bệnh án bệnh nội tiết

Bệnh Án Bệnh Án I.Hành chính: I.Hành chính: 1.Họ và tên: Trần Phương Anh 2.Giới: Nữ Tuổi: 2 tháng 3.Mẹ: Lê Phương Thuý - Giáo viên cấp II 4.Bố: Trần Nhật Thu - Cán bộ Thuế 5.Địa chỉ: Yên Thắng - Lục Yên – Yên Bái 6.ĐC liên hệ: Bố Trần Nhật Thu SĐT: 7.Vào viện ngày: 09/10/2007 II. Lý do vào viện: II. Lý do vào viện: • Vàng da kéo dài III.Bệnh sử III.Bệnh sử • Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng, sau đẻ khóc ngay, đã được tiêm Vitamin k • Sau đẻ 3 ngày thấy xuất hiện vàng da, lúc đầu ở mặt sau đó vàng da toàn thân,vàng da kéo dài một tháng, nước tiểu màu vàng, đi khám bệnh viện tỉnh chẩn đoán vàng da kéo dài không điều trị gì. • Da khô, lạnh • Bú hay bị sặc • Táo bón: - Bắt đầu từ tháng thứ 2 - Khoảng 3-4 ngày/lần - Phân vàng, thành khuôn. • 2 tuần trước khi vào viện vàng da ngày càng tăng nên đến viện Nhi trung ương khám. IV.Tiền sử IV.Tiền sử 1.Trẻ là con thứ 2, đẻ thường, đủ tháng, sau đẻ khóc ngay,không ngạt đã tiêm Vit K.Mẹ không mắc bệnh gì trong quá trình mang thai. P khi sinh: 3000g. 2. Quá trình phát triển tinh thần, vận động: trẻ ngủ nhiều, ít quấy khóc . 3. Trẻ được bú mẹ hoàn toàn. 4.Tiêm chủng Lao – Tháng thứ 1 5. Chưa mắc bệnh gì. V.Khám vào viện V.Khám vào viện • Trẻ tỉnh, ngậm bắt vú kém. • M: 132 lần/phút NT: 42 lần/phút • P: 5kg • Chiều dài: 52cm • Vàng da toàn thân, củng mạc mắt vàng. • Da khô,lạnh,bóng có nhiều nốt sẩn chủ yếu ở mặt • Lưỡi hơi to, mồm luôn mở. • Tóc rậm, khô • Lông mày thưa [...]... 2 x 3 cm • Đường khớp sọ không giãn • Trương lực cơ bình thường • Hội chứng màng não (-) • Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt VII Tóm tắt bệnh án • Trẻ nữ, 2 tháng tuổi vào viện vì lý do vàng da kéo dài • Bệnh diễn biến gần 2 tháng nay • Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: - Vàng da toàn thân sớm, kéo dài - Da khô, lạnh, có nhiều nốt sẩn - Lưỡi to, thè ra ngoài,... 0.01g x 1 viên - Vitamin C 0.01g x 1 viên • Tư vấn: - Uống thuốc đầy đủ liên tục - Hẹn một tháng sau đến khám lại Khám định kỳ • Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng • Xét nghiệm TSH, FT4, Chụp XQ đánh giá tuổi xương • Thời gian theo dõi: - Năm đầu: 3 tháng/lần :LS, TSH, FT4 - Sau đó 6 tháng/lần: LS, TSH, FT4, XQ đánh giá tuổi xương ... 10 Táo bón 2 1 11 Thai quá 40 tuần 1 0 12 Cân nặng khi đẻ>3.5kg 1 0 VIII Chẩn đoán sơ bộ • Theo dõi suy giáp bẩm sinh IX Chẩn đoán phân biệt • Langdon Down • Megacolon X Cận lâm sàng 1 Các xét nghiệm đề nghị: 1.1 Sinh hoá máu: TSH FT4 Bilirubin tp, tt, gt AST,ALT 2.Chẩn đoán hình ảnh: 2.2 Xạ hình tuyến giáp 2.3 X.Quang đánh giá tuổi xương XI Kết quả 1.1 Sinh hoá máu: TSH: 62.3 uUI/l FT4: 2.63 pmol/l... tuyến giáp lạc chỗ dưới gốc lưỡi XQ đánh giá tuổi xương X Quang Chẩn đoán xác định • Suy giáp trạng bẩm sinh • Nguyên nhân: do tuyến giáp lạc chỗ Điều trị • Hướng điều trị: - Dùng liệu pháp thay thế hormone (T4) suốt đời - Tư vấn cho gia đình cách dùng thuốc - Tư vấn việc theo dõi, khám định kỳ • Điều trị cụ thể: - Belthyrox 0.1 mg x ½ viên uống một lần trước bữa ăn sáng - Vitamin B1 0.01g x 1 viên -... không xuất huyết dưới da VI Khám hiện tại 2 Khám bộ phận: 2.1 Tim mạch: - Lồng ngực cân đối, mỏm tim đập ở KLS V cách đường vú trái 0.5 cm - Nhịp tim: 130 l/phút - T1,T2 rõ, không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý 2.2 Hô hấp: Lồng ngực cân đối Rì rào phế nang rõ, không rales 2.3 Bụng: • Bụng: - Mềm, không chướng - Rốn lồi - Gan:mấp mé bờ sườn - Lách không sờ thấy - Đi ngoài ngày một lần - Chạm thận, bập . hiện gì đặc biệt VII. Tóm tắt bệnh án VII. Tóm tắt bệnh án • Trẻ nữ, 2 tháng tuổi vào viện vì lý do vàng da kéo dài. • Bệnh diễn biến gần 2 tháng nay • Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các. Bệnh Án Bệnh Án I.Hành chính: I.Hành chính: 1.Họ và tên: Trần Phương Anh 2.Giới: Nữ Tuổi: 2 tháng 3.Mẹ: Lê Phương Thuý - Giáo viên cấp II 4.Bố: Trần Nhật Thu - Cán bộ Thuế 5.Địa. da kéo dài một tháng, nước tiểu màu vàng, đi khám bệnh viện tỉnh chẩn đoán vàng da kéo dài không điều trị gì. • Da khô, lạnh • Bú hay bị sặc • Táo bón: - Bắt đầu từ tháng thứ 2 - Khoảng