Mắt và các bệnh nhiễm khuẩn

NGƯT.PGS.yS.PHAN DAN ThS NGUYỄN DUY ANH - CÁC BỆNH NHIỀNI KHUẨN NGƯT.PGS TS PHAN DAN ThS NGUYỄN DUY ANH MẮT VÀ CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2006 LỜI NÓI ĐẦU Trong sách nhỏ giới thiệu với bạn đọc số bệnh nhiễm khuẩn có biểu tổn thương mắt Các bệnh xếp thành nhóm đây: Các bệnh nhiễm vi khuẩn Chlammydia Các bệnh nhiễm nấm Các bệnh nhiễm ký sinh trùng Các bệnh nhiễm virus Các bệnh nhiễm protein gây bệnh (prion) Phần trình bày bệnh bơ" cục làm phần: Các triệu chứng mắt Các triệu chứng toàn thân Cách điều trị phòng bệnh Có sơ" bệnh trở thành nước ta, nhiên cách phát bệnh điều trị gặp nhiều khó khăn chúng tơi xin trình bầy đây, ví dụ như: bệnh sán nhái, bệnh giun xoắn Ngồi ra, để minh hoạ cho bệnh khó gặp, nêu lên sô" kinh nghiệm ghi chép từ năm trước như: uốn ván thể đầu (forme céphalique), bệnh than người, bệnh lao kết mạc Thực tê ỏ Việt Nam, sô" bệnh đậu mùa, sốt bại liệt tốn sơ" bệnh khác ngun nhân đe doạ tính mạng người bệnh bệnh sốt xuất huyết, bệnh sốt rét , cần phải cảnh giác Cuốn sách đòi nhằm đem lại cho bạn đọc kiến thức bệnh nhiễm khuẩn có biểu tổn thương mắt cách xử trí bước đầu đốì với chúng Trong biên soạn sách này, chắn chúng tơi có nhiều thiếu sót, mong bạn đọc góp ý kiến đê sách hoàn chỉnh Xin chân thành cảm ơn Các tác già MỤC LỤC Lời nói đầu Mục lục Chương I Các bệnh nhiễm vi khuẩn I Bệnh bạch hầu II Nhiễm khuẩn Mycobacterie III Nhiễm khuẩn Spirochaeta IV Bệnh ngộ độc thịt V Bệnh Brucella (Sốt Malte) VI Bệnh Tularemia VII Nhiễm Richketsiaceae VIII Bệnh uốn ván IX Bệnh than người X Nhiễm Chlamydia 7 16 26 28 29 30 35 40 43 Chương II Các bệnh nhiễm nấm 50 I Nhiễm nấm Histoplasma II Viêm nội nhãn nấm III Các bệnh nấm gặp 50 52 54 Chương III Các bệnh nhiễm ký sinh trùng A C ác bệnh nhiễm ký sinh trù n g m người có V iệt Nam I Sán dây lợn II Sán nhái III Giun xoắn IV Giun đũa V Giun kim VI Giun móc VII Giun VIII Giun lươn IX Giun tóc 57 57 57 62 64 67 71 73 76 79 81 X Sốt rét 83 XI Bệnh lỵ amíp 85 XII Bệnh Toxoplasma 86 B Các bệnh m ký sinh trùng gây nước ngồi 90 (khơng có V iệt Nam) I Bệnh sán dây Echinococcus gralunosus 90 II Bệnh giun Gnathostoma spinigerum 94 III Bệnh giun Loa Loa 94 IV Bệnh giun Onchocerca volvulus 95 V Bệnh mắt Philophtalmus 96 VI Bệnh giun Porocephalus 97 VII Bệnh giun Thelazia 97 VIII Bệnh giun Toxocaracanis 97 IX Bệnh Trypanosoma châu Phi (Bệnh ngủ) 99 X Bệnh Chagas 100 Chương IV Các bệnh virus I Nhiễm HIV - AIDS II Bệnh Cytomegalovirus III Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn IV Bệnh virus Herpes V Bệnh virus Zona VI Bệnh thuỷ đậu VII Bệnh cúm VIII Các bệnh Paramyxovirus IX Bệnh u mềm lây X Bệnh sô"t - Viêm họng - Viêm kết mạc XI Bệnh Rubella XII Bệnh sốt xuất huyết Chương V Bệnh nhiễm priori I Nguồn gốc, phương thức nhiễm bệnh II Bệnh Creutzfeldt - Jacob (MCJ) Tài liệu tham khảo 101 101 114 116 118 120 122 123 124 126 126 127 128 130 130 131 135 C hương I CÁC BỆNH DO NHIỄM VI KHUẨN I BỆNH B Ạ C H HẦU Ngày bệnh bạch hầu bệnh gặp nước công nghiệp phát triển Việt Nam trẻ em tiêm phòng vaccin Tuy nhiên bệnh xuất trở lại Đơng Âu (năm 1995 có khoảng 45000 ca mắc bệnh bạch hầu, có ca mắc bệnh người lớn) Đây bệnh nhiễm trùng nhiễm độc chủng vi khuẩn tăng sinh thuộc nhóm Corynebacterium diphtheriae (mang gen Tox chuyển tới thể ăn khuẩn), bệnh không biểu người bị nhiễm có nồng độ kháng thể 0,1 ƯA/ml, đặc biệt người tiêm phòng vaccin Tuy nhiên sau tiêm chủng 10 năm, vaccin khơng hiệu bảo vệ chơng lại lây nhiễm vi khuẩn Hình 1.1 Trực khuẩn bạch hầu Triệu chứng toàn thân Các triệu chứng xuất sau đến ngày ủ bệnh Các biểu thường gạp viêm họng đỏ, niêm mạc họng bị phủ lớp màu trắng sữa, sau 48 giò xuất giả mạc màu trắng xám (do ngoại độc tố" gây ra), giả mạc sau phát triển lan tới cột hầu lưỡi gà; bệnh nhân thường có sốt, khoảng 38,5 độ; gặp chảy mũi nhày mủ, hạch hàm sưng đau Hình thái nặng biểu viêm họng nặng, giả mạc nhiều, hạch cổ sưng to với biểu nhiễm độc: viêm họng ác tính vối biểu liệt hầu; viêm tim suy tim; hội chứng xuất huyết; suy thận; viêm đa rễ thần kinh lên từ ngày thứ 35 Bạch hầu quản gây nguy ngạt thở giả mạc lan xuống quản Ngược lại bạch hầu khu trú ỏ da tai nhẹ 2.Triệu chứng mắt Lúc đầu biểu đặc trưng viêm kết mạc có giả mạc, khám lật mi thấy có chất xuất tiết màu xám đục, trơn phủ kết mạc sụn mi; lúc đầu giả mạc dễ bóc, sau trở nên dính khó bóc, dễ gây chảy máu Viêm để lại hậu nặng như: dính kết mạc đồ, co kéo làm lệch hàng chân lông mi, viêm mủ túi lệ thứ phát Muộn hơn, đặc tính hướng thần kinh độc tơ" vi khuẩn, bệnh biểu liệt điều tiết sau tuần tiến triển, mở cho giai đoạn giai đoạn bệnh gây tổn thương thần kinh Có thể gặp phản xạ đồng tử phân ly: phản xạ quang động phản xạ co đồng tử điều tiết bị Ngồi gặp liệt dâv III dây VI sau tháng tiến triển bệnh đáy mắt gặp tắc động mạch trung tâm võng mạc Chân đoán Chan đoán xác định dựa lấy bệnh phẩm giả mạc ỏ họng, làm xét nghiệm soi trực tiếp nuôi cấy mơi trường Loĩler Điều trị Huyết liệu pháp Penicillin G Cần nhấn mạnh vai trò phòng bệnh tiêm phòng vaccin: tiêm mũi giải độc tô" trước tháng tuổi, nhắc lại sau năm Ở người lớn tiêm nhắc lại 10 năm lần II NHIỄM KHUẨN M YC O B A C TE R IE Bệnh phong Bệnh phong gây nên trực khuẩn Hansen (Mycobacterium leprae) Có khoảng 15 triệu người mắc bệnh phong nước phát triển Chẩn đoán dựa tổn thương lâm sàng da, niêm mạc thần kinh 1.1 Triệu ch ú n g toàn thân Vi khuẩn gây bệnh người, bệnh lây nhiễm qua đường da, niêm mạc Bệnh khởi phát sau thòi gian ủ bệnh khoảng đến 10 ngày, thường xảy trẻ em Khi bị nhiễm lần đầu (thể phong bất định), bệnh tiến triển phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch bệnh nhân, tự khỏi, chuyển sang bệnh cảnh sau: phong ác tính (hiếm, nặng, vi khuẩn thường kháng thuốc), phong củ (thường gặp hơn, nhẹ hơn, vi khuẩn kháng thuốc), dạng trung gian - P h o n g d a n g b t đ in h Biểu vết giác, nhạt màu ỏ bệnh nhân có nhiều sắc tố, hồng ban bệnh nhân da trắng Các vết giác thường giảm cảm giác - P h o n g c tín h Bệnh biểu triệu chứng toàn thân (sốt, mệt mỏi, tốc độ máu lắng tăng), triệu chứng da, niêm mạc (u phong, dịch mũi mủ nhày, viêm mũi phong, đơi có loét, sụt xương sông mũi), dấu hiệu nội tạng (gan lách to, viêm hạch, viêm tinh hoàn, viêm mào tinh hoàn, viêm xương) - P h o n g củ Bệnh biểu triệu chứng da (cảm giác dị sắc, cảm giác, ban phong rộng, bờ thâm nhiễm), dấu hiệu thần kinh (phì đại thân rễ thần kinh, đau ấn vào chứng tỏ có viêm thần kinh mạn tính, tiến triển xấu; liệt thần kinh giữa, thần kinh trụ, mặt, thần kinh hơng khoeo ngồi), tổn thương khác rụng lơng mày, rụng xương đốt ngón chân, tay Ngồi lâm sàng có nhiều dạng trung gian 1.2 Triệu ch ứ n g mắt Tần sô' biểu triệu chứng mắt rấ t khác theo mô tả tác giả (6-90%), có ý nghĩa tiên lượng xấu gặp vụ dịch có tới đến 10% trường hợp dẫn đến mù loà tàn phế Đặc điểm M leprae như: tính chọn lọc với tổ chức thần kinh, độc tính thấp, nhạy cảm với nhiệt ngun nhân giải thích tổn thương ỏ mắt thường khu trú bán phần trước nhãn cầu, đặc biệt giác mạc (nhiệt độ thấp khoảng vài độ so với tổ chức nội nhãn) Bệnh thường tiến triển mạn tính: giảm cảm giác, chí cảm giác giác mạc (thường gặp có phá huỷ sợi thần kinh cảm giác giác mạc); cảm giác giác mạc làm ảnh hưởng đến dinh dưdng giác mạc, tạo thuận lợi cho sang chấn học nhiễm trùng hội, triệu chứng đau trình viêm nhiễm giác mạc bị che lấp Viêm nhu mô giác mạc, điển hình viêm khu trú vùng thái dương trên, tiến triển từ từ phía trung tâm giác mạc nguyên nhân làm vĩnh viễn thị lực Liệt 10 Tổn thương phần sau nhãn cầu, thị thần kinh, vận nhãn Tổn thương gặp: viêm mạch võng mạc, bệnh lý thị thần kinh zona Liệt toàn phần vận nhãn, liệt điểu tiết, thường gặp người già Điểu trị Bệnh zona điều trị acyclovir đường uống với liều 800mg, lần ngày ngày, việc điểu trị làm giảm giải phóng virus, hạn chế lan rộng, giảm nguy mức độ nặng biến chứng mắt Điều trị bắt đầu vòng 72 từ có tổn thương ngồi da kêt hợp với thuốc nhỏ phòng bội nhiễm hạn chê xuất hiện, mức độ nặng kéo dài triệu chứng đau sau zona Các tác dụng phụ gặp phải thuốc độc cho thận (phòng ngừa cách uống nhiều nước, điểu chỉnh liều phù hợp với mức độ suy thận), biểu rối loạn tiêu hố (buồn nơn, nơn, tiêu chảy) Khi có tổn thương giác mạc, cần điều trị acyclovir chỗ, dùng corticoid chỗ để làm giảm triệu chứng viêm giảm mức độ nặng viêm giác mạc, viêm mông mắt thể mi, glôcôm thứ phát (cần theo dõi sát tạo sẹo giác mạc) VI BỆNH TH Ủ Y ĐẬU Biểu toàn thân Đây bệnh lây nhiễm ỏ trẻ em, có tiền triệu sốt mệt mỏi, biểu giai đoạn nhân lên virus Sau 24 giò xuất hồng ban, nhanh chóng chuyển thành mụn nước, đục đóng vảy Các tổn thương tiến triển khoảng 10 ngày Bệnh tiến triển thành 3, đợt liên tiếp gặp mụn nước giai đoạn khác Tổn thương mắt: thường gặp, bao gồm viêm kết mạc hột, chí có giả mạc, viêm giác mạc chấm nơng viêm 122 giác mạc sợi, viêm bò mi (bọng nước bờ tự do, hoại tử bờ mi) Sau bệnh thuỷ đậu vài tuần đến vài tháng gặp biến chứng muộn viêm giác mạc dạng đĩa, nghiên cứu PCR cho thấy có mặt gen virus Ngồi gặp viêm màng bồ đào, tắc động mạch trung tâm võng mạc, liệt dây thần kinh sọ viêm thị thần kinh Thuỷ đậu bẩm sinh gây teo thị thần kinh, thiểu sản đĩa thị, đục thể thuỷ tinh bẩm sinh, hội chứng Claude Bernard-Horner, sẹo hắc võng mạc giông sẹo Toxoplasma bẩm sinh VII BỆNH CÚM Biểu toàn thân Virus cúm virus có acid nhân ARN, thuộc họ Orthomyxovirus Typ huyết A B typ hay gây nhiễm trùng đường hơ hấp cấp tính thành dịch Sau giai đoạn ủ bệnh từ 24 đến 48 giò, xuất sốt, mệt mỏi, đau đầu, đau kèm theo viêm mũi ho khan, nghe phổi thường khơng có ran Biểu mắt Biểu m đa dạng thường lành tính Bao gồm: viêm kết mạc có hột, đơi có hạch, xuất huyết kết mạc, viêm giác mạc chấm, viêm giác mạc sâu Hiếm gặp viêm hắc mạc, liệt vận nhãn rối loạn điều tiết Người ta thông báo trường hợp xuất huyết võng mạc dịch kính tự tiêu, phù võng mạc, bệnh lý hoàng điểm, viêm gai thị, biểu bất thường mạch máu hoàng điểm phim chụp mạch huỳnh quang, bất thường biểu thứ phát sau tình trạng thiếu oxy Thòi kỳ lui bệnh đơi có viêm màng bồ đào trước, viêm tuyến lệ 123 V III CÁC BỆNH DO PA R A M Y XO VIR U S Bệnh sởi 1.1 B iểu toàn thân Đây bệnh Paramyxovirus thường gặp, nặng Thời gian ủ bệnh khoảng 10 ngày, sau chuyển sang giai đoạn khởi phát kéo dài ngày bao gồm triệu chứng: sốt, viêm mũi họng, viêm kết mạc, dấu hiệu Koplik m ặt má sau ban đỏ dạng đám, nốt Kháng thể IgM xuất từ bắt đầu có biểu ngồi da Bên cạnh biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp, thường lành tính, biến chứng chủ yếu biến chứng thần kinh: viêm não tuỷ cấp tính, gặp với tỷ lệ 1/1000 người suy giảm miễn dịch, gặp biến chứng viêm não sởi xuất khoảng vài tuần đến tháng sau ban đỏ da Virus sởi gây viêm não xơ hố bán cấp (PESS) 1.2 Các biểu m ắ t chủ yếu viêm kết mạc, kèm theo viêm giác mạc chấm nơng Ngồi y văn mô tả vài ca viêm hắc võng mạc, viêm thị thần kinh thường hai bên., tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc Trong số biến chứng thần kinh sởi có biến chứng mắt châu Phi bệnh sỏi nguyên thường gặp gây mù loà hậu sẹo đục giác mạc, nguyên nhân chưa chắn tuv nhiên có nhiều chế tham gia: bội nhiễm vi khuẩn, virus, SUV dinh dưỡng, thiếu vitamin A, dùng thuốc điều trị khơng 1.3 Hội chúng PESS: thối hố hệ thần kinh trung ương trẻ em người trẻ virus sởi, bệnh biểu giai đoạn lâm sàng: giai đoạn triệu chứng thường thầm lặng (hay kích thích, học kém), giai đoạn sau vài tuần đến vài tháng (run cơ, co giật, suy giảm trí tuệ rõ), giai đoạn (co thắt, co cứng tiêu não, hôn mê với dấu hiệu rối loạn điều hoà chức tự động), giai đoạn (câm lặng, rối loạn toàn chức 124 tiểu não tử vong) Biểu mắt hội chứng gặp 50% trường hợp, thường xuất từ giai đoạn 1, thường dâ'u hiệu dẫn bệnh nhân đến khám chẩn đoán: rối loạn thần kinh nhãn khoa (ảo giác thị giác, mù vỏ não, rối loạn vận nhãn, sụp mi, rung giật nhãn cầu, phù gai thị hoàng điểm, viêm teo thị thần kinh), dấu hiệu hoại tử võng mạc, thường bên viêm dịch kính kèm Điểu trị chủ yếu phòng ngừa tiêm vaccin phòng sởi trẻ nhỏ Bệnh quai bị 2.1 Biểu toàn thân Là bệnh nhiễm param yxovirus, 30% trường hợp bệnh khơng có triệu chứng, thể bệnh rõ, sau thời gian ủ bệnh 14 đến 18 ngày xuất viêm tuyến mang tai hai bên Trong khoảng 15% trường hợp có biểu viêm màng não, gây biến chứng viêm thị th ần kinh, liệt dây III dây VI, liệt dây VII, tổn thương dây V III Viêm tinh hồn -mào tinh gặp 20 đến 30% trường hợp trẻ sau dậy thì, dẫn đến teo tinh hồn với mức độ khác 30 đến 50% trường hợp, gây vơ sinh Ngồi gặp viêm tuỵ 2.2 Biểu m ắ t tổn thương virus nhân lên virus gây viêm kết mạc nhú, hột, phù kết mạc kèm theo viêm tuyến mang tai Các đốm xuất huyết, chí đám xuất huyết dưối kết mạc Viêm tuyến lệ hai bên xuất trưốc kèm theo viêm tuyến mang tai, biểu nhiễm virus, virus quai bị có tính với tuyến lệ giơng tuyến mang tai Hiếm thấy hội chứng khô mắt thứ phát sau viêm tuyến lệ Có thể gặp viêm củng mạc, thượng củng mạc Do chế miễn dịch nhiễm virus người ta thấy thâm nhiễm giác mạc chí hội chứng Cogan, 125 viêm màng bồ đào trước, tăng nhãn áp thứ phát, viêm thị thần kinh Điều trị chủ yếu điều trị triệu chứng IX BỆNH u MỀM LÂY Căn nguyên poxvirus có acid nhân ADN u mềm lây u nhỏ, tròn, thường có chân lõm giữa, u nằm mi mắt, bò tự mi v ề mặt tổn thương giải phẫu bệnh, tăng sản biểu mô, với thể vùi virus bào tương tê bào ngưòi có huyết dương tính vối HIV, bệnh u mềm lây có đặc điểm u liên kết lại điều trị thơng thường khơng có kết u điều trị phẫu th uật cắt bỏ áp lạnh đông, hay gặp tái phát Ngồi thường gặp viêm k ết mạc hột, kèm theo viêm giác mạc chấm nông biểu mô Điểu trị nội khoa thường kết quả, khỏi sau cắt bỏ khối u X BỆNH SỐ T • VIÊM HỌNG - VIÊM KẾT MẠC Nguyên nhân adenovirus, chủ yếu typ Bệnh thường gặp trẻ dưối 10 tuổi, thường gây bệnh thành dịch với triệu chứng sốt, viêm họng, viêm k ết mạc Sau thòi gian ủ bệnh từ đến 12 ngày, xuất sốt cao, viêm họng viêm kết mạc với mức độ khác Viêm kết mạc có dạng viêm hột đơi kèm theo phù kết mạc hạch trưốc tai Các dấu hiệu giác mạc thường nhẹ: tổn thương biêu mô nhu mô trước Biến chứng thường gặp Điều trị chủ yếu điều trị triệu chứng điều trị bội nhiễm vi khuẩn Chẩn đoán phân biệt chủ yếu với viêm kết mạc dịch Adenovirus Typ huyết gây bệnh typ 19, bệnh thường gặp ỏ tuổi 20 đến 40 Thời gian ủ bệnh tương tự Viêm kết mạc dạng hột kèm hạch trưỏc tai rõ, thường có giả mạc Khơng có sốt viêm họng kèm theo Ngược lại hay 126 gặp viêm giác mạc, nặng, điển hình vối tổn thương viêm giác mạc hình đồng tiền dưối biểu mơ, thường để lại di chứng sẹo Điều trị corticoid chỗ kéo dài giúp ngán ngừa tái phát giúp làm sẹo mỏng XI BỆNH R U B E LLA Bệnh nhiễm virus ARN, bệnh lành tính gặp trẻ em người trẻ Các biến chứng gặp bệnh rubella bẩm sinh Rubella trẻ em người lón Thời gian ủ bệnh 12 đến 23 ngày sau virus xâm nhập vào đường mũi họng Bệnh khởi phát đến ngày với triệu chứng sốt nhẹ, đau khốp, sưng hạch cổ (thường hạch chẩm), triệu chứng kéo dài vài tuần Ban dạng sởi lan từ mặt toàn thân, lúc đầu dạng vết sau thành dạng tinh hồng nhiệt vào ngày thứ vào ngày thứ số t giảm dần sau ngày xuất ngoại ban Triệu chứng mắt thưòng nhẹ: viêm kết mạc, viêm giác mạc chấm nông, gặp viêm gai thị bệnh lý võng mạc Rubella bẩm sinh Nhiễm virus sớm thời kỳ bào thai bệnh nặng Nguy cao nhiễm bệnh vào tuần thứ 20 đến tuần thứ 40 thời kỳ thai nghén Nếu nhiễm virus vào tháng đầu tiên, 70% trẻ có biểu tổn thương, ngược lại có 28% trẻ bị tổn thương nhiễm virus vào tháng thứ Các biểu bất thường gặp rubella bẩm sinh bao gồm: điếc, chậm phát triển tinh thần, dị dạng tim mạch, bất thường máu, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, rối loạn hormon tăng trưởng Biểu mắt: thường gặp nhiễm virus xảy vào tháng đầu thòi kỳ thai nghén Thường gặp nhiều bất 127 thường, nặng, chủ yếu nhược thị sâu, thị lực vĩnh viễn: mắt nhỏ, đục thể thuỷ tinh, thiểu sản mống mắt, bất thường bán phần trưóc, sẹo đục giác mạc, bệnh lý võng mạc Đục thể thuỷ tinh bệnh rubella khác với đục thể thuỷ tinh bẩm sinh khác, thường gặp bên, đục nhân nhuyễn hoá lớp vỏ Virus thâm nhập vào thể thuỷ tinh bào thai vào tuần thứ đến tuần thứ 7, tồn nhiều năm sau sinh, điều giải thích thể thuỷ tinh bắt đầu đục ỏ lứa tuổi nhỏ Việc virus tồn thể thuỷ tinh đe doạ biến chứng nặng phẫu thuật điều trị đục thể thuỷ tinh rubella: viêm màng bồ đào nặng, viêm dịch kính, teo nhãn cầu Khi có định phẫu th u ật nên chọn phương pháp lấy thể thuỷ tinh bao để giảm thiểu nguy mổ giải phóng vào nội nhãn protein tế bào thể thuỷ tinh Chính thức chơng định lấy thể thuỷ tinh bao phẫu th uật Phaco Bệnh võng mạc rubella tổn thương biểu mơ sắc t