ISO 9001:2008 KHOA NỘI THẦN KINH

SỞ Y TẾ AN GIANG CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập–Tự do–Hạnh phúc BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG Ký hiệu : NTK ISO 9001:2008 KHOA NỘI THẦN KINH Biên soạn Phê duyệt Trưởng Khoa Giám đốc BS NGUYỄN TRỌNG TÂN ISO 9001-NTK TS.BS NGUYỄN VĂN SÁCH Lần ban hành: 01 Trang: 1/55 MỤC LỤC  Trang bìa  Mục lục Phần I:  Sơ đồ tổ chức Khoa Nội Thần Kinh Phần II:  Qui chế công tác khoa  Qui định hoạt động khoa  Qui định nhân viên Phần III:  Mô tả công việc Phần IV:  Qui chế sử dụng thuốc  Qui chế chống nhiễm khuẩn  Qui chế hội chẩn  Phác đồ xử trí sốc phản vệ  Cấp Cứu Ngưng Tim – Ngưng Thở  Bệnh Nhồi Máu Não  Bệnh Xuất Huyết não  Bệnh Động Kinh  Bệnh Nhược Cơ  Thở máy  Qui trình chăm sóc bệnh nhân tai biến mạch máu não  Qui trình chăm sóc bệnh nhân động kinh  Qui trình chăm sóc bệnh nhân “ đặt nội khí quản ”  Qui trình giám định y khoa thần kinh Phần V:  Mục tiêu chất lượng năm 2010  Đánh giá mục tiêu chất lượng  Danh mục hồ sơ chất lượng Phần VI:  Danh mục tài liệu nội hành  Danh mục tài liệu bên ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang 01 02 03 04 05 06 07 – 18 19 – 21 22 – 23 24 – 25 26 – 27 28 – 29 30 – 31 32 – 33 34 35 – 36 37 – 39 40 – 42 43 – 44 45 – 46 47 48 49 50 – 51 52 53 Trang: 2/55 SƠ ĐỒ TỔ CHỨC KHOA NỘI THẦN KINH BAN GIÁM ĐỐC Bác Sĩ TRƢỞNG KHOA Bác Sĩ PHÓ KHOA Bác Sĩ PHÓ KHOA ĐIỀU DƢỠNG TRƢỞNG KHOA Điều Dƣỡng Hành Chánh ISO 9001-NTK Bác Sĩ ĐIỀU TRỊ Điều Dƣỡng Chăm Sóc Lần ban hành: 01 Trang: 3/55 Hộ Lý QUY CHẾ CÔNG TÁC KHOA NỘI THẦN KINH (Theo Quy chế Bệnh Viện - Ban hành theo định Bộ Trưởng Bộ Y Tế số 1895/1997/BYT-QĐ, ngày 19/09/1997) I QUY ĐỊNH CHUNG : Thực quy chế công tác Khoa Nội Một số nhiệm vụ đặc thù Khoa Nội Thần Kinh :  Khám bệnh, chữa bệnh chuyên khoa Thần kinh  Thực giám định sức khỏe giám định pháp y thần kinh II QUY ĐỊNH CỤ THỂ : Tại Khoa điều trị a Các thành viên khoa phải đặc biệt ý thực quy chế công tác khoa nội b Một số công tác đặc thù khoa thần kinh :  Trưởng khoa nội thần kinh có trách nhiệm :  Sắp xếp người bệnh thần kinh vào buồng bệnh nhỏ phù hợp với tính chất bệnh  Bệnh thần kinh nhiễm khuẩn bố trí khu vực riêng, thực quy chế công tac khoa truyền nhiễm Khi phát bệnh có tính chất dịch phải báo cáo trưởng phòng kế hoạch tổng hợp, giám đốc để thông báo theo quy định  Bác sĩ điều trị có trách nhiệm :  Hướng dẫn động viên người bệnh thần kinh luyện tập nhằm chống loét, phục hồi chức  Thăm khám, kiểm tra người bệnh buồng bệnh nặng lần ngày  Tổ chức duyệt toàn hồ sơ bệnh án hàng tuần để thống chẩn đoán hướng điều trị  Kết hợp theo dõi lâm sàng với xét nghiệm thăm dò chức  Chuẩn bị chu đáo tiến hành kĩ thuật đặc biệt, giải thích cho người bệnh gia đình người bệnh hiểu kí vào giấy cam đoan xin thực kĩ thuật  Khi kĩ thuật đặc biệt liên quan đến khoa khác phải liên hệ trước để phối hợp thực hiện, theo dõi chu đáo xử lí kịp thời diễn tiến bất thường người bệnh  Điều dưỡng chăm sóc có trách nhiệm chăm sóc đặc biệt :  Người bệnh thần kinh hôn mê giãy dụa phải giữ vững giường, tránh té ngã  Người bệnh thần kinh trạng thái kích thích phải giữ yên tĩnh tránh yếu tố kích thích như: ánh sáng, gió, tiếng động,…  Công tác giám định sức khỏe giám định pháp y thần kinh thực theo quy định hành ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 4/55 QUY CHẾ HOẠT ĐỘNG KHOA NỘI THẦN KINH * * * * * 1/ Nhập viện phải qua Khoa Khám Bệnh Khoa Cấp Cứu Trung Tâm 2/ Một người bệnh 01 người nuôi 3/ Không đưa trẻ em vào khoa 4/ Không mang vật sắc nhọn, dễ bể, dễ cháy nổ vào khoa 5/ Không nấu ăn khoa 6/ Thân nhân không tự ý thay đổi giường người bệnh 7/ Uống thuốc liều lượng theo dẫn nhân viên khoa 8/ Giữ vệ sinh, trật tự phòng bệnh 9/ Thân nhân nuôi bệnh giúp đỡ lẫn ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 5/55 QUY ĐỊNH ĐỐI VỚI NHÂN VIÊN KHOA NỘI THẦN KINH * * * * * 1/ Phải chấp hành tốt chủ trương, sách, pháp luật đảng , nhà nước, nội quy quy chế bệnh viện 2/ Rèn luyện giữ gìn y đức tác phong giao tiếp 3/ Rèn luyện học tập trao dồi lực chuyên môn 4/ Đồn kết tương trợ cơng tác, đấu tranh tích cực với biểu trì truệ sai phạm 5/ Sống lành mạnh trung thực nêu gương giáo dục bệnh nhân người nhà để bảo vệ tốt sức khỏe ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 6/55 BẢNG MÔ TẢ CÔNG VIỆC  BỘ PHẬN: Khoa Nội Thần Kinh CHỨC DANH: Bác Sĩ CHỨC VỤ: Trưởng Khoa CẤP BÁO CÁO: Ban Giám Đốc Bệnh Viện PHẠM VI HOẠT ĐỘNG: Khoa Nội Thần Kinh TRÁCH NHIỆM : 6.1/ Căn vào kế hoạch bệnh viện đặt kế hoạch công tác khoa đạo thực sau ban giám đốc bệnh viện thông qua 6.2/ Tổ chức lãnh đạo cơng tác chẩn đốn, điều trị khoa để phục vụ cho người bệnh chu đáo - Trực tiếp tham gia công tác điều trị, giải bệnh nặng, bệnh khó hay bệnh cấp cứu - Hằng ngày khám lại bệnh nặng, bệnh vào khoa cần - Trong tuần khám lại tất bệnh nhân khoa lần để xác định việc chẩn đóan, điều trị bác sĩ cho hướng điều trị cần - Sẵn sàng thăm khám tình trạng bệnh nhân nguy kịch, khó khăn hay trường hợp cần thiết bác sĩ thường trực mời 6.3/ Đóng góp ý kiến trường hợp bệnh điều trị ngọai trú bệnh khó hay bệnh theo dõi hướng điều trị thích hợp Thẩm tra định trường hợp bệnh tiến hành thủ thuật chuyên khoa 6.4/ Thẩm tra bệnh án vào viện, xét duyệt hay định cho bệnh nhân chuyển viện 6.5/ Quyết định hội chẩn khoa hay đề nghị hội chẩn tồn bệnh viện - Tự định bác sĩ khoa hội chẩn khoa khác bệnh viện ngọai viện - Khi có trường hợp tử vong phải phân tích nguyên nhân, cho ý kiến, hướng dẫn việc kiểm thảo tử vong, cần triệu tập kiểm thảo tử vong toàn khoa để rút kinh nghiệm học tập 6.6/ Thường xuyên nhận xét họat động khoa để có hướng chấn chỉnh công tác, cải tiến tổ chức, cải tiến kỷ thuật - Đôn đốc, theo dõi, kiểm tra việc sử dụng thuốc độc, thuốc gây nghiệm, đồ dùng cấp cứu điều trị cho người bệnh 6.7/ Tổ chức thực công tác đạo chuyên môn, đạo kỷ thuật cho tuyến có kế hoạch định kỳ xuống thăm tuyến để góp ý kiến việc phòng bệnh chữa bệnh ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 7/55 - Tổ chức công tác huấn luyện, đào tạo nhân viên khoa để thành thạo công việc khoa 6.8/ Đôn đốc nhân viên thực chức trách, quy tắc chuyên môn 6.9/ Thường xuyên giáo dục thái độ tinh thần phục vụ người bệnh cho tất nhân viên - Thường xuyên tìm hiểu tình hình tư tưởng, tinh thần, thái độ công tác, lực nghiệp vụ nhân viên để kịp thời biểu dương phê bình hay nêu ý kiến nhận xét đề bạt khen thưởng 6.10/ Nắm tình hình tư tưởng bệnh nhân lắng nghe ý kiến bệnh nhân để cải tiến công tác, chấn chỉnh tổ chức khoa 6.11/ Định kỳ phải báo cáo công tác hoạt động khoa với ban giám đốc bệnh viện, có trường hợp bất thường hay quan trọng phải kịp thời báo cáo để có chủ trương giải 6.12/ Lập mục tiêu chất lượng triển khai thực cho phận 6.13/ Phân tích liệu theo định kỳ; Đơn đốc nhân viên thực theo hệ thống ISO 6.14/ Giám sát, đôn đốc toàn thể nhân viên khoa thực hệ thống quản lý chất lượng theo ISO 9001:2000 ban hành; Xác định hành động chưa phù hợp để đưa hội cải tiến, đáp ứng ổn định yêu cầu dịch vụ khám chữa bệnh nâng cao thỏa mãn bệnh nhân 6.15/ Thực nhiệm vụ khác Ban Giám Đốc giao QUYỀN HẠN: - Điều hành quản lý công việc khoa - Tham mưu cho ban giám đốc bệnh viện đạo hoạt động khoa tuyến - Ủy quyền cho Phó khoa giải công việc vắng mặt YÊU CẦU TỐI THIỂU: a) Học vấn: - Tốt nghiệp đại học y khoa có cấp sau đại học : Chuyên khoa I Thạc sĩ - Ngọai ngữ: chứng B - Tin học: thực hành tin học văn phòng b) Kinh nghiệm: 03 năm thực hành lâm sàng c) Kỷ năng: - Truyền đạt, thuyết minh, thuyết phục - Lắng nghe, phân tích, định - Điều hành, phân công công việc ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 8/55 BẢNG MÔ TẢ CÔNG VIỆC  BỘ PHẬN: Khoa Nội Thần Kinh CHỨC DANH: Bác Sĩ CHỨC VỤ: Phó Trưởng Khoa CẤP BÁO CÁO: Trưởng Khoa PHẠM VI HOẠT ĐỘNG: Khoa Nội Thần Kinh TRÁCH NHIỆM : 6.1/ Nghiêm chỉnh thực quy chế bệnh viện, đặc biệt phải ý quy chế Chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án kê đơn điều trị 6.2/ Đối với người bệnh vào viện phải khám xác định chẩn đốn, cho y lệnh thuốc, chế độ chăm sóc, ăn uống, xét nghiệm cần thiết Trong 24h phải hoàn thành hồ sơ bệnh án trại cấp cứu, 36h bệnh trại thường , trường hợp cấp cứu nặng phải hoàn thành hồ sơ bệnh án 6.3/ Hàng ngày buổi sáng phải khám người bệnh phụ trách, cho y lệnh thuốc, chế độ chăm sóc, ăn uống, theo dõi hành vi 6.4/ Thực chế độ hội chẩn khoa, liên khoa theo qui định trường hợp : + Bệnh nặng nguy kịch + Người bệnh chẩn đoán điều trị thuyên giảm chậm không thuyên giảm 6.5/ Thực thủ thuật trưởng khoa phân công, trước thực phải khám lại bệnh nhân lần nữa, y lệnh chuẩn bị thủ thuật 6.6/ Hàng ngày phải kiểm tra lại định thuốc, chế độ chăm sóc, xem y lệnh thuốc có phù hợp khơng Kiểm tra vệ sinh cá nhân người bệnh, hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc 6.7/ Tham gia trực theo phân công trưởng khoa - Tham gia hội chẩn, kiểm thảo tử vong yêu cầu Tổng kết bệnh án viện, chuyển khoa, chuyển viện theo quy chế bệnh viện - Hướng dẫn học viên thực tập theo phân công Trưởng khoa - Thực công tác nghiên cứu khoa học - Bản thân thực tốt quy định y đức 6.8/ Thực nhiệm vụ trưởng khoa ủy quyền Báo cáo đầy đủ công việc giao QUYỀN HẠN : 1/ Khám bệnh, chẩn đoán, kê đơn thuốc, y lệnh điều trị, chăm sóc người bệnh theo quy chế ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 9/55 2/ Ký đơn thuốc, phiếu lĩnh thuốc 3/ Quản lý điều hành công việc khoa, theo phân công BGĐ, Trưởng khoa YÊU CẦU TỐI THIỂU: a Học vấn: Tốt nghiệp đại học y khoa Có cấp sau đại học : Chuyên khoa I Thạc sĩ b Kinh nghiệm: 02 năm hoạt động ngành c Kỷ khác:  Ngọai ngữ: chứng B  Kỹ lãnh đạo: truyền đạt ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 10/55 QUY TRÌNH CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH “ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ” SỐ => => Vấn đề NB / Mục tiêu cần đạt Hôn Mê Cải thiện tri giác HÀNH ĐỘNG ĐIỀU DƢỠNG S C Đ a Cho NB nằm nghỉ ngơi giường, nằm đầu cao 20º - 30º x→ → → b Di chuyển NB nhẹ nhàng tránh làm bệnh nặng thêm x→ → → x→ → → d Tri giác giờ/lần dựa vào thang điểm glasgow x→ → → a Đặt NB nằm mặt nghiêng bên tránh hít phải đàm dãi x→ → → b Hút đàm nhớt cho người bệnh x→ → → c Đặt Airway tránh tuột lưỡi x→ → → d Thực thở Oxy theo y lệnh x→ → → e Hướng dẫn thân nhân thường xuyên vỗ rung lồng ngực giúp loãng đàm x→ → → f TD nhịp thở 30 phút/ lần, Td màu sắc da niêm mạc x→ → → a Cho NB nằm nệm nước niệm để phòng loét ép x→ → → b Thường xuyên thay đổi tư giờ/ lần → → c Theo dõi DHST => => Khó thở tăng tiết đàm Lưu thơng đường thở Liệt yếu bên Đề phòng biến chứng ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 x→ Trang: 41/55 c Xoa bóp vùng tì đè để lưu thơng máu tốt x→ → → d Vệ sinh cá nhân sẽ, giữ drap giường khô x→ → → → → e Hướng dẫn vỗ rung lồng ngực, tập thở, tập ho để phòng viêm phổi x→ f Thường xuyên tập luyện, vận động chống teo cơ, cứng khớp x→ => Nuôi dưỡng qua sonde dày a Giải thích việc đặt sonde dày Đảm bảo dinh dưỡng x→ b Thử ống an toàn trước cho ăn x→ → → c Vệ sinh ống trước sau ăn x→ → → d Hướng dẫn chế độ ăn thích hợp x→ → → b Cố định ống thường xuyên tránh gập x→ tuột ống → → c Thường xuyên vệ sinh ống x→ phận sinh dục NB → → d Túi nước tiểu phải đặt thấp NB x→ thay túi mội ngày → → e TD số lượng, màu sắc nước tiểu x→ ngày → → f Tập kích thích bàng quang co bóp x→ cách kẹp ống lại → → → → e Hướng dẫn người nhà cách bơm thức ăn cho người bệnh x→ f Thường xuyên kiểm tra ống sonde tránh gập, tuột ống x→ => => Đặt ống thông tiểu Tránh nhiễm trùng ngược a Thực y lệnh đặt sonde tiểu theo dòng ngun tắc vơ trùng x→ Nguy xảy biến chứng Ngăn ngừa biến chứng a.Thường xuyên thay đổi tư / lần x→ ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 42/55 => b Vệ sinh da xoa bóp da vùng tì đè giúp lưu thơng máu tránh lt ép x→ → → c Giữ drap giường khô x→ → → d.Cho NB uống nhiều nước chín để nguội kết hợp với vỗ lưng ngừa viêm phổi x→ → → e Thường xuyên tập luyện vận động sớm tốt, để hạn chế di chứng teo x→ cứng khớp → → NB gia đình thiếu kiến thức bệnh a Giải thích cần thiết việc chăm x→ Tăng cường hiểu biết sóc ni dưỡng lâu dài → → → → c Hướng dẫn NB tuân thủ chế độ dùng thuốc theo toa bác sĩ , không tùy tiện x→ bỏ thuốc → → d Hướng dẫn Nb tích cực điều trị bệnh kèm theo như: tăng HA, tiểu x→ đường,… → → → → b Khuyến khích người bệnh thường xuyên tập luyện, vận động x→ e.Tránh yếu tố gây căng thẳng, stress,… x→ S C Điều dƣỡng ký tên : Đ => : mục tiêu cần đạt ; S: sáng ( 7h – 15h ) ; C : chiều ( 15h – 23h ) ; Đ : đêm ( 23h – 7h ) x→ : bắt đầu thực ; → : tiếp tục thực ; O : không thực ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 43/55 QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH “ ĐỘNG KINH ” SỐ => => Vấn đề NB / Mục tiêu cần đạt Co giật toàn thân An toàn NB HÀNH ĐỘNG ĐIỀU DƢỠNG S C Đ a Cố định NB, cho NB nằm ngiêng bên tránh hít phải đờm dãi, nằm giường có x→ song chắn, phải có người ni bên cạnh → → → → c Dùng gạt quấn vào đè lưỡi đặt x→ hàm → → x→ → → e Thực thuốc cắt giật theo y lệnh x→ → → f Theo dõi thời gian khoảng cách co giật x→ → → x→ → → b Theo dõi tình trạng tri giác NB (dựa vào thang điểm glasgow) x→ → → b Theo dõi tình trạng tăng tiết, hút đàm dãi, thở oxy theo y lệnh x→ d Theo dõi DHST => Tình trạng NB sau co giật Phát sớm biểu a Theo dõi DHST bất thường c Vệ sinh cá nhân cho NB sau co ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 44/55 => => => Đau đầu Giảm đau giật x→ → → d Giữ drap giường khô, x→ → → e Luôn thay đổi tư NB giờ/lần đề phòng loét ép x→ → → f Thường xuyên vỗ lưng, hút đàm nhớt x→ → → a Giải thích tình trạng bệnh để NB yên x→ tâm điều trị → → b Chườm ấm vùng đau x→ → → c Xoa bóp vùng trán, thái dương giúp NB dễ chịu x→ → → d Theo dõi DHST x→ → → f Thực thuốc giảm đau theo y lệnh x→ → → x→ → → b Khuyến khích NB ăn đủ thành phần : đạm, đường, vitamin muối khoáng x→ → → c Cho NB ăn mềm, lỏng, dễ tiêu chia làm nhiều bữa ngày x→ → → d Cho NB uống nhiều nước chín để nguội nước ép trái cây… x→ → → e Nếu NB không nuốt cho ăn qua sonde dày x→ → → Nguy thiếu hụt dinh dưỡng Đảm bảo đủ dinh dưỡng a Vệ sinh miệng trước sau ăn NB gia đình thiếu kiến a Cung cấp thơng tin bênh tật, giải thức bệnh thích trả lời thắc mắc cho NB x→ gia đình Tăng cường hiểu biết c Hướng dẫn NB đừng lo lắng, căng thẳng dễ tái phát bệnh x→ ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 45/55 d Hướng dẫn NB tuân thủ chế độ dùng thuốc theo toa BS, không tùy tiện bỏ x→ thuốc e Khi viện tái khám định kỳ x→ S C Điều dƣỡng ký tên : Đ => : mục tiêu cần đạt; S: sáng ( 7h – 15h ); C: chiều ( 15h – 23h ); Đ: đêm ( 23h – 7h ) x→ : bắt đầu thực ; → : tiếp tục thực ; O : không thực QUY TRÌNH CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH “ ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN ” SỐ => => => Vấn đề NB / Mục tiêu cần đạt Đặt nội khí quản Cải thiện tri giác Sốt 39 º Hạ sốt ISO 9001-NTK HÀNH ĐỘNG ĐIỀU DƢỠNG S C Đ x→ → → b Chăm sóc miệng, họng, ống nội khí quản x→ → → c Kiểm tra vị trí ống, báo BS có tắc nghẹt x→ → → d Theo dõi sát DHST, tri giác x→ → → e Vệ sinh cá nhân, xoay trở x→ → → a Mặc quần áo thoáng mát x→ → → b Lau mát nước ấm x→ → c Đặt Airway tránh tuột lưỡi x→ → → d Thực thuốc hạ sốt theo y lệnh x→ → → e Theo dõi T º sau 30 phút dùng thuốc x→ → → f Cho NB uống nhiều nước chín để nguội x→ → → a Vỗ lưng, hút đàm Lần ban hành: 01 Trang: 46/55 => Nằm lâu Phòng chống loét a Giải thích hướng dẫn thân nhân hiểu tình trạng bệnh x→ b Hướng dẫn người nhà xoay trở vỗ lưng NB giờ/ lần Chú ý vùng dễ bị x→ tì đè, cấn → d Vệ sinh cá nhân, drap giường, thay quần áo ướt x→ → → e Hướng dẫn vỗ rung lồng ngực, tập thở, tập ho để phòng viêm phổi x→ f Thường xuyên tập luyện, vận động chống teo cơ, cứng khớp x→ => → → x→ → → c Rửa vết xây xước dung dịch nước muối sinh lý x→ → → d Hút mũi, miệng thao tác nhẹ nhàng → → Tổn thương niêm mạc, mũi miệng a Kiểm tra kích cỡ ống nội khí quản, sử x→ Vết thương sạch, khơng dụng phù hợp nhiễm trùng, mau lành b Vệ sinh miệng lần/ ngày x→ S C Điều dƣỡng ký tên : Đ => : mục tiêu cần đạt ; S : sáng ( 7h – 15h ) ; C : chiều ( 15h – 23h ) ; Đ : đêm ( 23h – 7h ) x→ : bắt đầu thực ; → : tiếp tục thực ; O : không thực ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 47/55 QUY TRÌNH GIÁM ĐỊNH Y KHOA THẦN KINH I/ MỤC ĐÍCH: Giám Định Y Khoa Gồm Có : - Khám xin chế độ nghỉ hưu, khám giám định sức khỏe cho học sinh , sinh viên khám khoa hành chánh - Thực hàng tuần - Trường hợp đặc biệt phức tạp vượt khả chun mơn phải có trách nhiệm chuyển tuyến II/ PHẠM VI HOẠT ĐỘNG: khoa thần kinh III/ THÀNH PHẦN GIÁM ĐỊNH: - Bác sĩ giám định viên pháp y thần kinh IV/ NỘI DUNG : * CÁC BƢỚC CỤ THỂ :  Xác định quan yêu cầu giám định : Hội đồng Giám định Y Khoa Tỉnh AG  Khám chẩn đốn  Hồn tất phiếu kết (có kết luận, ký xác nhận, đóng dấu khoa)  Trả kết sau khám ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 48/55 MỤC TIÊU CHẤT LƢỢNG NĂM 2010 KHOA NỘI THẦN KINH I ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH: 1) KẾT QUẢ ĐẠT ĐƢỢC: - Tổng kết hoạt đông khoa Nội Thần kinh năm 2009 (02 tháng từ tách thành khoa độc lập), tổng số bệnh nhập vào khoa 516, với tổng số ngày điều trị 2900, ngày điều trị trung bình 5.6 ngày/bệnh 2) PHÂN TÍCH ĐÁNH GIÁ:  Thuận Lợi - Chun mơn: Bác sĩ điều dưỡng phần lớn có kiến thức chun mơn thăm khám chăm sóc bệnh Thần kinh - Nhân ; bổ sung đầy đủ  Khó Khăn: Bệnh thường xuyên tải Bệnh nhân tai biến mạch máu não ngày điều trị kéo dài II MỤC TIÊU CHẤT LƢỢNG CỦA KHOA: Qua phân tích đánh giá khoa chọn mục tiêu tri ngày điều trị trung bình mục tiêu đề 5.6 ngày/người trở lại  Công thức tính số: [tổng số ngày điều trị năm/ Tổng số hồ sơ năm] Nguồn liệu: số liệu tổng hợp từ phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện III KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG: STT Bước Công Việc Áp dụng tối ưu phác đồ điều trị qui trình chăm sóc Năm 2010 Bác sĩ điều dưỡng khoa Trưởng khoa Ngày thứ sáu tuần đầu mổi quí Ban chủ nhiệm khoa Trưởng khoa Tổ chức sinh hoạt, tập huấn định kỳ q qui chế chun mơn qui trình chăm sóc nhằm đảm bảo cho nhân viên ngày thành thạo Tổng hợp, báo cáo thực mục tiêu Mỗi q Trưởng/ phó khoa BGĐ bệnh viện ISO 9001-NTK Thời gian thực Người Thực Hiện Người Giám Sát Lần ban hành: 01 Trang: 49/55 ĐÁNH GIÁ MỤC TIÊU CHẤT LƢỢNG TÊN MỤC TIÊU NGÀY ĐIỀU TRỊ TRUNG BÌNH < 5.6 ngày - Mục đích - Duy trì ngày điều trị trung bình bệnh khoa - Công thức đo -Tổng ngày điều trị / số bệnh nhập vào khoa - Thời gian thực - Từ tháng 01/2010 - Kết phải đạt - Ngày điều trị trung bình bệnh < 5.6 ngày - Nguồn liệu - Số liệu lấy từ Phòng Kế hoạch tổng hợp - Tần suất đo - Tính theo quí để so sánh - Người chịu trách nhiệm đo - Bs điều trị, điều dưỡng khoa Nội Thần kinh - Người chịu trách nhiệm hành động - Trưởng khoa Nội Thần Kinh - Kế hoạch hành động Kết quả: QUÍ I: QUÍ II: QUÍ III: QUÍ IV: 5.2 ngày ngày ISO 9001-NTK - Thống kê hồ sơ bệnh án, tổng hợp cuối tháng Số liệu từ phòng KHTH bệnh viện BIỂU ĐỒ SO SÁNH Lần ban hành: 01 Trang: 50/55 5.6 5.2 QUI I ISO 9001-NTK QUI II Lần ban hành: 01 QUI III QUI IV Trang: 51/55 DANH MỤC HỒ SƠ CHẤT LƢỢNG Tên hồ sơ STT Mã số Nơi lƣu trữ NV lƣu trữ Phƣơng pháp lƣu trữ Ngƣời đƣợc phép xem hồ sơ Thời gian lƣu Phƣơng pháp hủy bỏ 01 Sổ bàn giao thuốc tủ trực Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 02 Sổ bàn giao y dụng cụ Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 03 Sổ bàn giao bệnh Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 04 Sổ bàn giao bệnh chuyển khoa Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 05 Sổ mời hội chẩn Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 06 Sổ biên hội chẩn Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 07 Sổ theo dõi thủ thuật Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 08 Sổ trả hồ sơ viện Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 09 Sổ in toa viện Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 10 Sổ đăng ký miễn phí Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 11 Sổ trả phiếu BHYT Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 12 Sổ trả HS miễn phí Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 13 Sổ họp giao ban Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 14 Sổ họp khoa Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 15 Sổ bình bệnh án Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 16 Sổ bình hồ sơ CS Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 17 Sổ VV-RV-CV Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 52/55 18 Sổ mô tả công việc Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 19 Sổ theo dõi rủi ro vật sắt nhọn Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 20 Sổ theo dõi nhầm lẫn thuốc Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 21 Sổ đạo tuyến Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 22 Sổ đào tạo bồi dưỡng chuyên môn Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 23 Sổ sinh hoạt chun mơn Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 24 Sổ góp ý người bệnh Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 25 Số chấm điểm kiểm tra hàng tháng Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 26 Sổ buồng Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 27 Sổ chấm công Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 28 Sổ sinh hoạt hội đồng người bệnh Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 29 Sổ biên tử vong Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 30 Sổ kiểm tra tuần Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 31 Sổ phân cơng Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 32 Sổ lưu công văn đến Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 33 Sổ lưu công văn Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 34 Sổ lãnh VPP Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 35 Sổ tài sản khoa Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH 36 Sổ theo dõi khám bệnh nhân viên Tủ Hs ÐD.HC Theo thời gian BCN khoa 05 năm Trả phòng KHTH ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 53/55 DANH MỤC TÀI LIỆU NỘI BỘ HIỆN HÀNH Tên tài liệu TT Mã số Nơi lƣu trữ Lần ban hành Ngày ban hành Máy tính Tủ tài liệu 01 Qui chế công tác khoa Nội Thần kinh 01 18/03/2009 X X 02 Qui chế sử dụng thuốc 01 18/03/2009 X X 03 Qui chế hội chẩn 01 18/03/2009 X X 04 Qui chế hoạt động khoa Nội Thần kinh 01 18/03/2009 X X 05 Qui trình chăm sóc 01 18/03/2009 X X 06 Phác đồ điều trị 01 18/03/2009 X X 07 Mục tiêu chất lượng 2010 - KNTK 01 18/03/2009 X X 08 Chính sách chất lượng BVĐKTT-AG 01 25/03/2009 X X 09 Sổ tay chất lượng 01 25/03/2009 X X ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Trang: 54/55 Lần sửa đổi 01 02 03 04 05 DANH MỤC TÀI LIỆU BÊN NGOÀI HIỆN HÀNH Mã số Tên tài liệu 01 Bản phân loại bệnh quốc tế 10 (ICD-10) 02 Phác đồ điều trị Nội Thần Kinh – Bệnh Viện Chợ Rẫy X 03 Chăm sóc bệnh nhân đột quị X 04 Current Treatment Options in Neurology ISO 9001-NTK Lần ban hành: 01 Tác giả/Nơi ban hành Nơi lƣu trữ STT Ngày ban hành Bộ Y Tế William J Weiner Indian Máy tính Tủ tài liệu X 26/11/2008 Trang: 55/55 X Ghi