Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của ho gà ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi

Vì vậy cần định lượng nồng độ kháng thể ho gà trong máu mẹ ởtrẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi để xác định chính xác tỷ lệ mẹ nhiễm vi khuẩn ho gà, từ đó xác định chiến lược điều trị dự phòng hiệ

PHAN THỊ THÚY NGÂN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng

của ho Gà ở trẻ nhỏ dới 3 tháng tuổi

Chuyờn ngành: Nhi khoa

PHAN THỊ THÚY NGÂN

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng

của ho Gà ở trẻ nhỏ dới 3 tháng tuổi

Chuyờn ngành: Nhi khoa

anh chị bác sỹ tại các bệnh viện, những bệnh nhân trong quá trình học và làmviệc tại bệnh viện là những người thầy đã tận tình giảng dạy, chỉ bảo và giúp

đỡ tôi thực hiện nghiên cứu và số liệu trong suốt thời gian học tập và nghiêncứu tại Trường Đại học Y Hà Nội

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến

GS TS Phạm Nhật An – giảng viên Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội làngười thầy côđã nhiệt tình, tận tâm giảng dạy, truyền đạt kiến thức, kinhnghiệm chuyên môn, lòng yêu nghề, động viên và giúp đỡ cho tôi trong suốtquá trình thực hiện và hoàn thiện luận văn này

Với tất cả tấm lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn tói các Giáo sư,Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấmluận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu để đề tài đi tới đích.Tôi xin chân thành cảm ơn, Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Bộmôn Nhi trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi TrungƯơng, Khoa Truyền Nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương đã quan tâm giúp đỡ

và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu, học tập tại nhàtrường và bệnh viện Cảm ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp đã đóng gópnhiều ý kiến, động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thànhluận văn này

Cuối cùng tôi xin gửi tặng luận văn này tới bố mẹ tôi - người đã luôn yêuthương, động viên, giúp đỡ, hy sinh để chấp cánh cho ước mơ của tôi, là độnglực cho sự phấn đấu nỗ lực của tôi ngày hôm nay

Hà Nội, ngày 21 tháng 8 năm 2018

Tác giả

Phan Thị Thúy Ngân

Tôi xin cam đoan khóa luận này là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong khóa luận này là trung thực và chưatừng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 21 tháng 8 năm 2018

Tác giả luận văn

Phan Thị Thúy Ngân

CDC Centers for disease control and prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì

Bạch hầu – ho gà – uốn vánDtaP/Tdap Diphtheria – Pertussis – Tetanus

Bạch hầu – ho gà vô bào– uốn ván

Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết Enzyme

Sợi ngưng kết hồng cầu

Độc tố ho gà

Chất gây độc tế bào khí quản

Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Vi khuẩn ho gà 3

1.1.1 Đặc điểm vi khuẩn ho gà 3

1.1.2 Hình thái học 3

1.1.3 Nuôi cấy 4

1.1.4 Tính chất hóa sinh 4

1.1.5 Độc lực của vi khuẩn 5

1.2 Dịch tễ học 8

1.2.1 Tình hình bệnh ho gà 8

1.2.2 Người cảm thụ 11

1.2.3 Nguồn lây truyền 12

1.2.4 Đường lây truyền 13

1.3 Mối liên quan giữa kháng thể chống ho gà trong huyết thanh mẹ với việc mắc ho gà ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi 13

1.4 Cơ chế sinh bệnh 15

1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán 17

1.5.1.Triệu chứng lâm sàng 17

1.5.2 Cận lâm sàng 19

1.5.3 Chẩn đoán 21

1.6 Điều trị 23

1.6.1 Điều trị hỗ trợ 23

1.6.2 Kháng sinh 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 27

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.3 Các biến số nghiên cứu 28

2.3.1 Dịch tễ 28

2.3.2 Lâm sàng 29

2.3.3 Biến chứng 30

2.3.4 Cận lâm sàng 30

2.3.5 Phương pháp điều trị hỗ trợ 31

2.4 Kĩ thuật xét nghiệm 31

2.4.1 Xét nghiệm tìm vi khuẩn ho gà trong dịch tiết đường hô hấp bằng kỹ thuật Real time –PCR được thực hiện theo quy trình của khoa Sinh học phân tử bệnh viện Nhi Trung Ương 31

2.4.2 Xét nghiệm SERION ELISA phát hiện kháng thể ho gà 33

2.4.3 Các xét nghiệm vi sinh khác 33

2.4.4 Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu 33

2.4.5 Chẩn đoán hình ảnh 33

2.5 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 34

2.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng viêm phế quản phổi .34

2.5.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy hô hấp 34

2.5.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng viêm não 34

2.5.4 Tiêu chuẩn tăng bạch cầu 35

2.6 Thu thập và xử lý số liệu 35

2.6.1 Quy trình thu thập số liệu 35

2.6.2 Khống chế sai số 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh ho gà 37

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 37

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 41

3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 48

3.2.1 Tỷ lệ tăng số lượng bạch cầu, bạch cầu lympho theo mức độ nặng của bệnh 48

3.2.2 Số lượng bạch cầu, bạch cầu lympho và tiểu cầu trung bình theo mức độ nặng của bệnh 49

3.2.3 Số lượng bạch cầu, bạch cầu lympho và tiểu cầu trung bình theo tuổi 49

3.3 Xác định mối liên quan giữa kháng thể chống ho gà trong huyết thanh mẹ với việc mắc ho gà ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi 50

3.3.1 Một số đặc điểm của nhóm bà mẹ 50

3.3.2 Nồng độ kháng thể chống ho gà trong máu mẹ của 2 nhóm 54

3.3.3 Nồng độ kháng thể chống ho gà trong máu mẹ theo tháng tuổi con lúc vào viện 54

3.3.4 Mối liên quan giữa nồng độ kháng thể chống ho gà trong máu mẹ và mức độ nặng của ho gà ở con nhóm bệnh 55

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng 57

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 57

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 61

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 66 4.2 Mối liên quan giữa kháng thể ho gà trong huyết thanh mẹ với việc

4.2.2 Tỷ lệ bà mẹ có nhiễm ho gà và triệu chứng lâm sàng của bà mẹ 704.2.3 Nồng độ kháng thể chống ho gà trong máu mẹ của hai nhóm và cácyếu tố liên quan 73

KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Vai trò các thành phần vi khuẩn Bordetella pertussis trong bệnh

sinh và miễn dịch 7

Bảng 1.2: Tử vong do ho gà ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi tại Mỹ trong 2 giai đoạn 1938-1940 và 1990-1999 9

Bảng 1.3: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho điều trị và dự phòng sau phơi nhiễm ho gà 24

Bảng 2.1: Phiên giải kết quả xét nghiệm định lượng kháng thể ho gà của bộ kit SERION ELISA classic Bordetella pertussis Toxin IgG/IgA 33

Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi mắc ho gà 37

Bảng 3.2: Tình trạng phơi nhiễm với người bị ho nghi ngờ ho gà 40

Bảng 3.3: Thời gian ho trước khi vào viện 41

Bảng 3.4: Biểu hiện lâm sàng của bệnh ho gà theo nhóm tuổi 44

Bảng 3.5: Biến chứng bệnh ho gà theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.6: Phương pháp điều trị hỗ trợ ho gà theo nhóm tuổi 47

Bảng 3.7: Số lượng bạch cầu, bạch cầu lympho và tiểu cầu trung bình theo mức độ bệnh 49

Bảng 3.8: Số lượng bạch cầu, bạch cầu lympho và tiểu cầu trung bình theo tuổi 49 Bảng 3.9: Phân bố về tuổi và tình trạng tiêm phòng của 2 nhóm bệnh và nhóm chứng 50

Bảng 3.10: Nồng độ kháng thể chống ho gà trong máu mẹ của 2 nhóm 54

Bảng 3.11: Nồng độ kháng thể chống ho gà trong máu mẹ theo tháng tuổi con lúc vào viện 54

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa nồng độ kháng thể chống ho gà trong máu mẹ và mức độ nặng của ho gà ở con nhóm bệnh 56

Biểu đồ 1.1: Số ca mắc ho gà hàng năm và tỷ lệ bao phủ DTP3 giai đoạn

1980-2015 8

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam 1984-2012 10

Biểu đồ 1.3: Số ca mắc ho gà tại Việt Nam giai đoạn 2005-2012 11

Biểu đồ 1.4: Tỷ lệ các ca ho gà được báo cáo theo lứa tuổi tại Mỹ từ năm 1990-2015 .12

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo giới tính 38

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo tuổi thai 38

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh theo cân nặng lúc sinh 39

Biểu đồ 3.4: Tình trạng mắc bệnh và tiêm phòng ho gà theo tuổi 40

Biểu đồ 3.5: Phân bố theo thời gian mắc bệnh trong năm 41

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh nặng theo thời gian nhập viện 42

Biểu đồ 3.7: Các biểu hiện lâm sàng của bệnh ho gà 43

Biểu đồ 3.8: Mức độ nặng của bệnh 45

Biểu đồ 3.9: Biến chứng bệnh ho gà 45

Biểu đồ 3.10: Phương pháp điều trị hỗ trợ ho gà 46

Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu lympho theo mức độ nặng của bệnh 48

Biểu đồ 3.12: Phân bố nhóm tuổi của các bà mẹ nhóm bệnh và nhóm chứng 51 Biểu đồ 3.13: Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn ho gà của bà mẹ hai nhóm bệnh và nhóm chứng 51

Biểu đồ 3.14: Tỷ lệ nhiễm ho gà theo nhóm tuổi của bà mẹ hai nhóm bệnh và nhóm chứng 52

Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ triệu chứng ho ở hai nhóm bệnh và nhóm chứng theo nhiễm và không nhiễm vi khuẩn ho gà 53

Biểu đồ 4.1: Hiệu quả bào vệ của vắc xin ho gà và tỷ lệ nhiễm vi khuẩn ho

gà theo năm sau lần cuối cùng tiêm vắc xin ho gà .72

Hình 1.1: Hình ảnh vi khuẩn ho gà nhuộm màu trên kính hiển vi điện tử 4

Hình 1.2: Sơ đồ cấu trúc vi khuẩn ho gà 5

Hình 1.3: Cơ chế tác dụng của độc tố PT 6

Hình 1.4: Cơ chế bệnh sinh của ho gà 16

Hình 1.5: Sơ đồ tiếp cận ca bệnh ho gà 22

Hình 2.1: Mô hình định lượng tín hiệu huỳnh quang 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ho gà là bệnh nhiễm trùng đường hô hấp cấp gây ra bởi vi khuẩnBordetella pertussis Mặc dù đã có vắc xin tiêm phòng nhưng ho gà vẫn là mộtcăn nguyên gây nhiễm trùng đường hô hấp thường gặp ở trẻ nhỏ, chưa đượckiểm soát hoàn toàn gây nhiều biến chứng, thậm chí tử vong ở trẻ nhỏ [1] [2].Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2008 có khoảng16.000.000 ca mắc ho gà trên toàn thế giới, 95% số ca mắc xảy ra ở các nướcđang phát triển và khoảng 195.000 trẻ tử vong do mắc ho gà [3] Theo số liệubáo cáo năm 2014 của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì(CDC) có 32971 ca bệnh ho gà được báo cáo, tăng hơn 15% so với 28639 cađược báo cáo năm 2013, xu hướng mắc gia tăng ở nhóm trẻ vị thành niên vàtrẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi, phần lớn số ca tử vong xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 3tháng tuổi – nhóm trẻ chưa được tiêm phòng vắc xin hoặc chưa tiêm đủ mũivắc xin có nguy cơ cao mắc biến chứng nặng [2] [4] Năm 2013 theo ước tínhcủa nghiên cứu đo lường gánh nặng bệnh tật toàn cầu, tỷ lệ tử vong ở trẻ nhỏdưới một tuổi do ho gà xấp xỉ 400/1000000 trẻ đẻ sống tương ứng khoảng

56000 trẻ tử vong, một con số thực sự đáng báo động [5]

Tại Việt Nam, chương trình tiêm chủng mở rộng bắt đầu thực hiện tiêmphòng ba liều vắc xin bạch hầu – ho gà – uốn ván (DPT) cho trẻ nhỏ dưới 1tuổi từ năm 1984 khi tỷ lệ mắc ho gà là 4.1/100000 dân Trải qua hơn 30 năm

tỷ lệ bao phủ vắc xin DPT đã đạt trên 90%, từ năm 2011 Việt Nam đã thựchiện theo khuyến cáo của WHO triển khai tiêm nhắc lại mũi DPT cho trẻ 18tháng trên phạm vi toàn quốc thì số ca mắc tử vong trên toàn quốc liên tụcgiảm từ năm 1984 đến nay Trong 5 năm (2007-2012) nước ta đã khống chếđược tỷ lệ mắc ho gà xuống còn dưới 0.32/100000 dân và đặc biệt từ năm

2009 tỷ lệ ho gà giảm xuống còn 0.1/100000, giảm 28.6% so với năm 2008

Liên tục từ năm 2006 - 2012 không có ca nào tử vong do mắc ho gà [6] Đó lànhững thành tựu đáng kể của việc kiểm soát dịch bệnh ho gà thông quachương trình tiêm chủng mở rộng của nước ta

Tuy nhiên theo thống kê của Cục Y tế dự phòng Việt Nam từ đầu năm

2017 đến 10/03/2017 cả nước ghi nhận có 83 trường hợp mắc ho gà, 5 ca tửvong tại các tỉnh phía Bắc, trong đó Hà Nội có số ca mắc cao nhất với 21 ca.80% số ca mắc là trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi và phần lớn rơi vào nhóm trẻ dưới

2 tháng tuổi chưa tiêm phòng ho gà Các trẻ mắc bệnh cũng không nhận đượcmiễn dịch từ mẹ truyền cho con do mẹ chưa tiêm phòng vắc xin ho gà trước

đó [7] Nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra nguồn chủ yếu lây nhiễm ho gà cho trẻ

là các thành viên trong gia đình thậm chí không có triệu chứng ho, trong đó

mẹ chiếm 35% trong nghiên cứu của Bisgard [8], 67% trong nghiên cứu củaGreeff [9] Vì vậy cần định lượng nồng độ kháng thể ho gà trong máu mẹ ởtrẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi để xác định chính xác tỷ lệ mẹ nhiễm vi khuẩn ho

gà, từ đó xác định chiến lược điều trị dự phòng hiệu quả cho trẻ nhỏ Vì thếmột chiến lược phòng ho gà mới nhằm bảo vệ đối tượng nhạy cảm là trẻ nhỏdưới 1 tuổi, đăc biệt là nhóm trẻ dưới 3 tháng tuổi bằng cách tiêm phòng vắcxin ho gà vô bào cho trẻ sơ sinh nhằm tạo miễn dịch cơ bản cho trẻ và tiêmphòng vắc xin bạch hầu, ho gà, uốn ván loại Tdap cho trẻ vị thành niên, ngườitrưởng thành, bà mẹ mang thai, bà mẹ sau đẻ đã được đưa ra [8]

Đứng trước tình hình thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của ho gà ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi”

với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của ho gà ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi tại bệnh viện Nhi trung ương.

2 Xác định mối liên quan giữa kháng thể chống ho gà trong huyết thanh

mẹ với việc mắc ho gà ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi.

Chương 1

TỔNG QUAN 1.1 Vi khuẩn ho gà

1.1.1 Đặc điểm vi khuẩn ho gà [11]

Trực khuẩn ho gà (Bordetella pertussis) thuộc giống Bordetella, họAlcaligenaceae là 1 giống cầu trực khuẩn gram âm, hiếu khí, kích thướcnhỏ Năm 1906, Vi khuẩn Bordertella pertussis lần đầu được phân lập bởiBordet và Gengou từ mẫu đờm của một bệnh nhi mắc bệnh ho gà Năm

1923, Bergey và cộng sự đặt tên cho vi khuẩn ho gà là Haemophiluspertussis (Haemophilus: ưa máu, per: trầm trọng, tusiss: ho) do vi khuẩnnày cần môi trường máu trong phòng thí nghiệm mới mọc lên được Tuynhiên không giống với Haemophilus, Bordetella pertussis không cần yếu tốtăng trưởng X (haematin) và V (niconitamide adenine dinucleotides) Năm

1952, Moreno Lopez chuyển chúng sang giống Bordetella do Bordet lầnđầu tiên phân lập được

Giống Bordetella gồm 7 chủng: B pertussis, B parapertussis, B.bronchiseptica (3 tác nhân gây bệnh quan trọng ở người), B.avium, B.hinzii,B.holmessii và B trematum Trong đó B pertussis là nguyên nhân quan trọngnhất gây bệnh ho gà ở người

Hình 1.1: Hình ảnh vi khuẩn ho gà nhuộm màu trên kính hiển vi điện tử 1.1.3 Nuôi cấy

B pertussis là 1 vi khuẩn khó nuôi cấy Khi mới phân lập, chúng khôngmọc trên môi trường dinh dưỡng thông thường Chúng mọc chậm trên môitrường Bordet-Gengou (môi trường không có pepton, có khoai tây, glycerol

và máu) và hiếu khí tuyệt đối Nhiệt độ thích hợp nhất là 37 độ C Sau 3-6ngày, B pertussis mọc thành những khuẩn lạc nhỏ, hình vòm, mặt nhẵn bóng

và sáng như một giọt thủy ngân

1.1.4 Tính chất hóa sinh

B pertussis đề kháng yếu với các yếu tố ngoại cảnh (nhiệt độ, hóa chất,tia cực tím), ra khỏi cơ thể, chúng chết rất nhanh

1.1.5 Độc lực của vi khuẩn [13]

Hình 1.2: Sơ đồ cấu trúc vi khuẩn ho gà

Vi khuẩn ho gà chứa khoảng 3121 protein, trong đó có rất nhiều khángnguyên hoặc các chất có hoạt tính sinh học Các chủng Bordetella đều mangcác gen độc lực và có một kháng nguyên O chung nhưng chỉ B pertussis biểuhiện một protein độc lực lớn - độc tố ho gà (PT: pertussis toxin)

Bordetella pertussis khi hít vào đường hô hấp sẽ bám vào biểu mô củađường hô hấp Sự gắn kết giữa vi khuẩn ho gà với tế bào nhung mao đường

hô hấp nhờ các sợi ngưng kết hồng cầu (FHA), một số kháng nguyên ngưngkết agglutinogens (FIM2, FIM3) và độc tố ho gà (PT) Vi khuẩn ho gà tồn tạiđược ở biểu mô đường hô hấp do chất gây độc tế bào khí quản (TCT trachealcytotoxin) làm liệt các tế bào lông chuyển và suy giảm chức năng tế bào bạchcầu do độc tố ho gà PT cùng với độc tố adenylate cyclase

Hình 1.3: Cơ chế tác dụng của độc tố PT

PT là một độc tố nội tế bào, bao gồm 6 tiểu đơn vị: một protomer A chịutrách nhiệm về các tác dụng sinh học và pentamer B gắn trực tiếp protomer Avào bào tương Khi vào tế bào PT được vận chuyển từ bộ máy golgi đến lướinuội sinh chất Tại lưới nội sinh chất, pentamar B gắn vào ATP và tách khỏipromoter A Tiểu phần A được vận chuyển vào tế bào chất nhờ exosome tớimàng tế bào và gắn vào protein G làm thay đổi khả năng điều chỉnh nhiềuenzym của protein G gây ra ức chế sản xuất AMP vòng Kết quả gây ức chếsản sinh cytokin và ức chế sự hồi phục của các tế bào miễn dịch ở vị trí nhiễmtrùng Ngoài ra, PT là một độc tố quan trọng liên quan đến tử vong ở trẻ nhỏ

do gây tăng bạch cầu lympho trong bệnh ho gà

Bảng 1.1: Vai trò các thành phần vi khuẩn Bordetella pertussis

trong bệnh sinh và miễn dịch [11]

Kích thích tăng lympho bào (lymphocytosis promoting factor – LPF)

Tăng bài tiết insulin Nguyên nhân gây phân chia tế bào Lympho T Kích thích sản xuất interleukin-4 và IgE

Ức chế chức năng thực bào của bạch cầu Gây tổn thương tế bào trứng ở chuột đồng Trung Quốc

Bào tương Ức chế chức năng thực bào của bạch cầu

Gây chết theo chương trình (apoptosis) trong các đại thực bào; xúc tác quá trình tạo ra AMPc Gây tan máu trong ống nghiệm

Tracheal cytotoxin

(TCT)

Ngoài tế bào Giống Peptidoglycan

Kích thích tổng hợp interleukin-1 và nitric oxide Gây ứ máu tại các lông mao, tổn thương tế bào biểu mô tiết nhày của khí quản chuột, hoại

tử khí quản chuột.

1.2 Dịch tễ học

1.2.1 Tình hình bệnh ho gà

Ho gà là một nguyên nhân gây tử vong quan trọng ở trẻ nhỏ trên toàn thếgiới thậm chí ở cả những quốc gia có tỷ lê bao phủ vắc xin cao Ước tính củaWHO năm 2008 có khoảng 16 triệu ca mắc ho gà trên toàn thế giới, 95%thuộc các quốc gia đang phát triển và khoảng 195000 ca tử vong [3]

Biểu đồ 1.1: Số ca mắc ho gà hàng năm và tỷ lệ bao phủ DTP3 giai đoạn

1980-2015 [3]

Theo số liệu báo cáo năm 2014 của CDC có tới 32971 ca bệnh ho gàđược báo cáo, tăng hơn 15% so với 28639 ca được báo cáo năm 2013, xuhướng mắc gia tăng ở nhóm trẻ vị thành niên và trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi vàphần lớn số ca tử vong do ho gà xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi – nhóm trẻchưa được tiêm phòng vắc xin hoặc chưa tiêm đủ mũi vắc xin có nguy cơ caomắc biến chứng nặng [4]

Năm 2013 theo ước tính của nghiên cứu đo lường gánh nặng bệnh tật toàncầu, tỷ lệ tử vong ở trẻ nhỏ dưới một tuổi do ho gà xấp xỉ 400/1000000 trẻ đẻsống tương ứng khoảng 56000 trẻ tử vong, một con số thực sự báo động [5]

Tỷ lệ tiêm chủng

Số ca

mắc

WHO ước tính

Tỷ lệ bao phủ

Số ca mắc

Các báo cáo tình hình tử vong do ho gà ở thời kì trước khi có vắc xincũng cung cấp các bằng chứng gián tiếp cho thấy kháng thể từ mẹ truyền sang

có thể bảo vệ con chống lại bệnh ho gà trong thời gian ngắn, bằng chứng là số

ca tử vong do ho gà ở trẻ sơ sinh chỉ bằng 1/3 số ca tử vong 2 tháng và 3tháng tuổi do ho gà Sau khi tiến hành tiêm vắc xin ho gà số ca tử vong do ho

gà giảm rõ rệt, tuy nhiên tỷ lệ nhóm trẻ dưới 2 tháng tuổi vẫn chiếm tỷ lệ tửvong cao nhất Nhìn chung trong cả 2 thời kì, tỷ lệ tử vong do ho gà chủ yếugặp ở nhóm trẻ dưới 3 tháng tuổi Trong thời kì chưa có vắc xin, khoảng 30-50% bà mẹ mang thai có kháng thể kháng ho gà trong máu nhưng với nồng

độ anti-PT IgG rất thấp (<10 UI/ml), có thể đây là lí do tỷ lệ tử vong do ho gà

ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi rất cao [14] [15]

Bảng 1.2: Tử vong do ho gà ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi tại Mỹ trong 2 giai đoạn

có tính chu kì khoảng 3-5 năm Chương trình tiêm chủng mở rộng bắt đầuthực hiện tiêm phòng ba liều vắc xin bạch hầu – ho gà – uốn ván (DPT) cho

trẻ nhỏ dưới 1 tuổi từ năm 1984 khi tỷ lệ mắc ho gà là 4,1/100000 dân Từ đóđến nay đã trải qua hơn 30 năm tỷ lệ bao phủ vắc xin DPT đã đạt trên 90%, và

từ năm 2011 Việt Nam đã thực hiện theo khuyến cáo của WHO triển khaitiêm nhắc lại mũi DPT cho trẻ 18 tháng trên phạm vi toàn quốc thì số ca mắc

tử vong trên toàn quốc liên tục giảm từ năm 1984 đến nay Trong 5 năm(2007-2012) nước ta đã khống chế được tỷ lệ mắc ho gà xuống còn dưới0,32/100000 dân và đặc biệt từ năm 2009 tỷ lệ ho gà giảm xuống còn0,1/100000 với 81 ca mắc tản phát, giảm 28,6% so với năm 2008 Liên tục từnăm 2006 -2012 không có ca nào tử vong do mắc ho gà [6] Đó là nhữngthành tựu đáng kể của việc kiểm soát dịch bệnh ho gà thông qua chương trìnhtiêm chủng mở rộng của nước ta

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ DPT3 và tỷ lệ mắc ho gà tại Việt Nam 1984-2012 [6]

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 0

50 100 150 200 250 300

194 144 183

Biểu đồ 1.3: Số ca mắc ho gà tại Việt Nam giai đoạn 2005-2012 [6]

Tuy nhiên theo thống kê của Cục Y tế dự phòng Việt Nam từ đầu năm

2017 đến 10/03/2017 cả nước ghi nhận có 83 trường hợp mắc ho gà, 5 ca tửvong tại các tỉnh phía Bắc, trong đó Hà Nội có số ca mắc cao nhất với 21 ca.80% số ca mắc là trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi và phần lớn rơi vào nhóm trẻ dưới

2 tháng tuổi chưa tiêm phòng ho gà nên chưa có khả năng sinh miễn dịch Cáctrẻ mắc bệnh cũng không nhận được miễn dịch từ mẹ truyền cho con do mẹchưa tiêm phòng vắc xin ho gà trước đó [7]

1.2.2 Người cảm thụ

Từ trước đến nay, ho gà được coi là căn bệnh của trẻ em Trước khi sửdụng vắc xin 95% các trường hợp ho gà ghi nhận được ở trẻ em dưới 10 tuổi,chỉ khoảng 7,5% xảy ra ở trẻ <1 tuổi [16]

Tuy nhiên theo thống kê của CDC trong giai đoạn 1990-2015 tỷ lệ mắc

ho gà ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi ngày càng gia tăng Hiện tại tỷ lệ mắc bệnh ho

gà của nhóm trẻ nhỏ vượt quá tỉ lệ hiện mắc của tất cả các nhóm tuổi khác.Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi có nguy cơ mắc bệnh nặng và tử vong cao nhất Cũngtheo CDC phần lớn các trưởng hợp tử vong xảy ra ở trẻ nhỏ chưa tiêm phòngvắc xin hoặc chưa được tiêm chủng đầy đủ [4]

Biểu đồ 1.4: Tỷ lệ các ca ho gà được báo cáo theo lứa tuổi tại Mỹ từ năm

1990-2015 [4]

1.2.3 Nguồn lây truyền [8]

Trong 1 nghiên cứu tại 4 quốc gia tham gia chương trình nghiên cứu tăngcường giám sát ho gà từ năm 1999-2002 báo cáo có 774 trẻ nhỏ dưới 1 tuổimắc ho gà Nghiên cứu tiến hành phỏng vấn được 616/774 (80%) bố mẹ hoặcngười chăm sóc trẻ để tìm ra nguồn lây nhiễm Trong đó có 264/616 (43%) caxác định được nguồn lây nhiễm hoặc nghi ngờ Các thành viên trong gia đìnhhoặc tiếp xúc gần với trẻ là nguồn lây nhiễm nghi ngờ trong 159/212 (75%)

số ca ho gà từ 0-3 tháng tuổi và 38/52 (73%) số ca ho gà từ 4-11 tháng tuổi

Mẹ là nguồn lây nhiễm trong 75/212 (35%) số ca ho gà ở trẻ 0-3 tháng tuổi và9/52 (17%) số ca 4-11 tháng tuổi Trong 264 ca xác định được nguồn lâynhiễm, bố chiếm 15%, anh chị em ruột chiếm 20%, bạn bè – hàng xóm chiếm24%, người tiếp xúc với trẻ trong ngày chiếm 2% Phân nhóm độ tuổi củanguồn lây nhiễm cho thấy 17% tuổi 0-4 tuổi, 7% 5-9 tuổi, 20% 10-19 tuổi,21% 20-29 tuổi và 35% trên 30 tuổi

Qua đó ta có thể thấy để tìm được nguồn lây nhiễm ho gà ở trẻ nhỏ rấtkhó, chỉ khoảng 43% số ca tìm được nguồn lây nhiễm Những ca không xácđịnh được nguồn lây nhiễm có thể do phơi nhiễm với người ho gà nhẹ hoặckhông biết mắc ho gà với các cơn ho rất nhẹ cũng là thách thức chẩn đoán cho

Tỷ lệ

mắc

nhân viên y tế vì triệu chứng không điển hình và xét nghiệm chẩn đoán có độnhạy thấp Tuy nhiên vì có đến 75% số ca ho gà tìm được nguồn lây là cácthành viên trong gia đình nên đứng trước 1 đứa trẻ có triệu chứng nghi ngờ ho

gà ta cần khai thác tiền sử ho của các thành viên trong gia đình, tiến hànhchẩn đoán và điều trị dự phòng cho những người tiếp xúc gần với bệnh nhân

1.2.4 Đường lây truyền [17]

Ho gà là một bệnh rất dễ lây từ người sang người Khi tiếp xúc vớinguồn phơi nhiễm qua các chất tiết đường hô hấp ở một khoảng cách gần tỷ lệlây nhiễm có thể tới 100% Y văn không ghi nhận những trường hợp ngườimang vi khuẩn ho gà mạn tính Do đó sau khi tiếp xúc với nguồn phơi nhiễmnhư trong các đồ dùng gia đình, vật dụng ở nơi chăm sóc trẻ tỷ lệ nhiễm ho gàtrên cận lâm sàng hoặc có biểu hiện bệnh nhẹ lên tới 50% ở những người cómiễn dịch đầy đủ hoặc có miễn dịch tự nhiên

1.3 Mối liên quan giữa kháng thể chống ho gà trong huyết thanh mẹ với việc mắc ho gà ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi [18]

Mọi kháng thể lớp IgG đều được vận chuyển từ mẹ sang thai nhi quabánh rau chủ yếu trong 3 tháng cuối của thời kì thai nghén một cách tích cực

và hiệu quả Sự truyền kháng thể từ mẹ sang con cung cấp cho trẻ sơ sinh khảnăng bảo vệ khỏi một số bệnh và giảm mức độ nghiêm trọng của bệnh nếumắc phụ thuộc vào lượng truyền kháng thể của mẹ qua nhau thai

Từ những năm 1940 các y văn đã mô tả hiện tượng truyền kháng thểkháng ho gà từ mẹ sang con nhưng hiệu quả tương đối thấp, chỉ 2-12% cặp

mẹ con có nồng độ kháng thể trong máu con cao hơn máu mẹ Y văn cũngcho thấy có sự tương quan trực tiếp giữa nống độ kháng thể ở những cặp mẹcon mà nồng độ kháng thể của con rất cao khi được sinh ra từ những bà mẹ đãmắc bệnh ho gà hoặc đã được tiêm phòng ho gà

Các kháng thể đặc hiệu kháng ho gà được truyền thụ động từ mẹ sangcon trong quá trình mang thai Hiệu quả của sự truyền kháng thể này phụ thuộc

vào nhiều yếu tố: sự toàn vẹn của nhau thai, nồng độ IgG-PT máu mẹ, loại vắcxin, thời điểm mẹ tiêm vắc xin và IgG thuộc phân nhóm nào Nồng độ khángthể kháng ho gà (IgG –PT) > 20 U/ml được cho là có khả năng bảo vệ trẻ sơsinh khỏi bệnh ho gà [17] Do đó một nghiên cứu của tác giả Smallenburg vàcộng sự trên 2790 trẻ được đánh giá nồng độ IgG khi sinh, 5 ngày, 1 tháng và 2tháng tuổi nhằm mục đích xác định bao nhiêu trẻ sơ sinh được sinh được bảo

vệ khỏi bệnh ho gà bởi nồng độ IgG-PT, mức độ bảo vệ và thời gian bảo vệđược duy trì trong bao lâu Kết quả cho thấy chỉ 3.7% trẻ sinh ra có nồng độIgG-PT >30 U/ml trong máu cuống rốn Điều đó có nghĩa là >95% trẻ có nồng

độ IgG-PT trong máu không đủ bảo vệ cơ thể khỏi bệnh ho gà Ở nhóm trẻ cónồng độ IgG-PT > 30 U/ml này nồng độ IgG-PT sau 5 ngày, 1 tháng và 2 tháng

là 40,6, 20,7 và 16,7 U/ml Sự suy giảm nống độ kháng thể kháng ho gà khi trẻ

2 tháng tuổi không còn đủ để bảo vệ trẻ Do đó bắt đầu từ 2 tháng trẻ cần đượctiêm phòng lần đầu tiên để bảo vệ cơ thể khỏi bệnh ho gà [20]

Một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy ở người có nồng độ kháng thể cao

có ít khả năng bị bệnh ho gà hơn Do đó một hướng đi được đặt ra là cung cấpIgG ở mức độ cao hơn cho trẻ khi sinh bằng cách nâng cao nồng độ IgG-PTtrong máu mẹ bằng cách tiêm phòng cho mẹ trong quá trình mang thai Điềunày giúp bảo vệ trẻ sơ sinh từ khi sinh ra cho đến khi được tiêm chủng và cókhả năng bảo vệ cơ thể hoàn thiện

Năm 2015, tác giả Vũ Ngọc Hà đã tiến hành nghiên cứu trên 107 phụ nữmang thai 20-32 tuần trong đó có 55 phụ nữ được tiêm vắc xin ho gà vô bào

và 52 phụ nữ mang thai không tiêm vắc xin ho gà vô bào, con của 2 nhóm bà

mẹ này đều được tiêm vắc xin ho gà vào cuối tháng 2, 3 và 4 tháng tuổi đãđưa ra kết luận việc tiêm vắc xin ho gà vô bào cho phụ nữ mang thai tạo ranồng độ kháng thể kháng ho gà ở mức cao trong máu mẹ khi sinh và tươngquan thuận với nồng độ kháng thể kháng ho gà trong máu cuống rốn của trẻ.Con của những phụ nữ mang thai được tiêm vắc xin ho gà có nồng độ kháng

thể kháng ho gà trong máu cao hơn rõ rệt khi so sánh với nhóm trẻ là con củanhững phụ nữ mang thai không được tiêm vắc xin ho gà vô bào Tuy nhiênnhóm trẻ này lại có đáp ứng miễn dịch sau tiêm vắc xin ho gà không tốt bằngnhóm trẻ của mẹ không được tiêm vắc xin Tuy nhiên cả 2 nhóm bệnh vàchứng của tác giả khi theo dõi dọc sau khi kết thúc mũi tiêm thứ 3 không cótrẻ nào ghi nhận mắc ho gà, do vậy vẫn chưa thể kết luận được hiệu quả củaviệc tiêm phòng vắc xin ho gà cho mẹ nhằm bảo vệ con chống bệnh ho gàtrước khi được tiêm vắc xin phòng ho gà [21].

1.4 Cơ chế sinh bệnh

B pertussis xâm nhập vào biểu mô đường hô hấp của người, chúng

bám vào các tế bào lông chuyển bằng sợi ngưng kết hồng cầu, FIM2, FIM 3

và pertactin nhưng không xâm nhập vào máu Thương tổn xảy ra chủ yếu ởphế quản và các tiểu phế quản Tại chỗ bám, chúng tiết ra độc tố khí quản,adenylate cyclase gây phá hủy hệ thống nhung mao ở lớp thượng bì, tế bào bịhoại tử gây viêm cấp tính đường hô hấp, và niêm mạc bị kích thích tăng tiếtnhầy tạo điều kiện cho sự hấp thụ độc tố PT Độc tố PT tác động lên biểu môphế quản làm tăng nhạy cảm với histamin, tăng tế bào lympho, tăng tiếtinsulin Sự giải phóng histamine từ các tổ chức bị tổn thương tác động lênniêm mạc vốn đã nhạy cảm với histamin gây kích thích cực độ đường hô hấp,dẫn đến những cơn ho không tự kìm chế được Đường hô hấp bị tổn thươngdẫn đến bội nhiễm các vi khuẩn khác, có thể gây viêm phổi, làm cho bệnh trởnên trầm trọng hơn

Độc tố ho gà một mặt kích thích trực tiếp vào các thụ cảm thần kinhcủa niêm mạc đường hô hấp gây ra cơn ho điển hình, mặt khác tác động lên

hệ thần kinh trung ương Tại đây, độc tố ảnh hưởng trực tiếp đến trung khu

hô hấp ở hành tủy, gây ra những biểu hiện rối loạn hô hấp, nặng có thểngừng thở Độc tố còn có thể gây ra những ổ hung phấn ở trung khu hôhấp, kết quả là tạo ra những cơn ho phản xạ kéo dài

Sự lan truyền của độc tố ở hệ thần kinh trung ương có thể dẫn tớibiểu hiện viêm não

Ngoài ra, độc tố ho gà còn gây nên hiện tượng tăng lympho bào điểnhình ở máu ngoại vi

Những đảo Langerhans của tụy được hoạt hóa làm tăng sản xuấtinsulin, gây ra hạ đường huyết Tổn thương não đôi khi gặp trong ho gànặng, có thể liên quan đến tình trạng hạ đường huyết hơn là tình trạng thiếuoxy não trong cơn ho [17], [22]

Hình 1.4: Cơ chế bệnh sinh của ho gà

(Nguồn: tạp chí Pediatric Infectious Journal – 2010)

Nguồn cảm thụ hít giọt nhỏ chứa vi khuẩn ho gà

Vi khuẩn bám vào

tế bào lông chuyển

Đốc tố giải phóng lan tới khắp cơ thể

Vi khuẩn giải phóng các độc tố ly giải tế

khỏi vị trí gắn đi tới phổi

Viêm phổi khi các phế nang bị bội nhiễm

1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán

1.5.1.Triệu chứng lâm sàng.

Theo y văn cổ điển, ho gà là một bệnh kéo dài được chia làm ba giaiđoạn: khởi phát, toàn phát và hồi phục Mỗi giai đoạn có những biểu hiện đặctrưng của bệnh và có những nguy cơ biến chứng khác nhau, tuy nhiên cònphụ thuộc vào tuổi và tình trạng miễn dịch của từng cá thể

Giai đoạn khởi phát kéo dài khoảng 1-2 tuần sau thời gian ủ bệnh từ 3-12ngày với các triệu chứng không đặc hiệu như nghẹt mũi, chảy nước mũi, sốtnhẹ, hắt hơi, chảy nước mắt

Khi các triệu chứng ban đầu giảm đi, bắt đầu xuất hiện ho là dấu hiệukhởi đầu của giai đoạn toàn phát (2-6 tuần) Ho khan, thành cơn, kích thíchkhó chịu sau tiến triển thành những cơn ho không thể kiểm soát được Trẻ

có thể đang rất bình thường khởi phát ho đột ngột ở thì thở ra, giữ cằm,lưỡi nhô ra ngoài, mắt phồng lên và tăng xuất tiết dịch, mặt tím cho đến khi

ho ngừng Nôn sau ho thường gặp Số lượng và mức độ nặng của cơn hokịch phát kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, ở thời kì đỉnh điểm bệnh nhân

1.5.1.1 Thể bệnh điển hình.

Bệnh diễn biến qua 4 giai đoạn

Kéo dài 2-6 tuần, xuất hiện những cơn ho gà điển hình xảy ra đột ngột,

ho cả khi trẻ đang chơi, đang ăn hoặc khi quấy khóc Cơn ho diễn biến qua 3giai đoạn:

 Ho: ho rũ rượi thành cơn, mỗi cơn từ 15-20 tiếng ho liên tiếp Một ngàytrẻ ho nhiều cơn, nếu trên 10 cơn/ngày là bệnh rấy nặng Khi ho mặt trẻ

đỏ lên, chuyển dần thành tím tái, mắt đỏ, lưỡi liên tục thè ra thụt vào,

có thể gây loét hoặc đứt hãm lưỡi nếu trẻ có răng Ho nhiều làm trẻ thởyếu dần có lúc như ngừng thở, mặt tím tái, mắt đỏ, tĩnh mạch cổ nổi,chảy nước mắt nước mũi

 Thở rít vào: Xuất hiện sau một tràng ho dài, trẻ ngừng thở một lúc rồithở rít vào một hơi như tiếng gà rít rồi lại ho tiếp tục (do khí hít vào điqua thanh môn vẫn đóng một phần)

 Khạc đờm: Các cơn ho có thể kết thúc với sự bài xuất ra nút nhầy đặcquánh dính là chất bài tiết của khí quản cô đặc, lông mao rụng, và biểu

mô đường hô hấp bị hoại tử, trực khuẩn ho gà và bạch cầu lympho Ngoài cơn ho trẻ bình thường, trừ trường hợp có biến chứng hoặc có cácbiểu hiện hậu quả của cơn ho: mặt hơi phù nề, mi mắt phù mọng, hãm lưỡiđứt và loét hoặc chảy máu kết mạc mắt

- Thời kì lui bệnh

Kéo dài khoảng 2-4 tuần, có khi kéo dài đến 12 tuần Cơn ho thưa dần

và ngắn lại, trẻ ăn uống, chơi trở lại bình thường Có thể còn ít cơn ho phản

xạ kéo dài 1-2 tháng

1.5.1.2 Thể bệnh lâm sàng khác.

- Thể nhẹ: chỉ hắt hơi hoặc cơn ho nhẹ, ngắn và không điển hình, khôngkhạc đờm nhiều Thường xảy ra ở trẻ đã tiêm phòng ho gà nhưng nồng độkháng thể thấp Thể này khó chẩn đoán

- Ho gà ở trẻ sơ sinh: bệnh rất nặng, trẻ ho ít hoặc không ho được nhưng

có các cơn ngừng thở thường xuyên Tỷ lệ tử vong cao

- Người lớn: nhẹ, dai dẳng

1.5.1.3 Triệu chứng lâm sàng ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi.

Ở trẻ nhỏ dưới 3 tháng tuổi không biểu hiện như theo y văn cổ điển Giaiđoạn khởi phát chỉ kéo dài vài ngày, không được chú ý Trẻ có biểu hiện thởnhanh, khó thở, mặt đỏ bừng Ho ở lứa tuổi này có thể không nổi bật, đặc biệt

ở giai đoạn sớm Ngừng thở, tím tái có thể xảy ra trong cơn ho, thậm chí khikhông ho Ngừng thở có thể là dấu hiệu duy nhất được ghi nhận Ở trẻ sơ sinhngừng thở và tím tái là hai triệu chứng thường gặp do vi khuẩn ho gà hơn làcác loại virus khác bao gồm cả RSV

Ở nhóm trẻ này, thời kì toàn phát và hồi phục rất dài Giai đoạn hồi phục

có thể kéo dài cả năm sau chẩn đoán ho gà và dễ măc các bệnh đường hô hấpkhác chứ không phải tái nhiễm ho gà Cơn ho gà có thể to hơn và giống như

cổ điển hơn ở thời kì hồi phục

1.5.2 Cận lâm sàng.

PCR và huyết thanh học, nuôi cấy là các phương pháp chẩn đoán xácđịnh ho gà hiện nay Các phương pháp này còn những hạn chế về độ nhạy, độ

đặc hiệu, tính thực tế phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, mục đích sử dụng (chẩnđoán lâm sàng, nghiên cứu dịch tễ học).

Khi nuôi cấy, cần chú ý tới cách lấy bệnh phẩm, vận chuyển bệnh phẩm,cách ly bệnh phẩm và đọc bệnh phẩm Nuôi cấy dịch mũi họng, bằng cách lấydịch rửa mũi hoặc dùng tăm bông mềm lấy ở phía sau mũi họng trong vòng

30 giây Tuy nhiên, bệnh phẩm ngoáy họng nuôi cấy cho kết quả kém hơnbệnh phẩm dịch rửa mũi Độ nhạy của cấy dịch tỵ hầu chẩn đoán ho gà giảmdần theo thời gian khởi phát triệu chứng, phụ thuộc vào chất lượng bệnhphậm, thời gian xử lý mẫu bệnh phẩm và tình trạng tiêm chủng của bệnhnhân Cấy thường dương tính trong 3 tuần đầu tiên của bệnh với độ đặc hiệu100% nhưng độ nhạy thấp 20-80% [22] Trong 1 tuần đầu từ khi khởi phátbệnh khả năng cấy dương tính tới 60%, nhưng sau 4 tuần tỷ lệ này chỉ còndưới 10% Ở trẻ em, đặc biệt là nhóm trẻ nhỏ thời gian cấy dương tính có thểkéo dài hơn từ 5-6 tuần Trên đối tượng trẻ đã được tiêm phòng cấy dịch tỵhầu khó mọc vi khuẩn hơn nhóm trẻ chưa được tiêm phòng Mặc dù tỷ lệdương tính thấp nhưng nuôi cấy vẫn là phương pháp đặc hiệu nhất để chẩnđoán ho gà, nên dù nuôi cấy âm tính cũng không loại trừ được khả năng mắc

vùng khởi động độc tố ho gà S1 (ptxA-pr) Tuy nhiên chuỗi IS481 có trongmột vài chủng họ Bordetella như Bordetella holmesii, nhưng không phải tất

cả các chủng [23]

Tuy nhiên chỉ dưới 20% những người đã tiêm phòng lâu rồi hoặc khôngtiêm phòng đầy đủ có kết quả cấy hoặc PCR dương tính trong giai đoạn toànphát Xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể của kháng nguyên ho gà (anti

PT IgG) là xét nghiệm nhạy nhất để chẩn đoán ở những người đã tiêm chủngrồi và hữu hiệu trong dịch tễ học Xét nghiệm này giúp chẩn đoán xác địnhnhững ca ho kéo dài trên 2 tuần khi nuôi cấy và PCR âm tính Một mẫu huyếtthanh cho kết quả IgG anti-PT tăng >2SD trên giá trị trung bình ở dân số đượctiêm chủng (>90 IU/ml) chỉ ra có nhiễm ho gà gần đây và thường dương tínhngay ở giai đoạn sớm của thời kì toàn phát Xét nghiệm kháng thể IgA và IgM

ho gà hay kháng nguyên khác của ho gà không phải là xét nghiệm huyết thanhhọc tin cậy để chẩn đoán ho gà [16]

1.5.3 Chẩn đoán [23].

Hiện nay trên thế giới có nhiều định nghĩa về ca bệnh ho gà được ápdụng Đặc điểm chung của các định nghĩa này đều sử dụng các tiêu chí lâmsàng, xét nghiệm, yếu tố dịch tễ để phân loại thành 3 nhóm: ca bệnh nghi ngờ,

ca bệnh có thể, ca bệnh xác định Tùy thuộc mục đích của nghiên cứu mà cáctác giả sử dụng các định nghĩa khác nhau Như khi có dịch ho gà bùng phátngười ta cần độ nhạy của chẩn đoán cao giúp phòng ngừa và kiểm soát bệnhtốt hơn Ngược lại khi nghiên cứu thử nghiệm vắc xin người ta cần độ đặchiệu của chẩn đoán cao nhất có thể để nghiệm thu được hiệu quả của vắc xin.Hơn nữa, ho gà ở từng nhóm tuổi có các biểu hiện khác nhau

Ở thời kì chưa có vắc xin, bệnh ho gà luôn được coi là bệnh của trẻ em,

do đó mọi định nghĩa ca lâm sàng đều tập trung vào nhóm trẻ em Tuy nhiênhiện nay các nhà nghiên cứu đã nhận ra rằng ho gà không chỉ xảy ra ở trẻ em

mà nó còn thường gặp cả ở trẻ vị thành niên và người trưởng thành Do đó

không thể áp định nghĩa ca lâm sàng ho gà với trẻ em cho nhiều nhóm tuổikhác nhau được, mỗi nhóm tuổi cần được đánh giá theo các tiêu chuẩn khácnhau Hơn nữa các nhà nghiên cứu cũng nhận thấy đặc điểm lâm sàng ho gà ởnhóm trẻ nhỏ rất khác biệt nên cần nâng cao nhận thức về bệnh ho gà ở nhómtrẻ nhỏ này

Vì vậy hội nghi ho gà toàn cầu năm 2011 đã dựa trên nhiều nghiên cứulâm sàng đã thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ho gà dựa theo 3 nhómtuổi giúp làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu so với các định nghĩa ca bệnh trướcđây, phù hợp với nhiều nước, cả những nước giàu và những nước nghèo,khuyến khích sử dụng các xét nghiệm trong việc chẩn đoán xác định ca bệnh

ho gà với mục đích cuối cùng là làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của các báocáo về bệnh ho gà [23]

Hình 1.5: Sơ đồ tiếp cận ca bệnh ho gà [22]

1.6 Điều trị.

1.6.1 Điều trị hỗ trợ.

Mục tiêu của điều trị là hạn chế số lượng, thời gian, mức độ nặng củacơn ho, đảm bảo dinh dưỡng, nghỉ ngơi để bệnh nhân hồi phục nhanh và tốt,không để lại di chứng

- Trẻ cần được cách ly ngay lập tức cho tới khi được điều trị bằngmacrolide 5 ngày để giảm lây nhiễm

Ngừng thở, co giật cùng các biến chứng khác thường xảy ra tronggiai đoạn kịch phát bệnh do vậy cần theo dõi sát, cung cấp đủ oxy, và máyhút khi cần

1.6.2 Kháng sinh.

Kháng sinh được chỉ định khi nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định mắc ho

gà nhằm mục đích giới hạn sự lây truyền và cải thiện triệu chứng lâm sàng.Nhóm macrolides là lựa chọn đầu tiên cho điều trị ho gà, tỷ lệ kháng rất thấp.Azithromycin là kháng sinh thường được lựa chọn cho mọi lứa tuổi Đặc biệt

ở trẻ sơ sinh nên dùng azithromycin do có sự liên quan giữa việc sử dụngerythromycin và chứng hẹp phì đại môn vị ở trẻ nhỏ Tất cả trẻ nhỏ điều trịbằng macrolide cần được theo dõi các triệu chứng của bệnh phì đại môn vị.FDA cũng cảnh báo nguy cơ rối loạn nhịp tim khi sử dụng azithromycin ởbệnh nhân có nguy cơ gặp các biến chứng tim mạch đặc biệt là hội chứng QT

kéo dài Nguy cơ cao nhất xảy ra trong 2 tuần đầu ở trẻ đủ tháng với thời gianđiều trị từ 14 ngày trở lên.

Bảng 1.3: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho điều trị và dự phòng sau phơi

nhiễm ho gà [23]

< 1 tháng 1-5 tháng > 6 tháng và trẻ lớn Người lớn

Thuốc ưu tiên

Azithromycin Thuốc khuyến cáo

500 mg một ngày đầu; sau đó

250 mg mỗi ngày trong các ngày 2–5

Clarithromycin Không khuyến cáo 15 mg/kg/ngày,

40 mg/kg/ngày (tối

đa TMP 320 mg/ngày) chia 2 lần × 14 ngày

TMP 320 SMX 1600 mg/ngày chia 2 lần × 14 ngày

mg-*TMP-SMX: trimethoprim-sulfammethoxazole.

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu.

Tất cả bệnh nhi ≤ 3 tháng tuổi mắc ho gà điều trị tại bệnh viện Nhi TrungƯơng từ ngày 1/8/2017 đến ngày 31/7/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh nhi ≤ 3 tháng tuổi

- Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ho gà: trong nghiên cứu này chúng tôi chẩnđoán xác định ho gà bằng xét nghiệm PCR ho gà dương tính (theo sơ

đồ tiếp cận chẩn đoán ho gà ở trẻ ≤ 3 tháng tuổi trang)

- Nhóm mẹ bệnh nhi ho gà (nhóm bệnh): mẹ bệnh nhi ho gà trong nghiêncứu điều trị tại khoa Truyền nhiễm, đồng ý tham gia nghiên cứu

- Nhóm mẹ bệnh nhi không mắc ho gà (nhóm chứng): mẹ bệnh nhi dưới

3 tháng tuổi nằm điều trị tại khoa Truyền nhiễm và khoa Sơ sinh, đồng

ý tham gia nghiên cứu

Sơ đồ chẩn đoán ca bệnh ho gà dưới 3 tháng tuổi: