Xử trí thủng tá tràng do di lệch stent đường mật qua nội soi

Mục lục Mở đầu Bệnh án lâm sàng NỘI DUNG Bàn luận Kết luận Mở đầu 2% 1% 2% 3% 18% Có biến chứng 10% Bệnh nhân ERCP BIẾN CHỨNG CỦA ERCP Adverse events associated with ERCP-Guideline of ASGE 2017 BIẾN CHỨNG THỦNG LIÊN QUAN ERCP THỦNG TÁ TRÀNG DO DI LỆCH STENT M Gromski : >50000 BN (1/1994-4/2017): ca = 0,012% (2) 1: Arhan M, Migration of biliary plastic stents: Experience of a tertiary center, Surg Endosc 2009;23 2: Mark A Gromski, Duodenal perforation due to biliary stent migration, The American J of Gastroenterology 2017 Mở đầu Ở Việt Nam chưa có thơng báo biến chứng thủng tá tràng di lệch stent đường mật BỆNH ÁN LÂM SÀNG  Bệnh nhân nam, 44 tuổi, tiền sử khỏe mạnh  5/2019: vàng da, sút cân  CT bụng: U Klatskin typ IV DIỄN BIẾN LÂM SÀNG VIÊM ĐƯỜNG MẬT 1.U phát triển? 2.Tắc stent? 3.Stent di lệch? CT BỤNG Giãn đường mật gan u Klatskin typ IV Không thấy stent đường mật DIỄN BIẾN LÂM SÀNG NGUYÊN NHÂN Do stent kim loại giãn nở (SEMS) Biến chứng ERCP: -Viêm tụy cấp? -Thủng? CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH Stent di lệch chọc thủng tá tràng HÌNH ẢNH CT BỤNG SAU CAN THIỆP Stent kim loại vị trí Khơng thấy ổ tụ dịch/áp-xe ổ bụng BÀN LUẬN: PHÂN LOẠI ĐẶC ĐIỂM THỦNG SAU PHÚC MẠC THỦNG TRONG PHÚC MẠC Tỷ lệ gặp Thường gặp Hiếm Đặc điểm thủng Lỗ nhỏ Lớn Triệu chứng Mệt không TC Nhiễm khuẩn TC muộn Đau, bụng cứng, CT: khí ổ bụng, liềm Diến biến Ổ tụ dịch mật/Áp-xe sau PM Viêm PM mật Tiên lượng Tồi Jadallah K, Intraperitoneal duodenum perforation secondary to early migration of biliary stent closure with TTS clip, BMJ Case Report 21 Aug 2019 TRIỆU CHỨNG   Lâm sàng: không đặc hiệu: đau thượng vị dội, chướng, PƯTB (+), nôn, sốt Cận lâm sàng: - Máu: tăng BC, PCT - Xquang: liềm hoành - Siêu âm: d/h thận phải bị che mờ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: CT BỤNG Stent di lệch Các ổ áp-xe, bên có hình stent Khí tự ổ bụng Chất cản quang CT uống thuốc cq XỬ TRÍ Paspatis et al, 2014, Diagnosis and management of iatrogenic endoscopic perforation: European Sociaty of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Position statement, Endoscopy 46(8):693-711 XỬ TRÍ CÁC PHƯƠNG PHÁP NỘI SOI CLIP (TTS-Through-thescope clip) VỊNG CAO SU (Endoscopy band ligation EBL)/ + CLIP CÁC DỤNG CỤ MỚI (CLIP OTSC- overthe-scope clip) ENDOLOOP+CLIP Dụng cụ KEO FIBRIN (fibrin glue) + CLIP Kích thước tối đa lỗ thủng đóng TTS 13mm TTS+endoloop 30mm OTSC 28mm Through-the-scope TTS clip A Rare Complication of ERCP: Duodenal Perforation Due to Biliary Stent Migration, Gromski, American J of Gastroenterology, October 2017, Volume 112 Vòng cao su + Clip Keunmo Kim, Repair of an Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-Related Large Duodenal Perforation Using Double Endoscopic Band Ligation and Endoclipping, Clin Endosc 2017; 50(2): 202-205 Keo Fibrin +Clips Endoscopy treatment of ERCP related Duodenal perforations, Lee Tae Hoon, Clin Endosc 2013;46:522-528 Endoclip+endoloops Chang Il Won, Unusual Complications Related to Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography and Its Endoscopic Treatment, Clinical Endoscopy 46(3):251-9 · May 2013 Over-the-scope clip OTSC https://endoscopedia.com/2016/02/10/endoscopic-closure-of-iatrogenic-duodenal-perforation ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP NỘI SOI BIẾN CHỨNG THỦNG TÁ TRÀNG LIÊN QUAN ERCP Do kĩ thuật ERCP: - Polydorous: 44/9880 ca (0,4%) ĐT bảo tồn: 72%, ngày nằm viện ngắn hơn, không tử vong(1) - Nếu điều trị bảo tồn thất bại chuyển sang phẫu thuật =>tỷ lệ tử vong 13-37,5% (2,3)  Do di lệch stent: - M.Gromski: 6/50000 ca: 5/6 điều trị bảo tồn 1/6 phẫu thuật (4) - Có thể kết hợp can thiệp nội soi + phẫu thuật =>giảm biến chứng (5)  Polydorous A, A tailored approach to the management of perforation following endoscopic retrograde cholangiopancreatography&sphincterotomy, J Gastro intest surg 2011 Fatima J, Pancreaticobiliary and duodenum perforation after periampullary endoscopic procedures: diagnosis and management, Arch Surg 2007 Ercran M, Surgical outcome of patients with perforation after ERCP, J Laparoendosc Adv Surg A 2012 Mark A Gromski, Duodenal perforation due to biliary stent migration, The American Journal of Gastroenterology Jadallah K, Intraperitoneal duodenum perforation secondary to early migration of biliary stent closure with TTS clip, BMJ Case Report 21 Aug 2019 KẾT LUẬN  Đây ca bệnh nhân gặp biến chứng thủng tá tràng di lệch stent sau ERCP  Gợi ý chẩn đoán: đau bụng dội xuất muộn sau ERCP  Chìa khóa chẩn đốn: CT bụng  Quyết định can thiệp bảo tồn BN chẩn đoán đúng, sớm, tình trạng tồn thân chưa có viêm phúc mạc nội soi đóng lỗ thủng, tránh can thiệp lớn, giảm biến chứng Xin trân trọng cảm ơn! ... Stent di lệch chọc thủng tá tràng CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Khí quanh tá tràng Dày thành tá tràng HÌNH ẢNH NỘI SOI Stent nhựa bị di lệch, đầu ngoại vi cắm vào thành sau tá tràng Dùng kìm chuột kéo stent. .. stent ngồi XỬ TRÍ CAN THIỆP NỘI SOI CAN THIỆP NỘI SOI Kẹp 15 clip (Long clip HX-610-090L-Olympus) đóng lỗ thủng tá tràng DI N BIẾN LÂM SÀNG HÌNH ẢNH CT BỤNG SAU CAN THIỆP Đoạn D3 tá tràng quanh vùng... stent? 3 .Stent di lệch? CT BỤNG Giãn đường mật gan u Klatskin typ IV Không thấy stent đường mật DI N BIẾN LÂM SÀNG NGUYÊN NHÂN Do stent kim loại giãn nở (SEMS) Biến chứng ERCP: -Viêm tụy cấp? -Thủng?