Chẩn đoán và điều trị nhiễm độc giáp

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM ĐỘC GIÁP TS Nguyễn Huy Thông Bộ môn Khớp Nội tiết, Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y MỤC TIÊU: Trình bày chẩn đốn nhiễm độc giáp, ngun nhân nhiễm độc giáp Trình bày biện pháp điều trị nhiễm độc giáp Kê đơn thuốc điều trị nội khoa cho bệnh nhân Basdow không mang thai Tư vấn cho bệnh nhân Basedow không mang thai phương pháp điều trị phù hợp, theo dõi trình điều trị nội khoa ĐẠI CƢƠNG 1.1 Khái niệm Cường chức tuyến giáp hay cường giáp thuật ngữ để tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp giải phóng hormon Khi nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành máu tăng cao tác động gây rối loạn chức quan tổ chức thể dẫn đến nhiễm độc hormon tuyến giáp Nhiễm độc giáp thuật ngữ để tình trạng dư thừa hormone tuyến giáp thể (tăng nồng độ hormone tuyến giáp), cường chức tuyến giáp thuật ngữ để tình trạng dư thừa hoạt động chức tuyến giáp (tăng tổng hợp hormone tuyến giáp) Trạng thái lâm sàng cường giáp phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, chế bệnh sinh mức độ bệnh Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng chung tình trạng nhiễm độc giáp Trong nhiều trường hợp khái niệm cường giáp nhiễm độc giáp sử dụng thay cho Trong tài liệu sử dụng khái niệm nhiễm độc giáp 1.2 Nguyên nhân nhiễm độc giáp Các nguyên nhân gây nhiễm độc giáp trình bày chi tiết Bảng 1, có nguyên nhân: - Các nguyên nhân hay gặp: + Basedow: nguyên nhân hay gặp đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi + Bướu giáp đa nhân nhiễm độc: nguyên nhân hay gặp người cao tuổi - Các nguyên nhân gặp: u tuyến tuyến giáp nhiễm độc, viêm tuyến giáp bán cấp, viêm tuyến giáp không đau, giả cường giáp nhiễm độc giáp thuốc - Các nguyên nhân lại gặp LÂM SÀNG Các biểu lâm sàng nhiễm độc giáp phần lớn khơng phụ thuộc vào ngun nhân Tuy nhiên, bệnh gây nhiễm độc giáp có biểu kèm theo Cụ thể, bệnh Basedow nguyên nhân phổ biến nhiễm độc giáp, gây vấn đề riêng biệt mà không liên quan đến nồng độ hormone tuyến giáp cao Những vấn đề bao gồm bệnh mắt Basedow bệnh da thâm nhiễm (phù niêm khu trú trước xương chày) Hầu hết bệnh nhân bị nhiễm độc giáp Basedow có bướu giáp lan tỏa, điều với nguyên nhân phổ biến cường giáp viêm tuyến giáp không đau u tuyến tuyến yên tiết TSH Bảng Các nguyên nhân nhiễm độc giáp Cƣờng chức tuyến giáp tiên phát - Basedow - Bướu giáp đa nhân nhiễm độc (Toxic multinodular goiter) - U tuyến tuyến giáp nhiễm độc (Toxic adenoma) - Di ung thư tuyến giáp có hoạt động chức (Functioning thyroid carcinoma metastases) - Đột biến thụ cảm thể TSH hoạt hóa (Activating mutation of the TSH receptor) - Đột biến Gsα hoạt hóa (Activating mutation of Gsα - McCune-Albright syndrome) - U tế bào mầm ác tính buồng trứng (Struma ovarii) - Do thuốc: thừa i-od (hiện tượng Jod-Basedow - Jod-Basedow phenomenon) Nhiễm độc giáp không cƣờng chức tuyến giáp - Viêm tuyến giáp bán cấp - Viêm tuyến giáp thầm lặng - Các nguyên nhân khác gây phá hủy tuyến giáp: amiodarone, phóng xạ, nhồi máu u tuyến tuyến giáp - Uống nhiều hormone tuyến giáp (giả cường giáp) mô giáp (Ingestion of excess thyroid hormone (thyrotoxicosis factitia) or thyroid tissue) Cƣờng chức tuyến giáp thứ phát - U tuyến tuyến yên tiết TSH - Hội chứng kháng hormone tuyến giáp - U tiết hCG (human Chorionic Gonadotropin) - Nhiễm độc giáp thai kỳ Nguồn: theo J Larry Jameson J.L.,et al (2015) 2.1 Triệu chứng Bệnh nhân nhiễm độc giáp có biểu bao gồm rối loạn chuyển hóa điều hòa thân nhiệt, rối loạn chức tim mạch rối loạn chức thần kinhtâm thần - - Nhiễm độc giáp điển hình Phần lớn bệnh nhân cường chức tuyến giáp điển hình có đầy đủ triệu chứng Các triệu chứng điển hình bao gồm mệt mỏi, rối loạn cảm xúc, dễ bị kích thích, yếu cơ, run, đánh trống ngực, sợ nóng (cảm giác nóng thường xun), nhiều mồ hơi, sút cân ăn bình thường chí ăn nhiều Ăn nhiều sút cân dấu hiệu đặc trưng, vài bệnh nhân tăng cân, đặc biệt bệnh nhân trẻ tuổi, kích thích ăn nhiều mức Một số triệu chứng khác gặp ỉa tăng lần (hyperdefecation) (không phải ỉa chảy), đái nhiều, thiểu kinh vô kinh nữ giới tiết sữa rối loạn cương nam giới - Nhiễm độc giáp khơng điển hình Bệnh nhân nhiễm độc giáp khơng điển hình người cao tuổi có triệu chứng liên quan tới quan vài quan Các triệu chứng thực thể đơn độc có giá trị gợi ý bao gồm sút cân không rõ nguyên nhân, rung nhĩ khởi phát, bệnh lý cơ, rối loạn kinh nguyệt, tiết sữa nam giới Các tình trạng khác gợi ý khả nhiễm độc giáp tuyến giáp bao gồm loãng xương, tăng can xi máu, suy tim, ngoại tâm thu nhĩ, khó thở, rối loạn dung nạp glucose, rối loạn đường huyết lúc đói bệnh nhân trước chưa chẩn đốn đái tháo đường - Ngƣời cao tuổi Ở người cao tuổi, triệu chứng hay gặp bao gồm triệu chứng tim mạch trống ngực, khó thở gắng sức phù Bệnh nhân có biểu sút cân, thèm ăn Một ví dụ điển hình tượng gọi “nhiễm độc giáp hờ hững - apathetic thyrotoxicosis” người cao tuổi khơng có triệu chứng ngoại trừ yếu suy nhược Có thể gặp nhiễm độc giáp lâm sàng, định nghĩa tình trạng bệnh lý có nồng độ FT4 T3 huyết bình thường kèm theo giảm nồng độ TSH, liên quan với tăng ba lần nguy rung nhĩ người cao tuổi 2.2 Triệu chứng thực thể - Tăng cảm (nói nhanh, nói nhiều, tăng động, dễ bị kích thích) - Biểu mắt: mắt nhìn chằm chằm (có rút mi – dấu hiệu Dalrymple dương tính), mi mắt di chuyển chậm so với nhãn cầu (dấu hiệu Von Graefe dương tính) - Da nóng, ẩm; tóc mỏng, mềm, mượt - Nhịp nhanh thường xuyên loạn nhịp hoàn toàn bệnh nhân bị rung nhĩ - Tăng huyết áp tâm thu, tim đập mạnh vùng trước tim - Các biểu thường gặp khác bao gồm run, yếu gốc chi, tăng phản xạ gân xương - Lồi mắt, phù kết mạc quanh nhãn cầu, phù niêm trước xương chầy gặp bệnh nhân Basedow (Graves) - Đặc điểm tuyến giáp Tính chất kích thước bướu giáp phụ thuộc vào nguyên nhân gây cường chức tuyến giáp + Bướu giáp gặp từ kích thước nhỏ đến to bệnh Basedow bướu giáp đa nhân nhiễm độc (toxic multinodular goiter) + Không sờ thấy tuyến giáp thường gặp bệnh nhân cao tuổi bị Basedow + Bệnh nhân bị viêm tuyến giáp không đau (viêm tuyến giáp thâm nhiễm lympho) khơng có bướu giáp, bướu giáp nhỏ + Khơng có bướu giáp gợi ý giả cường chức tuyến giáp (cường chức tuyến giáp ngoại sinh) u tế bào mầm ác tính buồng trứng (struma ovarii) + Bướu giáp nhân đơn độc (sờ thấy) gợi ý u tuyến tuyến giáp nhiễm độc (autonomously functioning thyroid adenoma – toxic adenoma) + Tuyến giáp đau gợi ý viêm tuyến giáp bán cấp CẬN LÂM SÀNG 3.1 Xét nghiệm chức tuyến giáp - Tất bệnh nhân bị nhiễm độc giáp tiên phát có TSH thấp - Chỉ nồng độ TSH huyết xác định mức độ nhiễm độc giáp, định lượng nồng độ FT4 T3 để cung cấp thêm thông tin Nhiều bệnh nhân cường giáp điển hình có nồng độ FT4 T3 huyết cao Tuy nhiên, vài bệnh nhân có nồng độ T3 T4 huyết tăng - Nhiễm độc giáp lâm sàng: TSH thấp ngưỡng bình thường (nhưng thường > 0,05 mU/L) nồng độ FT4, T3 FT3 bình thường 3.2 Các xét nghiệm khác Bệnh nhân cường chức tuyến thay đổi số xét nghiệm khơng đặc hiệu khác, ví dụ: - Nồng độ cholesterol tồn phần, LDL-C, HDL-C có xu hướng thấp tăng lên sau điều trị - Ngồi ra, số lượng hồng cầu tăng, thể tích huyết tương tăng hơn, nên dẫn đến thiếu máu đẳng sắc thể tích hồng cầu bình thường - Nồng độ phosphatase kiềm (alkaline phosphatase) osteocalcin huyết cao cho thấy thấy tăng tốc độ chu chuyển xương 4 CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định 4.1.1 Nhiễm độc giáp tiên phát - Nghi ngờ nhiễm độc giáp bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhiễm độc giáp phù hợp với (có hai ba nhóm triệu chứng lâm sàng nhiễm độc giáp) - Chẩn đoán xác định nhiễm độc giáp dựa vào xét nghiệm hormone, bao gồm TSH, FT4, T3; không dựa vào siêu âm xạ hình tuyến giáp độ tập trung i-od phóng xạ tuyến giáp - Nếu TSH > 0,1 mU/L: loại trừ nhiễm độc giáp - Khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nhiễm độc giáp: + Nếu TSH ≤ 0,1 mU/L FT4 cao T3 cao: nhiễm độc giáp lâm sàng điển hình + Nếu TSH ≤ 0,1 mU/L, FT4 bình thường, T3 cao (đơi FT4 T3 bình thường FT3 tăng): nhiễm độc T3 + Nếu TSH ≤ 0,1 mU/L, FT4 cao, T3 bình thường: nhiễm độc T4 - Khi bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng nhiễm độc giáp có mức độ nhẹ, khơng đặc hiệu, TSH ≤ 0,1 mU/L, FT4, T3, FT3 huyết bình thường: nhiễm độc giáp lâm sàng 4.1.2 Nhiễm độc giáp TSH Nhiễm độc giáp TSH nguyên nhân gặp gây cường chức tuyến giáp điển hình, u tuyến tuyến yên tiết TSH kháng phần với trình feedback T3 T4 lên trình tiết TSH (do thiếu hụt thụ cảm thể nhân T3 - T3-nuclear receptor) 4.1.3 Bệnh nhân có bệnh lý nặng Những bệnh nhân nhiễm độc giáp kèm theo bệnh đồng mắc nặng (không phải bệnh tuyến giáp) có nồng độ T4 T3 bình thường, chí thấp Nồng độ T4 chí nồng độ FT4 bình thường giảm nồng độ protein vận chuyển T4, gây nồng độ thyroglobulin huyết thấp, chất chuyển hóa nội sinh thuốc yếu tố khác đẩy T4 khỏi vị trí gắn với protein vận chuyển Những thay đổi xét nghiệm tương tự (nồng độ T4 huyết thấp, nồng độ T3 huyết thấp bình thường nồng độ TSH thấp) gặp bệnh nhân có chức tuyến giáp bình thường điều trị đơn vị điều trị tích cực Do bệnh nhân bị nhiễm độc giáp nặng bệnh nhân có bệnh lý nặng chức tuyến giáp bình thường có nồng độ TSH huyết thấp, xác định bệnh nhân bị nhiễm độc khó khăn, bệnh nhân bị bệnh lý nặng có biểu gần giống nhiễm độc giáp với triệu chứng nhịp nhanh, run, yếu Chẩn đoán nhiễm độc giáp trường hợp TSH < 0,01 mU/L T4 bình thường Ở tất bệnh nhân có bệnh lý nặng nghi ngờ cường giáp (TSH < 0,01 mU/L nồng độ T4 bình thường) nên bắt đầu điều trị thuốc kháng giáp có kế hoạch đánh giá lại sau bệnh nhân hồi phục bệnh lý ngồi tuyến giáp 4.2 Chẩn đốn phân biệt Cần chẩn đốn phân biệt nhiễm độc giáp với vài tình trạng lâm sàng: - Tăng thyroxin máu (chức tuyến giáp bình thƣờng) Những bệnh nhân có bất thường protein vận chuyển hormone tuyến giáp dẫn đến nồng độ T4 (đôi độ FT4) cao nồng độ T3 bình thường (hoặc tăng nhẹ) Những bệnh nhân có nồng độ TSH bình thường khơng có triệu chứng cường giáp - Nồng độ TSH thấp khơng nhiễm độc giáp Có vài ngun nhân khơng phải nhiễm độc giáp lâm sàng gây nồng độ TSH thấp nồng độ FT4 T3 bình thường, bao gồm: + Suy chức tuyến giáp trung ương Một vài bệnh nhân bị suy giáp trung ương có nồng độ TSH thấp nồng độ FT4 T3 bình thường (nhưng thường giới hạn thấp bình thường) + Bệnh lý ngồi tuyến giáp Bệnh nhân nhiễm độc giáp đồng mắc bệnh lý tuyến giáp, đặc biệt bệnh nhân điều trị glucorticoids liều cao dopamine, có nồng độ TSH thấp nồng độ FT4 thấp giới hạn thấp bình thường nồng độ T3 huyết thấp + Giai đoạn hồi phục sau nhiễm độc giáp Nồng độ TSH huyết thấp vài tháng sau nồng độ T4 T3 huyết bệnh nhân nhiễm độc giáp điều trị ngưỡng bình thường hồi phục từ tình trạng nhiễm độc giáp viêm tuyến giáp + Giảm nồng độ TSH sinh lý phụ nữ mang thai + Thay đổi trục đồi-tuyến yên-tuyến giáp vài bệnh nhân cao tuổi sức khỏe bình thường Ở bệnh nhân điều trị nội trú phát nồng độ TSH thấp nồng độ FT4 T3 bình thường, cách tiếp cận lâm sàng hợp lý đánh giá lại bệnh nhân bốn đến tám tuần Vào thời điểm đó, thấy rõ nồng độ TSH thấp bệnh lý tuyến giáp hay rối loạn chức tuyến giáp thật - Xét nghiệm bị thay đổi bệnh nhân uống biotin Uống từ đến 10 mg biotin làm sai lệch kết xét đánh giá chức tuyến giáp kỹ thuật sử dụng hệ thống lực biotin-streptavidin Biotin gây giá trị thấp giả tạo xét nghiệm miễn dịch (ví dụ xét nghiệm định lượng TSH), tăng giả tạo xét nghiệm sử dụng hệ thống gắn cạnh tranh (ví dụ xét nghiệm định lượng T4, T3 globulin miễn dịch ức chế gắn thụ cảm thể tuyến giáp [TBII TBI]) Những kết gợi ý chẩn đoán bệnh Basedow; nhiên, ngưng biotin giải bất thường Xét nghiệm chức tuyến giáp nên nhắc lại hai ngày sau ngưng biotin CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN CƢỜNG CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Có hai tình huống: - Triệu chứng lâm sàng rõ ràng, bao gồm nhiễm độc giáp vừa nặng; bướu giáp to lan tỏa; bệnh lý mắt tuyến giáp xuất hiện, chẩn đoán xác định Basedow - Khi triệu chứng lâm sàng khơng rõ ràng (khơng có bệnh lý mắt tuyến giáp), cần làm thêm xét nghiệm để chẩn đoán + Các xét nghiệm bao gồm: * Định lượng thyrotropin receptor antibodies (TRAb, gọi TSI, TBII, TBI) * Đo độ tập trung iodine phóng xạ * Đánh giá tốc độ dòng máu tuyến giáp + Bướu giáp lan tỏa: định lượng TRAb, nếu: * TRAb dương tính, bệnh nhân khơng có thai, chẩn đốn Basedow * Nếu TRAb âm tính, độ tập trung iodine phóng xạ tốc độ dòng máu tuyến giáp tăng chẩn đoán Basedow, giảm chẩn đoán viêm tuyến giáp - Bướu giáp nhân, đo độ tập trung iodine xạ hình tuyến giáp: * Nếu tăng hấp thu iodine phóng xạ nhiều nhân, chẩn đoán bướu giáp đa nhân nhiễm độc * Nếu tăng hấp thu iodine phóng xạ nhân, chẩn đốn u tuyến tuyến nhiễm độc ĐIỀU TRỊ 6.1 Điều trị triệu chứng nhiễm độc giáp - Điều trị triệu chứng nhiễm độc giáp với mục đích giảm triệu chứng đánh trống ngực, run, mệt mỏi kiểm sốt nhiễm độc giáp tình trạng nhiễm độc giáp thoáng qua thoái lui - Các thuốc sử dụng bao gồm: + Chẹn thụ cảm thể β-adrenergic: atenolol 25 - 100 mg ngày, propranolol 40 mg/lần, uống đến 8h lần + Chẹn kênh can xi: định bệnh nhân chống định với chẹn thụ cảm thể β-adrenergic, ví dụ: verapamil 40 đến 80 mg/lần, uống 8h lần 6.2 Điều trị nguyên nhân nhiễm độc giáp 6.2.1 Basedow - Có ba phương pháp điều trị định cho bệnh nhân Basedow: thionamides, iodine phóng xạ phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp - Cả ba phương pháp điều trị có ưu điểm nhược điểm, lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc theo vùng địa lý đặc điểm bệnh nhân: + Bắc Mỹ: Iodine phóng xạ lựa chọn hàng đầu cho hầu hết bệnh nhân Tuy nhiên, phương pháp lựa chọn bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh kết hợp, Basedow tái phát sau phẫu thuật + Nhật Bản, châu Âu Việt Nam: thionamides lựa chọn hàng đầu + Bệnh nhân có thai, cho bú: PTU thuốc lựa chọn hàng đầu cho ba tháng đầu thai kỳ, ba tháng ba tháng cuối lựa chọn điều trị methimazole + Phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp Việt Nam định số trường hợp, Basedow thất bại với điều trị thionamides, bướu giáp to chèn ép quan xung quanh, bệnh nhân lựa chọn điều trị phẫu thuật 6.2.2 Các nguyên nhân khác - Viêm tuyến giáp sau đẻ bán cấp có nhiễm độc giáp thống qua, cần điều trị triệu chứng nhiễm độc giáp atenolol, propranolol - Bướu giáp đa nhân nhiễm độc u tuyến tuyến giáp nhiễm độc định điều trị iodine phóng xạ (trừ bệnh nhân có thai) - Nhiễm độc giáp iodine: điều trị thionamides atenolol - Nhiễm độc giáp amiodarone: vài bệnh nhân điều trị glucocorticoid, hầu hết bệnh nhân đáp ứng tốt với thionamides 6.3 Các biện pháp điều trị 6.3.1 Thionamides - Hiện có ba thuốc sử dụng methimazole, carbimazole (tiền chất methimazole), PTU Đây thuốc ức chế enzyme peroxidase nên làm giảm trình tổng hợp hormone giáp PTU ức chế chuyển T4 thành T3 ngoại vi ức chế enzyme deiodinase típ - Methimazole, carbimazole lựa chọn ưu tiên PTU kiểm sốt nhanh tình trạng nhiễm độc giáp độc tính với gan PTU ưu tiên trường hợp ba thàng đầu thai kỳ, bão giáp - Liều khởi đầu thông thường với PTU 600 mg uống lần ngày; methimazole 10 đến 40 mg ngày, uống lần; liều cao định trường hợp nhiễm độc giáp mức độ nặng - Theo dõi: để phục hồi tình trạng bình giáp vài tháng, bệnh nhân đánh giá lại chức tuyến giáp tuần lần Chỉnh liều thionamides dựa vào triệu chứng lâm sàng nồng độ FT4 Nếu nồng độ FT4 không giảm sau đến tuần nên tăng liều thionamides Liều PTU methimazole tối đa 1200 mg 60 mg Khi nồng độ FT4 trở bình thường, liều điều trị phải giảm dẫn để trì nồng độ FT4 giới hạn bình thường Khơng có đồng thuận thời gian điều trị, thường điều trị đến 24 tháng - Đáp ứng: khoảng 1/3 bệnh nhân Basedow lui bệnh tự phát điều trị thionamieds, trường hợp nhiễm độc giáp nhẹ, khởi phát bướu giáp nhỏ Do thuốc khơng có tác dụng lâu dài lên chức tuyến giáp nên phần lớn bệnh nhân Basedow tái phát vòng tháng sau ngưng điều trị thionamides - Các tác dụng ngoại ý: hay xảy tra vài tháng đầu trình điều trị bao gồm: + Tác dụng ngoại ý không nghiêm trọng, như: ban, mày đay, sốt, đau khớp, giảm bạch cầu thoáng qua + Tác dụng ngoại ý nghiêm trọng, đe dọa tính mạng, như: bạch cầu hạt, viêm gan, viêm mạch, lupus ban đỏ thuốc * Mất bạch cầu hạt có tỷ lệ khoảng 0,3%, với triệu chứng gợi ý sốt, đau họng, xét nghiệm cơng thức bạch cầu khơng có hữu ích tiên đốn tình trạng bạch cầu hạt * Viêm gan xảy với triệu chứng gợi ý vàng da + Các tác dụng ngoại ý hết sau dừng thionamides 6.3.2 Iodine phóng xạ - Một liều đơn I-131 kiểm sốt lâu dài tình trạng nhiễm độc giáp khoảng 90% bệnh nhân, trường hợp chưa kiểm sốt định liều - Chống định phụ nữ có thai cho bú - Tính liều điều trị dựa vào độ tập trung iodine phóng xạ Phần lớn bệnh nhân Basedow điều trị với liều đến 10 mCi, bướu giáp đa nhân nhiễm độc bắt buộc điều trị với liều cao - Thionamides ức chế q trình hấp thu iodine phóng xạ vào tuyến giáp, cần ngưng điều trị đến ngày trước bắt đầu điều trị iodine phóng xạ - Theo dõi: Cần vài tháng để bệnh nhân trở bình giáp sau điều trị iodine phóng xạ, bệnh nhân tái khám mỗi đến tuần lần để đánh giá triệu chứng lâm sàng xét nghiệm nồng độ FT4 Nếu chức tuyến giáp ổn định giới hạn bình thường khoảng cách tái khám giãn dần tới năm lần Nếu bệnh nhân xuất suy giáp có triệu chứng nên điều trị levothyroxine Những bệnh nhân suy giáp nhẹ thống qua, nên theo dõi thêm đến tuần để đánh giá bệnh nhân có tự hết suy giáp Bệnh nhân nhiễm độc giáp sau tháng điều trị iodine phóng xạ bắt buộc điều trị lần thứ hai - Tác dụng ngoại ý: + Suy giáp: xảy nửa bệnh nhân năm sau điều trị iodine phóng xạ, sau tiếp tục xuất với tốc độ xấp xỉ 3% năm + Nhiễm độc giáp tiến triển nặng: giải phóng hormone dự trữ từ nang giáp vào máu làm trầm trọng thêm tình trạng nhiễm độc giáp, điều có ý nghĩa với bệnh nhân đồng mắc bệnh lý tim mạch nặng, rung nhĩ, suy tim Điều trị thionamides bình giáp trước điều trị iodine phóng xạ phòng ngừa tác dụng ngoại ý + Khơng có chứng chắn cho thấy điều trị iodine phóng xạ làm tăng nặng bệnh mắt tuyến giáp 6.3.3 Phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp - Phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp phương pháp điều trị giúp kiểm soát lâu dài nhiễm độc giáp phần lớn bệnh nhân Phẫu thuật kích hoạt bão giáp sau phẫu thuật, cần điều trị chuẩn bị hai phương pháp sau: + Thionamides sử dụng gần bình giáp Dung dịch kali iodua đặc lỗng (dung dịch lugol) dùng đến tuần trước phẫu thuật, hai thuốc ngưng sử dụng sau phẫu thuật + Atenolol (50 – 100 mg) bắt đầu sử dụng đến tuần trước phẫu thuật Liều điều trị tăng lên để trì nhịp tim để trì nhịp tim lúc nghỉ nhỏ 90 lần/phút tiếp tục sử dụng đến ngày sau phẫu thuật - Theo dõi + Đánh giá lại tình trạng lâm sàng nồng độ FT4 cho bệnh nhân đến tuần sau phẫu thuật Nếu chức tuyến giáp bình thường, bệnh nhân đánh giá lại vào thời điểm đến tháng sau phẫu thuật giãn dần năm lần + Nếu bệnh nhân bị suy giáp có triệu chứng điều trị levothyroxine Suy giáp nhẹ sau phẫu thuật thống qua bệnh nhân khơng có triệu chứng nên theo dõi thêm đến tuần để xác định xem suy giáp có hồi phục + Khoảng đến 7% bệnh nhân nhiễm độc giáp tái phát nhiễm độc giáp sau phẫu thuật - Biến chứng: + Suy giáp với tỷ lệ 30 đến 50% + Suy cận giáp với tỷ lệ 3% + Các biến chứng xảy bao gồm liệt vĩnh viễn dây âm tổn thương thần kinh quản quặt ngược tử vong phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2015) Cường chức tuyến giáp Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 51-70 Clutter W E (2008) Hyperthyroidism Endocrinology Subspecialty Consult second edition p 49-55 Jameson J L., et al (2015) Disorders of thyroid gland Harrison's Principles of Internal Medicine, 19 edition, McGraw-Hill Education, 2284-2308 CÂU HỎI ÔN TẬP VÀ KIỂM TRA Hãy chọn khoanh tròn vào chữ đứng đầu ý cho câu dƣới đây: 1) Các nguyên nhân cường chức tuyến giáp tiên phát A Basedow, bướu giáp đa nhân nhiễm độc B U tuyến tuyến giáp nhiễm độc, viêm tuyến giáp bán cấp C Hiện tượng Jod-Basedow, viêm tuyến giáp thầm lặng D Giả cường giáp, u tuyến tuyến yên tiết TSH E Basedow, viêm tuyến giáp thầm lặng 2) Chẩn đoán xác định nhiễm độc giáp dựa vào A Các triệu chứng lâm sàng độ tập trung iodine phóng xạ B Các triệu chứng lâm sàng nồng độ TSH FT4 máu C Nồng độ TSH, FT4 T3 máu D Các triệu chứng lâm sàng nồng độ TSH, FT4 T3 máu E Các triệu chứng lâm sàng xạ hình tuyến giáp 3) Chẩn đoán nhiễm độc giáp tiên phát lâm sàng điển hình nồng độ A TSH ≤ 0,1 mU/L, FT4 cao, T3 bình thường B TSH ≤ 0,1 mU/L, FT4 bình thường, T3 cao C TSH ≤ 0,1 mU/L, FT4 cao T3 cao D TSH ≤ 0,1 mU/L, FT4, T3, FT3 bình thường E Tất ý 4) Chẩn đoán phân biệt nhiễm độc giáp với A Tăng thyroxin máu B Suy giáp thứ phát C Giai đoạn hồi phục sau nhiễm độc giáp D Giảm nồng độ TSH sinh lý phụ nữ mang thai E Tất ý 5) Chẩn đoán Basedow bệnh nhân có biểu A Nhiễm độc giáp, TRAb dương tính B Nhiễm độc giáp, tăng độ tập trung iodine phóng xạ C Nhiễm độc giáp, bướu giáp lan tỏa D Nhiễm độc giáp, bệnh lý mắt tuyến giáp E A D 6) Các thuốc điều trị triệu chứng nhiễm độc giáp bao gồm A Diazepam, atenolol B Atenolol, verapamil C Atenolol, nifedipin D Propranolol, diazepam E Propranolol, nifedipin 7) Thuốc lựa chọn hàng đầu điều trị bệnh Basedow người lớn thai A Methimazole B Propylthiouracil C Dung dịch kali iodua loãng D Dung dịch kali iodua đặc 8) Chỉnh liều thionamides bệnh nhân nhiễm độc giáp dựa vào A Triệu chứng lâm sàng nồng độ TSH máu B Triệu chứng lâm sàng nồng độ FT4, T3 máu C Triệu chứng lâm sàng nồng độ FT4 máu D Triệu chứng lâm sàng độ tập trung iodine phóng xạ E Triệu chứng lâm sàng nồng độ TSH, FT4, T3 máu 9) Các tác dụng ngoại ý nghiêm trọng thionamides bao gồm A Mất bạch cầu hạt, dị ứng thuốc, ban mày đay B Mất bạch cầu hạt, viêm gan thuốc, lupus ban đỏ hệ thống C Mất bạch cầu hạt, viêm gan thuốc, viêm phổi kẽ D Mất bạch cầu hạt, viêm gan thuốc, tổn thương thận cấp tính E Mất bạch cầu hạt, viêm gan thuốc, lupus ban đỏ thuốc 10) Xét nghiệm hàng đầu định để chẩn đoán nguyên nhân cường chức tuyến giáp khơng có bệnh lý mắt tuyến giáp A Độ tập trung iodine phóng xạ B Đánh giá tốc độ dòng máu tuyến giáp C Nồng độ TSH, FT4, T3 máu D Nồng độ thyrotropin receptor antibodies (TRAb) E Xạ hình tuyến giáp ... nhân, chẩn đốn u tuyến tuyến nhiễm độc ĐIỀU TRỊ 6.1 Điều trị triệu chứng nhiễm độc giáp - Điều trị triệu chứng nhiễm độc giáp với mục đích giảm triệu chứng đánh trống ngực, run, mệt mỏi kiểm sốt nhiễm. .. đa nhân nhiễm độc u tuyến tuyến giáp nhiễm độc định điều trị iodine phóng xạ (trừ bệnh nhân có thai) - Nhiễm độc giáp iodine: điều trị thionamides atenolol - Nhiễm độc giáp amiodarone: vài bệnh... biểu A Nhiễm độc giáp, TRAb dương tính B Nhiễm độc giáp, tăng độ tập trung iodine phóng xạ C Nhiễm độc giáp, bướu giáp lan tỏa D Nhiễm độc giáp, bệnh lý mắt tuyến giáp E A D 6) Các thuốc điều trị