Viêm là phản ứng của mô và hệ vi tuần hoàn của nó đối với tác nhân xâm phạm. Đặc trưng của viêm là sinh ra các chất trung gian viêm, làm cho các chất dịch và bạch cầu thoát ra khỏi mạch đi vào các mô xung quanh. Thông thường, đó là sự cố gắng của vật chủ nhằm khu trú và loại bỏ các tế bào bị tổn thương do nhiều nguyên nhân như chuyển hóa, vật lạ, vi khuẩn hoặc kháng nguyên.Sự phát triển của phản ứng viêm là một cơ chế quan trọng để cơ thể tự bảo vệ chống lại những tác nhân gây bệnh và phát động quá trình sửa chữa cả về cấu trúc và chức năng của mô bị tổn thương. Viêm thể hiện sự tương tác phức tạp giữa các tác nhân gây bệnh, các thành phần của mô và tế bào trung mô, lưới huyết quản và của cả các thành phần tế bào và huyết tương của máu. Tiến triển của phản ứng viêm là một quá trình liên tục từ những giai đoạn sớm của một viêm cấp đến những phản ứng viêm mạn tính hơn, theo sau đó là quá trình hàn gắn và sửa chữa tổn thương.Để thực hiện được mong muốn trên và để nâng cao hiểu biết của nhân dân về các yếu tố nguy cơ của bệnh, việc sàng lọc phát hiện bệnh sớm, các triệu chứng, các phương pháp chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh là cần thiết. Cuốn Bệnh Học Viêm Và Các Bệnh Nhiễm Khuẩn trình bày một số khía cạnh về bệnh học, bệnh sinh, triệu chứng… của các bệnh viêm. Đồng thời, cuốn sách cũng là tài liệu tham khảo hữu ích cho các nhân viên y tế quan tâm đến các bện viêm.
CÁC BỆNH NHIỄM KHOÁN PGS TS Lê Đ ì n h Roanh ThS Nguyễn Văn Chủ B Ệ v ả N H H Ọ C V I Ê M PGS.TS LÊ ĐÌNH ROANH ThS NGUYỄN VĂN CHỦ B Ệ N H V À H Ọ C C Á C B Ệ N H • V I Ê N N H I Ễ M NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2009 K H U Â N Biên soạn: PGS.TS LÊ ĐÌNH ROANH Giám đốc trung tâm nghiên cứu phát sớm ung thư - CREDCA ĐT: (84-4) 38621189 - 0912224328 E-mail: roanhld@fpt.vn Website: ungthuvn.org ThS NGUYỄN VĂN CHỦ Bệnh viện K Thư ký: BS VŨ THỊ BNH LỜI NÓI ĐẦU Viêm phản ứng mô hệ vi tuần hoàn tác nhân xâm phạm Đặc trưng viêm sinh chất trung gian viêm, làm cho chất dịch bạch cầu thoát khỏi mạch vào mô xung quanh Thông thường, cố gắng vật chủ nhằm khu trú loại bỏ tế bào bị tổn thương nhiều nguyên nhân chuyển hoa, vật lạ, vi khuẩn kháng nguyên Sự phát triển phản ứng viêm chế quan trọng để thể tự bảo vệ chống lại tác nhân gây bệnh phát động trình sửa chữa cấu trúc chức mô bị tổn thương Viêm thể tương tác phức tạp tác nhân gây bệnh, thành phần mô tế bào trung mô, lưâi huyết quản thành phần tế bào huyết tương máu Tiến triển phản ứng viêm trình liên tục từ giai đoạn sớm viêm cấp đến phản ứng viêm mạn tính hơn, theo sau trình hàn gắn sửa chữa tôn thương Trung tâm nghiên cứu phát sớm ung thư mong muốn đóng góp vào việc tuyên truyền, huấn luyện phát sòm bệnh ung thư, triển khai việc khám phát sớm ung thư xét nghiệm tế bào học, xét nghiệm Pap mô bệnh học; tư vấn cho bệnh nhân trước sau điều trị cần thiết; nghiên cứu sinh học phân tử (áp dụng kỹ thuật hoa mô miễn dịch) để nâng cao chất lượng chẩn đoán phân loại xác bệnh ung thư Bên cạnh việc nghiên cứu bệnh ung thư, hàng ngày Trung tâm gặp phải nhiều bệnh viêm bệnh viêm giả u Đây mô hình bệnh tật phô biến nưóc nhiệt đối, có Việt Nam Đe thực mong muốn để nâng cao hiểu biết nhân dân yêu tố nguy bệnh, việc sàng lọc phát bệnh sòm, triệu chứng, phương pháp chẩn đoán, điều trị tiên lượng bệnh cần thiết Trung tâm biên soạn sách: ''Bệnh học viêm bệnh nhiễm khuẩn" Trong sách trình bày sốkhía cạnh bệnh học, bệnh sinh, triệu chứng bệnh viêm Trung tâm mong muốn cung cấp cho độc giả số kiên thức cập nhật bệnh viêm, nhằm giúp độc giả hiểu biết bệnh để tự chăm sóc sức khỏe cho Đồng thời sách tài liệu tham khảo hữu ích cho nhân viên y tế quan tâm đến bệnh viêm Rất mong nhận đóng góp ý kiến phê bình độc giả phục vụ độc giả có nhu cầu Các tác giả xin chân thành cảm ơn Nhà Xuất Bản Y học tận tình giúp đỡ việc xuất sách GIÁM ĐỐC TRUNG TÂM PGS.TS Lê Đình Roanh MỤC LỤC Trang Lời nói đẩu Phần ì: VIÊM Đại cương Viêm cấp Viêm mạn tính Những biểu toàn thân viêm Phần l i : ĐỔI MỚI VÀ SỬA CHỮA 44 50 Định nghĩa Kiểm soát tăng sinh tế bào phát triển mô bình thường 57 57 Yếu tố phát triển 59 Cơ chế truyền tin phát triển tế bào Khái quát thụ thể đường truyền tín hiệu 60 61 Yếu tố phiên mã Chu kỳ tế bào việc điều hoa tăng sinh tế bào 63 63 Cơ chế tái sinh mô 64 Phần IU: CÁC BỆNH NHIÊM KHUÂN Đại cương 73 Nhiễm virus 76 Nhiễm vi khuẩn 95 Nhiễm nấm 162 Nhiễm động vật đơn bào 176 Bệnh giun Bệnh sán 193 204 Phần ì VIÊM ĐẠI CƯƠNG Viêm phản ứng mô vi tuần hoàn với tác nhân gây bệnh Nó có đặc điểm sinh chất trung gian viêm di chuyển dịch bạch cầu từ mạch máu vào mô kẽ Bằng cách này, túc chủ khư trú lại loại trừ tế bào bị biến đổi chuyển hoa, tiểu phần lạ, vi sinh vật kháng nguyên Những dấu hiệu lâm sàng viêm, gọi phlogosis theo ngôn ngữ Hy lạp inílamatic theo Latin, mô tả từ thòi cổ đại Nhà bách khoa thư La Mã Aulus Celsus mô tả bốn triệu chứng bận viêm, gọi sưng (tumor), nóng (calor), đỏ (rubor) đau (dolor) Theo quan niệm thòi Trung cổ, viêm cân "thể dịch" khác nhau, bao gồm máu, chất nhầy mật Sự hiểu biết đại sở huyết quản viêm bắt đầu kỷ 18 với quan sát John Hunter, người ghi nhận giãn mạch máu nhận thức mủ, thể tích lũy chất có nguồn gốc từ máu Viêm thường phản ứng với tổn thương mô ban đầu mô tả Rudoff Virchovv, học trò ông Julius Cohnheim lần liên kết viêm vối di chuyển bạch cầu qua thành lưối vi mạch Đến thê kỷ thứ XIX, vai trò thực tượng trình viêm nhấn mạnh bồi nhà động vật học tài giỏi người Nga Eli Metchnikoff Cuối cùng, tầm quan trọng chất trung gian hoa học phản ứng viêm Thomas Lewis mô tả, ông chứng minh histamin chất khác gây nên tăng tính thấm thành mạch kích thích di chuyển bạch cầu vào khoang mạch Chức phản ứng viêm loại trừ tác nhân gây bệnh loại bỏ thành phần mô bị tổn thương Một trình viêm cấp hoàn thành việc tái sinh cấu trúc mô bình thường vối trở lại chức sinh lý học tạo thành mô sẹo để thay mô sửa chữa Viêm tiến triển sau: Sự khởi đầu chế chịu trách nhiệm khư trú lại làm chất lạ mô bị tổn thương kích thích việc nhận biết tổn thương với mô xảy Sự khuyếch đại phản ứng viêm, chất trung gian hệ thống tế bào viêm hoạt hoa, theo sau nhận biết tổn thương Sự kết thúc phản ứng viêm, sau sinh tác nhân viêm việc loại trừ tác nhân ngoại lai, hoàn thành bôi chất ức chế đặc hiệu chất trung gian Trong số trưởng hợp, khả làm mô bị tổn thương tác nhân ngoại lai bị cản trở chế điều hoa phản ứng viêm bị biến đôi Trong trường hợp này, viêm có hại cho túc chủ gây nên phá huy tổn thương mô nhiều, dẫn đến chức quan mô Trong trường hợp khác, phản ứng miễn dịch vối sản phẩm vi khuẩn thành phần tổn thương mô lại kích thích phản ứng viêm kéo dài, gọi viêm mạn tính Sự khởi đầu phản ứng viêm bắt đầu kết tổn thương kích thích trực tiếp thành phần tế bào cấu trúc mô bao gồm: - Những tế bào nhu mô - Lưới vi mạch - Những đại thực bào dưỡng bào mô - Những tế bào trung mô (ví dụ, nguyên bào xơ) - Chất tế bào (ECM) Một phản ứng mô sòm sau tổn thương mô xảy lưới vi mạchở mức mao mạch tiểu tĩnh mạch sau mao mạch Trong lưói mạch thành phần phản ứng viêm, bao gồm huyết tương, tiểu cầu, hồng cầu bạch cầu lưu thông Những thành phần bình thường giới hạn khoang nội mạch lớp liên tục tế bào nội mô, chúng nối với cầu nối chặt chẽ phân tách với mô màng đáy Sau tổn thương mô, thay đổi cấu trúc thành mao mạch dẫn đến thay đổi sau: - Sự hoạt hoa tế bào nội mô - Mất tính nguyên vẹn mạch - Rò rỉ dịch thành phần huyết tương từ lòng mạch - Di chuyển hồng cầu bạch cầu từ lòng mạch vào mô mạch Những chất trung gian đặc hiệu viêm sản xuất vị trí tôn thương điều hòa phản ứng mạch vối tổn thương Trong số chất trung gian có phân tử vận mạch, chúng tác động cách trực tiếp mạch máu để làm tăng tính thấm mạch máu Đồng thòi yếu tố hoa động sinh chiêu mộ bạch cầu từ lòng mạch vào mô bị tổn thương Khi có mặt mô, tế bào chế tiết chất trung gian phụ thêm viêm, chủng kích thích ức chế phản ứng viêm Theo lịch sử, viêm phân biệt thành cấp tính hay mạn tính phụ thuộc vào tồn tổn thương, triệu chứng lâm sàng chất phản ứng viêm Những nét bật viêm cấp bao gồm: (1) tích lũy dịch thành phần huyết tương mô bị tổn thương, (2) kích thích mạch tiểu cầu (3) có mặt bạch cầu đa nhân trung tính Trái lại, thành phần tế bào đặc trưng viêm mạn tính lympho bào, tương bao đại thúc bào Phản ứng viêm mạn tính kéo dài, vối sụ tồn tai tế bào viêm tổn thương mô thường gây hậu sửa chữa khác thường (hình 1) 6.2.2 Bệnh giun kim Bệnh giun kim gây nên giun tròn Trichuris trichiura, xâm nhập nông đại tràng Dịch tể học Nhiễm ký sinh trùng giun tóc tìm thấy toàn cầu, vối 800 triệu người bị nhiễm giun Mặc dù nhiễm ký sinh trùng phổ biến vùng khí hậu nóng, ẩm điều kiện vệ sinh kém, có ước đoán khoảng triệu người Mỹ bị nhiễm bệnh Trẻ em đặc biệt nhậy cảm với loại ký sinh trùng Các giun tròn trưởng thành sống manh tràng đại tràng lên, ỏ giun sản xuất trứng qua phân Các trứng trở thành phôi đất ẩm trở nên gây nhiễm bệnh vòng tuần lễ Người bị nhiễm ký sinh trùng nuốt phải trứng đất, thức ăn nưốc uống Bệnh sinh giải phẫu bệnh Âu trùng xuất từ trứng nuốt vào ruột non di chuyển tới manh tràng đại tràng, giun trưởng thành cắm phần trước chúng vào niêm mạc nông Sự xâm nhập gây vết xước nhỏ, viêm hoạt động ổ liên tục lượng máu nhỏ T.trichiura đo đến em chiều dài với phần trước mảnh dài phần sau tù ngắn Biểu lâm sàng Hầu hết nhiễm ký sinh trùng T.trichiura triệu chứng Nhiễm giun nặng gây đau bụng co thắt, đại tiện có máu, sút cân thiếu máu Chẩn đoán xác định việc tìm trứng giun đặc trưng phân Mebendazob thuốc điều trị có hiệu 6.2.3 Giun móc Necator americanus Ancylostoma duodenale ("giun móc") giun tròn đưòng ruột gây bệnh ruột non người Loại giun tròn xé rách niêm mạc ruột gây máuở ruột, gây nên bệnh có triệu chứng nhiễm giun nặng Dịch tễ học Nhiễm giun móc gặpở vùngẩm, nóng, nhiệt độ ôn hoa hay nhiệt đới gây nên vấn đề sức khoe công cộng nghiêm trọng vùng rộng lốn thể giới Thực A.duodenale (giun móc "Thế giới cũ") N.Americanus (giun móc châu Mỹ) thịnh hành hầu hết lục địa giới hạn rõ dịch tê học Trên giói có 700 triệu người nhiễm giun móc có ưốc đoán nửa triệu người Mỹ có ký sinh trùng Bệnh sinh giải phẫu bệnh Khi tiếp xúc với da người, ấu trùng dạng xâm nhập trực tiếp thượng bì vào tuần hoàn tĩnh mạch Chúng di chuyển tối phổi, chúng khư trú mao mạch phế nang Sau võ vào phế nang, ấu trùng di chuyến đến khí quản môn nuốt vào Chúng thay lôngở tá tràng gắn vào thành niêm mạc vói khoa (móc) giống răng, gắn chặt vào đoạn 199 nhung mao tiêu hoa Với nhiễm giun lan rộng, đặc biệt với A-duodenale, máu lốn gây thiếu máu Loại giun nhìn thấy đại thể, đo khoảng lem chiều dài, dính vào bể mật niêm mạc ruột non sát cạnh vùng chảy máu thành điểm Không có viêm kết hợp Biểu lảm sàng Mặc dù hầu hết nguôi nhiễm giun móc triệu chứng, nhiễm loại ký sinh trùng nguyên nhân quan trọng thiếu máu mạn tính toàn cầu Ở người có nhiễm giun nặng (đặc biệt phụ nữ có chế độ ăn có lượng sắt thấp) người ăn lượng sắt không đầy đủ, việc máu ruột mạn tính gây thiếu máu thiếu sắt nặng Xâm nhập da kết hợp vối phát ban ngứa ("ngứa đất") pha di chuyển ấu trùng qua phổi gây triệu chứng hen 6.2.4 Bệnh giun luân Bệnh giun lươn nhiễm giun tròn ruột non Strongyloides stercoralis (giun chỉ) Mặc dù hầu hết trường hợp bệnh giun lươn không triệu chứng, nhiễm giun tiến triển thành bệnh phát tán gây tử vongở nhũng người suy giảm miễn dịch Nhiễm giun phổ biến ỏ vùng khí hậu nóngẩm điêu kiện vệ sinh Bệnh sinh giải phẫu bệnh s.stercoralis loại nhỏ giun tròn đường ruột, đo 0,2 đến 0,3cm chiều dài Giun trưởng thành sống khe tuyến tá tràng hồng tràng không gây tổn thương nhìn thấy Xét nghiệm vi thê phát thấy giun ngoằn ngoéo với trứng ấu trùng phát triển niêm mạc, thường không kết hợp vái viêm Những giun ký sinh sống niêm mạc ruột non, chúng rải trứng, trứng nở nhanh chóng giải phóng ấu trùng hình gậy Các ấu trùng thải qua phân đất chúng trở thành dạng sợi, giai đoạn gây nhiễm khuẩn xâm nhập qua da người Khi vào da, ấu trùng s.stercoralis xâm nhập dòng máu để tối phổi tài ruột non cách tướng tự cách giun móc Những giun trưởng thành ruột non Khác với giun tròn khác ruột s.stercoralis sinh sản túc chủ người theo chế tự nhiêm khuẩn Quá trình xảy ấu trùng hình gậy trở nên gây nhiêm khuẩn (dạng sợi) ruột non túc chủ xâm nhập lại thành ruột non da quanh hậu môn bắt đầu chu kỳ ký sinh mói túc chủ Biểu lâm sàng Hầu hết người bị nhiễm giun hoàn toàn triệu chứng, tăng bạch cầu toan phổ biến Bệnh giun lươn phát tán hội chứng tăng nhiễm khuẩn xảy ỏ bệnh nhân có miễn dịch bị ức chế, đặc biệt người điều trị corticosteroid Ớ bệnh nhân này, tỷ lệ tự nhiễm khuẩn tăng nhanh số lượng bất thường ấu trùng dạng sợi xâm nhập thành ruột phát tán tói quanở xa Trong bệnh giun lươn phát tán, ruột có 200 thể biểu loét, phù viêm nặng Nhiễm khuẩn huyết, thường với vi khuẩn Gram âm nhiễm khuẩn quan nhu mô bao giò gặp Nếu không điều trị, bệnh giun lươn phát bệnh gây tử vong, vói điều trị thiabendazon ivermectin, phần ba số bệnh nhân sống sót 6.2.5 Bệnh giun kim Enterobius vermicularis (giun kim) loại giun tròn đường ruột, gặp toàn cầu, phổ biến vùng khí hậu ôn hoa.' Mặc dù nhiễm giun gặp ỏ lứa tuổi, bệnh phổ biến trẻ em nhỏ tuổi, gây ngứa quanh hậu môn Người ta ưốc đoán có 200 triệu người bị nhiễm É.vermicularis toàn cầu Giun trưởng thành sống manh tràng ruột thừa di chuyển xuống quanh hậu môn da quanh hậu môn để đẻ trứng Những trứng giun dính vào ngón tay, khăn trải giưòng, khăn tắm quần áo sẵn sàng truyền từ người sang nguôi Những trứng nuốt vào nở trứng ruột non thành ấu trùng thục thành giun trưởng thành Một số nguôi bị nhiễm giun triệu chứng, hầu hết có ngứa quanh hậu môn gây nên di chuyển giun để đẻ trứng Nhiều thuốc, có mebendazol có hiệu chống giun kim 6.3 Giun tròn mô 6.3.1 Bệnh giun xoắn Bệnh giun xoắn gây nên giun tròn Trichinella spỉralis, gây viêm mắc phải ăn thịt lợn chưa nấu chín Dịch tễ học Nhiễm giun T.spiralis bệnh toàn giới phổ biến nhấtở Trung Âu Đông Âu, Bắc Mỹ Nam Mỹ Người mắc bệnh giun xoắn ăn phải thịt nấu không kỹ có chứa ấu trùng T.spiralis kén hoa Các ấu trùng tìm thấy xươngở động vật hoang dại nuôi nhà, ăn thịt ăn tạp, bao gồm lợn, loài thú giống chuột, gấu, moóc Lợn vật chủ phổ biến bệnh giun xoắn ỏ người Các động vật nhiễm giun xoắn ăn phải thịt động vật khác nhiễm giun Nhiễm giun phổ biến số loài động vật hoang dại dễ dàng đưa vào thành động vật nuôi nhà, chẳng hạn lợn chúng ăn thức ăn thừa thịt không nấu chín Những chương trình kiểm soát thịt giới hạn nơi hành nghề chăn nuôi loại trừ phần lòn giun xoắn khỏi lợn nuôi nhà ỏ nhiều nưóc phát triển Bệnh sinh ruột non ấu trùng T.spiralis xuất từ kén mô ăn vào đào hang vào niêm mạc ruột, chúng phát triển thành giun trưởng thành Giun giải phóng ấu trùng xâm nhập vào thành ruột vào dòng tuần hoàn Việc sinh sản ấu trùng tiếp tục 201 Ì đến tháng cuối giun bị đẩy khỏi ruột Ấu trùng xâm nhập mô sống sót cđ xương, ỏ chúng tạo kén sống sót nhiều năm Những viêm hậu quà đặc biệt rõ hoành, mắt ngoài, lưỡi, liên sườn delta Đôi hệ thống thần kinh trung ương tim bị tổn thướng phản ứng viêm, gây nên viêm não- màng não viêm tim Giải phẫu bệnh Các xương vị trí tổn thương mô bệnh giun xoắn Khi ấu trùng gây nhiễm bệnh tế bào cơ, tế bào bị thoái hoa kiềm sưng phồng Một nhiễm ký sinh trùng tế bào giai đoạn sớm kích thích xâm nhập viêm mạnh giàu bạch cầu toan đại thực bào Âu trùng phát triển lân gấp 10 lần kích thước ban đầu, tự gấp nếp phát triển vỏ bọc Với việc tạo vỏ bọc, xâm nhập viêm giảm Sau nhiều năm, ấu trùng chết kén bị vôi hoa Trong nhiễm giun xoắn, ruột non thay đổi đại thể nhìn thấy Trong nhiễm ký sinh trùng nặng, giun trưởng thành tìm thấy xét nghiệm vi thể đáy nhung mao kết hợp với xâm nhập viêm Biêu lâm sàng Hầu hết nhiễm T.spiralisở người số lượng nhỏ kén hoàn toàn triệu chứng Bệnh giun xoắn có triệu chứng thường bệnh tự giãi hạn, từ đó, bệnh nhân hồi phục số tháng Khi số lượng lớn kén ăn vào, đau bụng ỉa chảy hậu xâm nhập ruột non giun Những biếu lâm sàng phát triển sau nhiều ngày vối khởi phát xâm nhập xương Bệnh nhân bị đau nặng nhậy cảm đau bị tổn thương với sốt yếu mệt Tăng bạch cầu toan cao (trên 50% tất bạch cầu) Tổn thương mắt gây phù quanh mắt Nhiễm giun xoắn não tim gây tử vong Những trường hợp bệnh giun xoắn nặng điều trị corticosteroid làm giảm phản ứng viêm Các thuốc chống giun cần thiết đê loại trừ giun khỏi ruột 6.3.2 Bệnh giun Toxocara (di trú âu trùng phủ tạng) Bệnh giun Toxocara nhiễm giun sâu ấu trùng giun di cư túc chủ khác thường truyền mèo chó Bệnh sinh giải phẫu bệnh Bệnh nhiễm ký sinh trùng bệnh đơn phát, trước hết trẻ em nhỏ tuổi, xảy cách đặc trưngở vùng có nhà đông đúc, chó mèo Những nguyên nhân phổ biến di cư ấu trùng phủ tạng loài Toxocara đặc biệt T.canis T.cati Những giun tròn sống ruột non chó mèo nhiễm trùng truyền sang người ăn phải trứng phôi hoa Các trứng nuốt vào nở trứng ấu trùng xâm nhập thành ruôt Chúng vận chuyển tới gan, từ đây, số xuất để vào tuần hoàn hệ thống mang đến phần thể Trong mô, ấu trùng chết kính thích tạo thành u hạt nhỏ, thường khỏi sẹo hoa 202 Biểu lăm sàng Nhiều trường hợp di cư ấu trùng phủ tạng triệu chứng, nhiễm khuẩn gây bệnh nặng Những bệnh nhân có triệu chứng điên hình trẻ em vói tăng bạch cầu toan, phế viêm tăng gammaglobulin huyết Ở bệnh nhân này, biểu mắt phổ biến triệu chứng thường thị lực mắt Trên thực tế mắt vói viêm nội nhãn Toxocara lấy bỏ nhân mắt nghi ngờ tổn thương u nguyên bào võng mạc Nhiễm ký sinh trùng thường tự giói hạn triệu chứng biến vòng năm Bệnh điều trị diethylcarbamazin thiabendazol 6.3.3 Di cư u trùng da phát ban ngứa Di cư ấu trùng da gây nên di cư nhiều loại ấu trùng giun tròn qua da Những giun di cư gây viêm nặng, xuất đường mày đay ngoằn ngoéo Những tên áp dụng cho di cư ấu trùng da thay đổi theo nhũng ký sinh trùng gây bao gồm phát ban bò đi, giun cát, ngứa thợ máy nước, ngứa người săn vịt di cư đường vạch thượng bì Những giun tròn ấu trùng phổ biến bao gồm s.stercoralis, Ancylostoma braziliensis Necator americanus Chó mèo nhiễm giun móc nguồn bệnh Những đợt bùng phát di cư ấu trùng da xảy bãi biển nhiệt đới bán nhiệt đới Những người thợ nưốc bò nhà người chăn nuôi động vật thường bị nhiễm ký sinh trùng Thiabendazol điều trị chọn lọc 6.3.4 Bệnh giun rồng Bệnh giun rồng nhiễm ký sinh trùng mô liên kết mô da vối giun guinea, Dracunculus medinensis Dịch tễ học Bệnh giun rồng phổ biênở vùng nông thôn châu Phi Sahara, Trung Đông, Ân Độ, Pakistan.Ở đây, người ta ước đoán có 10 triệu người bị nhiễm giun Bệnh truyền nước uống bị ô nhiễm túc chủ trung gian, giáp xác vi thể sôngở dưối nưốc thuộc chủng Cyclops Bệnh sinh giải phẫu bệnh Giun trưởng thành sống ỏ mô da giải phóng nhiêu ấu trùng qua mụn nước bị loét Khi phận nhiễm ký sinh trùng nhúng nước, ấu trùng nuốt giáp xác Cyclops, lại người nuốt vào Khoảng năm sau nuốt phải giáp xác nhiễm giun, triệu chứng dị ứng hệ thống bao gồm ban mày đay ngứa xuất Một mụn sần màu đỏ nhạt phát triển thành bọng nước, thường xung quanh cổ chân Ở bọng nưâc vô trùng đầu trước ấu trùng Mụn nước vỡ tiếp xúc vối nưâc giun lúc đo tói 120cm chiều dài chứa tới triệu ấu trùng Sau giun giải phóng vô số ấu trùng vào nưâc Nhiễm khuẩn thứ phát bọng nưâc thường vói viêm mô liên kết lan rộng phổ biến Những giun chết gây phản ứng viêm mạnh nguyên nhân làm suy yếu gặp nhiều bệnh nhân mắc 203 bệnh giun rồng Giun thường rút bác sĩ thực hành chỗ cách quấn quanh dần thân giun que nhỏ Điểu trị bao gồm thuốc chống giun BỆNH SÁN 7.1 Các loại sán 7.1.1 Bệnh sán máng Bệnh Schistosoma (bệnh sán máng) bệnh giun sán quan trọng ỏ người, phản ứng viêm miễn dịch mạnh làm tổn thương gan, ruột non bàng quang Dịch tễ học Bệnh sán máng gây bệnh tủ vong lốn tất nhiễm giun khác Bệnh ảnh hưởng tối khoảng 10% dân số giới đứng thứ hai sau sốt rét nguyên nhân bệnh gây lực Ba loại tác nhân gây bệnh Schistosoma sống vùng địa lý khác cắt nghĩa loài ốc sên túc chủ đặc hiệu s.mansoni tìm thấy nhiều vùng châu Phi nhiệt đới, vùng Đông Nam Á, Nam Mỹ, đảo vùng biển Carible s.haematobium bệnh dịch địa phương vùng rộng lòn Châu Phi nhiệt đối vùng Trung Đông S.japonicum vùng Trung Quốc, Philippin, Đông Nam Á vàẨn Độ Bệnh sinh Schistosoma có chu kỳ sống phức tạp, thay đổi hệ vô tính túc chủ xương sống (ốc sên) hệ có giói tính túc chủ có xương sống Trứng Schistosoma nở nước ngọt, giải phóng thể vận động (ấu trùng có lông) xâm nhập vào ốc sên.Ở đây, phát triển thành giai đoạn cuối ấu trùng, ấu trùng có đuôi Ấu trùng có đuôi thoát khỏi ốc sên vào nưóc xâm nhập da túc chủ người Trong trình này, đuôi phân nhánh trỏ thành sán schistosomula Những Schistosomula di chuyển qua mô, xâm nhập mạch máu vận chuyển tới phổi tới gan Trong tiêu tĩnh mạch đường dẫn lưu vào, schistosomula trưởng thành tạo thành cặp giun đực Các giun s.mansoni S.japonicum đẻ trứng tiểu tĩnh mạch ruột non, s.haematobium thả trứng bàng quang Các phôi phát triển trứng qua mô ấu trùng thục trứng qua thành ruột non bàng quang đước thải phân nưốc tiểu Những trứng nở nước, giải phóng ấu trùng có lông hoàn thành chu kỳ Giải phẫu bệnh Tốn thương u hạt giới hạn xâm nhập tế bào bạch cầu toan bạch Gầu đa nhân trung tính vây quanh trứng Những Schịstosoma trưởng thành không gây phản ứng viêm sống tĩnh mạch Các u hạt hình thành xung quanh trứng gây tắc tuần hoàn máu 204 vi mạch gây tổn thương thiếu máu vói mô phụ cận Hậu sẹo hoa nặng dần chức quan bị tốn thương Giun đè trứng hàng trăm hàng ngàn trứng ngày đến 35 năm Hầu hết người nhiễm khuẩn có 10 giun trưởng thành Tuy nhiên, số lượng giun lớn, phản ứng u hạt vói số lượng giun lớn đặt vấn đề có ý nghĩa Vị trí tôn thương định tính loài schistosoma đặc hiệu - s.masoni sống nhánh tĩnh mạch mạc treo ruột dưói, ảnh hưởng đến đại tràng xa gan - s.haematobium lượn vòng tĩnh mạch trực tràng, bàng quang quan khung chậu - S.japonicum đẻ trứng chủ yếu nhánh tĩnh mạch mạc treo tràng trên, gây tổn thương ruột non, đại tràng lên gan Bệnh gan s.mansoni S.japonicum bắt đầu viêm u hạt quanh tĩnh mạch cửa tiến triển thành xơ hoa quanh tĩnh mạch cửa dày đặc Trong trường hợp nặng bệnh schistosoma gan, tác động gây tắc dòng máu tĩnh mạch cửa cao huyết áp tĩnh mạch cửa s.mansoni S.japonicum gây tổn thương ruột non, phản ứng u hạt gây polyp viêm nhữngồ xơ hoa niêm mạc hạ niêm mạc Bệnh schistosoma tiết niệu sinh dục gây nên s.haematobium có đặc điểm trứng ký sinh trùng có nhiều bàng quang, niệu đạo túi tinh, chúng tới phổi, đại tràng ruột thừa Những trứng bàng quang niệu đạo dẫn đến phản ứng u hạt, chỗ lồi viêm mảng xơ hoa niêm mạc thành bàng quang Các tổn thương làm tắc dòng chảy nước tiểu, gây tổn thương viêm bàng quang thứ phát, niệu đạo thận Bệnh bàng quang gây nên s.haematobium liên quan vói phát triển ung thư biếu mô vảy bàng quang Các u hạt bệnh schistosoma vây quanh trứng ký sinh trùng Các bạch cầu toan thường chiêm ưu thê u hạt sớm Trong u hạt cũ, đại thực bào dạng bán liên tế bào khổng lồ bật u hạt cũ xơ hoa dày đặc Các trứng loài khác schistosoma xác định sở kích thưóc hình dạng chúng Biêu lăm sàng Xâm nhập da ấu trùng schistosoma kết hợp vối ban ngứa nặng, tự giới hạn Hầu hết trường hợp có biểu trội tổn thương mô u hạt mạn tính Tồn thương gan dẫn đến tăng huyết áp tĩnh mạch cửa với lách to, cổ trướng, giãn tĩnh mạch thực quản gây chảy máu Mặc dù bệnh ruột thường có triệu chứng tối thiểu, số bệnh nhân biểu đau bụng có máu phân Bệnh schistosoma bàng quang gây huyết niệu, nhiễm khuẩn đưòng tiết niệu tái phát tắc nặng dần dẫn đến suy thận Chẩn đoán xác định tìm trứng schistosoma nước tiếu phân Mặc dù schistosoma điều trị có hiệu thuốc chống giun sán hệ thống, thay đổi cấu trúc hậu xơ hoa sẹo hoa lan rộng không hồi phục 205 7.1.2 Bệnh sán gan nhỏ Bệnh sán gan nhỏ (sán hạt hồng, sán Trung Quốc) nhiễm sán hệ thống đường mật gan sán gan Trung quốc, chonorchis sinensis Mặc dù có mặt sán thường gây triệu chứng tối thiểu, bệnh kết hợp với sỏi đường mật, viêm đường mật ung thư ống mật Dịch tễ học Bệnh sán gan nhỏ bệnh dịch địa phươngở Đông Á, từ Việt Nam đèn Triều Tiên cá nưổc không nấu thức ăn phổ biến Ỏ số vùng Việt Nam, Trung Quốc Nhật Bản, 50% người lớn bị nhiễm bệnh Nhiễm sán người ăn phải cá nưỏc không nấu chín đầy đủ có chứa ấu trùng c.sinensis Những sán trưởng thành dẹt suốt, sốngở đường mật người thải trứng vào ruột non phân Sau ăn loài ốc đặc hiệu, trứng nở thành ấu trùng có lông Các ấu trùng có đuôi thoát khỏi ốc tìm cho số cá, xâm nhập vào cá tạo kén Khi người ăn cá, ấu trùng có đuôi xuất tá tràng, vào ống mật chung qua bóng Vater thục ống mật xa để trỏ thành sán trưởng thành Bệnh sinh giải phẫu bệnh Sự có mặt sán gan nhỏ ống mật kích thích phản ứng viêm Phản ứng viêm không loại trừ sán mà gây giãn xơ hoa đường mật Đôi sán gây hình thành sỏi ông mật, dẫn tới tắc ông mật Sán gan nhỏ tồn ống mặt qua hàng thập kỷ nhiễm ký sinh trùng kéo dài kết hợp vối tỷ lệ mắc tăng ung thư biêu mô biểu mô đường mật Trong nhiễm sán gan nhỏ nặng, gan tăng tới ba lần kích thước bình thường Các ống mật giãn quan sát thấy qua vỏ gan mặt cắt điểm ống mật giãn vách dày Sán (dài tỏi 2,5cm) tới hàng nghìn bộc lộ khỏi ống mật vi thể, biểu mô phủ ống mật lúc đầu tăng sản trỏ thành dị sản Mô đệm vây quanh xơ hoa Nhiễm khuẩn thứ phát phô biên kết hợp với viêm đường mật sinh mủ Những trứng sán lắng đọng nhu mô gan vây quanh phản ứng xơ u hạt Các khối trứng khư trú ống mật gây viêm ống mật Các ống bị xâm nhập trở nên giãn, dày lên, phủ bơi biếu mô dị sản thường vây quanh mô sẹo Biêu lâm sàng Sự di cư c.sinensis vào ông mật gây sốt thoáng qua rét run, hầu hết ngưòi bị nhiễm sán hoàn toàn triệu chứng Những bệnh nhân mắc bệnh sán gan nhỏ chết nhiều biến chứng, bao gồm tắc đường mật, viêm đường mật nhiễm khuẩn, viêm tuy, ung thư biểu mô đường mật Chân đoán bệnh sán gan nhỏ dựa việc xác định trứng c.sinensis phân dịch hút tá tràng Nhiễm sán gan nhỏ điều trị có hiệu với tác nhân chống giun có hệ thống 206 7.1.3 Bệnh sán Paragonimus Bệnh sán Paragonimus nhiễm sán phổi nhiều loài chủng Paragonimus, sán phoi phương đông Tác nhân gây bệnh người phô biên nhát la p.vvestermani Nhiêm san phổ biến nước châu Á (Triều tiên, Philippin, Đài Loan Trung Quốc), cua tươi không nấu, ướp muối nhẹ ngâm rượu coi thức ăn ngon Việc sử dụng nước cua sống đồ uống đê chữa bệnh gia vị kết hợp vối nhiễm sán Biêu lâm sàng Bệnh sán Paragonimus phổi thuồng bị chẩn đoán nhầm bệnh lao Bệnh biểu sốt, cảm giác khó chịu, mồ hôi ban đêm, đau ngực ho Tuy nhiên không giống bệnh lao, tăng bạch cầu toan ngoại vi phô biến Đơm có màu máu chụp phim X quang lồng ngực phát xâm nhập phôi lan toa Tiên lượng bệnh sán Paragonumus phổi tốt, tổn thương lạc chỗ não gây tử vong Trứng sán đơm phân giúp chẩn đoán xác định 7.1.4 Bệnh sán Bệnh sán nhiễm sán gan cừu, Fasciola hepatica Người mắc nhiễm sán nơi có nuôi cừu Chúng trỏ nên bị nhiễm sán ăn phải rau, chang hạn cải xoong bị ô nhiễm với kén sán từ cừu Bệnh sinh Sau vào tới tá tràng, kén giải phóng ấu trùng nang Các ấu trùng xâm nhập vào khoang phúc mạc xâm nhập vào gan va di chuyển qua nhu mô gan vào ống mật Các ấu trùng phát triển thành sán trưởng thành sống đường mật gan gan Muộn hơn, sán trưởng thành xâm nhập thành ong mật quay trỏ lại nhu mo gan chúng sống ký sinh tế bào gan thải trứng đay Giải phẫu bệnh biểu lâm sàng Trứng Rhepatica dẫn đến áp xe gan u hạt Sán gây tăng sinh cua biếu mô phủ Ống mật, xơ hoa khoảng cửa quanh ống mật, tăng sinh ì*ì f "ỉ!* ^ ^ *? nhau- Tăng bạch cầu toan, nôn viêm dày cấp hình ảnh đặc trưng Những nhiễm sán nặng không điều tri có thê gây tử vong Chẩn đoán xác định dựa việc phát trứng phân đường mật 7.1,5 Sán Fasciolopsis c n n ỏ v t ắ c ố n g m m ứ c k h c Tình trạng nhiễm sán Fasciolopsis gây nên sán ruột non khổng lồ, t asciolopsis buski Bệnh thịnh hành hầu hết nưóc phương Đông Người bị nhiễm san ăn phai rau mọc ỏ nước bị ô nhiễm ấu trùng co đuôi nang hoá^ Sán có kịch thưác lớn (3x7cm) dính vào thành tá tràng hồng tràng Điểm dính bị loét trợ nên bị nhiễm khuẩn gây đau giống đau loét dày Các triệu chứng cấp có thê gây nên tắc ruột hoạc độc tố giải phóng sô lượng lốn giun Chẩn đoán xác định việc phát trứng F.buski phân Điều trị thuốc chống giun hệ thống 207 7.2 Sán dây ruột Taenia saginata, Taenia solium Diphyllobothrium latum sán dây gây nhiễm bệnh người, phát triển thành thể trưởng thành chúng ruột non Sự có mặt sán dây truồng thành gây tổn thương túc chủ người Nhiễm sán dây ruột gây nên ăn phải thịt bò (T.saginita), thịt lợn (T.solium) cá (D.latum) không nấu chín có chứa thể ấu trùng sán Chu kỳ sống sán dây bao gồm giai đoạn ấu trùng nang hoa động vật giai đoạn sán người Các chu kỳ sống sán dây bò lợn đòi hỏi động vật nuốt phải thức ăn ô nhiễm phân người nhiễm sản Các thể ấu trùng nang hoa sán phát triển động vật Việc xây dựng trang trại thú có sừng lân lợn đại việc tra thịt loại trừ phần lòn sán bò lợn nước công nghiệp hoa, nhiễm sán dây phổ biếnở giới phát triển Nhiễm sán dây cá phô biếnở vùng cá nước sống, dầm dấm hay nấu chín phần thức ăn phô biến Nhiễm sán dây thường triệu chứng Thường điểu lo lắng có ý nghĩa người nhiễm sán thải đoạn sán phân Sán dây cá (D.latum) cạnh tranh vitamin B12 số lượng nhỏ (dưói 2%) người nhiễm sán phát sinh thêm thiếu hụt chất dinh dưỡng 7.2.1 Bệnh u trùng sán dây (bệnh gạo sán) Bệnh ấu trùng sán dây nhiễm trùng hệ thống ấu trùng sán lợn T.solium trưởng thành bị mắc phải ăn thịt lợn nhiễm ấu trùng sán lợn Bệnh sinh Lợn nhiễm ấu trùng sán lợn ăn phải trứng T.solium rđi phân người Chu kỳ này, vấn đề sức khoe cộng đồng, chủ yêu lành tính với người lợn Tuy nhiên người ngẫu nhiên nuốt phải trứng sán từ phân người trở thành nhiễm ấu trùng sán, hậu nặng nề Các trứng giải phóng ấu trùng sáu móc, chúng xâm nhập vào thành ruột, vào dòng máu, khu trú mô, nang hoa biệt hoa thành ấu trùng sán Giải phẫu bệnh Các nang ấu trùng sán dây nang hình cầu, màu trắng sữa khoảng lem đường kính có chứa dịch đầu sán vùi vào vói móc nhỏ chiết quang kép Các kén sống bị lột vỏ từ mô bị nhiễm sán Các ấu trùng sán dây sống sót thời gian định không gây viêm, nhiên chúng phát triển, chúng đè ép mô kế cận Các nang thoái hoa nang gây triệu chứng, thường dính vào mô bị xâm nhập viêm dày đặc với bạch cầu toan, bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào tương bào Nhiều ấu trùng sán dây não gây nên hình ảnh "pho mát Thuỵ sĩ" mô Biêu lảm sàng Bệnh ấu trùng sán dây não biếu đau đầu động kinh triệu chứng thay đổi theo vị trí bị nhiễm sán Bệnh ấu trùng sán dây não gây co giật tử vong Nhiễm ấu trùng sán dây võng mạc gây mù.Ở tim, nhiễm ấu trùng sán gây loạn nhịp tim tử vong đột ngột Phụ thuộc vào vị trí tổn thương, bệnh ấu trùng sán dây điều trị phẫu thuật hay liệu pháp chống giun sán 208 7.2.2 Bệnh u trùng sán Echinococcus Bệnh ấu trùng sán Echinococcus (bệnh nang sán) nhiễm trùng động vật truyền gây nên sán dây ấu trùng giống Ẽchinococcus Tác nhân gay Dẹnn phổ biên E.granulosus, gậy nên bệnh nang sán ỏ gan phôi non, E.multilocularis E.vogeli gây nhiễm bệnh người Dịch tễ học Nhiễm trùng sán dây E.granulosus bệnh dịch địa phươngở cừu dê, thú có sừng lốn cà chó chăn chúng Chó gây ô nhiễm nơi chúng (và trông nom gia súc) với trứng gây nhiễm khuẩn Người bị nhiêm sán họ nuốt phải cách vô ý trứng san dây Bệnh nang sán hậu qua có toàn cầu người chăn giữ động vật sống gần gũi vói chó động vật chăn nuôi, đặc biệt Austraiia, Nemr Zealand, Argentina, Hy lạp nước chăn nuôiở châu Phi Trung Đông E.multilocularis gây bệnh nang sán người Chó mèo túc chủ cuối nuôi nhà túc chủ nuôi nhà trung gian chuột nhà Những nhiễm sán E.multilocularis báo cáo Đức, Thúy Sĩ, Trung Quốc nưốc cộng hoa Liên bang Xô Viết trước Chó túc chủ cuối E.vogeli Người túc chủ trung gian ngầu nhiên vói E.vogeh nuốt phải trứng chó nuôi nhà reo rắc Bệnh nang sán nhiều nang gây nên E.vogeli báo cáoở Trung Nam Phi Bệnh sinh Những sán dây trưởng thành (chiều dài 2- 6mm) sốngở ruột non túc chủ ân thịt chang hạn chó sói, cáo, sói đồng cỏ (ở Bắc Mỹ), chó rừng E.granulosus có đầu vối giác hút nhiều móc nhỏ để dính vào niêm mạc ruột Một cổ ngăn theo sau ba đoạn (các đốt sán) Đốt sán có mang tận tách giải phóng trứng, loại phân túc chu ăn thịt cỏ bị ô nhiễm ăn bơi túc chủ trung gian ăn cỏ bao gồm hươu, nai, nai rừng Bắc Mỹ, loài linh dương, thú lân có sừng cừu Người bị nhiễm sán ăn phải vật liệu thực vật bị ô nhiễm trứng sán dây Các ấu trùng giải phóng từ trứng xâm nhập vào thành ruột, vào dòng máu phát tán tối quan sâu đây, chúng phát triển để tạo thành nang lốn chứa vỏ đầu sán Khi thịt động vật ăn cỏ ăn động vật ăn thịt, đầu sán phát triên thành sán thục có giới tính động vật ăn thịt, hoàn thành chu kỳ Giải phẫu bệnh biểu lâm sàng Nang sán phát triển chậm tìm thấy ngẫu nhiên trở thành rõ rệt kích thưâc vị trí cản trở chức bình thường thể Một nang sán gan thường biểu khối sò thấy phần tư phải cua bụng Sự chèn ép ống mật gan nang sán dần đến vàng da tắc Các nang phối thường không co triệu chứng phát cách ngầu nhiên phim X quang long ngực 209 Biến chứng quan trọng vỡ nang việc reo rắc vào mô kế cận vói vỏ đầu sán Khi "hạt" nảy mầm, nang có tiềm phạt triển nang ban đầu Vỡ chấn thương nang sán gan quan ổ bụng khác gây đau lan toa mạnh, giống đau viêm phúc mạc va cua nangở phối gây tràn khí phế mạc viêm màng phổi mủ Hơn nữa, mọt nang sán vỡ vào khoang thể, việc giải phóng chất chứa nang gay phản ứng dị ứng gây tử vong Việc điều trị nang sán echinococcus thương đòi hỏi cắt bỏ phẫu thuật cách thận trọng Các nang tiệt trùng íormalin trước dẫn lưu cắt bỏ đê dự phòng choáng phản vệ phẫu thuật 210 TÀI LIỆU THAM KHẢO Baggiolini M: Chemokines in pathology and Medicine J Inter Med 250:91, 2001 Biedermann BC: Vascular endothelium: checkpoint for inAammation and immunity News Physiolo Soi 16:84, 2001 Booth JW, Trimble ws, and Grinstein S: Membrane dynamics in phagocytosis Semin Immunol 13:357, 2001 Bornstein p, Sage EH: Matricellular Proteins: extracellular modulator of cell íunction Curr Opin CellBiol 14:608, 2002 Me Intyre TM, Prescott SM, Wergich AS, Zimmerman GA: Cell-cell interactions: leucocyte-endothelial interactions Cur Opin Hematol 10:150, 2003 Nussler AK, Wittel ÙA, Nussler NC, Berger HG: leucocytes, the Janus cells in inílammatory disease Langenbecks Arch Surg 384:222, 1999 Rossi D, and Zlotnik A: The biology of chemokines and their receptors Ann Rêu Immunol 18:217, 2000 Rubin E, Gorstein F, Rubin R, Schvvarting R, Strayer D Rubin s pathology, Clinicopathologic Foundations of Medicine, Edition Lippincott VVilliams & Wilkins, 2005 Steere ÁC: Lyme disease N Engỉ J Med 321: 586-596 1989 Walker DH, Barbour AG, Olivier JH, et ai: Emerging bacteriol zoonotic and vector-borne disease Ecological and epidemiological factors JAMA 275:463-469,1996 lh 211 NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC B Ệ N H HỌC VIÊM VÀ C Á C B Ệ N H N H I Ễ M K H U Ẩ N Chịu trách nhiệm xut bàn HOÀNG TRỌNG QUANG Biên tập: Sửa in: Trình bày bìa: Kí vi tính: BS vũ THỊ BÌNH vũ THỊ BÌNH CHU HÙNG TRẦN THANH Tú In 1000 cuốn, khổ 19 X 27cm Xưởng in Nhà xuất Y học Giấy phép xuất số: 25 - 2009/CXB/138- 168/YH In xong nộp lưu chiểu quý I năm 2009