Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn: Những khuyến cáo điều trị theo KDIGO 2012

Bệnh thận mạn là nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát thường gặp nhất và ngược lại tăng huyết áp lại là yếu tố nguy cơ độc lập đối tiến triển của bệnh thận mạn và tử vong tim mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Có nhiều yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn bao gồm giảm thải natri, tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin (RAS), tăng hoạt tính giao cảm, mất thăng bằng của prostaglandin hoặc kinin, tăng tổng hợp endothelin và giảm nitric oxide.

TĂNG HUYẾT ÁP TRONG BỆNH THẬN MẠN: NHỮNG KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ THEO KDIGO 2012 Võ Tam1, Nguyễn Văn Tuấn2 TÓM TẮT Bệnh thận mạn nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát thường gặp ngược lại tăng huyết áp lại yếu tố nguy độc lập đối tiến triển bệnh thận mạn tử vong tim mạch bệnh nhân bệnh thận mạn Có nhiều yếu tố góp phần vào chế bệnh sinh tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn bao gồm giảm thải natri, tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin (RAS), tăng hoạt tính giao cảm, thăng prostaglandin kinin, tăng tổng hợp endothelin giảm nitric oxide Điều trị tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn cần ý đến chất bệnh thận mạn Những nhóm thuốc hạ áp có tác dụng làm giảm protein niệu ưu tiên lựa chọn Bệnh nhân bệnh thận mạn (cả kèm đái tháo đường khơng đái tháo đường) có protein niệu > 30 mg/ 24 giờ, có hiệu với ức chế men chuyển ARBs để đạt huyết áp mục tiêu ≤ 130/80 mmHg Huyết áp mục tiêu < 140/90mmHg chấp nhận với phần lớn bệnh nhân bị dạng bệnh thận mạn khác Chữ viết tắt: ACE: Angiotensin converting enzyme; ARBs: Angiotensin rceptor blockers Từ khóa: Tăng huyết áp, bệnh thận mạn ABSTRACT HYPERTENSION IN CHRONIC RENAL DISEASES: KDIGO 2012 GUIDELINES FOR MANAGEMENT Vo Tam1, Nguyen Van Tuan2 Chronic kidney disease (CKD) is the most common form of secondary hypertension Conversely, hypertension is an independent risk factor for progression of CKD and cardiovascular morbidity and mortality There are many factors that contribute to the pathogenesis of hypertension in patients with chronic kidney disease including impaired sodium excretion, activation of the renin-angiotensin system, sympathetic activation, imbalance in prostaglandin or kinins, increased production of endothelin, reduced generation of vasodilators such as nitric oxide Treatment of hypertension in CKD patients should take into consideration the nature of underlying kidney disease Agents that reduce proteinuria in addition to blood pressure are generally fist line Patients with chronic kidney disease (diabetic or nondiabetic) with urine albumin > 30 mg per 24 hours, benefit from treatment with ACE inhibitors or ARBs to a goal of ≤ 130/80 mmHg, if tolerated A goal of < 140/90 mmHg is acceptable for most patients with other forms of CKD Keywords: Hypertension, chronic renol disease Abbrevations: ACE: Angiotensin converting enzyme; ARBs: angiotensin rceptor blockers Trường Đại Học Y Dược Huế Trường Đại Học Y Vinh TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 86 GIỚI THIỆU Tăng huyết áp yếu tố nguy tổn thương tim mạch bệnh thận Ngược lại, bệnh thận mạn nguyên nhân thường gặp gây tăng huyết áp thứ phát yếu tố nguy độc lập tình trạng bệnh lý tử vong nguyên nhân tim mạch [3] Tỷ lệ bệnh thận mạn có thay đổi từ Hội thận Quốc gia Hoa Kỳ (NKF) đưa phân loại dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT) có khơng có diện chứng tổn thương thương thận Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cần có chứng tổn thương thận (ví dụ: protein niệu), MLCT tương ứng ≥ 90 60 – 89 ml/ph Bệnh thận giai đoạn 3, 4, có MLCT tương ứng 30 – 59, 15 – 29, < 15 ml/ph, có hay khơng có chứng tổn thương thận [4] Ước tính có 10 - 13% người Mỹ trưởng thành bị bệnh thận mạn giai đoạn [3] Bằng chứng từ nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy điều trị có hiệu làm giảm ảnh hưởng có hại tăng huyết áp Tuy nhiên phần lớn thử nghiệm lâm sàng lại loại trừ bệnh nhân có bệnh thận mạn khỏi nghiên cứu Trong chúng tơi trình bày vấn đề dịch tễ, sinh lý bệnh điều trị tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn DỊCH TỄ HỌC Xấp xỉ 1/3 người Mỹ trưởng thành có tăng huyết áp [2] Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp cao bệnh nhân bị bệnh thận mạn, tăng theo mức độ nặng bệnh thận mạn Ước tính Mỹ, tăng huyết áp xẩy 23,3% người khơng có bệnh thận mạn, 35,8% bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 1; 48,1% giai đoạn 2; 59,9% giai đoạn 84,1% bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn [8] Tỷ lệ tăng huyết áp thay đổi theo nguyên nhân bệnh thận mạn; liên quan mạnh với hẹp động mạch thận (93%), bệnh thận đái tháo đường (87%), bệnh thận đa nang (74%) Mặc dù tỷ lệ cao tăng huyết áp sẵn có loại thuốc điều trị tăng huyết áp có hiệu quả, có số nhỏ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị So sánh với nghiên cứu thập kỷ trước cho thấy nhận thức huyết áp cải thiện từ 69% lên 80% tỷ lệ kiểm soát huyết áp cải thiện từ 27% lên 50% [2] Tăng huyết áp thường gặp bệnh nhân lọc máu chu kỳ, lọc màng bụng bệnh nhân ghép thận Không bệnh nhân lọc màng bụng, dịch lấy bệnh nhân lọc máu chu kỳ đợt dẫn đến khác biệt lớn áp lực máu trước, sau lọc máu Sự thay đổi làm cản trở định nghĩa tăng huyết áp huyết áp mục tiêu bệnh nhân lọc máu Agarwal Lewis lấy điểm cắt 150/85mmHg để xác định tăng huyết áp so với nhóm chứng ; tác giả huyết áp trước lọc máu > 150/85mmHg có độ nhạy 80% dự báo tăng huyết áp đo huyết áp lưu động Dựa vào định nghĩa này, nghiên cứu cho thấy có khỏang 86% bệnh nhân lọc máu có tăng huyết áp 30% số kiểm soát huyết áp đầy đủ Tỷ lệ tăng huyết áp tương tự bệnh nhân lọc màng bụng 70% bệnh nhân ghép thận có tăng huyết áp [3] Vấn đề gây tranh cãi mạnh liệt xung quanh hiệu kiểm soát huyết áp bệnh nhân lọc máu Phân tích cho thấy có mối liên quan hình chữ U huyết áp tỷ lệ tử vong Trái lại, nghiên cứu bệnh nhân chọn lọc với nguy tim mạch thấp theo quan sát thấy quần thể chung mà nguy tim mạch tăng với tăng huyết áp Trong sở sinh lý bệnh cho khác biệt không rõ ràng, người ta cho tỷ lệ tử vong cao bệnh nhân lọc máu mà huyết áp thấp tồn bệnh lý tim mạch nặng Ở bệnh nhân ghép thận, nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp sau ghép yếu tố nguy độc lập cho suy thận ghép tử vong, kiểm soát huyết áp đầy đủ làm giảm nguy TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 87 SINH LÝ BỆNH Thận đóng vai trò quan trọng điều hòa huyết áp Guyton cho tăng huyết áp bền bỉ xảy trường hợp khơng có suy giảm điều chỉnh natri thận Trong thực nghiệm sử dụng động vật lớn tưới máu thận bị cô lập, Guyton áp lực máu tăng cấp gây tăng nhanh tiết natri thận bình thường hóa huyết áp Ngược lại, qua tải natri làm tăng huyết áp tiết natri thận bị hạn chế cách loại bỏ 70% khối thận sử dụng angiotensin aldosterone Trong trường hợp này, gia tăng áp lực máu khởi đầu qua trung gian tăng thể tích dịch ngoại bào, giảm sức cản ngoại vi Ở giai đoạn này, gia tăng áp lực máu cách tăng cung lượng tim; gây tăng huyết áp tâm thu Tuy nhiên, thể tích dịch ngoại bào cung lượng tim bình thường hóa tăng huyết áp lúc sức cản ngoại biên tăng gây tăng huyết áp tâm trương [3] Những khiếm khuyết tinh vi thận tảng bệnh học tăng huyết áp người hỗ trợ số chứng Ở nhóm bệnh nhân suy thận xơ cứng cầu thận tăng huyết áp, ghép thận từ thận người cho thận có huyết áp bình thường dẫn đến bình thường hóa huyết áp họ Cuối cùng, nạn nhân có biến cố nghiêm trọng tăng huyết áp có số lượng nephron thấp nhóm chứng khơng có tăng huyết áp qua sinh thiết Bản chất xác khiếm khuyết thận khiếm khuyết liên quan đến thải tiết natri yếu tố làm trung gian tăng sức cản ngoại vi chưa rõ ràng Vai trò quan trọng tải thể tích tăng huyết áp bệnh thận mạn nhấn mạn hiệu siêu lọc thuốc lợi tiểu kiểm soát huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn Lọc máu tiếng lần/tuần lọc máu hàng ngày thời gian ngắn cho thấy số lượng bệnh nhân đòi hỏi phải dùng thuốc huyết áp để kiểm soát huyết áp Tương tự, kiểm sốt thể tích huyết áp tốt đạt lọc màng bụng, sử dụng lợi tiểu quai giai đoạn sớm bệnh thận mạn [3] Cân muối dương tính yếu tố quan trọng yếu tố nguồn gốc tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn Như nói trên, chứng thực nghiệm tăng huyết áp giữ muối nước trì tăng sức cản ngoại biên Bảng liệt kê số yếu tố cho gây tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn [5] Bảng Một số yếu tố gây tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn Yếu tố Cơ chế chủ yếu Giảm thải natri Tăng thể tích dịch ngoại bào Hoạt hóa hệ RAS Co mạch trực tiếp Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm Co mạch trực tiếp Kích thích giải phóng renin Mât cân prostaglandin kinins Gây co mạch Endothelin Co mạch trực tiếp Tổn thương thận Giảm nitric oxide Giảm hiệu giãn mạch TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 88 Hoạt hóa hệ renin-angiotensin (RAS) ghi nhận rõ ràng bệnh nhân lọc máu với huyết áp khó kiểm sốt tiến hành siêu lọc tối ưu Điều trị bệnh nhân cắt thận hai bên ức chế RAS thực có hiệu kiểm soát huyết áp, cho thấy thận suy nguồn gốc tăng renin Thêm vào tác động gây tăng huyết áp trực tiếp, hoạt hóa hệ RAS góp phần vào tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn kích thích hệ thần kinh giao cảm Trong số nghiên cứu, bệnh nhân bệnh thận mạn có tăng hoạt tính thần kinh giao cảm đáp ứng tốt với ức chế men chuyển cắt thận hai bên Thậm chí chức thận bảo tồn, hoạt hóa RAS yếu tố quan trọng bệnh sinh tăng huyết áp bệnh thận đa nang, cho nén ép hệ mạch máu thận nang thận Những yếu tố khác giải thích tăng sức cản lòng mạch bệnh nhân bệnh thận mạn bao gồm tăng tổng hợp endothelin [6] chất giống digitalis nội sinh (endogenous digitalis-like substance) [4]; làm giảm chất giãn mạch nitric oxide kinins [3]; cân prostaglandin giãn mạch co mạch Chức thận ghép yếu tố dự báo quan trọng tăng huyết áp sau ghép thận Hơn nữa, ức chế calcineurin (tacrolimus cyclosporine) glucocorticoid góp phần vào nguyên nhân tăng huyết áp người nhận thận ghép Ức chế calcineurin có đặc tính gây co mạch, chế xác chưa biết Hẹp động mạch thận thận ghép gặp nguyên nhân gây tăng huyết áp sau ghép thận ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN THEO KHUYẾN CÁO CỦA KDIGO 2012 4.1 Chiến lược chung - Cá nhân hóa huyết áp mục tiêu thuốc điều trị theo tuổi, bệnh tim mạch phối hợp lối sống, nguy tiến triển bệnh thận mạn, có hay khơng có bệnh lý võng mạc (trong bệnh thận mạn đái tháo đường) dung nạp điều trị (Không phân loại) - Chú ý vấn đề chóng mặt tư kiểm tra hạ huyết áp tư thường xuyên điều trị thuốc hạ áp bệnh nhân bệnh nhân bệnh thận mạn (Không phân loại) 4.2 Thay đổi lối sống Khuyến khích thay đổi lối sống bệnh nhân bệnh thận mạn để làm giảm huyết áp cải thiện tình trạng tim mạch vấn đề khác: - Đạt trì cân nặng hợp lý (BMI từ 20 đến 25) (1D) - Giảm muối < 90 mmol (2g) natri/ngày ( tường đướng gam natrichloride), trừ có chống định (1C) - Thực chương trình vận động thể lực thích hợp với sức khỏe tim mạch, mối lần 30 phút lần/tuần (1D) - Hạn chế rượu, không cốc tiêu chuẩn / ngày nam không 01 cốc tiêu chuẩn/ngày nữ (2D) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 89 4.3 Điều trị tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn không ĐTĐ chưa lọc máu - Khuyến cáo người lớn bệnh thận mạn không ĐTĐ chưa lọc máu albumin niệu < 30 mg/24 (hoặc tương đương*) có huyết áp tâm thu > 140 mmHg huyết áp tâm trương > 90 mmHg điều trị thuốc hạ áp để trì huyết áp tâm thu ≤ 140 mmHg huyết áp tâm trương ≤ 90 mmHg (1B) - Khuyến cáo người lớn bệnh thận mạn không ĐTĐ chưa lọc máu albumin niệu từ 30 đến 300 mg/24 (hoặc tương đương*) có huyết áp tâm thu > 130 mmHg huyết áp tâm trương > 80 mmHg điều trị thuốc hạ áp để trì huyết áp tâm thu ≤ 130 mmHg huyết áp tâm trương ≤ 80 mmHg (2D) - Khuyến cáo người lớn bệnh thận mạn không ĐTĐ chưa lọc máu albumin niệu > 300 mg /24 (hoặc tương đương*) có huyết áp tâm thu > 130 mmHg huyết áp tâm trương > 80 mmHg điều trị thuốc hạ áp để trì huyết áp tâm thu ≤ 130 mmHg huyết áp tâm trương ≤ 80 mmHg (2C) - Khuyến cáo sử dụng ARB ACEI để điều trị tăng huyết áp có định cho bệnh nhân người lớn bệnh thận mạn không ĐTĐ chưa lọc máu albumin niệu 30 đến 300 mg/24 (hoặc tương đương*) (2D) - Khuyến cáo sử dụng ARB ACEI để điều trị tăng huyết áp có định cho bệnh nhân người lớn bệnh thận mạn không ĐTĐ chưa lọc máu albumin niệu > 300 mg/24 (hoặc tương đương*) (1B) 4.4 Điều trị tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn ĐTĐ chưa lọc máu - Khuyến cáo người lớn ĐTĐ bệnh thận mạn chưa lọc máu với albumin niệu < 30 mg / 24 (hoặc tương đương*) có huyết áp tâm thu > 140 mmHg huyết áp tâm trương > 90 mmHg điều trị thuốc hạ áp để trì huyết áp tâm thu ≤ 140 mmHg huyết áp tâm trương ≤ 90 mmHg (1B) - Khuyến cáo người lớn ĐTĐ bệnh thận mạn chưa lọc máu với albumin niệu > 30 mg/ 24 (hoặc tương đương*) có huyết áp tâm thu > 130 mmHg huyết áp tâm trương > 80 mmHg điều trị thuốc hạ áp để trì huyết áp tâm thu ≤ 130 mmHg huyết áp tâm trương ≤ 80 mmHg (2D) - Khuyến cáo sử dụng ARB ACEI bệnh nhân người lớn ĐTĐ bệnh thận mạn chưa lọc máu với albumin niệu 30 đến 300 mg/24 (hoặc tương đương*) (2D) - Khuyến cáo sử dụng ARB ACEI bệnh nhân người lớn ĐTĐ bệnh thận mạn chưa lọc máu với albumin niệu > 300 mg/24 (hoặc tương đương*) (1B) 4.5 Điều trị tăng huyết áp bệnh nhân thận ghép - Khuyến cáo người lớn thận ghép huyết áp tâm thu > 130 mmHg huyết áp tâm trương > 80 mmhg điều trị để trì để trì huyết áp tâm thu ≤ 130 mmHg huyết áp tâm trương ≤ 80 mmHg, không phân biệt mức albumin niệu (2D) - Ở người lớn thận ghép, lựa chọn thuốc hạ áp sau xem xét thời gian sau lọc máu, sử dụng ức chế calcineurin, diện không diện albumin niệu dai dẳng, yếu tố khác (Khơng phân loại) TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 90 4.6 Điều trị tăng huyết áp người lớn tuổi bị bệnh thận mạn chưa lọc máu Phác đồ điều trị tăng huyết áp thích hợp người lớn tuổi bị bệnh thận mạn xem xét cẩn thận dựa yếu tố tuổi, giới, lối sống liệu pháp điều trị khác Việc điều trị phải tăng dần bước theo dõi sát tác dụng phụ liên quan đến việc điều trị tăng huyết áp bao gồm rối loạn điện giải, suy giảm cấp chức thận, hạ huyết áp tư tác dụng phụ thuốc (Không phân loại) LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN THEO KHUYẾN CÁO CỦA KDIGO 2002 Các loại thuốc không làm hạ huyết áp mà làm giảm protein niệu khuyến cáo lựa chọn cho phần lớn bệnh nhân bệnh thận mạn tăng huyết áp; nghiên cứu cho thấy có lợi ích lâu dài tim mạch thận protein niệu giảm Thuốc tác động lên hệ reninangiotesin-aldosteron (RAAS) ức chế men chuyển (ACEI) ức chế thụ thể angiotesin (ARB) khuyến cáo lựa chọn cho quần thể bệnh nhân [5] Bảng cung cấp khuyến cáo sử dụng thuốc hạ áp bệnh nhân bệnh thận mạn có khơng có đái tháo đường có khơng có protein niệu Bảng 2: Khuyến cáo lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn [6] Phân loại bệnh thận mạn Lựa chọn thứ Lựa chọn thứ Lựa chọn thứ Bệnh thận ĐTĐ có khơng có THA ACEI ARB Thiazide lợi tiểu quai ND-CCB (cũng coi lựa chọn thứ 2) Bệnh thận mạn không ĐTĐ + THA + Protein niệu ACEI ARB Thiazide lợi tiểu quai ND-CCB (cũng coi lựa chọn thứ 2) Bệnh thận mạn khơng ĐTĐ + THA khơng có protein niệu Khơng có ưu tiên; lưu tâm đến lợi tiểu ACEI ARB CCB Kháng Aldosterone ACE: Angiotensin-converting enzyme; ARB: angiotensin-receptor blocker; CCB: dihydropyridine calcium channel blocker; ND-CCB: nondihydropyridine calcium channel blocker - ACEI ARB: Các nghiên cứu cho thấy thuốc điều trị tăng huyết áp tác động lên hệ renin-angiotensin có tác dụng dự phòng giảm chức thận nhóm thuốc khác Kết thể bệnh nhân protein niệu, hiệu thấp bệnh nhân khơng có protein niệu Dựa vào kết này, K/DOQI khuyến cáo sử dụng ACEI ARB lựa chọn bệnh nhân bệnh thận đái tháo đường bệnh thận khơng đái tháo đường có tăng huyết áp protein niệu Các nghiên cứu cho thấy ACEI ARB có hiệu tương đương hạ huyết áp giảm protein niệu Điều trị kết hợp ACEI ARB khơng khuyến cáo kết hợp cho thấy làm xấu chức thận Sự kết hợp ACEI ARB không làm giảm biến cố tử vong tim mạch so sánh liệu pháp đơn trị liệu với ACEI TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 91 ACEI ARB dung nạp tốt ACEI gây ho khan, phải thay đổi liệu pháp điều trị ARBs không liên quan đến ho khan Phù mạch xảy ra, nhiên bệnh nhân bắt đầu dùng ACEI ARB nên thông báo triệu chứng phù mạch - Thiazide lợi tiểu quai: Đối với bệnh nhân khơng có protein niệu, liệu pháp lựa chọn không thiết lập, thuốc khác Thiazide cần quan tâm Bệnh nhân bệnh thận mạn tăng huyết áp thường có biểu giữ nước q tải dịch Vì lợi tiểu cần thiết phác đồ điều trị trường hợp Thiazide khuyến cáo cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn - (MLCT ≥ 30 ml/ph) chứng minh có hiệu giảm huyết áp nguy tim mạch Lợi tiểu quai khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn - (MLCT < 30 ml/ph), chứng minh có hiệu làm giảm thể tích dịch ngoại bào bệnh nhân có mức lọc cầu thận giảm nặng [6] Tuy nhiên hiệu lâu dài lợi tiểu quai lên lợi ích tim mạch chưa chứng minh [8] Cả thiazide lợi tiểu quai làm tăng acid uric máu Sử dụng lợi tiểu dẫn đến cân điện giải Điều quan trọng bệnh nhân sử dụng thuốc phải theo dõi điện giải chắn họ không bị bất thường điện giải tăng kali máu, hạ magie máu Hạ huyết áp tư thể xẩy dùng loại thuốc hạ áp nào, nhiên thường gặp với lợi tiểu - Chẹn kênh Canxi: Chẹn kênh canxi (CCBs) khuyến cáo lựa chọn thứ hai thứ ba điều trị tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn [7] Khơng có khác biệt hiệu hạ huyết áp nondihhydropyridine CCBs (ND-CCBs; ví dụ: Diltiazem, verapamil) dihhydropyridine CCBs (amlodipine, nifedipine), NN-CCBs chứng minh làm giảm có ý nghĩa protein niệu dùng đơn độc phối hợp với ACEI ARB Vì hiệu giảm protein niệu nên ND-CCBs khuyến cáo lựa chọn thứ hai thứ ba bệnh nhân bệnh thận mạn đái tháo đường bệnh thận mạn khơng đái tháo đường có protein niệu Dihhydropyridine CCBs khuyến cáo lựa chọn thứ hai cho bệnh nhân bệnh thận mạn không đái tháo đường khơng có protein niệu Tác dụng phụ thường gặp bao gồm phù táo bón với ND-CCBs (đặc biệt verapamil) phừng mặt, phù ngoại biên với dihydropyridine [8] - Kháng Aldosterone: Aldosterole đóng vai trò quan trọng tiến triển bệnh thận mạn Kháng thụ thể aldosterone (ví dụ: Spironolactone, eplerenone) có vị trí quan trọng liệu pháp điều trị bệnh lý thận mạn mà huyết áp mục tiêu không đạt với thuốc thuộc lựa chọn thứ thứ hai Kháng aldostrone chứng minh làm giảm protein niệu kết hợp với ACEI ARB [9] - Beta-blocker: Số liệu nghiên cứu đánh giá hiệu beta-blocker lên tiến triển bệnh thận mạn protein niệu hạn chế Beta-blocker không liệt kê bảng khuyến cáo sử dụng thuốc hạ áp bệnh nhân bệnh thận mạn Tuy nhiên, xem xét lựa chọn thứ hai thứ ba bệnh nhân có định thích hợp cho việc dùng beta-blocker bệnh động mạch vành suy tim mạn KẾT LUẬN Có nhiều yếu tố góp phần vào chế bệnh sinh tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn bao gồm giảm thải natri, tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin (RAS), tăng hoạt tính giao cảm, TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 92 thăng prostaglandin kinin, tăng tổng hợp endothelin giảm nitric oxide Điều trị tăng huyết áp bệnh nhân bệnh thận mạn cần ý đến chất bệnh thận mạn Những nhóm thuốc hạ áp có tác dụng làm giảm protein niệu ưu tiên lựa chọn Bệnh nhân bệnh thận mạn (cả kèm đái tháo đường không đái tháo đường) có albumin niệu > 30 mg/ 24 tương đương, có hiệu với ACEI ARB để đạt huyết áp mục tiêu ≤ 130/80 mmHg Huyết áp mục tiêu < 140/90 mmHg chấp nhận với phần lớn bệnh nhân bị dạng bệnh thận mạn khác TÀI LIỆU THAM KHẢO Cushman C, Evan GW Byington RP, et al (2010), The ACCORD study group Intensive blood-pressure control in type diabetes mellitus N Engl J Med 2010 Egan BM, Zhao Y, Axon RN (2010), US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988–2008, Journal of the American Medical Association.2010;303(20) F.M Tadla, A.Brar, R.Browne (2011), Hypertesion in chronic kidney disease: Navigating the evidence, International Journal of hypertension 2011 Foley RN, Murray AM, Li S, et al (2005), Chronic kidney disease and the risk for cardiovascular disease, renal replacement, and death in the United States medicare population, 1998 to 1999, Journal of the American Society of Nephrology 2005;16(2):489–495 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) (2012), K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease Kohan DE (1997), Endothelins in the normal and diseased kidney, American Journal of Kidney Diseases 1997;29(1):2–26 Leticia Bufet (2012), Chronic kidney disease and hypertesin: A destructive combination, US Pharmacist.2012 Navaneethan SD, Nigwekar SU, Sehgal AR, et al (2009), Aldosterone antagonists for preventing the progression of chronic kidney disease, Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:542-551 Ridao N, Lo J, García De Vinuesa S, Gómez F, Tejedor A, Valderrábano F (2001), Prevalence of hypertension in renal disease, Nephrology Dialysis Transplantation 2001;16(1):70–73 10 Segura J, Ruilope L (2011), Hypertension in moderate-to-severe nondiabetic CKD patients, Adv Chronic Kidney Dis 2011;18:23-27 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 93 ... mạch thận thận ghép gặp nguyên nhân gây tăng huyết áp sau ghép thận ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN THEO KHUYẾN CÁO CỦA KDIGO 2012 4.1 Chiến lược chung - Cá nhân hóa huyết áp mục... huyết áp [2] Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp cao bệnh nhân bị bệnh thận mạn, tăng theo mức độ nặng bệnh thận mạn Ước tính Mỹ, tăng huyết áp xẩy 23,3% người khơng có bệnh thận mạn, 35,8% bệnh nhân bệnh. .. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN THEO KHUYẾN CÁO CỦA KDIGO 2002 Các loại thuốc không làm hạ huyết áp mà làm giảm protein niệu khuyến cáo lựa chọn cho phần lớn bệnh nhân bệnh thận