Vỡ tá tràng nặng và phức tạp là bệnh lý rất nặng trong cấp cứu có biến chứng và tử vong cao. Dựa vào các yếu tố để xác định vỡ nặng và phức tạp: độ vỡ lớn (độ III, độ IV và V), có thể có tổn thương mật - tụy và có thể kèm theo vỡ tạng khác trong ổ bụng. Trên các tiêu chuẩn đó, chúng tôi đã lựa chọn 35 trường hợp vỡ tá tràng nặng phức tạp trong thời gian 1998 -2004. Gặp nhiều phái nam (35 trường hợp), tuổi từ 18 -60 và nhiều nhất ở 20-40 t.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 VÀI NHẬN XÉT TRONG XỬ TRÍ VỢ TÁ TRÀNG NẶNG TRONG CHẤN THƯƠNG Nguyễn Văn Long*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Văn Chinh*, Trần Thò Mai Linh*, Trần Phùng Dũng Tiến*, Lê Châu Hoàng Quốc Chương* TÓM TẮT Vỡ tá tràng nặng phức tạp bệnh lý nặng cấp cứu có biến chứng tử vong cao Dựa vào yếu tố để xác đònh vỡ nặng phức tạp: độ vỡ lớn (độ III, độ IV V), có tổn thương mật – tụy kèm theo vỡ tạng khác ổ bụng Trên tiêu chuẩn đó, lựa chọn 35 trường hợp vỡ tá tràng nặng phức tạp thời gian 1998 -2004 Gặp nhiều phái nam (35 trường hợp), tuổi từ 18 -60 nhiều 20-40 t Nguyên nhân chấn thương bụng kín 33 trường hợp vết thương bụng trường hợp; chấn thương bụng tai nạn giao thông gặp đa số trường hợp Bệnh nhân xử trí trước 24 16 trường hợp > 24 21 trường hợp Các tổn thương kèm 23/35 trường hợp (65,7%): trường hợp vỡ tụy, trường hợp vỡ tạng rỗng (4 hỗng tràng, vỡ dày vỡ đại tràng), trường hợp vỡ gan, trường hợp vỡ lách, dập thận phải đứt rời bể thận phải Vò trí đoạn vỡ: trường hợp D1, 12 trường hợp D2, 14 trường hợp D3 trường hợp D4 Độ vỡ gồm độ II trường hợp (17%), độ III 19 trường hợp (54%) độ IV 10 trường hợp (29%) Điều trò: Khâu đường vỡ 22 trường hợp: độ II thực trường hợp, độ III thực 12 trường hợp độ IV thực trường hợp Bục xì dò xảy vỡ độ III IV, gồm trường hợp (4 trường hợp mổ lần nối tá – hỗng tràng theo phương pháp Roux –en- Y thành công, lại tử vong) Ngoài trường hợp khác thực phương pháp Roux-en-Y, trường hợp cắt đoạn tá tràng D3 D4, nối tá – hỗng tràng tận tận Chỉ có trường hợp thực phương pháp loại trừ tá tràng, trường hợp cắt khối tá tụy Biến chứng có trường hợp bục đường khâu, rò lỗ thũng dày tắc ruột học Tử vong trường hợp tình trạng nhiễm độc thể tử vong dập não SUMMARY SOME REMARKS IN TREATMENT OF DUODENAL INJURY Nguyen Van Long, Vo Tan Long, Nguyen Van Chinh, Tran Thi Mai Linh, Tran Phung Dung Tien, Le Chau Hoang Quoc Chuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 72 - 78 Severe duodenal ruptures is a lethal emergency with high rate of morbidity and mortality Based on the classification of duodenal injury in combined with other intraabdominal injuries, we have selected 35 cases of severe duodenal injuries from 1998-2004 Male sex is predominant (35 cases) with average age from 20-40 years old 33 cases of abdominal injury and other two of abdominal stab wound 16 cases were treated 24 hours before injury and 16 cases treated more than 24 hours after injury The combined lesions include: pancreatic ruptures (8 cases), hollow organs ruptures (8 cases), liver ruptures (3 cases), splenic ruptures (2 cases), kidney injuries (2 cases) Location of rupture: D1 cases, D2 12 cases, D3 14 cases, D4 cases Ruptures at II level in cases * Khoa ngoại tiêu hóa, Bệnh Viện Chợ Rẫy 72 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học (17%), III level in 19 cases (54%) and IV level in 10 case (29%) Treatment: Duodenal suturing in 22 cases In cases: duodenal fistulas at the III and IV level Besides, other cases have Roux en Y, cases with D3-D4 resection, end to end duodenojejunostomy Only cases have been done pyloric exclusion No pancreatoduodenectomy have been done Complications: Duodenal suture leakage: cases, stomach anastomosis leakage: case and one intestinal obstruction cases died of severe toxic and brain contusion ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ tá tràng chấn thương bệnh lý gặp cấp cứu, chiếm tỷ lệ -5% tổn thương ổ bụng Tuy nhiên tai biến tử vong cao; theo Snyder (1980)(10) tai biến 14% tử vong 16% Nguyên nhân tai biến tử vong cao tùy thuộc vào yếu tố: mức độ vỡ, tổn thương tá tràng kèm theo tổn thương tụy đường mật, kèm theo tổn thương tạng khác ổ bụng Lucas Ledgerwood (1975)(8), cho yếu tố giữ vai trò quan trọng thời gian từ bò tai nạn phẫu thuật Tử vong 40% bệnh nhân mổ sau 24 11% bệnh nhân mổ sớm trước 24 Nguyên nhân mổ muộn trường hợp vỡ tá tràng phát chậm Theo Snyder (1980)(10), vết thương tá tràng có tử vong 6% đònh mổ thăm dò sớm; ngược lại chấn thương bụng kín gây vỡ tá tràng thường chậm trễ biểu muộn triệu chứng viêm phúc mạc Xác đònh vỡ tá tràng nặng phức tạp dựa theo phân độ Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ; vỡ tá tràng > 75% kính thuộc độ vỡ III, IV V Ngoài mức độ tổn thương tá tràng, có tổn thương phối hợp khác ổ bụng làm cho bệnh cảnh chung nặng nề thêm KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 1998 – 2004, khoa ngoại tiêu hoá – BVCR nhận điều trò 35 trường hợp vỡ tá tràng nặng Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Giới tính Nam: 35 ca – nữ: Tuổi Từ 18 – 60 t, thường gặp 20-40 t 51 - 60 t 41 - 50 t 31 - 40 t 20 - 30 t 14 < 20 Nguyên nhân 10 15 33 ca ca Chấn thương bụng kín Vết thương bụng Có 16 trường hợp mổ BV tỉnh (được chuyển vào BVCR, có ca chăm sóc hậu phẫu 11 ca biến chứng bục xì dò tá tràng viêm phúc mạc) 21 trường hợp đến BVCR xử trí đầu Xác đònh vò trí vỡ tá tràng Đoạn D1 04 trường hợp Đoạn D2 12 trường hợp Đoạn D3 14 trường hợp Đoạn D4 05 trường hợp Đánh giá độ vỡ Độ nặng vỡ Số trường tá tràng hợp Độ II Độ III 19 Độ IV 10 % 17 54 29 Biến chứng Bục đường khâu (4) Bục đường khâu (2) Rò lỗ thủng dày (1) Tử vong Xác đònh tổn thương phối hợp 23 / 35 trường hợp (65,7%) 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Tổn thương phối Số trường Ghi hợp ổ bụng hợp Vỡ tụy dập tụy, vỡ đứt đôi đầu tụy, vỡ đôi thân tụy, đứt đuôi tụy Vỡ tạng rỗng vỡ hỗng tràng, vỡ dày, vỡ đại tràng Vỡ gan vỡ gan T, vỡ gan phức tạp, nứt gan Vỡ lách Tổn thương hệ tiết dập thận P, đứt rời bể thận niệu P Chẩn đoán Số trường hợp Vỡ tá tràng đơn 12/35 Vỡ tá tràng kèm theo: 23/35 + Vỡ tụy (4 dập tụy, vỡ đôi đầu tụy, vỡ đôi thân tụy, vỡ đuôi tụy) + Vỡ tạng rỗng (4 vỡ hỗng tràng, vỡ dày, vỡ đại tràng phải) + Vỡ gan + Vỡ lách + Đứt rời bể thận P + Dập thận phải 1 % 34,3 65,7 22,8 22,8 8.5 5,7 2,8 2,8 ĐIỀU TRỊ Phương pháp điều trò Phương pháp Khâu đơn Dẫn lưu cạnh bên Số ca Khâu Mở dày hút Mở hỗng tràng da nuôi ăn 16 Khâu Nối vò tràng Đặt thông dày hút 74 Phương pháp Khâu đem hỗng tràng khâu đính đường khâu làm Patch Số ca Nối tá tràng vào hỗng tràng theo PP Roux-en-Y Mở dày hút Mở hỗng tràng nuôi ăn Cắt đoạn tá tràng D4 tá tràng D4 -hỗng tràng, nối tá tràng D3 – hỗng tràng Cắt đoạn D1 D2, đóng bít đầu – nối vò tràng (loại trừ tá tràng) Tổng cộng 35 Biến chứng PP mổ lần Tử vong Xì phân hoại tử đại tràng Cắt ½ đại tràng phải Không Không ca nhiễm trùng nhiễm độc dập não suy kiệt Không Không Không Không Không Không Không ca bục xì tiêu hoá tắc ruột dính ca Biến chứng PP mổ lần Tử vong nối tá tràng – hỗng tràng theo Roux en –Y nối tá Bục (4ca) tràng – hỗng tràng theo Roux en –Y Khâu Bục (1ca), Khâu Xì tiêu hoá mổ gỡ dính dây thủng DD chằng (1ca), Tắc ruột dính (1 ca) Bục (1 ca) không ca nhiễm trùng nhiễm độc ca nhiễm trùng nhiễm độc Các kỹ thuật điều trò tổn Số trường hợp thương tạng phối hợp Khâu gan 3/35 Khâu lách Cắt lách Khâu lỗ thủng dày Khâu chỗ dập đại tràng Cắt ½ đại tràng phải Cắt đoạn hỗng tràng – nối hỗng tràng tận –tận Khâu lỗ thủng hỗng tràng Khâu tụy Nối tụy- hỗng tràng (Roux-en-Y) Dập tụy – dẫn lưu hậu cung mạc nối Nối OMC – tá tràng Khâu lại bể thận phải % 8,5 2,8 2,8 5,7 2,8 2,8 5,7 2,8 8,5 8,5 5,7 2,8 2,8 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Các biến chứng tử vong Biến chứng trường hợp (22,8%) Bục đường khâu tá tràng: ca (17%) Rò dòch tiêu hoá xì lỗ thủng hang vò: ca (2,8%) Tắc ruột dính: ca (2,8%) Tử vong trường hợp (8,5%) Xì dò (2 trường hợp), nhiễm trùng nhiễm độc Dập não, suy kiệt nặng (1 trường hợp) BÀN LUẬN Tá tràng ống tiêu hóa nằm sâu sau phúc mạc vỡ tá tràng chấn thương gặp cấp cứu, tỷ lệ 4% chấn thương bụng Trong y văn, nguyên nhân gây tổn thương tá tràng thường vết thương, tỷ lệ 82%(5,8,9), có đònh mở thám sát sớm < 24 xử trí đơn giản khâu vết thương Vết thương tá tràng có đường rách nhỏ, đơn giản, dập thiếu máu mô nên đònh khâu đơn an toàn, biến chứng tử vong Ngược lại, chấn thương bụng kín thường gây dập tức vỡ tá tràng nặng; chiếm tỷ lệ 18% - 20% tổng số vỡ tá tràng(10) Có nhiều nguyên nhân gây vỡ tá tràng nặng chấn thương bụng kín: Cơ chế chấn thương vỡ tá tràng thường lực đập trực tiếp vào tá tràng kết hợp lực xé tổ chức nghiền tổ chức mô, gây nên đường vỡ phức tạp, vỡ to mô chấn thương thiếu máu dễ hoại tử Dòch lưu thông qua khung tá tràng nhiều với áp lực cao 10 lít / ngày bao gồm dòch dày, dòch tụy, mật chứa đựng nhiều men hủy hoại protein, nên tá tràng bò tổn thương, kỹ thuật khâu đơn khó lành sẹo dễ xì dò Khi có hiên tượng xì, dòch tiêu hoá tẩm nhuận tổ chức sau phúc mạc hình thành tổ chức hoại tử lan rộng sau phúc mạc gây nhiễm độc thể Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học Vỡ tá tràng chấn thương bụng kín thường biểu viêm phúc mạc muộn nên đònh mổ thường sau 24 có phát đònh mở bụng nguyên nhân khác Ngoài ra, vỡ tá tràng xác đònh dựa vào mức độ tổn thương; phân chia làm độ vỡ theo phân độ ủy ban đánh giá vỡ tạng thuộc Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ Độ I: Máu tụ thành rách phần Độ II: Máu tụ nhiều vỡ < 50% kính Độ III: Vỡ 50-75% kính D2, vỡ 50100% kính D1, D3 D4 Độ IV: Vỡ >75% kính D2, tổn thương bóng Vater ống mật chủ Độ V: Triệt mạch tá tràng, vỡ phức tạp khối tá tụy Tỷ lệ thất bại việc điều trò tử vong cao không đánh giá hết độ vỡ, thời gian can thiệp phẫu thuật chậm trễ, lựa chọn phương pháp điều trò không thích ứng đưa đến xì dò, viêm phúc mạc nặng tình trạng nhiễm độc dẫn đến tử vong Phân tích 35 trường hợp vỡ tá tràng chúng tôi, xác đònh vỡ nặng phức tạp dựa vào yếu tố sau: Độ vỡ: trường hợp vỡ độ I, 19 trường hợp vỡ độ III 10 trường hợp vỡ độ IV Vỡ tá tràng kèm theo tổn thương tạng ổ bụng (22 trường hợp): vỡ tụy, vỡ tạng rỗng, vỡ gan, vỡ lách đứt rời bể thận Trong 35 trường hợp vỡ tá tràng nặng, đa số thường gặp phái nam (35 trường hợp), tuối từ 18 60, nhiều từ 20 -30 tuổi Nguyên nhân chấn thương đa số tai nạn giao thông, bệnh nhân điều khiển xe bánh đụng nhau, lực va đập thật mạnh trực tiếp vào hạ sườn phải hông phải gây nên vỡ tá tràng 33 trường hợp chấn thương bụng kín, có trường hợp vết thương tá tràng 75 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Vết thương tá tràng đònh mổ sớm, xử trí khâu vết thương đơn giản nên tai biến tử vong Ngược lại vỡ tá tràng chấn thương bụng kín từ đầu phát bệnh lý muộn, không đánh giá hết mức độ nặng tổn thương, chưa xử trí hợp lý tổn thương nên đến với phải xử trí lại, tùy theo mức độ viêm nhiễm chỗ tai biến xảy trường hợp (20%) tử vong trường hợp (8,5%); tử vong riêng nguyên nhân tá tràng trường hợp (5,7%) Vò trí tổn thương gặp nhiều đoạn D3 14 trường hợp (40%) đoạn D2 12 trường hợp (34,2%) Độ nặng tổn thương: vỡ tá tràng độ III 19 ca (54%); độ IV 10 ca (29%) độ II ca (17%) Ngoài ra, ghi nhận 23/35 (65,7%) có vỡ tạng khác kèm theo: vỡ tụy, vỡ tạng rỗng (hỗng tràng, dày, đại tràng), vỡ gan, vỡ lách, dập thận đứt rời bể thận Điều nói lên tính chất va chạm mạnh tai nạn giao thông tổn thương ổ bụng nghiêm trọng Các đặc tính nêu mô tả yếu tố xác đònh vỡ tá tràng phức tạp mà Snyder (1980)(10), nêu lên hồi cứu 247 bệnh nhân vỡ tá tràng có 228 bệnh nhân vỡ tá tràng nặng gồm có vỡ kính 2/3, có tổn thương mật – tụy kết hợp can thiệp 72 giờ, tỷ lệ biến chứng rò tá tràng 7% tử vong 10,5% Về xử trí trường hợp vỡ tá tràng nặng 80% vỡ tá tràng xử trí khâu lại đường vỡ thành công, 20% tổn thương nặng đòi hỏi phương thức điều trò phức tạp Chỉ đònh khâu vỡ tá tràng trường hợp đường vỡ < 50% kính, sang thương phát sớm tổn thương tụy –mật (độ I II) Chúng có /35 trường hợp vỡ độ II, tất khâu đường vỡ thành công, nhiên kèm theo mở dày da để giải áp mở hỗng tràng da để 76 nuôi ăn Trong nhóm bệnh nhân có khâu gan, khâu đuôi tụy, cắt lách cắt ½ đại tràng phải Tử vong trường hợp xì phân gây nhiễm độc thể Nhóm bệnh nhân thứ hai gồm 19/35 trường hợp vỡ độ III, 12 trường hợp khâu (bục trường hợp, xử trí lại trường hợp nối tá – hỗng tràng thành công trường hợp tử vong); nối tá – hỗng tràng theo phương pháp Roux –en –Y trường hợp từ đầu thành công trường hợp cắt đoạn tá tràng D3 D4, nối tá – hỗng tràng tận tận Không có biến chứng tử vong Nhóm bệnh nhân thứ ba gồm 10/35 trường hợp vỡ độ IV, trường hợp khâu (bục trường hợp, xử trí trường hợp Roux-en –Y cứu sống lại tử vong); nối tá – hỗng tràng (PP Rouxen –Y) trường hợp; cắt đoạn tá tràng, nối tá – hỗng tràng trường hợp loại trừ khung tá tràng (duodenal diversion) trường hợp Các xử trí sau thành công Phân tích thất bại kỹ thuật khâu vỡ độ III sang thương vỡ độ III có đường vỡ 50 75% kính đoạn D2 vỡ 50 -100% kính đoạn D1, D3 D4, kỹ thuật khâu vỡ độ III không hiệu quả, kỹ thuật nối tá – hỗng tràng theo phương pháp Roux-en-Y nối tá – hỗng tràng tận tận tỏ hửu hiệu Tương tự với vỡ độ IV đường vỡ >75% kính D2 có kèm tổn thương bóng Vater ống mật chủ trường hợp bục đường khâu, có trường hợp vỡ độ III trường hợp vỡ độ IV thực khâu đầu tuyến trước Trong trường hợp đònh mổ lại tình trạng viêm phúc mạc có hình thành tổ chức hoại tử lan rộng sau phúc mạc vùng tá tràng trường hợp thực nối tá – hỗng tràng theo phương pháp Roux –en-Y, trường hợp cứu sống; trường hợp lại mổ tình trạng nhiễm độc nặng nên thực khâu tăng cường kèm giải áp, trường hợp tử vong 24 đầu hậu phẫu Các kỹ thuật thực khác Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Kỹ thuật loại trừ khung tá tràng (Duodenal diversion) đònh tá tràng mô rộng (độ IV) tổn thương thiếu máu mô nhiều có kết hợp tá tụy (độ V) Theo kinh điển, loại trừ khung tá tràng thực Donovan Hagen (1966)(2), thực cắt hang vò đóng mỏm tá tràng Berne (1968, 1974) thực mở hang vò khâu môn vò tiêu, kết hợp nối vò tràng Vấn đề mà người ta ghi nhận có xuất loét miệng nối vò tràng phải cắt thêm dây thần kinh X Chúng thực trường hợp đoạn tá tràng D1 D2, khâu bít đầu nối vò tràng Ngoài ra, việc giải áp khung tá tràng sau khâu mở hỗng tràng nuôi ăn quan trọng Hasson cộng sự(4) hồi cứu năm 1984, kỹ thuật khâu bục có tử vong 19,4% xì dò tá tràng 11,8% kết hợp phương pháp giải áp tá tràng; tử vong 9% xì dò tá tràng 2,3% có kèm phương pháp giải áp tá tràng Snyder(11) ghi nhận số liệu, 6% xì dò khâu đơn 9% xì khâu có kết hợp mở tá tràng da xuyên ngang đường khâu Fabrian Stone(7,11), cho mở tá tràng da xuyên ngang đường khâu nguyên nhân gây xì dò cao (23%), mở hỗng tràng da giải áp ngược dòng tỷ lệ rò tá tràng giảm < 0,5% Ngày nay, người ta mở dày da đặt đầu ống xuống tận đường khâu mở hỗng tràng da giải áp ngược dòng, đồng thời mở hỗng tràng da để nuôi ăn tai biến xì dò Kỹ thuật cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple) thực hiện, đònh có vỡ rộng khối tá tràng thiếu máu khung tá tràng trường hợp bệnh nhân có sinh hiệu ổn đònh Tuy nhiên biến chứng rò tụy 10 -50% tử vong 30 -40% Trong nhóm nghiên cứu thực cắt khối tá tụy(7) Tóm lại, 35 trường hợp vỡ tá tràng nặng, có nhận xét kỹ thuật khâu thực nhiều đường vỡ rộng (độ III, IV), 22 trường hợp khâu có bục xì dò trường hợp (4 mổ lại Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học làm nối tá – hỗng tràng theo PP Roux-en-Y lại tử vong); phương pháp nối tá – hỗng tràng theo Roux-en-Y thực từ đầu trường hợp có hiệu quả, cắt đoạn tá tràng nối tá -hỗng tràng từ đầu trường hợp thành công vỡ đôi D4 D3 Dó nhiên, vai trò giải áp tá tràng mở hỗng tràng giải áp ngược dòng mở dày da giải áp cần thiết; mặt nuôi dưỡng sau mổ nhu cầu quan trọng cho lành vết thương cách mở hỗng tràng da để nuôi ăn Về tử vong Tử vong báo cáo gần -5% (theo Kashuk 1982(3), Stone 1979(11), Flint 1980(6) Levison 1984)(9), nguyên nhân tử vong bục đường khâu gây nên ổ hoại tử nặng lan rộng sau phúc mạc, tình trạng nhiễm độc nặng gây nên suy đa quan Biến chứng xì dò nhiễm độc thường xảy vỡ nặng độ III, độ IV V Nhóm nghiên cứu có trường hợp bục rò (17%), rò lỗ thủng dày (2,8%) tắc ruột dính (2,8%) trường hợp tử vong (5,7%) vết thương không liền, tình trạng tử vong sau 24 hậu phẫu nhiễm trùng nhiễm độc nặng tử vong chung vỡ tá tràng nặng trường hợp – 8,5% KẾT LUẬN Vỡ tá tràng nặng phức tạp bệnh lý đòi hỏi xử trí công phu Trước trường hợp vỡ tá tràng phức tạp đòi hỏi xác đònh yếu tố như: độ vỡ nặng (độ III, IV V), tổn thương mật –tụy kèm tổn thương khác ổ bụng Trong vỡ 50-100% kính (độ III IV), nên thực kỹ thuật nối tá – hỗng tràng theo phương pháp Roux-en –Y cắt đoạn tá tràng nối tá – hỗng tràng tổn thương đoạn cuối D3 D4 Các phương pháp thành công nên thực xử trí Trong trường hợp độ vỡ nhỏ thực kỹ thuật khâu giải áp khung tá tràng phương pháp 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 mở hỗng tràng dẫn lưu tá tràng ngược dòng mở dày da giải áp Rò tá tràng thấp trường hợp – 5,7% tử vong trường hợp -8,5% có nguyên nhiễm độc xì dò tá tràng trường hợp – 5,7% TÀI LIỆU THAM KHẢO 78 Cogbill T, Moore E, Feliciano D et al: Conservatrice management of duodenal trauma: a multicenter perspective J Trauma 30: 1469, 1990 Donovan A, Hangen W, Berne D: Traumatic perforations of the duodenum Am J Surg 111: 341, 1966 Kashuk J, Moore E, Cogbill T: Management of the intermediate severity duodenal injury Surgery 92: 758, 1982 Hasson J, Stern D, Moss G: Penetrating duodenal trauma J Trauma 24: 471, 1984 10 11 Ivatury R, Mallathambi M, Gaudino J, et al: Penetrating duodenal injuries: an analysis of 100 consecutive cases Ann Surg 202: 154, 1985 Flint L, Mc Coy, Richardson J, et al: Duodenal injury: analysis of common misconceptions in diagnosis and treatment Ann Surg 191: 697, 1980 Fabian T, Kudsk K, Croce M, et al: Superiority of closed suction drainage for pancreatic trauma: A randomizied prospective study, Ann Surg 211: 724, 1990 Lucas C, Ledgerwood A: Factors influencing outcome after blunt doudenal injury J trauma 15: 839, 1979 Levison M, Petersen S, Sheldon G: Duodenal trauma: experience of a trauma center J Trauma 24: 475, 1984 Snyder W, Weigelt J, Watkins W, et al: The surgical management of duodenal trauma Arch Surg 115: 422, 1980 Stone H, Fabian T, et al: Management of duodenal wounds J Trauma 19: 334, 1979 ... tức vỡ tá tràng nặng; chiếm tỷ lệ 18% - 20% tổng số vỡ tá tràng( 10) Có nhiều nguyên nhân gây vỡ tá tràng nặng chấn thương bụng kín: Cơ chế chấn thương vỡ tá tràng thường lực đập trực tiếp vào tá. .. nhân vỡ tá tràng có 228 bệnh nhân vỡ tá tràng nặng gồm có vỡ kính 2/3, có tổn thương mật – tụy kết hợp can thiệp 72 giờ, tỷ lệ biến chứng rò tá tràng 7% tử vong 10,5% Về xử trí trường hợp vỡ tá tràng. .. tràng đơn 12/35 Vỡ tá tràng kèm theo: 23/35 + Vỡ tụy (4 dập tụy, vỡ đôi đầu tụy, vỡ đôi thân tụy, vỡ đuôi tụy) + Vỡ tạng rỗng (4 vỡ hỗng tràng, vỡ dày, vỡ đại tràng phải) + Vỡ gan + Vỡ lách + Đứt