Nghiên cứu sự thay đổi một số chỉ số huyết học ở bệnh nhân lao phổi được điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ương

1 TV N Lao m t b nh nhi m trùng m n tính vi khu n lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra, vi khu n lao đ c Robert Koch phát hi n n m 188β nguyên nhân gây t vong hàng đ u b nh truy n nhi m B nh lao có th g p t t c b ph n c a c th , lao ph i th lao g p ph bi n nh t (chi m 80-85%) ngu n lây cho nh ng ng i xung quanh [1],[2],[3] Vi t Nam m t n tr c n m khu v c nhi t đ i nóng, m, mơi ng s ng ch t h p, đ c bi t nhi u th h s ng m t nhà y u t thu n l i cho s lây nhi m lao lây lan b nh lao nh ng ng c a b nh nhân lao M t khác, nh ng ng tính, ng i nhi m HIV/AIDS, ng lao, ng i nghi n ma túy, ng i có ti p xúc th i nhà i b b nh ác ng xuyên v i b nh nhân i có kh n ng đ kháng c a c th đ u nh ng nh ng ng i có nguy c d nhi m lao c ng đ ng [4] H th ng t o máu m t c quan quan tr ng c th có liên quan đ n h u h t c quan khác Các c quan t o máu có th b nh h ng b i b nh lao; bao g m dòng t bào máu, đ c tr ng b ng nh ng ch s huy t h c thành ph n huy t t ng Các thay đ i huy t h c đóng vai trò quan tr ng cung c p nh ng d u hi u đ ch n đoán, đánh giá tiên l ng theo d̃i u tr lâm sàng b nh nhân lao [5] S l nh ng ng c u th ng h ng c u n ng đ hemoglobin gi m th ng xu t hi n i b nh nhi m trùng m n tính, có b nh lao S l ng b ch ng t ng t ng b ch c u trung tính, t ng b ch c u mono có th gi m b ch c u lympho T ng s l ng ti u c u gây k t dính ti u c u [6],[7],[8] M t s nghiên c u c a tác gi th y r ng vi c s d ng thu c ch ng lao ph i ph i h p nhi u lo i, dùng th i gian dài tác d ng ph c a thu c ch ng lao có nh h ng tr c ti p c quan t o máu, đ n t bào máu ch c n ng khác c a c th , c ng nh n ng gan Các thu c ch ng lao có th làm gi m s l nh h ng đ n ch c ng h ng c u, gi m n ng đ hemoglobin, có làm k t dính h ng c u; gi m b ch c u trung tính, gi m ti u c u; thuyên t c ph i c ng nh huy t kh i t nh m ch sâu [9],[10],[11],[12] Nghiên c u b nh lý ph i h p b nh nhân lao đư có nhi u, nh ng nghiên c u v huy t h c th c hi n b nh nhân lao ph i ch a nhi u tác gi góp ph n u tr hi u qu tiên l ng t t h n v di n bi n c a b nh lao ph i qua s thay đ i ch s huy t h c, nghiên c u đ tài v i hai m c tiêu: Nghiên c u m t s đ c m xét nghi m máu t y x nhân lao ph i không kháng thu c đ Trung tr b nh c u tr t i b nh vi n Ph i ng t 2015 đ n 2017 ánh giá s thay đ i ch s huy t h c ng c sau u tr thu c ch ng lao b nh nhân nghiên c u CH NG I T NG QUAN TÀI LI U 1.1 TỊNH HỊNH B NH LAO HI N NAY 1.1.1 Tình hình b nh lao th gi i Theo s li u th ng kê c a T ch c Y t Th gi i (TCYTTG-WHO report 2018-Global Tuberculosis control) kho ng 10 tri u ng ng i tr c tính n m β017 tồn c u có i m c lao m i, có kho ng 90% tr ng thành, 64% nam gi i, 9% ng ng h p i đ ng nhi m HIV [13] Trong n m β017, b nh lao đư gây kho ng 1,γ tri u ca t vong s nh ng ng i âm tính v i HIV có thêm γ00.000 ca t vong lao s nh ng ng id ng tính v i HIV; kho ng γ,5% tr ng m c lao m i kháng đa thu c 18% s b nh nhân u tr l i [13] 1.1.2 Tình hình b nh lao Vi t Nam Vi t Nam hi n v n n γ0 n c có s ng s γ0 n c có gánh n ng b nh lao cao, đ ng th 16 i b nh lao cao nh t toàn c u, đ ng th i đ ng th 15 c có gánh n ng b nh lao kháng đa thu c cao nh t th gi i[14] T ng s b nh nhân lao m i m c th (bao g m c HIV+) đ hi n β017 1β4.000 ng 1β9 ng i, t c phát i; T l phát hi n lao th 100.000 dân l kháng đa thu c b nh nhân m i (%) 4,1/100.000 dân; T vong lao (lo i tr HIV) 1β.000 ng i [14] 1.2 LAO PH I 1.2.1 Tác nhơn gơy b nh B nh lao vi khu n lao (Mycobacterium tuberculosis) gây ra, đ c Robert Koch phát hi n n m 188β, nên có tên g i Bacilie de Koch (vi t t t BK) Vi khu n lao thu c h Mycobacterium [1] Mycobacteria vi khu n hi u khí, th m nh h i cong, khơng di đ ng, kích th ng có d ng tr c khu n c 0,β µm - 0,6 µm x µm - 10 µm Nhu m Ziehl-Neelsen b t màu đ n n xanh, không b c n acid làm m t màu fucsin, v y chúng đ c g i vi khu n kháng c n, kháng toan (acid fast bacilli-AFB) D a vào đ c m có th giúp phát hi n vi khu n lao m u b nh ph m b ng cách soi AFB [15],[16],[17] 1.2.2 V trí t n th ng Vi khu n lao có th vào c th qua nhi u đ hô h p, có th qua đ ng qua đ ng ng tiêu hóa, da, k t m c m t…Sau gây t n th ng tiên phát, vi khu n lao có th theo đ quan khác gây t n th ng Th ng b ch huy t ho c đ ng máu t i c ng th phát [1] Nhi u c quan nh ph i, th n, màng nưo, x b b nh lao, nh ng th ng, da, h ch đ u có th ng b h n c ph i (80-85%), v trí th ph i đ nh ph i ho c vùng d i đòn, có th máu ng g p ch y ch m nên vi khu n có th t p trung đ gây b nh [17] 1.2.3 C ch b nh sinh Nhi m lao b t đ u tr c khu n lao vào đ n ph nang, xâm nhi m vào đ i th c bào ph nang sinh sôi theo c p s nhân Vi khu n b t bào đuôi gai b t gi mang đ n h ch lympho vùng trung th t, sau theo dòng máu đ n mô c quan xa, n i mà b nh lao có kh n ng phát tri n: đ nh ph i, h ch lympho ngo i biên, th n, nưo x ng [1] i th c bào, lympho bào T, lympho bào B nguyên bào s i t bào k t t p l i t o u h t, v i lympho bào vây quanh đ i th c bào Ch c n ng c a u h t không ch ng n c n s lan to c a vi khu n, mà t o mơi tr ng t i ch cho t bào c a h mi n d ch trao đ i thông tin Bên u h t, lympho bào T ti t cytokine, nh interferon gamma, ho t hoá đ i th c bào n chúng di t vi khu n t t h n i u quan tr ng vi khu n lao không b u h t lo i tr hoàn toàn, mà tr nên b t ho t, t o d ng nhi m lao ti m n Nhi m khu n lao ti m n ch có th đ c phát hi n v i th nghi m da tuberculin - ng i nhi m lao s có đáp ng m n mu n đ i v i d n xu t protein tinh t t M tuberculosis [16] M t đ c m n a c a u h t g i ho i t , lao ng i di n ti n đ n ch t t bào, trung tâm c a c lao Nhìn b ng m t th d ng mát tr ng m m đ ng, c lao có c g i ho i t bư đ u N u vi khu n lao xâm nh p vào dòng máu lan to kh p c th , chúng t o vô s h p đ nhi m, v i bi u hi n c lao màu tr ng c g i lao kê có tiên l mô Tr ng ng n ng [17] 1.2.4 Ch n đoán lao ph i 1.2.4.1 Lâm sàng: a Tri u ch ng toàn thân: - Các tri u ch ng kinh n có liên quan đ n b nh lao bao g m s t, đ m hôi ban đêm, bi ng n gi m cân [1] - S t có th g p s t cao, s t th t th ng nh ng hay g p nh t s t nh 37,5oC-38oC ho c gai gai l nh v chi u, s t kéo dài t β–γ tu n, kèm m hôi v ban đêm [3],[18] b Tri u ch ng c n ng: + Tri u ch ng hay g p nh t ho kh c đ m, đ m nhày màu vàng nh t, có th màu xanh ho c m đ c + Ho máu: Kho ng 10% b nh nhân, b t đ u b ng tri u ch ng ho máu, th + khu trú ng ho máu đ m có l n máu t au ng c: i ây tri u ch ng không g p th ng xuyên, th ng đau m t v trí c đ nh + Khó th : Ch g p t n th ng r ng ph i [3],[19] c Tri u ch ng th c th : Rì rào ph nang gi m n c đ nh vùng đ nh ph i ho c vùng liên b -c t s ng, ran m t v trí (vùng cao c a ph i) m t d u hi u có giá tr - D u hi u quan tr ng g i ý đ n b nh lao ph i tri u ch ng n ng lên theo hàng tu n ho c hàng tháng đ c bi t đ i v i tri u ch ng toàn thân [1],[3],[5],[20] 1.2.4.2 C n lâm sàng: a Các xét nghi m vi khu n: xác đ nh s có m t c a BK đ m, d ch ph qu n, d ch d dày - K ph thu t nhu m soi tr c ti p tìm AFB (Acid Fast Bacilli) theo ng pháp nhu m Ziehl-Neelsen (ZN) s d ng kính hi n vi quang h c Ph ng pháp có u m cho k t qu nhanh, ch n đốn xác b nh lao Nh ng có nh c m ml đ m ph i có t kho ng 104- 106 vi khu n tr lên m i có th cho k t qu d ng tính [3],[16] - Soi đ m tr c ti p tìm vi khu n lao theo ph ng pháp nhu m hu nh quang s d ng kính hi n vi hu nh quang đèn LED: Hình 1.1 Hình nh AFB tiêu b n nhu m hu nh quang [3] Kính hi n vi hu nh quang có u m soi nhanh h n kính hi n vi quang h c (ánh sáng tr ng) v i nhu m Ziehl-Neelsen K thu t c ng có đ nh y cao h n nh ng m u b nh ph m vi khu n s vi tr ng đ quan sát nhi u h n [3],[16] - K thu t ni c y tìm vi khu n lao: + Ni c y tìm vi khu n lao môi tr ng đ c Lowenstein-Jensen c + Nuôi c y M-GIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube): Là k thu t nuôi c y vi khu n lao s d ng môi tr ng l ng [1],[γ] - K thu t sinh h c phân t : + K thu t PCR-BK (Polymerase chain reaction-Bacillus de Koch): K thu t PCR-BK đ c coi nh m t ti n b l n phát hi n, ch n đoán b nh lao, xác đ nh DNA c a vi khu n b ng cách lai ghép v i DNA dò nh y c a k thu t kho ng 74-91%, đ đ c hi u 95-100% dùng đ phát hi n Mycobacterium Tuberculosis complex Th i gian ch n đoán nhanh: β4-48 gi [1],[3],[5],[21] + K thu t GeneXpert MTB/RIF (Mycobacterium Tuberculosis/ rifamycin): Là m t k thu t ng d ng sinh h c phân t , mang tính đ t phá, cho bi t m u b nh ph m có vi khu n lao hay khơng, có nhi u hay vi khu n vi khu n lao có kháng rifamycin hay không Th i gian th c hi n xét nghi m ch kho ng β gi [γ],[21],[22] + K thu t Hain test: D a k thu t sinh h c phân t khuy ch đ i chu i (PCR) qua phát hi n gen đ t bi n v i rifampicin isoniazid K thu t Hain test đ c th c hi n nh ng m u đ m AFB (+) B nh nhân nh n k t qu ch sau 1- ngày [3] - Ph n ng Mantoux: Th ph n ng b ng tuberculin s d ng đ n v (0,1ml) protein d n xu t protein tinh t đ c tiêm da đ c s d ng đ sàng l c ho c b sung xét nghi m ch n đoán khác N t ph ng đ tiêm, xét nghi m có th d c đo t 48 đ n 7β gi sau ng tính tu n sau tiêm [23] b Hình nh X quang lao ph i: Có hình nh đ c tr ng nh : - N t: N t m t bóng m có kích th c nh T p h p c a n t g i đám thâm nhi m - Thâm nhi m: Thâm nhi m đám m đ ng đ u - Hang: Hang hình sáng gi i h n b i m t b m tròn khép kín liên t c, đ ng kính ≥0,5 cm - Hình nh tràn d ch, tràn khí màng ph i - D i x m : đ t o gi ng “hình l ng m có đ ng kính r ng t 0,5-1 mm, th i” ho c hình “vân đá” - N t vơi hố: nh ng n t có đ m đ cao, ranh gi i r̃, th nh ng tr ng ng g p ng h p lao n đ nh ho c lao c … - Bóng m (u lao): Hình tròn ho c hình ovan đ m đ đ ng đ u, b r̃, có th đ n đ c ho c ph i h p v i d ng t n th - Bóng m gi đ nh h ch (th ng khác c a lao ph i ng g p lao s nhi m) [3] 1.2.4.3 Ch n đoán xác đ nh: Tiêu chu n ch n đoán d a theo xét nghi m soi đ m tr c ti p tìm AFB: a Lao ph i AFB(+): có nh t m u đ m ho c d ch ph qu n, d ch d dày có k t qu soi tr c ti p AFB(+) t i phòng xét nghi m đ chu n b i Ch ng trình ch ng lao Qu c gia b Lao ph i AFB(-): có nh t β m u đ m AFB(-), ng đ c ki m i b nh c n c th c hi n quy trình ch n đoán lao ph i AFB(-) Ng i b nh đ c ch n đoán lao ph i AFB(-) c n tho mưn β u ki n sau: - Có b ng ch ng vi khu n lao đ m, d ch ph qu n, d ch d dày b ng ph - ng pháp nuôi c y ho c k thu t m i nh Xpert MTB/RIF c th y thu c chuyên khoa ch n đoán ch đ nh m t phác đ u tr lao đ y đ d a trên: (1) lâm sàng, (β) b t th ng nghi lao X quang ph i (γ) thêm β tiêu chu n sau: HIV(+) ho c không đáp ng v i u tr kháng sinh ph r ng [γ] 1.2.5 Phơn lo i b nh lao 1.2.5.1 Lao m i: i b nh ch a bao gi dùng thu c ch ng lao ho c m i dùng thu c Ng ch ng lao d i tháng 1.2.5.2 Lao tái phát: Ng i b nh đư đ c u tr lao đ c th y thu c xác đ nh kh i b nh, hay hoàn thành u tr m c b nh tr l i v i k t qu AFB(+) 1.2.5.3 Th t b i u tr : Ng i b nh có AFB(+) t tháng u tr th tr đi, ph i chuy n phác đ u tr , ng i b nh AFB(-) sau β tháng u tr có AFB(+), ng i b nh lao ph i xu t hi n lao ph i AFB(+) sau β tháng u tr , ng i b nh b t k th i m u tr v i thu c ch ng lao hàng có k t qu xác đ nh ch ng vi khu n lao kháng đa thu c 1.2.5.4 Ng i u tr l i sau b tr : i b nh không dùng thu c liên t c t β tháng tr lên q trình u tr , sau quay tr l i u tr v i k t qu AFB(+) 1.2.5.5 Khác: a Lao ph i AFB(+) khác: Là ng i b nh đư u tr thu c lao tr tháng nh ng không xác đ nh đ c v i th i gian kéo dài c phác đ k t qu u tr ho c không r̃ ti n s u tr , ch n đoán lao ph i AFB(+) b Lao ph i AFB (-) lao ph i khác: Là ng i b nh đư u tr thu c lao tr tháng nh ng không xác đ nh đ c v i th i gian kéo dài c phác đ k t qu u tr ho c đ c u tr theo phác đ v i đánh giá hoàn thành u tr , ho c không r̃ ti n s u tr , đ c ch n đoán lao ph i AFB(-) ho c lao ph i 1.2.5.6 Chuy n đ n: Ng i b nh đ c chuy n t đ n v u tr khác đ n đ u tr ti p [3] 10 1.2.6 Ch đ nh vƠ phác đ u tr Ch ng trình ch ng lao Qu c gia quy đ nh n m lo i thu c ch ng lao thi t y u hàng isoniazide (INH), rifampicin (RMP), pyrazinamide (PZA), ethambutol (E) streptomycin (S) 1.2.6.1 Phác đ I: 2RHZE/4RHE ho c 2RHZS/4RHE a Ch đ nh: Cho tr ng h p b nh lao m i (ch a u tr lao bao gi ho c đư t ng u tr lao nh ng d b H i tháng) ng d n: + Giai đo n t n công kéo dài β tháng, g m lo i thu c R, H, Z, E (ho c S) dùng hàng ngày + Giai đo n trì kéo dài tháng g m γ lo i thu c R, H E dùng hàng ngày 1.2.6.2 Phác đ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE ho c 2SRHZE/1RHZE/5R3H3E3 a Ch đ nh: Cho tr tr b H ng h p b nh lao tái phát, th t b i, u tr l i sau b tr ng b nh lao đ c phân lo i “khác” ng d n: + Giai đo n t n công kéo dài γ tháng, β tháng đ u tiên v i c lo i thu c ch ng lao thi t y u (SHRZE) dùng hàng ngày, tháng ti p theo v i lo i thu c (RHZE) dùng hàng ngày + Giai đo n trì kéo dài tháng v i γ lo i thu c R, H E dùng hàng ngày (ho c dùng cách quưng γ ngày l n) 110 Các bi u đ γ.16 bi u đ γ.17 cho th y b nh nhân lao ph i m i có r i lo n sinh t y th phát, t l thi u máu th p h n b nh nhân lao ph i đư u tr ng c l i, b nh nhân lao ph i m i có t y gi m sinh dòng t l thi u máu cao h n b nh nhân lao ph i đư u tr V s l ng ti u c u, b nh nhân lao ph i m i có r i lo n sinh t y th phát t ng sinh t y ph n ng, t l t ng s l ng ti u c u th p h n b nh nhân lao ph i đư u tr Khác bi t có ý ngh a th ng kê v i p