ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG vận ĐỘNG bàn TAY SAU PHẪU THUẬT nối gân gấp THEO PHÁC đồ vận ĐỘNG sớm của KLEINERT và DURAN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ DUYÊN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ DUYÊN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN Chuyên ngành: Phục hồi chức năng Mã số: 8720107 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS TS Phạm Văn Minh Hà Nội - 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DIP FDS Distal Interphalangeal Flexor Digitoron Sublimis Khớp liên đốt xa Gân gấp chung sâu IP MCP Interphalageal Metacarpophalageal Khớp liên đốt Khớp bàn ngón PIP Proximal Interphalageal Khớp liên đốt gần MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Bàn tay là một trong những bộ phận quan trọng nhất của cơ thể con người, là trung tâm của các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày, trong các ngành nghề và thể thao Với vai trò nổi bật như vậy nên bàn tay rất dễ bị chấn thương Ngày nay, xã hội chúng ta đã thay đổi từ xã hội công nghiệp sang xã hội dựa trên dịch vụ, sức lao động của con người được giảm đi đáng kể nhưng đáng ngạc nhiên là tỷ lệ chấn thương bàn tay lại không giảm, có lẽ là do sự gia tăng các hoạt động cá nhân, như thể thao và tự làm việc [1] Dựa trên 50.272 người bị thương, Angermann và Lohmann cho thấy 28,6% bệnh nhân được điều trị cấp cứu là do chấn thương bàn tay, nguy cơ 3,7 vết thương ở 100.000 cá nhân của dân số Đan Mạch Trung bình, chấn thương bàn tay chiếm 14% đến 30% của tất cả các bệnh nhân được điều trị cấp cứu Tổn thương gân ở vị trí thứ 2 (29%), trong khi gãy xương là thứ 1 (42%) và tổn thương da thứ 3 trong số tất cả các bệnh nhân được điều trị chấn thương tay [2] Trong các gân, các gân gấp rất quan trọng đối với chức năng thường của bàn tay Tổn thương những đường gân này có thể dẫn đến sự hạn chế gấp các ngón tay, và mất chức năng bàn tay sau đó Các kỹ thuật phẫu thuật dùng để sửa chữa các gân, dây chằng đã được cải thiện trong vài thập kỷ qua, cũng như có các phương pháp phục hồi chức năng sau phẫu thuật [3] Tuy nhiên phục hồi chức năng sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay vẫn còn nhiều thách thức và đòi hỏi các chuyên gia giàu kinh nghiệm và có sự phối hợp của các chuyên ngành [4] Cho đến thời điểm hiện nay, chưa có phác đồ phục hồi chức năng nào được đánh giá là có hiệu quả nhất trong phục hồi chức năng sau phẫu thuật gân gấp bàn tay nên các trung tâm trên toàn thế giới sử dụng một loạt các phương pháp điều trị phục hồi chức năng khác nhau Mặc dù 8 chưa tìm ra phác đồ phục hồi chức năng tốt nhất nhưng các nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc bất động hoặc vận động muộn sau phẫu thuật khiến quá trình lành gân diễn ra chậm, ít hiệu quả đồng thời để lại nhiều di chứng làm giảm chức năng của bàn tay, việc vận động sớm có bảo vệ gân cơ sau phẫu thuật như trong các phác đồ vận động sớm của Kleinert và Duran đã được chứng minh là đem lại những lợi ích không nhỏ Vận động sớm và đúng cách sẽ tạo sự căng giãn đúng mức trên gân cơ, giúp ngăn ngừa sự dính gân và đứt gân thứ phát [5] Tại Việt Nam đứt gân gấp trong vết thương bàn tay là loại tổn thương phổ biến thường gặp trong cấp cứu chấn thương chỉnh hình [6] Phác đồ điều trị chung cho bệnh nhân bị đứt gân gấp bàn tay là phẫu thuật nối gân sau đó là phục hồi chức năng Vì chưa có phác đồ phục hồi chức năng nào được chỉ ra là tối ưu nhất nên sau phẫu thuật nhất là ở giai đoạn sớm bệnh nhân có thể được hướng dẫn tập theo các phác đồ tập luyện khác nhau, phổ biến nhất là các phác đồ vận động sớm theo Kleinert và Duran sửa đổi nhưng nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phác đồ này còn hạn chế Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động bàn tay sau phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm của Kleinert và Duran” nhằm mục tiêu: 1 Mô tả các đặc điểm tổn thương gân gấp bàn tay tại khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện đa khoa Xanh Pôn 2 Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động bàn tay sau phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm của Kleinert và Duran tại khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện đa khoa Xanh-Pôn 9 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ học đứt gân gấp bàn tay 1.1.1 Thế giới Tỷ lệ chấn thương gân gấp ở các nước công nghiệp được ước tính là 1 trên 7000 [7] Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 50% chấn thương liên quan đến mô mềm trong đó có 33 triệu tổn thương gân và dây chằng [8] Nghiên cứu của Chang và cộng sự năm 2018 thấy rằng nam giới, nhóm tuổi 20-29 dễ bị chấn thương gân gấp Chấn thương liên quan đến công việc chiếm khoảng 25% chấn thương gân cấp tính Người dọn dẹp, người lao động và các ngành nghề liên quan như xây dựng và khai thác (44%), chuẩn bị và phục vụ thực phẩm (14%), vận chuyển và di chuyển vật liệu (12%) là những người dễ bị tổn thương nhất Cơ chế chấn thương thường liên quan đến công việc và chủ yếu là vết cắt do thủy tinh Hầu hết các chấn thương liên quan đến cả gân gấp chung nông và gân gấp chung sâu Phần lớn các bệnh nhân bị rách vùng 2 của một ngón tay của bàn tay không thuận, và gân có tần suất tổn thương cao nhất là gân FDS của ngón tay thứ năm [9], [10], [11] 1.1.2 Việt Nam Nghiên cứu của Nguyễn Bá Lưu và cộng sự năm 2016 cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 28,8; nhóm tuổi hay gặp nhất là 29-39, ít nhất là nhóm trên 40 tuổi Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương là tai nạn sinh hoạt, tiếp theo là tai nạn lao động [12] 1.2 Giải phẫu định khu gân gấp Vùng bàn tay có các gân gấp được hình thành từ các cơ gấp ở 1/3 dưới cẳng tay [6], [10], [13], [14] 10 1.2.1 Giải phẫu gân gấp bàn tay 1.2.1.1 Các cơ gấp Các cơ gấp - sấp nằm trong khoang trước cẳng tay Khởi điểm hầu hết ở mỏm trong lồi trên xương cánh tay, tất cả gồm 8 cơ chia 3 nhóm: • Các cơ xoay xương quay quanh xương trụ • Các cơ gấp cổ tay • Cơ gấp các ngón gồm: cơ gấp chung nông, cơ gấp chung sâu, cơ gấp dài ngón cái Hình 1.1: Các cơ gấp bàn tay 56 TÀI LIỆU THAM KHÁO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Voigt C (2002) [Tendon injuries of the hand] Chirurg, 73(7), 744-64; quiz 765-7 Angermann P., Lohmann M (1993) Injuries to the hand and wrist A study of 50,272 injuries J Hand Surg Br, 18(5), 642-4 Sammer D M., Chung K C (2014) Advances in the healing of flexor tendon injuries Wound Repair Regen, 22 Suppl 1, 25-9 Hundozi H., Murtezani A., Hysenaj V et al (2013) Rehabilitation after surgery repair of flexor tendon injuries of the hand with Kleinert early passive mobilization protocol Med Arch, 67(2), 115-9 Peters SE Jha B, Ross M (2017) Rehabilitation following surgery for flexor tendon injuries of the hand Cochrane Database of Systematic Reviews, CD012479.(1) Nguyễn Văn Thái và cộng sự (2011) Điều trị đứt gân gập các ngón tay Tạp chí y học thực hành, 778(8), 52-54 Tawheed Ahmad Summaira Jan and Saima Rashid (2019) Management of Flexor Tendon Injuries in Hand Intechopen James R., Kesturu G., Balian G et al (2008) Tendon: biology, biomechanics, repair, growth factors, and evolving treatment options J Hand Surg Am, 33(1), 102-12 Chang M K., Tay S C (2018) Flexor Tendon Injuries and Repairs: A Single Centre Experience J Hand Surg Asian Pac Vol, 23(4), 487-495 Peters S E., Jha B., Ross M (2017) Rehabilitation following surgery for flexor tendon injuries of the hand Cochrane Database of Systematic Reviews, (1) de Jong J P., Nguyen J T., Sonnema A J et al (2014) The incidence of acute traumatic tendon injuries in the hand and wrist: a 10-year population-based study Clin Orthop Surg, 6(2), 196-202 Nguyễn Bá Lưu, Nhân Lê Nghi Thành (2016) Đánh giá kết quả khâu nối gân gấp bàn tay ở vùng V theo kỹ thuật Adelaide Tạp chí y học Việt Nam, 441(1) F.Netter (2003) Atlas giải phẫu người, 444-445 Phan Quang Trí (2018) Phác đồ điều trị đứt gân gập, gân duỗi bàn tay Phác đồ điều trị của bệnh viện chấn thương chỉnh hình năm 2018, 1, 259-268 S Brent Brotzman MD Steven R Novotny MD (2018) Flexor Tendon Injury Clinical Orthopaedic Rehabilitation: a Team Approach, 4, 2-11 Kim H M., Nelson G., Thomopoulos S et al (2010) Technical and biological modifications for enhanced flexor tendon repair J Hand Surg Am, 35(6), 1031-7; quiz 1038 Sharma P., Maffulli N (2008) Tendinopathy and tendon injury: the future Disabil Rehabil, 30(20-22), 1733-45 Thomopoulos S., Genin G M., Galatz L M (2010) The development and morphogenesis of the tendon-to-bone insertion - what development can teach us about healing J Musculoskelet Neuronal Interact, 10(1), 35-45 Fukushige T., Kanekura T., Ohuchi E et al (2005) Immunohistochemical studies comparing the localization of type XV collagen in normal human skin and skin tumors with that of type IV collagen J Dermatol, 32(2), 74-83 Fu S C., Cheuk Y C., Chan K M et al (2008) Is cultured tendon fibroblast a good model to study tendon healing? J Orthop Res, 26(3), 374-83 Mienaltowski M J., Adams S M., Birk D E (2013) Regional differences in stem cell/progenitor cell populations from the mouse achilles tendon Tissue Eng Part A, 19(12), 199-210 57 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Kohler J., Popov C., Klotz B et al (2013) Uncovering the cellular and molecular changes in tendon stem/progenitor cells attributed to tendon aging and degeneration Aging Cell, 12(6), 988-99 Formby Mary (2016) Flexor tendon injure Hand and Upper Extremity Rehabilitation, A Practical Guide, 159-172 Wu F., Nerlich M., Docheva D (2017) Tendon injuries: Basic science and new repair proposals EFORT Open Rev, 2(7), 332-342 Killian M L., Cavinatto L., Galatz L M et al (2012) The role of mechanobiology in tendon healing J Shoulder Elbow Surg, 21(2), 228-37 ED Wang (1998) Tendon repair J Hand Ther, 105-110 Halikis M N., Manske P R., Kubota H et al (1997) Effect of immobilization, immediate mobilization, and delayed mobilization on the resistance to digital flexion using a tendon injury model J Hand Surg Am, 22(3), 464-72 N MAFULLI H D MOLLER, C H EVANS (2002) Tendon healing: can it be optimised? British Journal of Sports Medicine, 36(5) Hoffmann A., Gross G (2006) Tendon and ligament engineering: from cell biology to in vivo application Regen Med, 1(4), 563-74 Lilly S I., Messer T M (2006) Complications after treatment of flexor tendon injuries J Am Acad Orthop Surg, 14(7), 387-96 Khanna A., Gougoulias N., Maffulli N (2009) Modalities in prevention of flexor tendon adhesion in the hand: what have we achieved so far? Acta Orthop Belg, 75(4), 433-44 Howell J W., Peck F (2013) Rehabilitation of flexor and extensor tendon injuries in the hand: current updates Injury, 44(3), 397-402 Klifto C S., Capo J T., Sapienza A et al (2018) Flexor Tendon Injuries J Am Acad Orthop Surg, 26(2), e26-e35 Momeni A Grauel E, Chang J (2009) Complications after flexor tendon injuries Hand Clin, 26, 179- 189 Lutsky K F., Giang E L., Matzon J L (2015) Flexor tendon injury, repair and rehabilitation Orthop Clin North Am, 46(1), 67-76 Chan T K., Ho C O., Lee W K et al (2006) Functional outcome of the hand following flexor tendon repair at the 'no man's land' J Orthop Surg (Hong Kong), 14(2), 178-83 Strickland J W., Glogovac S V (1980) Digital function following flexor tendon repair in Zone II: A comparison of immobilization and controlled passive motion techniques J Hand Surg Am, 5(6), 537-43 Gelberman R H., Woo S L., Lothringer K et al (1982) Effects of early intermittent passive mobilization on healing canine flexor tendons J Hand Surg Am, 7(2), 170-5 Starr H M., Snoddy M., Hammond K E et al (2013) Flexor tendon repair rehabilitation protocols: a systematic review J Hand Surg Am, 38(9), 1712-7.e1-14 Kannas S., Jeardeau T A., Bishop A T (2015) Rehabilitation following zone II flexor tendon repairs Tech Hand Up Extrem Surg, 19(1), 2-10 Thomopoulos S., Parks W C., Rifkin D B et al (2015) Mechanisms of tendon injury and repair J Orthop Res, 33(6), 832-9 Galatz L M., Charlton N., Das R et al (2009) Complete removal of load is detrimental to rotator cuff healing J Shoulder Elbow Surg, 18(5), 669-75 Hettrich C M., Rodeo S A., Hannafin J A et al (2011) The effect of muscle paralysis using Botox on the healing of tendon to bone in a rat model J Shoulder Elbow Surg, 20(5), 68897 58 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 Higgins Amanda, Lalonde Donald (2016) Flexor Tendon Repair Postoperative Rehabilitation: The Saint John Protocol, Zhao C., Amadio P C., Paillard P et al (2004) Digital resistance and tendon strength during the first week after flexor digitorum profundus tendon repair in a canine model in vivo J Bone Joint Surg Am, 86(2), 320-7 Higgins A., Lalonde D H (2016) Flexor Tendon Repair Postoperative Rehabilitation: The Saint John Protocol Plast Reconstr Surg Glob Open, 4(11), e1134 Neiduski R L., Powell R K (2018) Flexor tendon rehabilitation in the 21st century: A systematic review J Hand Ther Boyer M I., Goldfarb C A., Gelberman R H (2005) Recent progress in flexor tendon healing The modulation of tendon healing with rehabilitation variables J Hand Ther, 18(2), 80-5; quiz 86 Gelberman R H., Amifl D., Gonsalves M et al (1981) The influence of protected passive mobilization on the healing of flexor tendons: a biochemical and microangiographic study Hand, 13(2), 120-8 Gelberman R H., Manske P R., Akeson W H et al (1986) Flexor tendon repair J Orthop Res, 4(1), 119-28 Duzgun I., Baltaci G., Atay O A (2011) Comparison of slow and accelerated rehabilitation protocol after arthroscopic rotator cuff repair: pain and functional activity Acta Orthop Traumatol Turc, 45(1), 23-33 Yen C H., Chan W L., Wong J W et al (2008) Clinical results of early active mobilisation after flexor tendon repair Hand Surg, 13(1), 45-50 Evans R B (2012) Managing the injured tendon: current concepts J Hand Ther, 25(2), 173-89; quiz 190 Farzad M., Layeghi F., Asgari A et al (2014) A prospective randomized controlled trial of controlled passive mobilization vs place and active hold exercises after zone 2 flexor tendon repair Hand Surg, 19(1), 53-9 McGrouther D A., Ahmed M R (1981) Flexor tendon excursions in "no-man's land" Hand, 13(2), 129-41 Jan-Wiebe H Korstanje, Johannes N.M Soeters, Ton A.R Schreuders et al (2012) Ultrasonographic Assessment of Flexor Tendon Mobilization: Effect of Different Protocols on Tendon Excursion J Bone Joint Surg Am, 94(5), 394-402 Cetin A., Dincer F., Kecik A et al (2001) Rehabilitation of flexor tendon injuries by use of a combined regimen of modified Kleinert and modified Duran techniques Am J Phys Med Rehabil, 80(10), 721-8 Trumble T E., Vedder N B., Seiler J G., 3rd et al (2010) Zone-II flexor tendon repair: a randomized prospective trial of active place-and-hold therapy compared with passive motion therapy J Bone Joint Surg Am, 92(6), 1381-9 Bal S., Oz B., Gurgan A et al (2011) Anatomic and functional improvements achieved by rehabilitation in Zone II and Zone V flexor tendon injuries Am J Phys Med Rehabil, 90(1), 17-24 Asmus A., Kim S., Millrose M et al (2015) [Rehabilitation after flexor tendon injuries of the hand] Orthopade, 44(10), 786-802 Kokomo, Avon, Fishers et al (2001) FLEXOR TENDON REPAIR – FINGERS The Hand Rehabilitation Center of Indiana Hoàng Ngọc Chương, Lê Quang Khanh (2010) Lượng giá chức năng hệ vận động 53-56 59 60 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: ……………… I Hành chính: 1 Họ tên BN: …… …………………………… ……….… Tuổi: …………………………… 2 Giới: 1 Nam 2 Nữ 3 Địa chỉ liên lạc: …………………………………………… 4 ……………… Số điện thoại liên lạc: ………………………………………… 5 …………… Ngày vào viện: …………………………………………………… 6 ………………………… Ngày phẫu thuật: ……………………………………………………… … 7 Ngày ra viện: ……………………………………………………………… II Chuyên môn: 1.Lý do vào viện: 2.Nguyên nhân chấn thương: □ Tai nạn giao thông □ Tai nạn sinh hoạt □ Tai nạn lao động □ Chấn thương thể thao □ Khác, cụ thể: …………………………………………………………………………… 3 Thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi PT: …………… 4 Kỹ thuật khâu nối gân ………………………………………………………………… 5 Tay tổn thương Phải Trái 6 Vùng tổn thương Vùng 1 Vùng 2 Vùng 3 Vùng 4 Vùng 5 7 Ngón tổn thương 61 Ngón 1 Ngón 2 Ngón 3 Ngón 4 Ngón 5 (Gân gấp dài ngón1) Gân gấp nông Gân gấp nông Gân gấp nông Gân gấp nông Gân gấp sâu Gân gấp sâu Gân gấp sâu Gân gấp sâu Cả 2 Cả 2 Cả 2 Cả 2 8 Kết quả sau 3 tuần Ngón tay Ngón 1 Ngón 2 Ngón 3 Ngón 4 Ngón 5 α MCP β α DIP β PIP α TAM β 9 Biến chứng đứt gân Có Không Thời điểm 2 tuần 3 tuần 62 QUY TRÌNH ĐO TẦM VẬN ĐỘNG KHỚP Dùng khớp kế loại nhỏ gồm 3 phần: nửa vòng tròn chia độ, nhánh cố định, nhánh di động Đo và tính số góc hạn chế của động tác duỗi, đo ở vị trí gấp tối đa - Khớp liên đốt: Người bệnh ngồi, cẳng tay ở vị trí trung tính,cổ tay thẳng, cẳng bàn tay đặt trên mặt bàn phía bờ trụ, bình thường các khớp ở vị trí duỗi 0 độ Trục của thước đặt ở tâm của khớp cần đo phía mặt lưng Đo và tính số góc hạn chế của động tác duỗi, đo ở vị trí gấp tối đa + Khớp liên đốt gần: Nhánh cố định đặt tựa vào xương đốt gần phía mu tay Nhánh di động dựa vào xương đốt giữa ngón tay + Khớp liên đốt xa: nhánh cố định tựa vào xương đốt giữa phía mu tay Nhánh di động tựa vào xương đốt xa ngón tay 63 - Khớp bàn- đốt: Người bệnh ngồi, cẳng tay ở vị trí trung tính, cẳng bàn tay thẳng trục, cẳng bàn tay đặt trên mặt bàn phía bờ trụ Trục thước đo nằm ngoài trục khớp, phía trên đỉnh của góc khớp bàn đốt Nhánh cố định tựa vào xuwong đốt bàn tay phía mu tay Nhánh di động tựa vào đốt gần ngón tay TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐỨT GÂN Bệnh nhân không gấp chủ động được khớp liên đốt gần và khớp liên đốt xa khi đứt cả gân gấp nông và sâu, hoặc có thể gấp chủ động khớp liên đốt gần nhưng không gấp được khớp liên đốt xa nếu chỉ đứt gân gấp sâu Đánh giá kết quả theo Hiệp hội Phẫu thuật Bàn tay Hoa kỳ (ASSHAMERICAN SOCIETY FOR SURGERY OF THE HAND) - Đánh giá kết quả cho các ngón dài K (%) = α 260 β x 100 K: biên độ hoạt động thực của ngón tay so với bình thường (%) α : góc gấp chủ động tối đa các khớp MCP, DIP, PIP ( độ) β : góc hạn chế duỗi chủ động tối đa các khớp MCP, DIP, PIP ( độ) TAM (tổng TVĐ gấp chủ động các khớp MCP, DIP, PIP) = 260 độ Kết quả K (%) 64 Rất tốt 100 Tốt 75-99 Trung bình 50-74 Kém < 50 - Đánh giá kết quả cho ngón cái: K (%) = α 190 β x 100 K: biên độ hoạt động thực của ngón tay so với bình thường (%) α : góc gấp chủ động tối đa các khớp MCP, IP ( độ) β : góc hạn chế duỗi chủ động tối đa các khớp MCP, IP ( độ) Kết quả K (%) Rất tốt 100 Tốt 75-99 Trung bình 50-74 Kém < 50 ... thương gân gấp bàn tay khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Đánh giá hiệu phục hồi chức vận động bàn tay sau phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm Kleinert Duran khoa phẫu. .. GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ DUYÊN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN. .. nghiên cứu đánh giá hiệu phác đồ hạn chế Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu ? ?Đánh giá hiệu phục hồi chức vận động bàn tay sau phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm Kleinert Duran? ?? nhằm