Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi nặng do mycoplasma pneumoniae tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh lý nhi khoa phổ biến hay gặp trẻ em nguyên nhân gây tử vong đáng kể trẻ em nước phát triển Theo báo cáo Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) Tổ chức y tế Thế giới (WHO), có khoảng 20 triệu ca phải nhập viện có khoảng triệu trẻ em tử vong viêm phổi năm toàn giới [1] Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em thường vi rút, vi khuẩn số vi sinh vật khác [2] Trong tác nhân gây viêm phổi khơng điển hình chiếm vai trò quan trọng [3], [4] Tuy nhiên, nước phát triển có Việt Nam, viêm phổi khơng điển hình chưa nghiên cứu nhiều Theo Forest cs, tỷ lệ mắc viêm phổi không điển hình tổng số trường hợp bị viêm phổi mắc phải cộng đồng châu Mỹ khoảng 22% tỷ lệ điều trị 91% Ở Châu Âu tỷ lệ mắc 28%, tỷ lệ điều trị 74% Ở châu Mỹ La tinh, tỷ lệ mắc 21% tỷ lệ điều trị 74% Tại Châu Á/Phi, tỷ lệ mắc 20%, tỷ lệ điều trị 10% [5] Tỷ lệ mắc viêm phổi khơng điển hình có xu hướng gia tăng, nước phát triển Mycoplasma pneumoniae tác nhân gây bệnh đáng ý viêm phổi cộng đồng với tỉ lệ 10-30% [6] Thời gian qua có nhiều nghiên cứu tác nhân gây bệnh Việc chẩn đoán nguyên nhân gây viêm phổi khơng điển hình nhiều khó khăn phải nuôi cấy môi trường đặc biệt, phương pháp huyết học cho kết dương tính muộn ( sau 10 – 14 ngày), tỷ lệ dương tính thấp Sự phát triển vượt bậc kỹ thuật khuếch đại gen (PCR) giúp chẩn đốn xác, nhanh chóng nguyên nhân gây bệnh Tại Việt Nam, kỹ thuật chẩn đoán PCR làm số tuyến trung ương trung tâm y tế lớn, nên việc điều trị viêm phổi khơng điển hình chủ yếu theo kinh nghiệm Điều làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng kháng sinh kéo dài thời gian điều trị Nếu điều trị đa số trường hợp, bệnh khỏi hồn tồn Vì việc chẩn đốn xác lựa chọn kháng sinh vấn đề quan trọng bác sỹ nhi khoa, đặc biệt nước phát triển Macrolide nhóm kháng sinh đầu tay điều trị Tuy nhiên gần tình trạng kháng Macrolide ngày gia tăng Theo nghiên cứu Hàn Quốc năm 2017, tỷ lệ kháng Macrolide lên tới 71% [7] Hơn nữa, cấu tạo khơng có vách tế bào nên Mycoplasma pneumoniae không chịu tác động nhóm Beta – lactam nhóm kháng sinh thường sử dụng nhiều điều trị viêm phổi trẻ em Macrolide lựa chọn ưu tiên hầu hết trường hợp Vì việc chẩn đốn xác để lực chọn kháng sinh thích hợp mang nhiều lợi ích lớn cho bệnh nhân gia đình trẻ Ở Việt Nam, cơng trình nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi nặng trẻ em Mycoplasma pneumoniae chưa quan tâm mức, câu hỏi đặt viêm phổi Mycoplasma pneumoniae viêm phổi nặng Mycoplasma pneumoniae có khác đặc điểm dịch tễ học hay kết điều trị hay không? Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi nặng Mycoplasma pneumoniae Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi nặng Mycoplasma pneumoniae bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7– 2017 đến tháng 7– 2018 Nhận xét kết điều trị viêm phổi Mycoplasma pneumoniae CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm Viêm phổi: Viêm phổi bệnh có tổn thương viêm nhiễm khuẩn phổi nguyên nhân khác vi khuẩn, virus, nấm nguyên nhân khác Tổn thương xảy phần tồn phổi Mức độ nặng viêm phổi tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây viêm phổi [8] Viêm phổi không điển hình Viêm phổi Mycoplasmapneumoniae cơng nhận từ nhiều năm trước chất tác nhân gây bệnh nhận diện Sự thất bại việc sử dụng Sulfonamides Penicillin để điều trị viêm phổi phân biệt tác nhân gây viêm phổi Mycoplasma pneumoniae hay viêm phổi điển hình phế cầu (pneumococci) Việc đáp ứng với trị liệu kháng khuẩn nghĩ “khơng điển hình” (atypical) Thuật ngữ sử dụng rộng rãi để nói tới bệnh viêm đường hô hấp M pneumoniae người [9] Đồng nhiễm Thông thường bệnh nhiễm trùng nguyên gây Khi có nhiều nguyên gây bệnh đồng thời hay có nhiều bệnh phối hợp tác động gây bệnh gọi nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm [10] Bội nhiễm Trong bệnh tiến triển, chưa khỏi lại có mầm bệnh khác nhờ điều kiện thuận lợi mà xâm nhập gây bệnh gọi nhiễm trùng thứ phát hay bội nhiễm [10] Viêm phổi có tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong cao đặc biệt trẻ tuổi Theo thống kê WHO, giới có 150 triệu trẻ bị viêm phổi/ năm 20 triệu ca nhập viện Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương năm 2012, tỷ lệ viêm phổi nhập viện 4288/10.222 (gần 42%) Các nước giới xây dựng nhiều chương trình phòng bệnh, hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhằm làm giảm tỉ lệ tử vong cho trẻ Tuy nhiên tỷ lệ kháng kháng sinh vi khuẩn ngày cao với phát triển vi khuẩn gây bệnh nên viêm phổi thách thức lớn sức khoẻ toàn cầu 1.2 Các nguyên nhân gây viêm phổi  Nguyên nhân gây viêm phổi thường đa dạng Virus: nguyên gây viêm phổi thường gặp Có loại virus thường gặp gây viêm phổi trẻ em virus hợp bào hô hấp (RSV), Adenovirus, Rhinovirrus virus cúm A, B, C Nhiễm virus hợp bào hô hấp (RSV) thường gặp vào mùa xuân, thường gây nhiễm trùng trẻ nhỏ gây thành dịch lẻ tẻ nhà trẻ Tại Mỹ, trung bình hàng năm có 80000 trẻ nhập viện viêm phổi RSV 500 trẻ tử vong Tỷ lệ tử vong liên quan đến khả đáp ứng miễn dịch Ngồi có số virus khác hay gây bệnh trẻ nhỏ, trẻ có suy giảm miễn dịch như: Parainfluenza (PIVs), Coronavirus, Herpes simplex virus (HSV) Vi khuẩn: Ngồi tác nhân virus, có nhiều tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn như: Hemophilus inflenzae, phế cầu (Streptococus pneumoniae), tụ cầu vàng (Staphylococus aureus), liên cầu (Streptococus pyogenes), Escherichia coli… Bên cạnh đó, ln phải đương đầu với loại vi khuẩn có khả kháng nhiều loại kháng sinh, gây nhiều khó khăn cho điều trị Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh (Pseudomomas aeruginosa) Vi khuẩn khơng điển hình Bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella, Nhóm vi khuẩn nhắc đến khơng phải quan tâm mà thiếu điều kiện chẩn đốn xác định nhiều phòng xét nghiệm nước chưa có khả định danh vi khuẩn Ngày với tiến khoa học kỹ thuật hiều rõ cấu tạo, chế gây bệnh phát triển Mycoplasma pneumoniae Do vậy, trường hợp viêm phổi khơng điển hình có khả điều trị đặc hiệu, rút ngắn thời gian điều trị giảm chi phí nằm viện Viêm phổi khơng điển hình coi “walking pneumonia” trẻ mắc phải bệnh thường phải nghỉ ngơi giường hay nhập viện Ký sinh trùng: Pneumocystis carinii loại kí sinh trùng khơng điển hình gây viêm nhiễm trùng phổi người lớn trẻ em Trong thập niên 60, Pneumocystis nguyên nhân quan trọng gây viêm phổi nhữngcá thể suy giảm miễn dịch Tuy nhiên, với phát triển thuốc kháng sinh an toàn hiệu quả, mầm bệnh dần bị quên lãng Sự gia tăng đáng kể tỷ suất bệnh kết hợp với nhiễm HIV thập niên 80 làm cho Pneumocystis carinii ngày càn quan tâm coi vấn đề quan trọng y tế sức khỏe công cộng Suốt thập niên 90, tiến điều trị HIV đãlàm giảm tần suất viêm phổi Pneumocystis biến chứng khác Tuy nhiên, Pneumocystis tác nhân nhiễm trùng hội, gây bệnh nặng tử vong cácđối tượng suy giảm miễn dịch Nấm: Loại nấm thường gặp Canida albicans gây tưa miệng gây viêm phổi Ngồi gặp viêm phổi số loại nấm khác Aspegillus, Crytococcus spp 1.3 Viêm phổi vi khuẩn Mycolasma pneumoniae 1.3.1 Lịch sử nghiên cứu Vi khuẩn Mycoplasma phân lập từ môi trường nuôi cấy bệnh phẩm viêm phổi bò có tên Mycoplasma mycoides Nocad Roux công bố năm 1898 [11] Năm 1930, Klieneberger mô tả Mycoplasma vi khuẩn dạng L, khơng có thành tế bào, sống cộng sinh với vi khuẩn có thành tế bào khác [12] Dienes Edsall lần phân lập Mycoplasma từ ổ áp xe hạch người vào năm 1937 [13] Năm 1938, Reimann mô tả ca bệnh nhiễm Mycoplasma người, với thuật ngữ viêm phổi khơng điển hình tiên phát [14] Năm 1941, Eaton thành công việc gây viêm phổi chuột mẫu đờm lấy từ bệnh phẩm bị viêm phổi khơng điển hình tiên phát [15] Loại vi khuẩn đặt tên tác nhân Eaton, lúc đầu cho virus Liu (1957) phát kháng sinh tác động lên chúng [16] Năm 1961, Marmion Goodburn công nhận tác nhân Eaton PPLO chúng virus Đến năm 1963, Chanock cộng thành công việc nuôi cấy tác nhân Eaton mơi trường khơng có tế bào gọi chúng Mycoplasma pneumoniae [17] Trong loài Mycoplasma gây bệnh người, M pneumoniae nghiên cứu nhiều Những năm gần đây, nhiều nghiên cứu sinh học tế bào, đáp ứng miễn dịch, kỹ thuật phát M pneumoniae phòng thí nghiệm, dịch tễ học vai trò gây bệnh đường hơ hấp M pneumoniae [9] Mycoplasma giai đoạn đầu xếp vào nhân tố gây nhiễm trùng trung gian vi khuẩn virus Hiện chúng xếp thức vào nhóm vi khuẩn Do Mycoplasa khơng có vách tế bào nên dễ dàng biến dạng qua lỗ lọc mà bình thường vi khuẩn có vách bị giữ lại [9], [18] Cùng với phát triển mạnh mẽ công nghệ gen, nhà khoa học giải mã toàn gen Mycoplasma pneumoniae Bước tiến mang lại tiền đề cho kỹ thuật chẩn đoán gen Mycoplasma pneumoniae Năm 1989, phương pháp PCR áp dụng với độ nhạy độ đặc hiệu cao đ ã trở thành xét nghiệm ưa chuộng giúp chấn đốn xác nhanh chóng trường hợp nhiễm bệnh 1.3.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae tác nhân gây bệnh: viêm phổi, viêm đường hơ hấp bệnh ngồi phổi Trên giới, Mycoplasma pneumoniae gặp 40% trường hợp viêm phổi cộng đồng gây vụ dịch nhỏ tập thể trường học, nhà trẻ, quân đội Bệnh xuất quanh năm vụ dịch thường xảy mùa xuân mùa thu Sự lây truyền Mycoplasma pneumoniae xảy chậm kín đáo, với nguồn lây thường gia đình nhà trẻ, trại tập trung Giai đoạn ủ bệnh thường khoảng tuần đường lây truyền qua đường hô hấp giọt chất tiết từ đường hô hấp bắn ho giai đoạn cấp bệnh [19] Khoảng -10 % người nhiễm Mycoplasma pneumoniae bị viêm phổi, có khoảng 5% số người phải nhập viện Viêm phổi Mycoplasma pneumoniae chiếm khoảng – 10% tổng số viêm phổi cộng đồng, nhóm nguy cao tỷ lệ cao gấp -3 lần Trên giới, tỷ lệ nhiễm M pneumoniae cao lứa tuổi tiểu học, từ – tuổi Tuy nhiên, nghiên cứu viêm phổi cộng đồng trẻ em Hàn Quốc với cỡ mẫu 568 trẻ mắc Mycoplasmapneumoniae cho thấy tỷ lệ trẻ tuổi bị viêm phổi Mycoplasma pneumoniae chiếm 44% Trẻ sơ sinh ghi nhận có mắc M.pneumoniae Tuy nhiên, trường hợp [20] 1.3.2.1 Tác nhân vi sinh Mycoplasma pneumoniae  Vị trí phân loại Mycoplasma pneumoniae Vào năm 1960, Mycoplasma xếp vào nhóm Mollicutes [9] Phân loại lớp Mollicutes bao gồm lớp, họ, khoảng 200 loài biết đến phát người, động vật có xương sống, động vật chân đốt thực vật M pneumoniae thành viên họ Mycoplasmataceae lớp Mycoplasmatales [21] 1.3.2.2 Hình thái học cấu trúc  Cấu trúc tế bào Mycoplasma pneumoniae Mycoplasmapneumoniae loại vi sinh vật nhỏ có đường kính 300 – 500nm, khơng di động, khơng sinh nha bào, hình thể đa dạng hình thoi, hình gậy ngắn hình cầu Mycoplasma khơng bắt màu Gram, khó nhuộm dễ biến dạng qua bước nhuộm, Mycoplasma có màng bào tương bao quanh, khơng có vách tế bào Các vi khuẩn thiếu thành tế bào nên chúng có tính đề kháng thuốc kháng sinh tác động lên vách tế bào Penicillin Cephalosporin [22] Khuẩn lạc điển hình Mycoplasma pneumoniae ni cấy môi trường làm giàu thạch SP4 vượt 100m phải sử dụng kính hiển vi đa lập thể quan sát đặc điểm hình thái chúng [9], [21] Hình1.1: Nhóm kh̉n lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển mơi trường thạch SP4 [9]  Cấu trúc phân tử Mycoplasma pneumoniae Bộ gen M pneumoniae Himmelreich giải trình tự vào năm 1996, bao gồm 816.394bp với 687 gen Cấu trúc gen học Mycoplasma pneumoniae gồm khoảng 800-850 cặp KB, chứa gen RNA, cấu trúc RNA xếp theo thứ tự 5’-16S -23S - 5S - Trong nhân có hai loại protein quan trọng gây đáp ứng miễn dịch protein kết dính P1 protein kết dính gián tiếp lên tế bào cách nhận diện glycolypid bề mặt sialoglycosaccharide alpha 2-3 nằm glycoprotein  Cấu trúc quan bám dính Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae có khả bám dính lên bề mặt tế bào vật chủ nhờ protein bám dính, quan trọng là: P1 P30 [23], [24] Yếu tố bám dính vào biểu mơ quan hơ hấp bước quan trọng để Mycoplasma pneumoniae lây nhiễm xâm nhập vào tế bào Yếu tố nằm đầu vi khuẩn, bao gồm mạng protein bám dính protein cần thiết khác Vì khơng có thành tế bào nên Mycoplasma pneumoniae tiếp xúc trực tiếp với tế bào vật chủ, dễ dàng hoà vào màng tế bào Mycoplasma sử dụng chất dinh dưỡng tế bào vật chủ để phát triển sinh sản Đồng thời Mycoplasma sản xuất H202 gốc oxy hoá gây phản ứng hoá học mạnh mẽ làm tổn thương tế bào Hình 1.2: Cấu trúc quan bám dính của Mycoplams pneumoniae 1.3.2.3 Đặc điểm vi khuẩn Mycoplasma vi khuẩn nhỏ có khả sinh sản, khơng có vách tế bào, khó nhuộm với thuốc nhuộm kiềm, hình thể khác tùy thuộc vào thời gian nuôi cấy thay đổi theo bước nhuộm, người ta quan sát kính hiển vi đen, nhuộm Giemssa Mycoplasma phát triển mơi trường có khơng có tế bào sống, hiếu khí kỵ khí tuyệt đối, nhiệt độ thích hợp 35 – 370C, pH - 7,8 [19] Trên mơi trường lỏng khó quan sát vi khuẩn mọc canh khuẩn suốt Trên mơi trường đặc mọc thành khuẩn lạc có trung tâm tối dày, mọc lấn xuống thạch, rìa khuẩn lạc mỏng bẹt Chứa ADN ARN, tỷ lệ ARN/ADN nhỏ Mặc dù khơng có vách tế bào chúng có vỏ mỏng màng bào tương vi khuẩn Quá trình nhân lên phức tạp phụ thuộc vào môi trường Người ta quan sát thấy tượng song phân tượng nảy chổi Khi nuôi cấy tế bào, vi khuẩn hầu hết phát triển bề mặt tế bào 1.3.2.4 Khả gây bệnh Mycoplasma gây bệnh người, có tính với niêm mạc hô hấp niêm mạc đường sinh dục như: Mycoplasma pneumoniae gây bệnh hô hấp Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium Mycoplasma (Ureaplasma) urealyticum tác nhân bệnh đường sinh dục Còn lồi khác khả gây bệnh chưa biết rõ Mycoplasma pneumoniae có khắp nơi tự nhiên, gây nhiều loại bệnh động vật Ở người, Mycoplasma pneumoniae có 16 lồi gây bệnh, có lồi gây bệnh phổ biến: - M.hominis typ 1: Gây bệnh cho người - M.hominis typ 2: Phân lập đường sinh dục, tiết niệu đàn ông - M salivarium: Phân lập nước bọt đường hô hấp - M.fementans: Phân lập phận sinh dục đàn ông - M.pneumoniae: Tác nhân gây viêm phổi khơng điển hình - M.orale M.pharyngis: Phân lập khí quản - Mycoplasmapneumoniae tác nhân gây bệnh viêm phổi tiên phát khơng điển hình người Các triệu chứng sốt, rét run, tốt mồ hơi, ho khan dội, khó thở đau ngực Bệnh gặp lứa tuổi nào, thường gặp trẻ em M.pneumoniae thường gây nên vụ dịch nhỏ vào mùa xuân thu 10 Bệnh thường gặp trẻ từ – 10 tuổi Viêm phổi thường xảy đối tượng sinh sống làm việc khu vực có mật độ dân cư đông đúc trường học, nhà trẻ, khu tập thể Tuy nhiên, nhiều trẻ bị mắc viêm phổi Mycoplasma mà khơng có yếu tố nguy đặc biệt  Phương thức lây truyền Nhiễm khuẩn Mycoplasma pneumoniae lây truyền từ người sang người qua đường hô hấp với dịch tiết đường hô hấp ho, hắt Trẻ em tuổi đến trường vật chủ trung gian quan trọng gây bệnh ngồi gia đình Cơ chế gây bệnh Mycoplasma pneumoniae khu trú chủ yếu biểu mô niêm mạc đường hô hấp đường tiết niệu Ở đường hô hấp, chúng ký sinh, gây viêm phế quản viêm phổi khơng điển hình Bên cạnh triệu chứng đường hô hấp, mắc bệnh Mycoplasma pneumoniae, người bệnh thường kèm theo số triệu chứng khác rối loạn tim mạch, tiêu hóa, huyết học, Vấn đề bệnh sinh biểu phổi nhiều tranh cãi Một số nghiên cứu sâu tìm hiểu mối liên hệ gen Mycoplasma với quan hay mô bị ảnh hưởng để giải thích xuất triệu chứng phổi Tuy nhiên, hầu hết cố gắng không đem lại kết Nhiều giả thiết cho biến chứng phổi chủ yếu dựa tảng miễn dịch [25] Bệnh nhân nhiễm Mycoplasma pneumoniae tạo tự kháng thể gây phản ứng não, tim, da, số quan khác Bởi vậy, giai đoạn cấp bệnh tìm số kháng thể bất thường máu Một số nghiên cứu sử dụng corticoid ca bệnh nặng chứng tỏ thuốc có tác dụng tốt, giảm nhanh tổn thương phổi dấu hiệu quan khác [26], [27] Điều củng cố cho giả thuyết miễn dịch nói M pneumoniae xâm nhập cách gắn thụ thể axid neuramic vào tế bào biểu mô đường hô hấp gây tổn thương chỗ, đồng thời sản xuất chất hydrogen peroxide nhiều chất superoxide anion gây tổn thương tế bào vật chủ M pneumoniae xâm nhập vào niêm mạc phế quản, gây viêm bề mặt niêm mạc, sau 76 Obase Y., Ouchi K (2007), "Clinical features of severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in adults admitted to an intensive care unit", Journal of Medical Microbiology, 56,, pp 1625–1629 77 Chan E D., Welsh C H (1995), "Fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia", West J Med 162, 133–142 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: Mã lưu trữ: SĐT: I.Hành chính: 1.Họ tên BN: 2.Tuổi: (tháng) 3.Giới: Nam Nữ Dân tộc: 4.Địa chỉ:………………………………………………… Họ tên bố:………………………Nghề nghiệp:………………… Họ tên mẹ:………………Nghề nghiệp:………………………… 7.Ngày vào viện: 8.Ngày viện: II.Lý vào viện: Ho Khó thở Sốt Đau ngực Khác III.Tiền sử bệnh 1.Bản thân:Sản khoa: Con thứ mấy?…………Đẻ thường…… Mổ đẻ……… Đẻ thường…….Đủ tháng……… Cân nặng sinh……… Số lần nhiễm khuẩn hô hấp Số lần dùng kháng sinh / 1năm gần Các loại kháng sinh dùng: Tiền sử phát triển tinh thần - vận động Tiền sử bệnh tật Tiền sử tiêm chủng 2.Gia đình: Điều kiện sinh hoạt: Có gia đình ho, sốt, viêm phổi? Số gia đình: IV Bệnh sử Diễn biến bệnh ngày thứ mấy? Tiền sử bệnh tật gia đình Các triệu trứng: Sốt……ngày Ho Khó thở Khò khè Đau ngực Điều trị nhà hay sở y tế: Thuốc gì? Bao nhiêu ngày? V Triệu trứng vào viện • Hô hấp 1.Cơ Ho Từng hay liên tục dai dẳng Ho khan bao lâu: Ho có đờm Màu đờm: Trong… Trắng đục……….Dây máu… vàng…… Mức độ ho:1 Ho Ho kéo dài 3.Ho kéo dài khó thở Mệt mỏi, đau đầu khơng? Đau ngực? Sốt Bao nhiêu ngày? Tmax……….24 đầu……cơn Nhiệt độ thường xuyên: Dưới < 3705C 3.38 - 3805C 3705 - 380C Trên 3805C Sốt hay sốt liên tục? Có rét run? Sốt cao lúc nào? Ban da: Rát sẩn Ban rát Rải rác Hạch cổ 2.Thực thể Suy hô hấp: Sp02: < 90% Co kéo hơ hấp 90 - 92% Thở oxy…… ngày Có gắng sức hơ hấp ?, khò khè? Nghe phổi:1.Ran rít 4.Ran ngáy 2.Ran ẩm to hạt 5.Ran phế quản Tiếng phổi thô Hội chứng đông đặc? Hội chứng giảm? Khác 3.Ran ẩm nhỏ hạt? Các ran phế quản, phế nang: Bên phải • Bên trái Hai bên Triệu trứng ngồi hơ hấp: Đau họng Đau rát xương ức Nổi ban Rối loạn tiêu hóa: Nơn Hạch to Lách to Ỉa chảy Viêm tai Thiếu máu? Giảm tiểu cầu? HCMN: Viêm não – màng não? Viêm gan? V.Cận lâm sàng CTM: STT Xét nghiêm BC HC Hb Ne Ly PLT Lần Lần Lần CRP 2.Sinh hóa: AST…………ALT Ure Creatinin Na K Cl 3.PCR mycoplasma Elisa: IgM (+) Lượng IgM …… (UI/ml) IgM (-) IgG 5.Vi sinh Nuôi cấy vi khuẩn:5.1 Dịch tỵ hầu 5.3 Đờm Kết ni cấy: Âm tính 6.xquang phổi :Mờ vùng thùy phổi: Mờ tập trung rốn phổi: Tổn thương phổi kẽ: Mờ lan toả bên: 5.2 Dịch NKQ 5.4 Dịch rửa PQ Dương tính KSĐ Tràn dịch, tràn khí màng phổi:Phải Trái Hai bên XN khác: VI.Điều trị Thuốc Macrolide Quinolon Macrolide  Quinilon Tổng Có đáp ứng Không đáp ứng Tổng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ CƯỜM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VIÊM PHỔI NẶNG DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN THỊ CƯỜM NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG VIÊM PHỔI NẶNG DO MYCOPLASMA PNEUMONIAE TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 60720135 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Hồng Hanh PGS.TS Nguyễn Thị Yến HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn nhận nhiều giúp đỡ thầy cô, quan, đồng nghiệp, gia đình bạn bè Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: - PGS.TS Lê Thị Hồng Hanh PGS.TS Nguyễn Thị Yến – người thầy trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt nhiệt tình bảo, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu khoa học - GS.TS Nguyễn Nhật An thầy cô hội đồng bảo vệ luận văn đóng góp ý kiến giúp tơi hồn thành luận văn Thạc sỹ - Các thầy, cô Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà Nội tận tình dạy bảo tơi suốt q trình học tập - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Trường Đại học Y Hà Nội - Ban Giám đốc, khoa phòng đặc biệt khoa Hô hấp - Bệnh viện Nhi Trung ương, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thành luận văn Tơi bày tỏ lòng biết ơn tới: Tập thể khoa Nhi – BV Đa Khoa Hùng Vương Phú Thọ nơi công tác, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập cơng tác Các bệnh nhi gia đình bệnh nhi giúp đỡ tơi q trình thu thập số liệu hồn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp quan tâm động viên, giúp đỡ tơi hồn thành nhiệm vụ học tập nghiên cứu Hà Nội, tháng năm 2018 Trần Thị Cườm LỜI CAM ĐOAN Tôi Trần Thị Cườm học viên lớp cao học khóa 25, chuyên ngành Nhi khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Lê Thị Hồng Hanh PGS.TS Nguyễn Thị Yến Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, tháng năm 2018 Người cam đoan Trần Thị Cườm CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : bệnh nhân CRP : C – Reactive Protein (Protein phản ứng C) ELISA : Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay ( kỹ thuật miễn dịch gắn men) H.I : Haemophilus influenza M pneumoniae : Mycoplasma pneumoniae PCR : Polemerase Chain Reaction (kỹ thuật khuyếch đại gen) RLLN : Rút lõm lồng ngực RLTH : Rối loạn tiêu hóa RSV : Respiratory Syncytial Virus (Virus hợp bào hô hấp) SDD : Suy dinh dưỡng UNICEF : United Nations Childrens Fund (Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc) WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm .3 1.2 Các nguyên nhân gây viêm phổi .4 1.3 Viêm phổi vi khuẩn Mycolasma pneumoniae .5 1.3.1 Lịch sử nghiên cứu 1.3.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi Mycoplasma pneumoniae .6 1.3.3 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi Mycoplasma pneumoniae 13 1.3.4 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi Mycoplasma pneumoniae 15 1.3.5 Chẩn đoán viêm phổi Mycoplasma pneumoniae .22 1.3.6 Điều trị viêm phổi Mycoplasma pneumoniae 23 1.3.7 Chăm sóc phòng bệnh 25 1.4 Nghiên cứu viêm phổi Mycoplasma pneumonniae trẻ em .25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Đối tượng nghiên cứu .28 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu .29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .29 2.2.3 Quy trình nghiên cứu .30 2.2.4 Nội dung nghiên cứu .31 2.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá 32 2.3 Phân tích xử lý số liệu 38 2.4 Đạo đức nghiên cứu 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 39 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 39 3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo mùa 40 3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo địa dư .40 3.1.5 Tình trạng dinh dưỡng trẻ .41 3.2 Đặc điểm lâm sàng 41 3.2.1 Thời gian diễn biến bệnh trước vào viện 41 3.2.2 Triệu chứng 42 3.2.3 Tính chất ho 42 3.2.4 Tình trạng sốt trẻ .43 3.2.5 Triệu trứng thực thể phổi 44 3.2.6 Đánh giá mức độ Sp02 theo tuổi 44 3.2.7 Triệu chứng quan khác 45 3.3 Các triệu chứng cận lâm sàng trẻ 45 3.3.1 Công thức máu 45 3.3.2 Xét nghiệm đặc hiệu 47 3.3.3 Hình ảnh X- quang 48 3.4 Nhận xét kết điều trị viêm phổi nặng Mycoplasma pneumoniae 49 3.4.1 Kết điều trị bệnh nhân 49 3.4.2 Kháng sinh sử dụng trước nhập viện .50 3.4.3 Kháng sinh điều trị đặc hiệu bệnh viện 50 3.4.5 Mối tương quan thời gian điều trị với kháng sinh điều trị trước đến viện 51 3.4.6 Mối tương quan thời gian điều trị trung bình nhóm tuổi 51 3.4.7 Mối tương quan CRP thời gian điều trị 52 3.4.8 Mối tương quan lượng IgM với thời gian điều trị 52 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi nặng Mycoplasmapneumoniae 53 4.1.1 Tuổi mắc bệnh .53 4.1.2 Giới 54 4.1.3 Địa dư 54 4.1.4 Phân bố bệnh nhân bị bệnh theo mùa 54 4.1.5 Thời gian diễn biến bệnh trước tới viện 55 4.1.6 Triệu chứng lâm sàng 55 4.2 Triệu trứng cận lâm sàng viêm phổi nặng Mycoplasma pneumoniae 59 4.2.1 Xquang tim phổi 59 4.3 Kết điều trị .63 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 39 Bảng 3.2 Tình trạng dinh dưỡng trẻ .41 Bảng 3.3 Thời gian diễn biến bệnh trước đến viện đợt .41 Bảng 3.4: Triệu chứng .42 Bảng 3.5 Tính chất ho bệnh nhân 42 Bảng 3.6 Nhiệt độ ngày đầu bệnh 43 Bảng 3.7 Thời gian sốt trẻ 43 Bảng 3.8 Triệu chứng thực thể .44 Bảng 3.9 SpO2 theo tuổi 44 Bảng 3.10 Triệu chứng quan khác phổi 45 Bảng 3.11 Số lượng bạch cầu nhập viện nhóm tuổi 45 Bảng 3.12 Nồng độ CRP vào viện 46 Bảng 3.13 Nồng độ Hemonglobin 46 Bảng 3.14 Kết nuôi cấy dịch tỵ hầu 47 Bảng 3.15 Xét nghiệm đặc hiệu PCR IgM M pneumoniae 47 Bảng 3.16 Phân bố bệnh nhân theo lượng IgM 48 Bảng 3.17 Hình ảnh tổn thương Xquang 48 Bảng 3.18 Vị trí tổn thương phim Xquang .49 Bảng 3.19 Kết điều trị bệnh nhân 49 Bảng 3.20 Kháng sinh sử dụng trước nhập viện .50 Bảng 3.21 Kháng sinh đặc hiệu điều trị Bệnh viện 50 Bảng 3.22 Số bệnh nhân phối hợp kháng sinh khác .50 Bảng 3.23 Mối tương quan thời gian điều trị với kháng sinh điều trị trước đến viện 51 Bảng 3.24 Mối tương quan thời gian điều trị trung bình nhóm tuổi .51 Bảng 3.25 Tương quan định lượng IgM với thời gian điều trị .52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 39 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo mùa 40 Biểu đồ 3.3 Đặc điểm địa lý 40 Biểu đồ 3.4 Tương quan CRP thời gian điều trị 52 DANH MỤC HÌNH Hình1.1: Nhóm khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae hình cầu phát triển môi trường thạch SP4 Hình 1.2: Cấu trúc quan bám dính Mycoplams pneumoniae Hình 1.3: Diễn biến lâm sàng M pneumoniae 14 Hình 1.4: Hình ảnh tổn thương viêm phổi M.pneumoniae phim Xquang 17 Hình 1.5 Nguyên tắc hoạt động thí nghiệm .19 ... có khác đặc điểm dịch tễ học hay kết điều trị hay khơng? Vì vậy, tiến hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi nặng Mycoplasma pneumoniae Bệnh viện Nhi Trung ương nhằm... Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng viêm phổi nặng Mycoplasma pneumoniae bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7– 2017 đến tháng 7– 2018 Nhận xét kết điều trị viêm phổi Mycoplasma pneumoniae CHƯƠNG... trường hợp nhi m bệnh 1.3.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae tác nhân gây bệnh: viêm phổi, viêm đường hơ hấp bệnh ngồi phổi Trên giới, Mycoplasma pneumoniae