn rãnh mặt mu đầu ngón - Tuyến bã tiết chất bã có tác dụng làm trơn lơng tóc giữ ẩm cho da - Tuyến mồ tiết mồ có tác dụng giữ ẩm điều hòa thân nhiệt 1.2 Tế bào Nơ vi: 1.2.1 Lịch sử nghiên cứu: Unna (1893) người tìm tế bào nơ vi nên tế bào nơ vi gọi tế bào Unna Ông cho tế bào nơ vi có nguồn gốc từ thượng bì Quan niệm cơng nhận nhiều năm Theo Mason (1951) tùy theo loại nơ vi khác mà có hai dịng tế bào khác nhau: Nơ vi tiếp giáp phát sinh từ tế bào sắc tố, cịn nơ vi trung bì nơ vi hỗn hợp có hai nguồn gốc tế bào sắc tố tế bào dạng dây thần kinh có nguồn gốc từ tế bào Schwann Thorne Zelickson (1971) chứng minh diện tyrosinase lưới nội bào tế bào nơ vi mà hình ảnh mơ học sắc tố dạng dây thần kinh Mishima cho tế bào nơ vi sắc tố có nguồn gốc từ tế bào trung gian sinh từ mào thần kinh, gọi nguyên bào nơ vi (naevoblaste) Từ tế bào chưa biệt hóa biệt hóa thành hai dịng: nguyên bào nơ vi sắc tố (melanoblastic naevoblaste) nguyên bào nơ vi schwann (schwannoblastic naevoblaste) Những nghiên cứu hóa tế bào gần cho thấy: tế bào khu trú nơng có thể sắc tố (melanosome), hoạt tính tyrosinase mạnh có hoạt tính cholinesterase Tế bào dạng dây thần kinh khơng sắc tố, có hoạt tính cholinesterase hoạt tính tyrosinase yếu mạng lưới nội bào 1.2.2 Nguồn gốc tế bào: Nơ vi sắc tố bẩm sinh hình thành từ tuần thứ đến tuần thứ 24 thai kỳ[3] Người ta tin lỗi hình thái xảy thai ngồi q trình phát triển phơi, dẫn đến tăng trưởng không melanoblasts, tế bào tiền thân tế bào sắc tố[4] Tuy nhiên, mô học Nơ vi sắc tố vấn đề tranh cãi Gần đây, Saida đề xuất giả thuyết Nơ vi sắc tố bẩm sinh Nơ vi mắc phải xuất phát từ gia tăng nhanh chóng dịng tế bào sắc tố q trình phát triển Do Nơ vi sắc tố khổng lồ trung bình hình thành từ đầu , trình chuyển melanoblasts từ đỉnh thần kinh đến da Nơvi lớn sâu trình bắt đầu giai đoạn phôi thai giai đoạn sớm thai nhi Thời điểm bắt đầu tăng trưởng tế bào muộn tổn thương sắc tố bé Ngược lại,Nơ vi sắc tố bẩm sinh nhỏ Nơ vi mắc phải xuất sau tế bào melanoblast tới lớp biểu bì ( khoảng tuần 10 thai kỳ, mà biệt hóa tế bào bắt đầu) Nếu tế bào sắc tố bắt đầu nhân lên khơng lâu trước sinh tạo Nơ vi sắc tố bẩm sinh nhỏ Nếu nhân lên xảy sau sinh, tạo Nơ vi sắc tố mắc phải Theo quan điểm phân tử, người ta tin phát triển TB sắc tố kiểm soát phần proto- oncogenes c-met c-kit Các yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF) cytokin điều khiển TB biểu mơ thể thụ thể tyrosine kinase mã hóa c-met Sự biểu mức yếu tố liên quan đến rối loạn biệt hóa, tăng sinh di chuyển TB sắc tố liên quan tới xuất Nơ vi sắc tố bẩm sinh khổng lồ Có chứng cho thấy proto-oncogene c-kit mã hóa cho protein kit (một receptor khác tyrosine kinase) cho phép gắn kết yếu tố tế bào gốc có vai trị quan trọng phát triển TB sắc tố [5] 1.2.3 Mơ học: Nơ vi hắc tố bẩm sinh biểu đặc tính mơ học đặc biệt giúp phân biệt với Nơ vi hắc tố mắc phải thông thường Những đặc điểm gặp Nơ vi sắc tổ bấm sinh nơ vi sắc tố bẩm sinh khổng lồ Đó (1) diện Nevomelanocytes vòng hai phần ba phần lớp hạ bì mơ da; (2) nevomelanocytes nằm bó collagen lớp lưới hạ bì tế bào đơn, đảo tế bào, dây tế bào ;(3) mở rộng TBhắc tố xung quanh bên nang lông, tuyến bã, thành mạch máu, dây thần kinh.(4) phân bố TB hắc tố gần mạch máu, gần nang tạo phản ứng viêm dạng ban đỏ Hầu hết đặc điểm thể rõ Nơ vi hắc tố bẩm sinh khổng lồ Tuy nhiên,các đặc điểm mô học khơng phải đặc điểm bệnh học để chẩn đốn Nơ vi sắc tố bẩm sinh 10 Những đặc điểm mô học sử dụng để nghi ngờ diện Nơ vi bẩm sinh không cótài liệu xuất Nơvi lúc sinh [6] Nơ vi sắc tố bẩm sinh trái ngược với loại nơ vi sắc tố khác chủ yếu chẩn đoán dựa lâm sàng, đặc điểm thiết yếu xuất lúc sinh gần sau sinh Đặc điểm mô học Nơ vi bẩm sinh tương tự Nơ vi mắc phải, phát sinh sau sống Sự khác biệt kích thước chúng thường lớn tế bào lớn hơn, với xâm nhập TB Nơ vi vào lớp hạ bì mô da Cả Nơ vi bẩm sinh Nơ vi mắc phải bao gồm TB sắc tố tăng sinh nhiều, ban đầu nơi tiếp giáp trung bì thượng bì, sâu vào nằm lớp hạ bì Ở phạm vi nhỏ, tế bào Nơ vi tăng sinh vùng da cận kề Một số tế bào sắc tố,thường gọi tế bào Nơ vi, lan sang phần sâu lớp hạ bì Sự lan rộng thường không gặp hạn chế Nơ vi mắc phải rõ ràng Nơ vi bẩm sinh Tế bào nơ vi mang đặc tính tế bào sắc tố chúng khác chỗ: - Không nằm rải rác mà tập trung thành đám, thường không nằm lớp đáy, mà chỗ tiếp giáp thượng bì trung bì nằm sâu trung bì nằm vị trí tiếp giáp trung bì - Về hình thái: chúng khơng có gai, tế bào lớn hơn, nhiều ngun sinh chất hơn, nhân lớn khơng gián phân, hình thái tế bào thay đổi: hình cầu, hình đa diện hay hình thoi.[7] 1.3 Nơ vi hắc tố bẩm sinh: 1.3.1.Định nghĩa: Nơ vi hắc tố bẩm sinh định nghĩa tăng sản lành tính TB hắc tố phát sinh.[8] Trong số trường hợp gặp Nơ vi hắc tố với đặc điểm lâm sàng mô học phân biệt với Nơ vi hắc tố bẩm sinh xuất trẻ em vòng tháng đến năm sau sinh Những trường hợp gọi 15 Loại bỏ Nơ vi dùng biện pháp khơng phẫu thuât phẫu thuật Phương pháp điều trị không phẫu thuật gồm có : Phương pháp đốt điện (Electrosurgery): Ngun tắc: Dịng điện có tần số cao tạo trường điện từ xung quanh cực điều trị Dòng điện gây phá vỡ tế bào học nhiệt Có hai hiệu ứng: điện khơ (electrodesiccation) điện đông (electrocoagulation) Phương pháp mài da: Dao kim cương quay tròn với tốc độ cao mài mòn thượng bì phần trung bì Phần thượng bì nang lơng biểu mơ hóa Phương pháp Laser CO2: Laser CO2 có bước sóng 10.600nm, lượng sinh bị nước tế bào hấp thu sinh hai hiệu ứng bốc bay quang đơng Tổ chức tiếp xúc bị đơng vón, hóa than hóa Phương pháp Laser quang nhiệt chọn lọc: Một vài loại Laser có bước sóng phù hợp: laser ruby 694nm, Nd-YAG 1064nm, KTP 532nm, đồng 511nm… Năng lượng sinh melanin hấp thu dẫn đến tế bào bị phá hủy Các phương pháp điều trị phẫu thuật: Cắt bỏ thương tổn lần - Thương tổn cắt bỏ hoàn toàn lần phẫu thuật Đây phẫu thuật triệt để lúc thực Cắt bỏ thương tổn nhiều lần - Thương tổn cắt bỏ làm nhiều lần Mỗi lần cắt bỏ thương tổn tương ứng với biện pháp tạo hình giống khác để che phủ khuyết da 16 Các vạt kế cận - Các vạt kế cận bao gồm vạt dồn đẩy, vạt xoay, vạt chuyển Các vạt kế cận sử dụng từ lâu Từ trước công nguyên, vạt da sử dụng Ấn Độ, sau truyền bá sang châu Âu vào thời kỳ Phục Hưng không ngừng phát triển ngày - Nguyên tắc: Vạt da phần da tổ chức da tưới máu cuống vạt ngẫu nhiên trục mạch Chiều dài vạt ngẫu nhiên không vượt 1.5 lần chiều rộng đáy vạt Các vạt che phủ tổn khuyết nhiều cách: trượt tịnh tiến, xoay trịn, hốn vị Ghép da tự do: Ghép da tự có lịch sử lâu đời, sử dụng với nhiều hình thức khác nhau, Reverdin (1869), Olier (1872), Thiersch (1874), Wolfe (1875), Krause (1893), Blair (1929) Ứng dụng ghép da sau cắt bỏ nơ vi sắc tố báo cáo Conway, Gillies, Woolf, Converse - Nguyên tắc: William C Grabb James W Smith chia kiểu lấy da: + Ghép da xẻ đôi: Mảnh ghép gồm phần chiều dầy da + Ghép da dầy toàn bộ: Mảnh ghép gồm toàn chiều dầy da Vạt tổ chức giãn - Giãn da Charles Neumann áp dụng thành công vào năm 1957 với túi giãn bơm khí Đến 1976, Chedomir Radovan sử dụng túi giãn silicon bơm dịch Sau năm 1987, phương pháp ứng dụng rộng rãi - Nguyên tắc: Các túi chất dẻo đặt vào tổ chức da, cân, Bơm dịch cách từ từ vào túi làm cho da, tổ chức giãn dần đến mức định Để tổ chức ổn định Cuối chúng sử dụng làm chất liệu tạo hình 17 Các vạt từ xa - Các vạt từ xa gồm da mỡ, vạt trụ, vạt có trục mạch Vạt có trục mạch sử dụng hình thức vạt bán đảo, vạt đảo vạt tự Vạt có cuống mạch mở hướng cho ngành phẫu thuật tạo hình - Nguyên tắc: Các vạt có trục mạch vạt da cân, da nuôi dưỡng trục mạch riêng nên không cần tuân theo nguyên tắc tỉ lệ chiều dài, chiều rộng vạt ngẫu nhiên Khả ác tính hóa Nơ vi hắc tố bẩm sinh: - Nơ vi hắc tố bẩm sinh nhỏ vừa: tỷ lệ ác tính nhóm Nơ vi hắc tố bẩm sinh vừa nhỏ tranh cãi, nhiều tác giả cho tỷ lệ 1% suốt đời Ác tính hóa có xu hướng xảy sau tuổi dậy phát sinh vùng tiếp giáp thượng bì trung bì, trái ngược với khởi phát sớm sâu tỷ lệ đáng kể khối u ác tính phát triển Nơ vi hắc tố bẩm sinh khổng lồ[Tromberg J, 2005 #29] Khơng có khối u ác tính tìm thấy nghiên cứu 680 bệnh nhân với Nơ vi hắc tố bẩm sinh kích thước nhỏ vừa theo dõi trung bình 13,5 năm - Nơ vi hắc tố bẩm sinh lớn: Nhiều nghiên cứu hồi cứu tiến cứu cho thấy nguy mắc ung thư da có liên quan đến Nơ vi hắc tố bẩm sinh kích thước lớn khoảng 5% suốt đời Khoảng nửa bệnh nhân ung thư Nơ vi hắc tố bẩm sinh lớn xảy vòng năm đầu đời Các đặc tính mơ học giống với ung thư cao trẻ sơ sinh dẫn đến việc đánh giá cao khả xảy ung thư nhóm tuổi [Price, 2010 #3] 18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành Bệnh viện đa khoa Saint Paul 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: - Tất bệnh nhân chẩn đoán lâm sàng Nơ vi hắc tố bẩm sinh điều trị Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện Saint Paul từ tháng 5/2006- 8/2010 - Có bệnh án, hồ sơ lưu trữ, thơng tin ghi chép đầy đủ thông tin hành chính, tổn thương, phương pháp điều trị 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân khơng có đầy đủ bệnh án, hồ sơ lưu trữ - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.2.Mẫu cách chọn mẫu Lấy mẫu thuận tiện, tất bệnh nhân đến khám có đầy đủ tiêu chuẩn (mục 1.1) từ tháng năm 2006 đến tháng năm 2018 2.3 Các số biến số: a - Đối tượng nghiên cứu: Tuổi Giới Yếu tố gia đình: Có người gia đình có Nơ vi hắc tố bẩm sinh (3 • b hệ) Khơng có người gia đình mắc Nơ vi sắc tố bẩm sinh Đặc điểm lâm sàng: - Màu sắc Nơ vi: Màu nâu 19 Màu đen - Ranh giới Nơ vi: Rõ ràng Không rõ ràng - Hình dáng nơ vi: Bờ Bờ khơng - Bề mặt Nơ vi (1): Bằng phẳng với bề mặt da Gồ lên so với bề mặt da - Bề mặt Nơ vi (2): phẳng nhẵn Có nốt (cục) - Tình trạng lơng Nơ vi: Khơng có lơng Có lông vùng da lành lân cận Rậm lông - Vị trí Nơ vi: Đầu mặt cổ: Đầu Mặt Cổ Thân : Lưng Bụng Chi thể: Tay Chân - Kích thước Nơ vi: Nhỏ: Đường kính lớn 20cm - Diện tích Nơ vi: Đầu mặt cổ: 2% diện tích thể Ở Thân chi: 5% diện tích thể Vùng mặt: 1 đơn vị giải phẫu vùng mặt Số lượng Nơ vi: >1 Biến chứng: Chảy máu Nhiễm trùng Rụng lông Nứt 20 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu: - Kỹ thuật: khám bệnh nhân, nghiên cứu bệnh án hồi cứu, xem ảnh, thu thập thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu - Công cụ thu thập số liệu: o o o o o Mẫu bệnh án nghiên cứu Bệnh án hồi cứu Máy ảnh Thước đo Giấy kẻ 2.4.Quy trình thu thập số liệu: - Lập bệnh án nghiên cứu - Chọn bệnh nhân, bệnh án hồi cứu theo tiêu chuẩn đề - Nghiên cứu hồi cứu: Thu thập đầy đủ hồ sơ bệnh án, ảnh tư liệu, địa liên lạc, thu thập thông tin cần thiết vào mẫu bệnh án nghiên cứu: o o o Tuổi, giới Các đặc điểm Nơ vi: vị trí, kích thước, màu sắc, số lượng… Cách thức điều trị - Nghiên cứu tiến cứu: thăm khám bệnh nhân, hỏi bệnh, đo đạc, chụp ảnh thu thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu 2.5 Quản lý phân tích số liệu - Số liệu làm sạch, nhập phần mềm SPSS 16.0 - Dùng phần mềm SPSS 16.0 để phân tích số liệu - Các số liệu định lượng trình bày dạng trung bình ±SD - Các số liệu định tính trình bày dạng tỷ lệ % - Các số liệu thứ hạng, trình bày dạng thứ hạng - Thống kê mơ tả: để trình bày tỷ lệ - Thống kê phân tích: để tìm mối tương quan yếu tố - Dùng kiểm định T test biến định lượng kiểm định Khi bình phương biến định tính để kiểm định giải thuyết nghiên cứu 21 Các test thống kê kiểm định với khác biệt coi có ý nghĩa thống kê p2 % diện tích thể Vùng mặt: