Bệnh án PHCN

BỘ MÔN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH ÁN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG MỤC TIÊU Biết cách khám lượng giá người khuyết tật Biết cách làm bệnh án phục hồi chức cách đầy đủ khoa học Ý nghĩa làm bệnh án Chẩn đoán Tiên lượng Điều trị Theo dõi Nghiên cứu HÀNH CHÍNH Họ tên: Địa chỉ: Nghề nghiệp: Dân tộc: Liên hệ cần: Ngày vào viện: Ngày làm bệnh án: Tuổi: Giới: HÀNH CHÍNH Hành chính: đặc điểm người bệnh liên quan đến dịch tễ vai trò người bệnh gia đình- xã hội Địa chỉ: → Tình hình nhà ở, đường xá Điều kiện sinh hoạt, nơi làm việc Kinh tế Nghề nghiệp: → Liên quan đến bệnh (yếu tố nguy cơ) Tư vấn cơng việc phù hợp cần CHUN MƠN I Lý vào viện: Sự suy giảm chức khiến bệnh nhân muốn phục hồi chức II Bệnh sử: • • Bệnh sử trình bệnh lý liên quan đến bệnh tật người bệnh gia đình họ Bệnh sử: câu chuyện người bệnh theo ý người thăm khám → bao gồm triệu chứng (+) (-) • Khai thác cẩn thận, tỉ mỉ  chẩn đốn, học rút CHUN MƠN III Tiền sử: - Bản thân: + Các bệnh kèm theo: ĐTĐ, THA, + Các thuốc dùng + Dị ứng thuốc - + Lạm dụng rượu thuốc Gia đình: + Các bệnh lý di truyền liên quan IV.Khám bệnh I Toàn thân: - Ý thức - Thể trạng - Da, niêm mạc - Lơng tóc móng - Hạch, tuyến giáp - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Nhiệt độ, Huyết áp, Nhịp thở IV.Khám bệnh II Khám quan Thần kinh: 1.1 Tri giác: Bệnh nhân tỉnh hay khơng tỉnh Tiếp xúc tốt hay khó tiếp xúc Một số thang điểm đánh giá tri giác: Glasgow, Four Score- đặc biệt với bệnh nhân hôn mê, CTSN IV.Khám bệnh Thang điểm NIHSS - đánh giá mức độ nặng đột quỵ V Lượng giá chức Nuốt Giai đoạn miệng - Tồn đọng thức ăn miệng Chảy nước dãi Rơi vãi thức ăn V Lượng giá chức Giai đoạn hầu: Dấu hiệu triệu chứng: • • • • • Trào ngược qua mũi Ho sặc nuốt Thay đổi giọng nói hay tốc độ sau nuốt Thay đổi hô hấp Viêm phổi gần V Lượng giá chức Giai đoạn thực quản Dấu hiệu triệu chứng:     Cảm giác thức ăn đọng lại cổ họng/ngực Viêm phổi gần Thay đổi thói quen ăn uống Sụt cân V Lượng giá chức Đánh giá rối loạn nuốt * Hỏi bệnh: thông tin bệnh, diễn biến, vùng tổn thương Khó khăn , tư ăn? Ho, sặc ăn? Tiền sử viêm phổi? gầy sút cân? táo bón? * Quan sát nghỉ: - Ý thức: tỉnh táo hay không? - Hô hấp: nhịp thở, tiếng thở, kiểu thở - Tình trạng khoang miệng: chảy dãi, mùi hơi, - Tình trạng miệng: giả? khuyết răng? V Lượng giá chức *Đánh giá chức vận động cảm giác: • • • • • • Phản xạ ho/ làm họng Phản xạ nuốt nước bọt Hoạt động co vùng mặt: cân đối? Hoạt động vùng miệng: môi, hàm răng, lưỡi, má Di động mềm Đánh giá cảm giác phản xạ nôn *Test đánh giá: GUSS V Lượng giá chức Cảm xúc- hành vi + Trầm cảm phản ứng sau khởi bệnh đột ngột phản ứng thông thường Chứng tỏ bệnh nhân nhận biết mát + Thay đổi cẩm xúc thất thường, trạng thái cảm xúc không bền vững + Phủ nhận bệnh tật, lạc quan mức, thiếu kiên nhẫn, dễ bị kích thích, thiếu động hoạt động, chậm chạp, phụ thuộc, * Thang điểm trầm cảm: BECK V Lượng giá chức Đánh giá điều kiện gia đình- xã hội - Gia đình: điều kiện kinh tế nhà ở, môi trường hiểu biết người chăm sóc - Xã hội: dịch vụ, hỗ trợ địa phương VI Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam/nữ, tuổi, tiền sử vào viện lý gì? Bệnh diễn biến lâu? Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng, triệu chứng: - Các hội chứng, triệu chứng - Thương tật thứ cấp Lượng giá chức VII Chẩn đoán sơ Nếu chưa đủ thơng tin để chẩn đốn bệnh, chẩn đốn hội chứng Ví dụ: Hội chứng cổ vai tay, hội chứng thắt lưng hông VIII Cận lâm sàng Các kết có Đề xuất IX Chẩn đoán xác định - Chẩn đoán xác định - Biện luận chẩn đoán X Điều trị Mục tiêu - Kiểm soát bệnh lý mạn tính - Phụ thuộc vào lượng giá chức thương tật thứ cấp: điều trị, dự phòng X Điều trị Điều trị cụ thể: - Chăm sóc - Điều trị nội khoa - Phục hồi chức năng: + Vận động trị liệu: tư thế, tập vận động, vận động chức + Vật lý trị liệu + Hoạt động trị liệu + Ngôn ngữ trị liệu: ngơn ngữ, rối loạn nuốt + Dụng cụ: nhóm XI Tiên lượng Tiên lượng gần Tiên lượng xa - Các yếu tố tiên lượng tốt - Các yếu tố tiên lượng xấu XII Phòng bệnh Dự phòng thương tật thứ cấp Dự phòng bệnh: ví dụ vị đĩa đệm, ... quan đến bệnh (yếu tố nguy cơ) Tư vấn công việc phù hợp cần CHUYÊN MÔN I Lý vào viện: Sự suy giảm chức khiến bệnh nhân muốn phục hồi chức II Bệnh sử: • • Bệnh sử trình bệnh lý liên quan đến bệnh. .. TIÊU Biết cách khám lượng giá người khuyết tật Biết cách làm bệnh án phục hồi chức cách đầy đủ khoa học Ý nghĩa làm bệnh án Chẩn đoán Tiên lượng Điều trị Theo dõi Nghiên cứu HÀNH CHÍNH Họ tên:... Dân tộc: Liên hệ cần: Ngày vào viện: Ngày làm bệnh án: Tuổi: Giới: HÀNH CHÍNH Hành chính: đặc điểm người bệnh liên quan đến dịch tễ vai trò người bệnh gia đình- xã hội Địa chỉ: → Tình hình nhà