CÁC BIẾN CHỨNG ở BỆNH NHÂN PARKINSON được điều TRỊ BẰNG LEVODOPA và một số yếu tố LIÊN QUAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ THỊ THỊNH CÁC BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN PARKINSON ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG LEVODOPA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TẠ THỊ THỊNH CÁC BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN PARKINSON ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG LEVODOPA VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Chuyên ngành : Thần kinh Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS BS NGUYỄN VĂN LIỆU HÀ NỘI - 2019 CÁC CHỮ VIẾT TẮT PD Parinson’s Disease Bệnh Parkinson UPDRS Unified Parkinson's Disease Rating Scale MDS 2016 Thang điểm thống đánh giá bệnh Parkinson Movement Disorder Society Clinical Diagnostic Criteria for Parkinson disease – Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh Parkinson AADC L-amino acid decarboxylase thơm MRI Magnetic Resonance Imaging – Cộng hưởng từ SPECT Single Photon Emission Computor Tomograpgy - chụp cắt lớp xạ đơn photon PET Positron Emission Tomograpgy - chụp cắt lớp phát điện tử dương MPTP 1-methyl 4phenyl – 1,2,3,6 – tetrahydropyridine MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON 1.1.1 Lịch sử bệnh Parkinson 1.1.2 Dịch tễ bệnh Parkinson 1.1.3 Nguyên nhân 1.1.4 Đặc điểm giải phẫu 1.1.5 Cơ sở giải phẫu bệnh 1.1.6 Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh bệnh Parkinson 1.1.7 Triệu chứng lâm sàng bệnh Parkinson 10 1.1.8 Các phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson.14 1.1.9 Chẩn đoán bệnh Parkinson 15 1.1.10 Thang điểm thống đánh giá bệnh Parkinson .18 1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ PARKINSON 18 1.2.1 Nội khoa 18 1.2.2 Điều trị phẫu thuật định vị 26 1.2.3 Kích thích não sâu .26 1.2.4 Ghép mô thần kinh 26 1.2.5 Phục hồi chức parkinson .26 1.3 LEVODOPA TRONG ĐIỀU TRỊ PARKINSON 26 1.3.1 Đại cương 26 1.3.2 Hấp thu chuyển hóa 27 1.3.3 Các biến chứng levodopa .28 1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ LEVODOPA KÉO DÀI Ở BỆNH NHÂN PARKINSON TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 32 1.4.1 Trên giới 32 1.4.2 Ở Việt Nam 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.1.3 Cỡ mẫu 35 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .35 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 35 2.2.3 Thu thập số liệu .44 2.2.4 Thời gian nghiên cứu 51 2.2.5 Địa điểm nghiên cứu .51 2.2.6 Sai số cách khống chế sai số 51 2.2.7 Quản lý phân tích số liệu 51 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 52 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ .53 3.1 ĐẶC ĐIỂM CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở BỆNH NHÂN PARKINSON .53 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 53 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 54 3.1.3 Đặc điểm biến chứng bệnh nhân parkinson điều trị levodopa 59 3.2 NHẬN XÉT MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN PARKINSON ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG LEVODOPA 61 3.2.1 Liên quan tuổi, giới biến chứng loạn động 61 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 64 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 65 DỰ KIẾN TIẾN ĐỘ THỰC HIỆN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại bệnh Parkinson theo thang điểm Hoehn Yahr 15 Bảng 3.1 Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu .53 Bảng 3.2: Đặc điểm thời gian mắc bệnh 54 Bảng 3.3: Đặc điểm triệu chứng khởi phát .55 Bảng 3.4: Đặc điểm thể lâm sàng 55 Bảng 3.5 Các triệu chứng vận động 55 Bảng 3.6 Triệu chứng vận động xuất 56 Bảng 3.7 Vị trí khởi phát 56 Bảng 3.8 Các triệu chứng vận động .56 Bảng 3.9 Phân chia giai đoạn bệnh theo Hochn Yahn 57 Bảng 3.10 Thời gian sử dụng levodopa bệnh nhân parkinson 58 Bảng 3.11 Đặc điểm tuân thủ điều trị bệnh nhân parkinson 58 Bảng 3.12 Đặc điểm kết hợp thuốc bệnh nhân parkinson 58 Bảng 3.13 Biến chứng bệnh nhân parkinson điều trị Levodopa liệu pháp 59 Bảng 3.14 Biến chứng vận động L – Dopa liệu pháp 59 Bảng 3.15 Các dạng loạn động theo thời gian xuất L – Dopa liệu pháp .59 Bảng 3.16 Phân loại loạn động theo vị trí Levodopa liệu pháp 60 Bảng 3.17 Đặc điểm dao động vận động L – Dopa liệu pháp .60 Bảng 3.18 Đặc điểm biến chứng tâm thần L – Dopa liệu pháp 60 Bảng 3.19 Đặc điểm biến chứng rối loạn giấc ngủ L – Dopa liệu pháp60 Bảng 3.20 Tỷ lệ biến chứng loạn động theo tuổi .61 Bảng 3.21 Tỷ lệ biến chứng loạn động theo giới 61 Bảng 3.22 Liên quan thời gian mắc bệnh với biến chứng loạn động 62 Bảng 3.23 Liên quan giai đoạn bệnh với biến chứng loạn động .62 Bảng 3.24 Mối liên quan tuổi khởi phát bệnh Parkinson với biến chứng loạn động 62 Bảng 3.25 Mối liên quan giai đoạn tiến triển bệnh Parkinson theo phân loại mức rối loạn vận động (UPDRS) với biến chứng loạn động 63 Bảng 3.26 Mối liên quan thời gian dùng levodopa với biến chứng loạn động 63 Bảng 3.27 Mối liên quan liều khởi đầu levodopa với biến chứng loạn động .63 Bảng 3.28 Mối liên quan tuân thủ điều trị với biến chứng loạn động .63 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh bệnh nhân Parkinson Hình 1.2 Hình ảnh run nghỉ bệnh Parkinson 13 Hình 1.3 Tiến triển bệnh parkinson điều trị 20 Hình 1.4: Chuyển hóa levodopa thể người .27 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 53 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân tuổi khởi phát .54 Biểu đồ 3.3.: Đánh giá chức vận động theo thang điểm thống đánh giá Parkinson .57 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm xuất biến chứng bệnh nhân parkinson điều trị levodopa theo độ tuổi .61 ĐẶT VẤN ĐỀ Già hóa dân số với tình trạng gia tăng bệnh có liên quan đến lão hóa thối hóa thách thức vô to lớn mặt kinh tế, xã hội, văn hóa y tế Theo Tổng cục Thống kê Quỹ Dân số Liên hợp quốc, nước ta tính đến thời điểm 01/04/2014, tỷ trọng dân số từ 65 tuổi trở lên chiếm 7,1% tổng dân số số già hóa 44,6% Trong số bệnh thối hóa thần kinh trung ương, Parkinson bệnh thường gặp đứng thứ hai sau Alzheimer coi bệnh người cao tuổi Độ tuổi khởi bệnh Parkinson trung bình vào khoảng 60 tuổi, gặp khoảng 2% người 65 tuổi gặp vùng miền, dân tộc khắp giới ,, Bệnh phát mô tả lần vào năm 1817 James Parkinson Đặc điểm giải phẫu bệnh tổn thương tế bào thần kinh tiết Dopamin đường liềm đen thể vân não, gây nên triệu chứng đặc trưng giảm động, cứng đờ, run nghỉ tư không ổn định Bên cạnh đó, bệnh nhân Parkinson có rối loạn khác vận động suy giảm chức nhận thức, rối loạn chức thực vật, rối loạn giấc ngủ, rối loạn tiểu tiện, trầm cảm….,,, Bệnh Parkinson diễn biến nặng dần theo thời gian Cho đến chưa có cách chữa khỏi bệnh, phương pháp điều trị giải triệu chứng Sau 40 năm sử dụng lâm sàng, Levodopa (LD) tiêu chuẩn vàng hiệu điều trị triệu chứng bệnh parkinson (PD) Levodopa giúp cải thiện kiểm soát triệu chứng vận động (chứng giảm động, căng cứng run) hiệu Đây thuốc dùng nhiều bệnh Parkinson, có đáp ứng lâm sàng mạnh hầu hết bệnh nhân Parkinson đáp ứng với thuốc Tuy nhiên, sau thời gian ‘trăng mật” ban đầu mang lại lợi ích rõ rệt, liệu pháp Levodopa kéo dài thường dẫn đến biến chứng trước dùng liều Levodopa theo lịch trình Các biến chứng thường gặp sử dụng liệu pháp Levodopa kéo dài bao gồm: tình trạng dao động liều hay dao động chức vận động (wearing-off), biến chứng loạn động (dyskinesia) vấn đề hay gặp Ngoài ra, biến chứng khác hệ tiêu hóa, tim mạch, rối loạn tâm thần gây nhiều khó chịu cho người bệnh Đây thách thức lớn nhà Thần kinh học lâm sàng thực hành điều trị Parkinson Hiện nay, biến chứng levodopa bệnh nhân Parkinson giới có nhiều tài liệu ghi nhận Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nghiên cứu tìm hiểu rõ ràng đặc điểm biến chứng levodopa bệnh nhân Parkinson Vì để tìm hiểu thêm biến chứng Levodopa bệnh nhân Parkinson, tiến hành đề tài “Các biến chứng bệnh nhân parkinson điều trị Levodopa số yếu tố liên quan” với hai mục tiêu: Mô tả biến chứng bệnh nhân Parkinson điều trị Levodopa Xác định số yếu tố liên quan đến biến chứng bệnh nhân Parkinson điều trị Levodopa 59 Nhận xét: Bảng 3.15 Các dạng loạn động theo thời gian xuất L – Dopa liệu pháp Biến chứng loạn đông Loạn động liều đỉnh Loạn động hai pha Loạn trương lực cuối liều n Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.16 Phân loại loạn động theo vị trí Levodopa liệu pháp Biến chứng loạn đơng Cục Tồn thể Nhận xét: n Tỷ lệ % Bảng 3.17 Đặc điểm dao động vận động L – Dopa liệu pháp Dao động vận đông Giai đoạn off đốn trước Giai đoạn off khơng thể đoán trước Giai đoạn off đột ngột, vài giây Nhận xét: n Tỷ lệ % Bảng 3.18 Đặc điểm biến chứng tâm thần L – Dopa liệu pháp Biến chứng tâm thần Ảo giác Hoang tưởng Loạn thần Trầm cảm n Tỷ lệ % Nhận xét: Bảng 3.19 Đặc điểm biến chứng rối loạn giấc ngủ L – Dopa liệu pháp Rối loạn giấc ngủ n Tỷ lệ % 60 Mất ngủ ban đêm Cơn buồn ngủ ban ngày Rối loạn hành vi giấc ngủ REM Nhận xét: 3.2 NHẬN XÉT MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN PARKINSON ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG LEVODOPA 3.2.1 Liên quan tuổi, giới biến chứng loạn động Bảng 3.20 Tỷ lệ biến chứng loạn động theo tuổi Đánh giá Loạn động Không loạn động OR Nhóm tuổi < 65  65 Tổng Bảng 3.21 Tỷ lệ biến chứng loạn động theo giới Đánh giá Giới Nam Nữ Tổng Loạn động Số lượng Tỷ lệ % p Không loạn động Số lượng Tỷ lệ % 61 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm xuất biến chứng bệnh nhân parkinson điều trị levodopa theo độ tuổi Bảng 3.22 Liên quan thời gian mắc bệnh với biến chứng loạn động Đánh giá Thời gian năm Bệnh nhân có tn thủ điều trị khơng? a) Có b) Khơng Chế độ thuốc a) Đơn dược ( có levodopa) b) Đa dược Các thuốc kết hợp( đơn thuốc dùng) ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… 10 Sử dụng Levodopa:     Liều khởi đầu:…………….mg/ngày; Chia……………lần/ ngày Có tăng liều khơng? Có/ khơng Sau phải tăng liều? …………………………………… Tăng bao nhiêu? Biến chứng levodopa 9.1.Dao động vận động:  Giai đoạn “off” đốn trước  Giai đoạn “ off” trước  Giai đoạn “off” đột ngột, vài giây 9.2 Loạn động  Loạn động đỉnh liều…………………………………………………  Loạn động liều………………………………………………  Loạn động cuối liều……………………………………………… 9.3.Rối loạn giấc ngủ  Buồn ngủ ban ngày  Mất ngủ  Rối loạn giấc ngủ có động mắt  Chân khơng n 9.4 Tiêu hóa  Ợ  Táo bón  Buồn nơn  Tiết dãi nhiều 9.5 Tâm thần Hoang tưởng/ ảo giác Loạn thần 9.6 Tim mạch  Hạ huyết áp tư  Rối loạn nhịp tim 9.7 i Đau Biến chứng khác ……………………………………………………… B Tiền sử: Tiền sử thân Tiền sử gia đình II Khám thực thể Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân nhập viện 1.1 Ý thức: Điểm GCS: E…….V…….M…… Tổng: ………………………………… 1.2 Vận động tự chủ:  Giảm vận động   Mặt linh hoạt, chớp mắt   Giảm động tác tay   Thay đổi lời nói   Rối loạn chữ viết  1.3 Các động tác tự động Run  Run tay Bên trái/ Phải  Run chân Bên trái/ Phải  Run tứ chi 1.4 Tăng trương lực ngoại tháp  Nửa người  Tư gấp Tồn thân Có/ Khơng 1.5 Rối loạn tư a) Ngã b) Dáng bất thường 1.6 Phản xạ gân xương a) Bình thường b) Tăng Bên Trái/ Phải c) Giảm Bên Trái/ Phải 1.7 Cảm giác a) Cảm giác chủ quan b) Cảm giác khách quan 1.8 Dây thần kinh sọ Bình thường Rối loạn  Liệt Dây…………  Không liệt 1.9 Thần kinh thực vật  Rối loạn  Khơng 1.10 Cơ tròn  Rối loạn  Khơng 1.11 Hội chứng tiểu não  Có  Khơng 1.12 Khám tâm thần  Trầm cảm Có/ Khơng  Hoang tưởng Có/ Khơng  Ảo giác Có / Khơng 1.13 Khám Nội khoa  Tồn thân:  Chiều cao…………… Cân nặng…………………….BMI  Mạch…………… lần/ phút  Huyết áp…………….mmHg  Tim mạch:  Hô hấp:  Nội tiết: 1.14 Cận lâm sàng  Cơng thức máu  Sinh hóa máu:  Điện tim:………………………………………………………  X-quang tim phổi:………………………………………………………  Chụp CLVT MRI sọ não:……………………………………… III CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: ………………………………………………… Chẩn đoán giai đoạn theo thang điểm Hoehn Yahr Giai đoạn Giai đoạn Khơng có triệu chứng bệnh Biểu thương tổn bên Thương tổn hai bên, chưa có rối loạn Giai đoạn thăng Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có vài Giai đoạn rối loạn tư dáng bộ, sinh hoạt bình thường Bị tàn tật, nhiên lại hay Giai đoạn đứng dậy không cần giúp đỡ Phải sử dụng xe lăn nằm liệt giường Giai đoạn khơng có người giúp đỡ Chẩn đoán thể bệnh a) b) c) o o o o o Thể điển hình Thể run Thể bất động- tăng trương lực Thang điểm UPDRS Tâm trạng, hành vi, tính khí: … /16đ Hoạt động sống ngày:……./52đ Khám vận động:…………/ 108đ Biến chứng điều trị:………/23 đ Tổng: …… / 199đ Chẩn đoán bệnh kèm theo:……………………………………………… Hà Nội, ngày…….tháng…… năm Người làm bệnh án Tạ Thị Thịnh ... Levodopa bệnh nhân Parkinson, tiến hành đề tài Các biến chứng bệnh nhân parkinson điều trị Levodopa số yếu tố liên quan với hai mục tiêu: Mô tả biến chứng bệnh nhân Parkinson điều trị Levodopa. .. nhân parkinson điều trị levodopa 59 3.2 NHẬN XÉT MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN PARKINSON ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG LEVODOPA 61 3.2.1 Liên quan tuổi, giới biến. .. Xác định số yếu tố liên quan đến biến chứng bệnh nhân Parkinson điều trị Levodopa 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON 1.1.1 Lịch sử bệnh Parkinson , Các triệu chứng bệnh Parkinson