ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG vận ĐỘNG bàn TAY SAU PHẪU THUẬT nối gân gấp THEO PHÁC đồ vận ĐỘNG sớm của KLEINERT và DURAN

PHẠM THỊ DUYÊNĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - 2

PHẠM THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

VẬN ĐỘNG BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hà Nội - 2019

PHẠM THỊ DUYÊN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

VẬN ĐỘNG BÀN TAY SAU PHẪU THUẬT NỐI GÂN GẤP THEO PHÁC ĐỒ VẬN ĐỘNG SỚM CỦA KLEINERT VÀ DURAN

Chuyên ngành: Phục hồi chức năng

Mã số: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa họcPGS TS Phạm Văn Minh

Hà Nội - 2019

DIP Distal Interphalangeal Khớp liên đốt xaFDS Flexor Digitoron Sublimis Gân gấp chung sâu

PIP Proximal Interphalageal Khớp liên đốt gần

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bàn tay là một trong những bộ phận quan trọng nhất của cơ thể conngười, là trung tâm của các hoạt động trong cuộc sống hàng ngày, trong cácngành nghề và thể thao Với vai trò nổi bật như vậy nên bàn tay rất dễ bị chấnthương Ngày nay, xã hội chúng ta đã thay đổi từ xã hội công nghiệp sang xãhội dựa trên dịch vụ, sức lao động của con người được giảm đi đáng kể nhưngđáng ngạc nhiên là tỷ lệ chấn thương bàn tay lại không giảm, có lẽ là do sựgia tăng các hoạt động cá nhân, như thể thao và tự làm việc [1]

Dựa trên 50.272 người bị thương, Angermann và Lohmann cho thấy28,6% bệnh nhân được điều trị cấp cứu là do chấn thương bàn tay, nguy cơ3,7 vết thương ở 100.000 cá nhân của dân số Đan Mạch Trung bình, chấnthương bàn tay chiếm 14% đến 30% của tất cả các bệnh nhân được điều trịcấp cứu Tổn thương gân ở vị trí thứ 2 (29%), trong khi gãy xương là thứ 1(42%) và tổn thương da thứ 3 trong số tất cả các bệnh nhân được điều trị chấnthương tay [2]

Trong các gân, các gân gấp rất quan trọng đối với chức năng thườngcủa bàn tay Tổn thương những đường gân này có thể dẫn đến sự hạn chế gấpcác ngón tay, và mất chức năng bàn tay sau đó Các kỹ thuật phẫu thuật dùng

để sửa chữa các gân, dây chằng đã được cải thiện trong vài thập kỷ qua, cũngnhư có các phương pháp phục hồi chức năng sau phẫu thuật [3] Tuy nhiênphục hồi chức năng sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay vẫn còn nhiều tháchthức và đòi hỏi các chuyên gia giàu kinh nghiệm và có sự phối hợp của cácchuyên ngành [4] Cho đến thời điểm hiện nay, chưa có phác đồ phục hồichức năng nào được đánh giá là có hiệu quả nhất trong phục hồi chức năngsau phẫu thuật gân gấp bàn tay nên các trung tâm trên toàn thế giới sử dụng

một loạt các phương pháp điều trị phục hồi chức năng khác nhau Mặc dùchưa tìm ra phác đồ phục hồi chức năng tốt nhất nhưng các nghiên cứu đã chỉ

ra rằng việc bất động hoặc vận động muộn sau phẫu thuật khiến quá trình lànhgân diễn ra chậm, ít hiệu quả đồng thời để lại nhiều di chứng làm giảm chứcnăng của bàn tay, việc vận động sớm có bảo vệ gân cơ sau phẫu thuật nhưtrong các phác đồ vận động sớm của Kleinert và Duran đã được chứng minh

là đem lại những lợi ích không nhỏ Vận động sớm và đúng cách sẽ tạo sựcăng giãn đúng mức trên gân cơ, giúp ngăn ngừa sự dính gân và đứt gân thứphát [5]

Tại Việt Nam đứt gân gấp trong vết thương bàn tay là loại tổn thươngphổ biến thường gặp trong cấp cứu chấn thương chỉnh hình [6] Phác đồ điềutrị chung cho bệnh nhân bị đứt gân gấp bàn tay là phẫu thuật nối gân sau đó làphục hồi chức năng Vì chưa có phác đồ phục hồi chức năng nào được chỉ ra

là tối ưu nhất nên sau phẫu thuật nhất là ở giai đoạn sớm bệnh nhân có thểđược hướng dẫn tập theo các phác đồ tập luyện khác nhau, phổ biến nhất làcác phác đồ vận động sớm theo Kleinert và Duran sửa đổi nhưng nghiên cứuđánh giá về hiệu quả của phác đồ này còn hạn chế Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động bàn tay sau phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm của Kleinert và Duran” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả các đặc điểm tổn thương gân gấp bàn tay tại khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.

2 Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng vận động bàn tay sau phẫu thuật nối gân gấp theo phác đồ vận động sớm của Kleinert và Duran tại khoa phẫu thuật tạo hình bệnh viện đa khoa Xanh-Pôn.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Dịch tễ học đứt gân gấp bàn tay

1.1.1 Thế giới

Tỷ lệ chấn thương gân gấp ở các nước công nghiệp được ước tính là 1trên 7000 [7] Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 50% chấn thương liên quan đến

mô mềm trong đó có 33 triệu tổn thương gân và dây chằng [8]

Nghiên cứu của Chang và cộng sự năm 2018 thấy rằng nam giới, nhómtuổi 20-29 dễ bị chấn thương gân gấp Chấn thương liên quan đến công việcchiếm khoảng 25% chấn thương gân cấp tính Người dọn dẹp, người lao động

và các ngành nghề liên quan như xây dựng và khai thác (44%), chuẩn bị vàphục vụ thực phẩm (14%), vận chuyển và di chuyển vật liệu (12%) là nhữngngười dễ bị tổn thương nhất Cơ chế chấn thương thường liên quan đến côngviệc và chủ yếu là vết cắt do thủy tinh Hầu hết các chấn thương liên quan đến

cả gân gấp chung nông và gân gấp chung sâu Phần lớn các bệnh nhân bị ráchvùng 2 của một ngón tay của bàn tay không thuận, và gân có tần suất tổnthương cao nhất là gân FDS của ngón tay thứ năm [9], [10], [11]

1.1.2 Việt Nam

Nghiên cứu của Nguyễn Bá Lưu và cộng sự năm 2016 cho thấy tuổitrung bình của bệnh nhân là 28,8; nhóm tuổi hay gặp nhất là 29-39, ít nhất lànhóm trên 40 tuổi Nguyên nhân chủ yếu gây tổn thương là tai nạn sinh hoạt,tiếp theo là tai nạn lao động [12]

1.2 Giải phẫu định khu gân gấp

Vùng bàn tay có các gân gấp được hình thành từ các cơ gấp ở 1/3 dướicẳng tay [6], [10], [13], [14].

1.2.1 Giải phẫu gân gấp bàn tay

1.2.1.1 Các cơ gấp

Các cơ gấp - sấp nằm trong khoang trước cẳng tay Khởi điểm hầu hết

ở mỏm trong lồi trên xương cánh tay, tất cả gồm 8 cơ chia 3 nhóm:

 Các cơ xoay xương quay quanh xương trụ

 Các cơ gấp cổ tay

 Cơ gấp các ngón gồm: cơ gấp chung nông, cơ gấp chung sâu, cơgấp dài ngón cái

chạy hai bên gân gập sâu rồi hợp lại ở mặt sau gân gấp sâu bám vào nền đốthai ngón tay Nó làm nhiệm vụ gấp đốt hai ngón tay.

Gân gấp sâu đi qua ròng rọc A1 xuyên qua chỗ tẽ nhánh của gân gấpnông chạy thẳng ra bám tận ở nền đốt xa, có nhiệm vụ gấp đốt xa ngón tay

Gân gấp ngón cái: có 2 gân gọi là gân gấp ngón cái dài bám tận ở nềnđốt hai và gân gấp ngón cái ngắn bám tận ở nền đốt một

Phần cánh hay hệ thống ròng rọc là những dải mô sợi có bề mặt, bề dày

và bề rộng khác nhau nằm đè lên bao hoạt dịch

Bao gân gấp có 3 chức năng:

 Tạo đường hầm xơ làm gân trượt dễ dàng hơn

 Phần cánh hoạt động như một điểm tựa tăng cường cơ chế gập

 Chứa hoạt dịch làm gân luôn ướt và góp phần nuôi dưỡng gân

Hệ thống ròng rọc gồm: cân gan tay, 5 ròng rọc dạng vòng A1-5, 3 ròngrọc chéo C 1-3, trong đó ròng rọc A2 và A4 có vai trò quan trọng nhất, tổnthương các ròng rọc này sẽ làm giảm chức năng vận động của các ngón tay

Hình 1.3: Hệ thống ròng rọc [6]

Hệ thống ròng rọc tạo thuận lợi cơ học bằng cách giữ gân gần trục cơ

học của khớp Bằng cách đó tránh được việc tạo dây cung làm hạn chế vậnđộng các khớp liên đốt và khớp bàn đốt.

Như vậy nếu bao gân bị tổn thương hoặc dính với gân sẽ ảnh hưởng tớichức năng hoạt động của gân

1.2.2 Phân vùng gân gấp bàn tay

1.2.2.1 Gân gấp các ngón dài

Gồm 5 vùng:

Vùng I: chỉ chứa các gân gấp sâu, ranh giới từ nơi bám tận gân gấpnông tới nơi bám tận gân gấp sâu

Vùng II: từ ròng rọc A1 tới vị trí bám của gân gấp chung nông, còn gọi

là vùng “no man’s land”, ám chỉ gân gấp thường bị dính với các mô lân cậnsau khâu nối Tại vùng này gân gấp nông thường chia thành 2 nhánh ở khoảng1/3 trên đốt gần chạy trước gân gấp sâu và chạy hai bên gân gấp sâu rồi hợplại mặt sau gân gấp sâu để bám vào xương nơi bám tận Toàn bộ phần gânthuộc vùng này được bao bọc bởi vỏ gân

Vùng III: trải dài từ bờ dưới dây chằng ngang cổ tay đến bờ trên ròngrọc A1 Vùng này các cơ giun bám vào gân gấp nông Nếp gấp xa ngoài da ởlòng bàn tay là ranh giới giữa vùng III và vùng II

Vùng IV: gồm ống cổ tay và các thành phần của nó (9 gân gấp và thầnkinh giữa)

Vùng V: từ điểm nối gân cơ ở mặt trước cẳng tay đến bờ trên ống cổ tay

Hình 1.1: Phân vùng gân gấp các ngón dài

Trong các vùng, chấn thương vùng II thường được coi là khó khăn hơn

cả trong phẫu thuật nối gân và phục hồi chức năng vì thường tổn thương cả hệthống ròng rọc Sửa chữa gân vùng II thường đòi hỏi nhiều kỹ thuật hơn (vídụ: cắt một lần gân FDS hoặc một phần của ròng rọc A2 hoặc A4) so với cácvùng khác, do vậy thường dẫn đến kết quả kém về cấu trúc và chức năng

1.2.2.2 Phân vùng gân gấp ngón cái

Ngón cái có phân bố vùng riêng: vùng T-I nằm xa khớp DIP, vùng T-IInằm giữa khớp MCP và IP, và vùng T-III gần với nếp gấp MCP [15]

Hình 1.2: Phân vùng gân gấp ngón cái

1.2.3 Nuôi dưỡng gân gấp

1.2.3.1 Nuôi dưỡng bằng mạch máu

Từ điểm nối gân cơ đến ròng rọc A1: gân nhận máu từ mô cạnh gân là

mô liên kết dày chắc Máu được tưới từ mặt lưng bề mặt gân

Mạch máu xuất phát từ mô liên kết đi vào gân và chạy dọc các bó gân.Khi gân đi vào bao gân, không còn mô cạnh gân nhưng thay vào đóđược nuôi bằng lớp tạng của bao hoạt dịch

Trong bao gân sự kết nối duy nhất giữa gân và mô xung quanh là cácnhánh treo, là các nếp gấp bao hoạt mạc mang máu đến nuôi gân Mỗi gân cómột nhánh treo ngắn và một nhánh treo dài Mỗi nhánh nối được cấp máu bởi

sự nối thông với động mạch ngón

1.2.3.2 Nuôi dưỡng bằng bao hoạt dịch [7]

Mỗi bao gân gấp thành lập một đường hầm cho các gân của ngón.Mỗi đường hầm chứa gân gấp nông và gân gấp sâu, ngoại trừ bao gângấp ngón cái chỉ chứa gân gấp ngón cái dài

Gân trong ống cổ tay được bao phủ bởi bao hoạt dịch bắt đầu khoảng3cm bờ trên ống cổ tay

Các gân gấp nông và sâu phía bên quay không được bao hoàn toàntrong một túi hoạt dịch, túi này chỉ bao phủ đến tận cùng ngón út Các ngón 2,

3, 4 có túi hoạt dịch riêng

Ngón cái có túi hoạt dịch riêng đi từ trên ống cổ tay xuống, túi hoạtdịch này thông nối với túi hoạt dịch chung các ngón trong khoảng 50% dân

Bề mặt của gân không bị nén trong quá trình gấp được cung cấp bởitưới máu với máu động mạch, bề mặt được nén tức là bề mặt lòng bàn tay,được cung cấp bởi sự khuếch tán của chất lỏng hoạt dịch Khuếch tán là mộtcon đường dinh dưỡng quan trọng hơn tưới máu Tỷ lệ chính xác của cả hai

đã được ước tính là 2:1 trong gân gấp chung nông và 5:1 trong gân gấp chungsâu

1.3 Phẫu thuật nối gân gấp bàn tay

Nối gân cấp cứu hay nối gân thì đầu: tất cả vết thương bàn tay có tổn

thương gân đều có chỉ định phẫu thuật cắt lọc vết thương và khâu nối gânngay trong cấp cứu Trong trường hợp vết thương dập nát, mất đoạn gân, cónguy cơ nhiễm trùng cao thì cắt lọc sạch và khâu vết thương, đợi tình trạng da

ổn định thì khâu nối gân sau [14]

Các kỹ thuật khâu nối gân và các đường mổ [6] [14], [16]

Hình 1.3: Các kỹ thuật khâu nối gân

Hình 1.4: Các đường mổ

Kết quả điều trị đứt gân gấp bàn tay được cải thiện đáng kể qua nhiềunăm, một phần là do các tiến bộ về kỹ thuật khâu nối Các nghiên cứu thựcnghiệm đã chỉ ra rằng sức mạnh của vị trí sửa chữa không tăng trong ba tuầnđầu sau khi khâu gân Sau ba tuần, sức mạnh và độ cứng của vị trí sửa chữađược cải thiện đáng kể, quá trình này tiếp tục trong vài tháng Sự hình thànhmột khoảng cách tại vị trí sửa chữa trong giai đoạn phục hồi sớm đã đượcchứng minh là làm chậm đáng kể cường độ sửa chữa theo thời gian Do đó,điều quan trọng hàng đầu là phương pháp khâu gân đảm bảo cho vị trí sửachữa cứng và mạnh, nó cũng quyết định việc lựa chọn phác đồ phục hồi chứcnăng sau phẫu thuật Các phương pháp sửa chữa ban đầu với hai sợi chỉ khâulõi (ví dụ: phương pháp Kessler, Bunnell, Tajima, v.v.), tếp đó là các cải tiếnvới tăng số lượng sợi lên 4, 6, 8 sợi, hoặc thay đổi về số lượng và kích thướcchỉ khâu…

1.4 Sinh học cơ bản và quá trình lành gân

Cùng với những tiến bộ trong kỹ thuật khâu nối, sự hiểu biết về sinh cơhọc và quá trình liền gân góp phần quan trọng giúp các chiến lược phục hồichức năng đạt được nhiều mục tiêu mong đợi

1.4.1 Sinh học cơ bản của gân

Gân là cấu trúc giải phẫu kết nối cơ với xương, tạo ra sự truyền lực do

đó tạo ra các cử động của khớp Gân bình thường thuộc nhóm các mô liên kếtdày đặc cấu tạo chủ yếu bởi mô liên kết xơ gồm các bó sợi collagen dày đặcxếp song song dọc theo trục của gân và được bao quanh bởi mô ngoại bào baogồm vỏ bọc gân Collagen chiếm 65%- 80% trọng lượng và chức năng gânkhô, chủ yếu là collagen loại I Các sợi collagen được sắp xếp song song vớinhau, chức năng chính là chịu lực và truyền lực giữa cơ và xương Ngoài racòn có 2% đến 3% các loại collagen khác, chẳng hạn như collagen loại II ở

vùng sụn, collagen loại III trong các sợi võng mạc của mạch máu, collagenloại V trong màng mạch máu, collagen loại IV trong màng mao mạch,collagen loại X trong các tế bào sợi khoáng hóa trong mối nối xương vàcollagen loại XII, XIV cũng như như collagen XV liên quan đến fibril Toàn

bộ gân được bao bọc bởi một mô liên kết mịn, lỏng đảm bảo cung cấp mạchmáu, bạch huyết và thần kinh Các gân gấp mạnh quanh các khớp, ví dụ như ởtay và chân, được bao bọc bởi một lớp vỏ gân với chất lỏng hoạt dịch để giảm

ma sát trượt Cấu trúc gân được tổ chức tốt (phụ thuộc phần lớn vào tính địnhhướng trong việc sắp xếp các sợi collagen) sẽ chịu được lực kéo lớn và trượt

dễ dàng dưới sức căng để truyền lực được tạo ra bởi sự co cơ đến xương gây

ra chuyển động Gân bị tổn thương lành chậm và ít khi giữ được tính toàn vẹn

về cấu trúc và độ bền cơ học của gân khỏe mạnh [8] [17] [18] [19]

Về tế bào, ban đầu, vì không tìm thấy tế bào nào trong nhuộm mô, nêntrong một thời gian dài, gân được coi là mô trơ Sau đó, người ta đã phát hiện

ra rằng mô gân chứa một loại tế bào chính và phần còn lại của các thành phần

là một lượng rất ít chất béo, tế bào thần kinh và nội mô Ngày nay nhiều loại

tế bào khác nhau đã được phát hiện: Tenocyte, tế bào gốc gân, tế bào gốctrung mô…Trong các loại tế bào, Tenocyte (còn gọi là nguyên bào sợi cónguồn gốc từ gân) là tế bào có chức năng xây dựng và duy trì cấu trúc gân[20] [21] [22]

1.4.2 Quá trình lành gân

Khi gân bị tổn thương, phẫu thuật là cần thiết để quá trình lành gân xảy

ra Cũng như những vị trí khác, quá trình lành của gân gấp bàn tay là một quátrình chậm và phức tạp, kéo dài ít nhất 6 tháng, dễ để lại các di chứng nhưhình thành mô sẹo, dính gân khiến cho vận động các khớp của ngón tay tổnthương bị hạn chế ảnh hưởng tới chức năng của bàn tay [8] [23] [24]

Sự lành gân xảy ra bởi cả quá trình bên trong và bên ngoài và đượckiểm soát bởi các tế bào gân và mô ngoại bào xung quanh chúng Cơ chế lànhgân bên ngoài tạo nên các mô xung quanh gân, do các tế bào nguyên bào sợicủa vỏ gân và mô xung quanh gân và các tế bào viêm trong các mô xâm nhậpvào vùng tổn thương, quá trình này chính là khởi đầu của sự hình thành môsẹo dính, đặc biệt khi các mô không được tưới máu tốt thì nguy cơ hình thànhsẹo dính càng cao [7] [8].Cơ chế này còn phải kể đến sự xâm nhập của các tếbào từ mô ngoại bào vào vị trí gân đang trong giai đoạn sửa chữa dẫn đến kếtdính giữa gân và vỏ bọc làm hạn chế trượt gân [25].

Sự lành gân bên trong là sự tái tạo tính liên tục của gân bằng việc tổnghợp và sắp xếp các sợi collagen do các tế bào tenocyte đảm nhiệm, phụ thuộcvào sự khuếch tán của các chất chuyển hóa chứa trong hoạt dịch tại bao gân

cơ Các nghiên cứu cho thấy dịch chuyển gân đang trong quá trình tái tạo kíchthích các tế bào tenocyte làm tăng tổng hợp collagen, đồng thời làm tăng tínhđịnh hướng sắp xếp các sợi collagen do đó cấu trúc gân được tái tạo tốt hơn[8] [24]

Như vậy nếu quá trình lành gân bên trong chiếm ưu thế, gân ít bị kếtdính với các mô xung quanh và kết quả là các đường gân trượt tự do hơn Tuynhiên những gân có độ bám ít hơn phải cẩn thận khi sử dụng lực kéo giãn, vìtăng nguy cơ đứt gân Trong trường hợp đó, thời gian phục hồi cho bệnh nhân

có thể cần phải lâu hơn Nếu quá trình liền gân bên ngoài chiếm ưu thế, cónhiều kết dính hơn, thường gặp ở bệnh nhân có phản ứng viêm mạnh sau chấnthương Điều này có thể xảy ra vì một chấn thương năng lượng cao, nhiễmtrùng hậu phẫu, đa chấn thương hoặc các yếu tố khác Vì sự hình thành bámdính xuất hiện sớm (khởi đầu 1 tuần sau phẫu thuật), phục hồi chức năng nênđược tiến hành sớm sau phẫu thuật nối gân [26] [27] Các bài tập vận động

làm căng giãn gân, trượt gân sau khi phẫu thuật thúc đẩy cơ chế lành gân nộitại và ức chế cơ chế lành gân bên ngoài, do đó ngăn ngừa sự hình thành bámdính [7].

Quá trình lành gân có thể được chia thành ba giai đoạn chồng chéonhau: giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh và tổ chức hoặc tu sửa Giai đoạnviêm, xảy ra từ ba đến bảy ngày sau chấn thương, bắt đầu với sự hình thànhkhối máu tụ Giai đoạn này, đặc trưng là tăng tính thấm thành mạch, các tếbào chẳng hạn như tiểu cầu, bạch cầu trung tính, bạch cầu đơn nhân và hồngcầu di chuyển từ mô ngoại bào vào vùng tổn thương trong đó có các tế bàothực bào giải phóng các chất có tác dụng huy động các nguyên bào sợi xungquanh vùng tổn thương, các tế bào gân có nguồn gốc nội tại và tăng sinhmạch máu Các thành phần của mô ngoại bào, chủ yếu là collagen loại III,được tổng hợp bởi các nguyên bào sợi được huy động Các nguyên bào sợibắt đầu tổng hợp collagen vào khoảng ngày thứ 5 Giai đoạn tăng sinh bắt đầuvào ngày thứ năm và kết thúc vào khoảng tuần thứ tư sau phẫu thuật Tronggiai đoạn này, các nguyên bào sợi tại vị trí tổn thương nhân lên và sản xuấtcollagen, chủ yếu là collagen loại III- loại ít có tính chất cơ học, cùng với đócác thành phần khác của mô ngoại bào cũng được tổng hợp Ban đầu, các sợicollagen này được định hướng ngẫu nhiên Trong thời gian đầu của giai đoạn

tu sửa (khoảng tuần thứ 3- tuần thứ 4 sau chấn thương), các nguyên bào sợi cónguồn gốc nội tại trở thành loại tế bào hoạt động chính, và trong các tuần tiếptheo collagen loại I liên tục được tổng hợp thay thế collagen loại III nhưngcấu trúc chưa ổn định nên vị trí gân tổn thương yếu nhất trong giai đoạn này,cần chú ý khi thực hiện các bài tập vận động Trong tuần thứ 4, một sự giatăng đáng chú ý về sự tăng sinh nguyên bào sợi có nguồn gốc nội tại (tế bàotenocyte) Các mô mới được hình thành bắt đầu trưởng thành và các sợicollagen ngày càng được định hướng dọc theo hướng của lực tác động vào

gân Sau khoảng mười tuần có sự gia tăng liên kết ngang collagen fibril và sựhình thành của một mô giống như gân Sự ổn định cuối cùng có được trongquá trình tu sửa dưới tác động của việc vận động sinh lý bình thường của gân.Giai đoạn này kéo dài nhiều tháng Tuy nhiên gân không thể phục hồi sứcmạnh được như lúc chưa bị tổn thương [25] [28] [29]

Như vậy quá trình lành gân là quá trình thiết lập lại sự liên tục của sợigân và bảo tồn cơ chế trượt giữa gân và vỏ gân giúp đảm bảo chức năng hoạtđộng của nó Quá trình này diễn ra hiệu quả, ít biến chứng nếu gân chịu lựccăng giãn và dịch chuyển sớm [8]

1.5 Điều trị sau phẫu thuật

1.5.1 Mục tiêu điều trị sau phẫu thuật

Theo tác giả Mary Formby mục tiêu điều trị sau phẫu thuật gồm [23]:

1.5.1.1 Tuần 1 đến 3

 Nẹp chỉnh hình bảo vệ vùng chấn thương: sử dụng nẹp gấp nhẹ

cổ tay, sau đó thay đổi vị trí cổ tay thành trung tính hoặc duỗinhẹ Các khớp liên đốt (IP) phải luôn luôn duỗi đến trung tínhnhưng không bị ép buộc duỗi với dây đai chặt

 Giảm sưng nề bằng băng ép, kê cao tay hoặc chườm lạnh

 Chăm sóc vết thương (băng gạc hoặc thuốc bôi ngoài da) cho đếnkhi liền da, sau đó quản lý sẹo để làm mềm da và ngăn ngừa kếtdính của da với mô mềm bên dưới

 Giải quyết tình trạng đau để bệnh nhân tuân thủ các bài tập vềnhà

 Gấp thụ động tối đa tất cả các ngón

 Duỗi tối đa các khớp IP đến vị trí của nẹp

1.5.1.2 Tuần 3 đến 6

 Điều chỉnh nẹp: cổ tay ở vị trí trung tính hoặc vị trí hơi duỗi để tạo điềukiện cho vận động chủ động với ít sự căng giãn của gân đang liền.

 Bắt đầu quá trình điều trị bằng cách sử dụng phương pháp kim tự tháp

 Quản lý mô mềm sâu hơn để tạo điều kiện cho gân trượt

1.5.1.3 Tuần 6-12

 Bệnh nhân được tháo nẹp và hướng dẫn vận động chức năng

 Tập luyện để cải thiện tốc độ, độ chính xác và điều hợp các ngón

1.5.2 Quản lý hậu phẫu

Sau phẫu thuật bệnh nhân được đeo nẹp chế tạo sẵn hoặc một nẹp thạchcao được đặt ở mặt mu tay, từ cẳng tay đến đầu ngón tay: cổ tay gấp 20°,khớp MP gấp 60°, khớp PIP và DIP được đặt duỗi hết tầm để tránh sự hìnhthành co rút gấp Nẹp có chức năng giới hạn chuyển động của các khớp trongphạm vi an toàn để bảo vệ quá trình lành gân Hai phương pháp hậu phẫu cóthể lựa chọn là: bất động bàn tay trong 4 tuần hoặc bắt đầu vận động sớm theochương trình tập cụ thể [7] [10]

1.5.3 Phục hồi chức năng sau phẫu thuật nối gân

1.5.3.1 Lợi ích của phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật

Mặc dù có những tiến bộ trong các vật liệu và phương pháp được sửdụng trong phẫu thuật nối gân và các phương pháp dùng thuốc hoặc khôngdùng thuốc khác sau phẫu thuật, các biến chứng sau chấn thương gân gấp vẫntiếp tục xảy ra, ngay cả ở những bệnh nhân được điều trị bởi các bác sĩ phẫuthuật và bác sĩ có kinh nghiệm Biến chứng phổ biến nhất và cũng là tháchthức lớn nhất với các nhà trị liệu là sự hình thành bám dính, làm hạn chế trượtgân, hạn chế phạm vi chuyển động của các khớp Các bằng chứng lâm sàngcho thấy chỉ có phục hồi chức năng sớm sau phẫu thuật mới cải thiện đượctình trạng này Với đặc trưng là quá trình lành gân diễn ra chậm và quá trình

lành gân bên ngoài- cơ chế chính hình thành sẹo dính tại vị trí tổn thương xảy

ra ngay ở giai đoạn đầu nên phục hồi chức năng sớm sau nối gân nối chung làrất cần thiết.Việc bất động gân hoặc vận động ít sẽ làm cho sẹo lớn và bámdính hơn, làm giảm khả năng trượt, ảnh hưởng đến chức năng bình thườngcủa gân [30] [31]

Trong những năm gần đây, một số lượng đáng kể nghiên cứu trong lĩnhvực chấn thương gân ở tay đã góp phần thúc đẩy hơn nữa những tiến bộ trong

cả kỹ thuật phẫu thuật và phục hồi chức năng Trong phục hồi chức năng, dù

là loại, hoặc mức độ nào, do chấn thương gân gấp hay duỗi, mục tiêu cuốicùng của cả bác sĩ phẫu thuật và nhà trị liệu là bảo vệ quá trình lành gân, giảm

sự hình thành bám dính, thúc đẩy trượt gân tối ưu, duy trì chuyển động khớp

và phục hồi tối đa chức năng bàn tay Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điềutrị bao gồm: tuổi bệnh nhân, cơ chế chấn thương, mức độ chấn thương,phương pháp điều trị và sự tuân thủ của bệnh nhân sau phẫu thuật Đặc biệt,

sự ra đời của vận động sớm đã cải thiện sự lành gân, giảm các biến chứng nhưhình thành bám dính, teo cơ, yếu cơ và tăng cường kết quả cuối cùng là chứcnăng vận động của bàn tay Có nhiều bằng chứng cho thấy rằng các chươngtrình vận động sớm làm căng giãn gân, do đó kích thích sự lành gân nội sinhnhờ thiết lập tuần hoàn hoạt dịch, kích thích tế bào tạo gân tổng hợp collagen,tác động vào giai đoạn tái cấu trúc gân qua việc sắp xếp, định hướng các sợicollagen mới thành lập Phác đồ vận động sớm được bắt đầu ngay sau khiphẫu thuật hoặc trong vòng 5 ngày đầu sau phẫu thuật [8] [32] [33]

Trong điều trị đứt gân gấp bàn tay, điều trị sau phẫu thuật phù hợp làrất quan trọng trong việc lấy lại chức năng gân Ở giai đoạn đầu của quá trìnhlành gân, các mô được hình thành chủ yếu là các mô ít chức năng, không cónhiều vai trò trong việc chịu tác dụng của lực kéo giãn giúp khớp tổn thương

vận động sớm Vì vậy phục hồi chức năng sớm là rất cần thiết nhất là cácphác đồ vận động làm dịch chuyển gân Gân dịch chuyển giúp quá trình lànhnhanh hơn và mạnh hơn, phát triển bám dính ít hơn và có chức năng tốt hơn

so với gân vẫn bất động do tăng tổng hợp collagen, đồng thời các sợi collagenmới được định hướng sắp xếp theo cấu trúc sinh lý của gân [8] [34] Bất độngcác ngón tay hoặc bàn tay bị tổn thương, hoặc vận động muộn sẽ thúc đẩylành vết thương nhanh hơn nhưng chắc chắn sẽ hình thành bám dính giữa gân

và bao gân, làm tăng lực ma sát, hạn chế trượt do đó làm giảm chức năng củagân Một chương trình phục hồi chức năng tốt và sớm có thể làm giảm cácbiến chứng sau phẫu thuật như dính gân mà không làm mất khả năng vậnđộng trong tương lai [35]

Các tác giả Strickland – Glogovac và Chan TK đã nghiên cứu nhữnglợi ích của việc vận động thụ động sớm để chữa lành gân với kết quả cuốicùng tốt hơn, đặc biệt là trong sửa chữa gân gấp khu vực II [36][37] Gelberman và cộng sự cũng thu được kết quả vượt trội với phương phápvận động sớm và các ưu điểm bổ sung như: trượt gân được cải thiện (do tỷ lệdính mô mềm thấp), tăng cường cơ chế lành gân nội tại, ức chế quá trình lànhgân bên ngoài, tăng cường độ bền kéo do đó giảm nguy cơ hình thành khe hởdẫn đến đứt gân Nguy cơ cao nhất của đứt gân là giữa ngày thứ 5 và thứ 10sau phẫu thuật, trong giai đoạn này, việc điều trị phải rất thận trọng nhất làkhi thực hiện các bài tập vận động chủ động [38]

1.5.3.2 Các phác đồ phục hồi chức năng sau phẫu thuật

Trước những năm 1970, các phác đồ phục hồi chức năng sau phẫuthuật nối gân gấp chủ yếu thảo luận về vấn đề bất động trong 3 tuần đầu tiên

vì trước năm 1970, hầu hết các nghiên cứu phục hồi gân gấp cho thấy độ bềnkéo của gân thấp

với phần lớn các trường hợp đứt gân xảy ra trong khoảng thời gian này Tuynhiên, vào giữa những năm 1970, Duran và Houser đã báo cáo phác đồ của họliên quan đến chuyển động thụ động có kiểm soát và chứng minh rằng chỉ cầngân dịch chuyển 3 đến 5 mm là đủ để ngăn chặn sự bám dính sau khi phẫuthuật nối gân vùng 2 Trong khoảng thời gian đó, Lister và Kleinert cũng đãbáo cáo các kết quả đáng khích lệ với vận động thụ động ngay sau phẫu thuậtbằng cách sử dụng một dụng cụ chỉnh hình giúp gấp thụ động và duỗi chủđộng các ngón tay Kể từ thời điểm đó, các cải tiến trong chỉnh hình và thiết

kế phục hồi chức năng, cùng với sự tiến bộ trong vật liệu phẫu thuật và kỹthuật, đã cho phép phục hồi chức năng sau phẫu thuật nối gân gấp tiếp tụcphát triển theo hướng vận động sớm

Tuy nhiên, mặc dù phục hồi chức năng sửa chữa gân gấp là một chủ đề đượcnghiên cứu rộng rãi, một loạt các phác đồ vận động sớm được sử dụng màkhông xác định được phác đồ điều trị tối ưu Hầu hết các ý kiến đều đồng ýrằng phác đồ lý tưởng sẽ cho phép gân dịch chuyển đủ để ngăn chặn sự hìnhthành bám dính mà không tạo ra căng thẳng sẽ làm tổn hại đến việc sửa chữatổn thương Mặc dù các phương pháp phục hồi chức năng như Kleinert,Duran, và hoạt động đặt và giữ là phổ biến, nhiều bác sĩ phẫu thuật và nhà trịliệu đang sửa đổi các kỹ thuật này hoặc sử dụng các kỹ thuật kết hợp để cảithiện kết quả [39] [40]

Có nhiều phác đồ điều trị sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay đã được

áp dụng ở các trung tâm điều trị trên toàn thế giới nhưng chúng đều được xâydựng dựa trên ba phác đồ chính: [1] [5] [7] [23] [39] [40]

 Phác đồ bất động

 Phác đồ vận động thụ động sớm

 Phác đồ vận động chủ động sớm

Các phác đồ này khác nhau trong giai đoạn từ 3-4 tuần đầu sau phẫuthuật, từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 6 đều tăng dần các bài tập vận động chủ độngtrong nẹp Sau 6 tuần bệnh nhân được tháo nẹp, tập vận động không khángtrở, không tác dụng lực kháng trở mạnh trước 12 tuần sau phẫu thuật [23]

Bất động là lựa chọn tốt hơn ở những bệnh nhân không hợp tác, ngườisuy giảm nhận thức, có tổn thương phối hợp như: tổn thương xương, khớp,mạch máu tổn thương da phức tạp và trong trường hợp trẻ em, ở những bệnhnhân này, việc vận động được bắt đầu vào tuần thứ năm, với sự kết hợp của

cả hai chuyển động chủ động cũng như thụ động với nẹp chặn ở mu tay; tuầnthứ bảy trở đi bắt đầu tập có kháng trở Bất động có một số lợi ích nhất địnhnhư giảm nguy cơ hình thành khoảng cách giữa hai đầu gân được nối và cómột số tác dụng sinh học có lợi cho quá trình lành gân Vì vậy các biến chứngnhư đứt gân hoặc hở là rất thấp với phương pháp này, nhưng có nguy cơ caohình thành kết dính giữa gân và vỏ bao hoạt dịch, thường đòi hỏi phải phẫuthuật phá hủy kết dính [7] [23] [41]

Các nghiên cứu đã chứng minh rằng bất động hoàn toàn làm giảm tổnghợp các sợi collagen vì collagen được sản xuất tại vị trí tổn thương chủ yếunhờ kích thích cơ học Đồng thời bất động còn làm giảm thuộc tính cấu trúccủa tổ chức gân mới hình thành do giảm tính định hướng trong sắp xếp cácsợi collagen và gây tình trạng cứng khớp[41] [42] [43]

Trong phác đồ tập vận động sớm các bài tập có thể bắt đầu vào bất cứthời điểm nào trong vòng 3 tuần đầu, nhưng tốt hơn cả là được tiến hành từngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau phẫu thuật [23] [44] [45] Vận động ngay sauphẫu thuật ( ngày 1- ngày 2) được chỉ ra là kém hiệu quả hơn là trì hoãn đến

ngày thứ 3- ngày thứ 5 vì trong 3-5 ngày đầu sau phẫu thuật quá trình viêmchưa giảm, các ngón tay còn sưng nề nhiều và đau Vận động ngay sau phẫuthuật còn có nguy cơ gây chảy máu bên trong vết thương hình thành cục máuđông và chính cục máu đông này là cơ sở hình thành sẹo dính Một lý do nữa

lý giải cho việc không vận động ngay là collagen cũng không được tổng hợptrong vòng 3 ngày đầu sau phẫu thuật [27] [46]

Trong quá trình lành gân, vị trí gân đang lành yếu nhất trong khoảngngày thứ 5 đến ngày thứ 21 (đặc biệt là trong khoảng ngày thứ 5- ngày thứ10) sau phẫu thuật và sức bền của nó bắt đầu tăng từ tuần thứ 3 nên khi tậpvận động sớm, vận động chủ động mặc dù duy trì tầm vận động khớp tốt hơnnhưng nguy cơ đứt gân xảy ra nhiều hơn chương trình tập thụ động vì khi tậpchủ động, lực co cơ tác động đến vị trí tổn thương, hình thành khoảng cáchgiữa hai đầu gân được nối [25] [39]

Theo nghiên cứu của Neiduski 2018, vận động chủ động sớm khôngcho thấy các lợi ích vượt trội so với tập thụ động sớm, không có đủ bằngchứng để cho rằng vận động chủ động sớm thực sự là một lựa chọn hiệu quảhoặc tốt hơn cho phục hồi chức năng gân gấp, do đó vận động thụ động sớmsau phẫu thuật vẫn là phác đồ được áp dụng phổ biến, vận động chủ động sớmđược chỉ định cho bệnh nhân được khâu lõi gân 4 sợi trở lên, bệnh nhânkhông bị phù nề nhiều sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể đến viện điều trị hoặcđảm bảo tập tại nhà an toàn [23] [47]

Sơ đồ 1.1 Ảnh hưởng của chịu tải tới quá trình liền gân [25]Loại bỏ hoàn toàn tải trọng là bất lợi cho việc chữa lành gân, nhưngchịu tải quá lớn cũng có hại cho gân tổn thương Tải có kiểm soát có thể tăngcường quá trình lành gân trong hầu hết các phác đồ; tuy nhiên, phải đạt được

sự cân bằng tốt giữa các tải quá thấp (dẫn đến trạng thái dị hóa) và quá cao(dẫn đến những tổn thương vi mô) Tóm lại các phác đồ phục hồi chức năngphải cân bằng giữa các tác động tiêu cực của bất động (như tăng độ bám dính,chậm phát triển mô sửa chữa, cứng khớp) với các kết quả tiêu cực có thể phátsinh do quá tải (ví dụ, đứt gân) [18] [25]

1.6 Phác đồ vận động thụ động sớm sau phẫu thuật

Vận động thụ động sau nối gân gấp bàn tay là gấp các ngón tay bằng

tay đối diện của bệnh nhân, tay của người điều trị hoặc dụng cụ như dây cao

su đàn hồi Bài tập này được gọi là bắt chước hoạt động của gân gấp vì tạo rađộng tác gấp mà gân không bị căng [10]

1.6.1 Vai trò của vận động thụ động sớm sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay

Các gân gấp bàn tay thường được bọc trong vỏ bọc hoạt dịch Sửa chữathành công các đường gân này đòi hỏi phải phục hồi sức mạnh và duy trì cácđặc tính trượt của nó Để phục hồi sức mạnh phải kích kích quá trình tổng hợp

và định hướng sắp xếp các sợi collagen Để duy trì sự trượt, phải ngăn chặn

sự bám dính giữa bề mặt gân và vỏ bọc của nó Phương pháp tối ưu để đạtđược những mục đích trên là vận động nhưng vận động không phù hợp có thểdẫn đến các biến chứng

Do đó, các chiến lược phục hồi sau phẫu thuật phải cân bằng các tácđộng bất lợi của bất động (sẽ dẫn đến kết dính) với các tác động bất lợi củavận động chủ động (làm tăng nguy cơ đứt tại chỗ sửa chữa) Chuyển động thụđộng, nơi gân được di chuyển trong vỏ bọc của nó mà không có lực tác động

do co cơ, đã được xây dựng như là giải pháp tối ưu cho quá trình lành gân[25] [48] [49] [50] Bằng cách dịch chuyển gân trong vỏ bao hoạt dịch, sựhình thành độ bám dính giảm, gân bị tổn thương trở nên mạnh hơn so với khibất động, hoạt động của tế bào tổng hợp collagen và sự lắng đọng collagen tại

vị trí tổn thương được cải thiện [50]

Năm 1981, Gelberman và nhóm của ông đã chỉ ra ảnh hưởng tích cựccủa vận động thụ động có kiểm soát tới quá trình lành gân theo cơ chế sinhhọc Khoảng 12 tuần sau phẫu thuật nối gân, những gân có sự dịch chuyển lấylại hơn một phần ba độ bền kéo so với các gân bất động Ngoài ra, chức năngtrượt của gân chuyển động thụ động có kiểm soát tốt hơn đáng kể so với

những đường gân trong nhóm bất động liên tục [49].

Vận động thụ động cũng đã được Duzgun và cộng sự chứng minh làmột phương pháp điều trị sau phẫu thuật hiệu quả để ngăn ngừa sự bám dínhcủa các gân dài và thời gian tối ưu của việc bắt đầu điều trị như vậy là khoảng3-5 ngày sau khi phẫu thuật [51]

1.6.2 Các phác đồ chính

Vận động thụ động sớm sau phẫu thuật nối gân gấp bàn tay bao gồmcác kỹ thuật chính: gấp thụ động, duỗi chủ động hoặc thụ động các ngón taytrong nẹp [23] [33]

Phác đồ trị liệu thông thường bao gồm các phác đồ Kleinert, DuranHouse và các phác đồ sửa đổi [23] [35] [39] [52] [53] [54]

Phác đồ Kleinert: sử dụng dải đàn hồi được móc vào móng tay của

ngón bị tổn thương để gấp thụ động ngón tay vào lòng bàn tay với phần duỗichủ động đến vị trí của nẹp chống lại lực cản của dải

Hình 1.5: Phác đồ Kleinert

Phác đồ Kleinert sửa đổi: Theo một số tác giả phác đồ Klienert chỉ

làm dịch chuyển gân thông qua vận động ngón tay tổn thương trong khi cácbằng chứng về giải phẫu, sinh cơ học và lâm sàng cho thấy sự vận động củacác ngón lân cận cũng làm gân tổn thương dịch chuyển Sự dịch chuyển này

có lợi cho quá trình lành gân Chính vì thế các dải đàn hồi như dây cao suđược gắn vào móng của tất cả các ngón tay dài bao gồm ngón tay bị tổnthương để gấp thụ động với phần duỗi chủ động đến vị trí của nẹp Sau đómột số tác giả khác cho rằng ngón tay tổn thương khó vận động khi có lực cảncủa các dải đàn hồi nên chúng được thay thế bằng các ròng rọc

Hạn chế của phác đồ Kleinert là các dải đàn hồi giữ các ngón tay ở tư

thế gấp kể cả ban đêm nên có nguy cơ cao hình thành co rút gấp.

Hình 1 6: Phác đồ Kleinert sửa đổi

Phác đồ Duran: bệnh nhân gấp, duỗi thụ động ngón tay bằng bàn tay

khác của mình hoặc tay kỹ thuật viên, áp dụng cho tổn thương vùng II và III

 Gấp, duỗi thụ động hết tầm các khớp DIP, PIP Thực hiện 8 lần mỗikhớp

 Gấp hỗn hợp các khớp MP, IP Lặp lại động tác 8 lần

Bài tập trên thực hiện 2 lần mỗi ngày, trong vòng 4 tuần đầu sau phẫuthuật Từ tuần thứ năm bệnh nhân bắt đầu tập duỗi chủ động

Hình 1.7: Phác đồ Duran

Phác đồ Duran sửa đổi: áp dụng cho tổn thương gân gấp tất cả các

vùng Các bài tập này bao gồm:

 Gấp và duỗi thụ động khớp PIP

 Gấp và duỗi thụ động khớp DIP