bệnh án bệnh nội tiết

Lý do vào viện:• Vàng da kéo dài... III.Bệnh sử• Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng, sau đẻ khóc ngay, đã được tiêm Vitamin k • Sau đẻ 3 ngày thấy xuất hiện vàng da, lúc đầu ở mặt sau đó v

Bệnh Án

I.Hành chính:

1.Họ và tên: Trần Phương Anh

2.Giới: Nữ Tuổi: 2 tháng3.Mẹ: Lê Phương Thuý - Giáo viên cấp II4.Bố: Trần Nhật Thu - Cán bộ Thuế

5.Địa chỉ: Yên Thắng - Lục Yên – Yên Bái6.ĐC liên hệ: Bố Trần Nhật Thu SĐT:

II Lý do vào viện:

• Vàng da kéo dài

III.Bệnh sử

• Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng, sau đẻ

khóc ngay, đã được tiêm Vitamin k

• Sau đẻ 3 ngày thấy xuất hiện vàng da, lúc đầu ở mặt sau đó vàng da toàn thân,vàng

da kéo dài một tháng, nước tiểu màu

vàng, đi khám bệnh viện tỉnh chẩn đoán vàng da kéo dài không điều trị gì

• Da khô, lạnh

• Bú hay bị sặc

• Táo bón:

- Bắt đầu từ tháng thứ 2

- Khoảng 3-4 ngày/lần

- Phân vàng, thành khuôn.

• 2 tuần trước khi vào viện vàng da ngày

càng tăng nên đến viện Nhi trung ương khám

IV.Tiền sử

1.Trẻ là con thứ 2, đẻ thường, đủ tháng, sau

đẻ khóc ngay,không ngạt đã tiêm Vit K.Mẹ không mắc bệnh gì trong quá trình mang thai

• Thóp trước: 5 x 3 cm

• Thóp sau: 2 x 3 cm

• Các đường khớp không giãn.

• Trương lực cơ bình thường

• Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt

VI Khám hiện tại

VI Khám hiện tại

2.4 Thần kinh:

Các phản xạ sơ sinh bình thường

• Thóp trước: 5 x 3 cm

• Thóp sau: 2 x 3 cm

• Đường khớp sọ không giãn

• Trương lực cơ bình thường.

• Hội chứng màng não (-)

• Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt

VII Tóm tắt bệnh án

• Trẻ nữ, 2 tháng tuổi vào viện vì lý do vàng

da kéo dài

• Bệnh diễn biến gần 2 tháng nay

• Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:

- Vàng da toàn thân sớm, kéo dài

- Da khô, lạnh, có nhiều nốt sẩn

- Lưỡi to, thè ra ngoài, mồm luôn há.

- Ngậm bắt vú kém

- Táo bón: đi ngoài 3-4 ngày/lần

- Thóp trước và sau rộng.

VIII Chẩn đoán sơ bộ

IX Chẩn đoán phân biệt

• Langdon Down

• Megacolon

Xạ hình tuyến giáp

• Không có tuyến giáp ở vùng giường tuyến giáp.

• Hình ảnh tăng hoạt độ phóng xạ ở gốc

lưỡi

• Kết quả: tuyến giáp lạc chỗ dưới gốc lưỡi

XQ đánh giá tuổi xương

X Quang

Chẩn đoán xác định

• Suy giáp trạng bẩm sinh

• Nguyên nhân: do tuyến giáp lạc chỗ

Điều trị

• Hướng điều trị:

- Dùng liệu pháp thay thế hormone (T4) suốt đời

- Tư vấn cho gia đình cách dùng thuốc

- Tư vấn việc theo dõi, khám định kỳ

• Tư vấn:

- Uống thuốc đầy đủ liên tục

- Hẹn một tháng sau đến khám lại

Khám định kỳ

• Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng

• Xét nghiệm TSH, FT4, Chụp XQ đánh giá tuổi xương

• Thời gian theo dõi:

- Năm đầu: 3 tháng/lần :LS, TSH, FT4

- Sau đó 6 tháng/lần: LS, TSH, FT4, XQ

đánh giá tuổi xương