BỆNH án PHCN

BỆNH ÁN PHCN Phần bệnh lí CXK I Hành chính: Họ tên: NGÔ THỊ SÁU Giới: nữ Tuổi: 79 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nơng dân Địa chỉ: Tiên Dược, Sóc Sơn, Hà Nội Ngày vào viện: 14/5/2020 Ngày làm bệnh án: 22/5/2020 II Chun mơn: Lí vào viện: Đột ngột đau, hạn chế vận động vai, tay (P) Bệnh sử: Bệnh diễn biến tuần, cách vào viện tuần, bệnh nhân đột ngột xuất đau dội vùng cổ gáy, lan vai, cánh tay, bàn tay, xuất tự nhiên khơng có chấn thương hay mang vác nặng, đau liên tục, giảm sưởi ấm, chườm nóng Bn đau kèm hạn chế vận động, tê bì mặt ngồi cánh tay, cẳng tay (P) Bệnh nhân điều trị ngải bác sĩ tư khơng đỡ -> vào viện Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đau, tê bì nhiều cánh tay, cẳng tay (P), đau khớp gối (T), đại tiện phân táo, tiểu tiện bình thường Hiện ngày thứ vào viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Đau giảm, giảm tê bì, vận động Còn đau khớp gối (T) Đại tiểu tiện bình thường Tiền sử: 3.1 Bản thân: Gãy cổ tay (P) tai nạn PT cách năm biến chứng, vận động bình thường Đau khớp gối (P) nhiều năm tự điều tị thuốc nam nhà Chưa phát bệnh nội khoa khác Chưa có tiền sử dị ứng 3.2 Gia đình: Chưa phát bất thường Khám bệnh: 4.1 Khám vào viện: o - Bn tỉnh, tiêp xúc tốt, mạch 96l/p, HA: 120/80 mmHg, nhiệt độ: 37 C, nhịp thở 20 l/p    Thần kinh: Bn tỉnh, G15đ CXK: Tim đều, phổi rõ, bụng mềm không chướng Khám bệnh: 4.2 Khám tại: a) Toàn thân:  Bệnh nhân tỉnh, tiêp xúc tốt  Thể trạng gầy:  Mạch: 84 ck/p  Huyết áp: 130/70 mmHg  Nhịp thở: 22 l/p  Da niêm mạc hồng  Không phù  Không xuất huyết da  Không thấy hạch ngoại vi b) Bộ phận: •        Thần kinh: Bn tỉnh, G15đ Cơ lực: Trương lực cơ: Bình thường Chi Phải Trái 4/5 5/5 Cảm giác: Tê bì, giảm cảm giác mặt ngồi cánh tay, cẳng tay (P), ngón tay 1,2,3 Chi Phản xạ gân xương: bình thường TK sọ chưa phát bât thường Khơng RL nuốt, khơng RL tròn 5/5 CXK:  HC cổ vai tay (P): Đau, tê bì cổ, vai (P) lan xuống mặt cánh, cẳng tay, ngón 123 tay (P)     Ấn đau CS C4-5 Đường cong sinh lí bình thường Ấn đau điểm cạnh khớp gối (P) Tậm vận động thụ động khớp gối (P) 0-90 Khơng có teo cơ, co cứng, co rút Tim mạch: Tim đều, t1 t2 rõ, khơng có tiếng thổi bất thường Hơ hấp, RRPN rõ, bên, khơng ran Tiêu hóa: bụng mềm không chướng, gan lách không sơ thấy Thận tiết niệu: Khơng có điểm đau niệu quản, chạm thận (-), tiểu tiện tự chủ Các quan khác chưa phát bất thường 5 Lượng giá chức năng:   Vận động, di chuyển: Tự lại nình thường Chức sinh hoạt ngày: Độc lập, tự vệ sinh nhân, ăn uống, mặc quần áo  Nhận thức: Khả định hướng tốt, tập trung ý tốt, ngôn ngữ tốt, trí nhớ…  Mơi trường: sống Lượng giá thương tật thứ cấp:     Không co teo cơ, co rút cow Không có cứng khớp Khơng có lt Khơng có nhiễm trùng hơ hấp, tiết niệu Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 79 tuổi, tiền sử gãy cổ tay cách năm PT, đau khớp gối nhiều năm tự điều trị thuốc nam, vào viện đau, tê bì, hạn chế vận động cổ vai cánh tay (P) Bệnh diễn biến tuần, điều trị PHCN tuần, qua thăm khám hỏi bệnh phát triệu chứng HC:  HC cổ vai tay: Đau đôt ngột vùng cổ gáy lan xuống vai, cánh tay cẳng tay bàn tay (P) Tê bì mặt ngồi cẳng tay, ngón 123 bàn tay (P) Cơ lực chi (P) 4/5 Ấn đau cột sống vùng C4-5     Đau khớp gối bên (P), ấn điểm đau cạnh khớp gối, khơng sưng đỏ, TVĐ… Chưa có biến dạng khớp, đường cong sinh lí bình thường Lượng giá chức năng: Lượng giá thương tật thứ cấp: Chưa phát bất thường Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng cổ vai tay TD TVĐĐ CS cổ - Thối hóa khớp gối Cận lâm sàng XQ cột sống cổ MRI cs cổ: XQ khớp gối: Chẩn đoán xác định: 10 Điều trị: Mục tiêu: ... viện: 14/5/2020 Ngày làm bệnh án: 22/5/2020 II Chuyên môn: Lí vào viện: Đột ngột đau, hạn chế vận động vai, tay (P) Bệnh sử: Bệnh diễn biến tuần, cách vào viện tuần, bệnh nhân đột ngột xuất đau... niệu Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ, 79 tuổi, tiền sử gãy cổ tay cách năm PT, đau khớp gối nhiều năm tự điều trị thuốc nam, vào viện đau, tê bì, hạn chế vận động cổ vai cánh tay (P) Bệnh diễn biến... Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, đau, tê bì nhiều cánh tay, cẳng tay (P), đau khớp gối (T), đại tiện phân táo, tiểu tiện bình thường Hiện ngày thứ vào viện: Bệnh nhân