Nghiên cứu ứng dụng phương pháp siêu âm 3d real time (rt3d) trong đánh giá kích thước và hình thái lỗ thông liên nhĩ ở các bệnh nhân trước khi bít lỗ thông

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thông liên nhĩ (TLN) liên tục phần VLN, tạo nên thông thương hai buồng nhĩ TLN bệnh tim bẩm sinh mà nguyên nhân khuyết tật hình thành VLN thời kỳ bào thai Đây bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm - 10% bệnh tim bẩm sinh trẻ sơ sinh, khoảng 30% dị tật bẩm sinh người lớn khoảng 0,01% dân số TLN kiểu lỗ thứ hai tổn thương hay gặp chiếm khoảng từ 60% - 70% trường hợp TLN [21], [23] Phần lớn BN TLN khơng có triệu chứng mà có triệu chứng lâm sàng kín đáo thường bị bỏ sót tuổi trưởng thành làm giảm sức lao động tuổi thọ người bệnh biến chứng mà đáng quan tâm rối loạn nhịp, tăng ALĐMP suy tim phải [19],[ 48],[ 59] Nếu lỗ TLN đóng kín coi BN chữa khỏi hồn tồn Trước đây, đóng lỗ TLN thường thực phẫu thuật tim hở với tuần hoàn thể Từ năm 2001, với tiến khoa học kỹ thuật, đặc biệt đời dụng cụ Amplatzer cho phép đóng lỗ TLN qua đường ống thông với tỷ lệ thành công cao cho TLN lỗ thứ hai [45] Vấn đề đặt làm để phát sớm TLN lựa chọn đựoc phương pháp điều trị thích hợp cho BN Đường kính lỗ TLN, vị trí, hình dáng lỗ chiều dài gờ lỗ TLN, thương tổn kèm yếu tố định lựa chọn phương pháp thích hợp TLN (bằng dụng cụ qua đường ống thông hay phẫu thuật) bệnh nhân TLN lỗ thứ hai Các nghiên cứu trước cho thấy SA tim 2D qua thành ngực (SATQTN) đặc biệt siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) phưong pháp có giá trị việc phát TLN, xác định tổn thương TLN, đo kích thước lỗ TLN kích thước gờ lỗ thông, đánh giá thương tổn phối hợp như: TMP đổ lạc chỗ, TMCT trái SATQTQ đựơc định cho đa số trường hợp TLN lỗ thứ hai để xác định khả thành cơng phương pháp bít lỗ TLN dụng cụ qua đường ống thông Tuy nhiên SA2D QTN 2D QTQ khảo sát tổn thương hai bình diện nên có hạn chế định SA2D QTQ có độ xác cao SA2D QTN thủ thuật thăm dò có xâm lấn, có số chống định có số tai biến xảy trình thực thủ thuật Gần đời phát triển SA tim ba chiều thời gian thực (Real time 3D – RT3D) cung cấp thêm phương pháp có giá trị cao khảo sát hình thái, cấu trúc tim Các nghiên cứu giới cho thấy ưu điểm SART3D đánh giá cấu trúc van tim, thể tích chức tim đánh giá lỗ thông tim [63] Ở Việt Nam, đóng lỗ TLN dụng cụ qua da áp dụng thường quy Viện Tim mạch số bệnh viện Cùng với trình phát triển kỹ thuật điều trị này, kỹ thuật SA tim phát triển để đáp ứng nhu cầu chẩn đoán điều trị bệnh SATQTQ triển khai từ nhiều năm Từ tháng 01 năm 2011 siêu âm tim RT3D triển khai áp dụng Viện Tim mạch VN Đã có nghiên cứu ban đầu vai trò SA RT3D đánh giá chức thất trái [7] Cho đến chưa có nghiên cứu vai trò SA RT3D bệnh TLN công bố Việt Nam Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp siêu âm tim 3D real – time (RT 3D) đánh giá kích thước hình thái lỗ thơng liên nhĩ bệnh nhân trước bít lỗ thơng” với mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu ứng dụng phương pháp SA RT3D đánh giá kích thước hình thái lỗ TLN BN trước bít lỗ thơng Đối chiếu kết đánh giá kích thước hình thái lỗ TLN SA RT3D với số kỹ thuật khác (SAQTQ, thông tim, phẫu thuật) Chương TỔNG QUAN 1.1 Đại cương 1.1.1 Định nghĩa: TLN liên tục phần VLN, tạo nên thông thương hai buồng nhĩ Đây dị tật vách ngăn tim thiếu hụt diễn trình phát triển thai TLN xếp vào nhóm bệnh tim bẩm sinh khơng tím có dòng chảy thông tầng nhĩ Bệnh tương đối phổ biến, chiếm 1/3 trường hợp tim bẩm sinh người lớn, chủ yếu gặp nữ giới với tỷ lệ nữ/nam 2/1[17],[19] Hình 1.1 Hình ảnh thơng liên nhĩ 1.1.2 Bào thai học [66],[53],[57],[67] Trong trình phát triển phơi thai, VLN hình thành phát triển từ thành phần: vách nguyên phát, vách thứ phát, gờ nội tâm mạc lưng bụng Ở tuần thứ tư thời kỳ phát triển phôi xuất trình hình thành ống tim nguyên thủy Sau tượng xảy như: uốn cong gấp khúc, bành trướng tạo vách ngăn tim ống tim nguyên thủy mà có q trình tạo tâm nhĩ ngun thủy 1.1.2.1 Sự ngăn tâm nhĩ tâm nhĩ nguyên thủy VLN tạo từ trình ngăn tâm nhĩ tâm nhĩ nguyên thủy Sự bành trướng sang hai bên tâm nhĩ nguyên thủy nguồn gốc tạo tâm nhĩ phải tâm nhĩ trái, đồng thời phát triển dần vách trung gian tạo từ gờ (nụ) nội tâm mạc Gờ nội tâm mạc cấu tạo trung mô nội tâm mạc, gờ nội tâm mạc lưng bụng gắn với tạo vách trung gian Sự ngăn tâm nhĩ nguyên thuỷ nhờ có hình thành hai vách ngăn: vách nguyên phát vách thứ phát 1.1.2.2 Sự phát triển vách nguyên phát (septum primum) Vách nguyên phát xuất vào cuối tuần thứ tư thời kỳ phát triển phơi, giống mào hình lưỡi liềm đoạn lưng khoang tâm nhĩ nguyên thủy Vách phát triển phía gờ nội tâm mạc tạo (vách trung gian) Quá trình tạo lỗ liên nhĩ gọi lỗ nguyên phát (ostium primum), lỗ nằm chen vào vách nguyên phát phát triển vách trung gian (A - hình 2.1) Về sau lỗ ngun phát bị khép kín gờ nội tâm mạc Trước phần vách nguyên phát bị tiêu hủy dần tạo lỗ TLN thứ hai gọi lỗ thứ phát (ostium secundum) (B - hình 2.1) 1.1.2.3 Sự phát triển vách thứ phát phát (septum secundum) Khi khoang tâm nhĩ phải lớn dần sừng phải xoang tĩnh mạch sát nhập với nó, khoang trống xen vào van tĩnh mạch phải vách nguyên phát xuất chỗ lồi thứ hai gọi vách thứ phát Vách không trở thành vách ngăn hồn tồn, có bờ tự do, phần trước vách thứ phát lan xuống tới tận ống nhĩ thất Vách thứ phát tăng cường van tĩnh mạch trái vách giả sát nhập vào mặt phải Cuối bờ tự lõm vách thứ phát đến phủ lỗ thứ phát làm cho lỗ thông hai tâm nhĩ trở thành khe chéo từ lên trên, từ phải sang trái gọi lỗ bầu dục Khi phần vách ngun phát tiêu dần phần tạo van lỗ bầu dục (Foramen Ovalve) Trong suốt đời sống phôi thai máu lưu thông từ NP sang NT qua lỗ bầu dục góp phần tạo nên tuần hồn thai nhi (C – hình 1.2) Khi trẻ đời, tuần hoàn phổi bắt đầu hoạt động, lúc NT có áp lực cao NP, vách nguyên phát bị đẩy sát vào vách thứ phát để bịt lỗ bầu dục, khép kín mặt chức (có thể gặp 10% - 30% có hở lỗ bầu dục người lớn - PFO, cần phân biệt với TLN thực sự) Sự khép kín giải phẫu thực xảy giai đoạn từ - 10 tháng tuổi Do khuyết thiếu trình hình thành VLN tạo lỗ TLN kể tật lỗ bầu dục TLN rối loạn phát triển VLN (vách nguyên phát, vách thứ phát, gờ nội mạc), TLN bất sản hoàn toàn VLN (tật tim ba ngăn thường kèm theo dị tật khác) Khoảng 20% có tượng đóng lỗ TLN trẻ tuổi Hình 1.2 Vách nguyên phát vách thứ phát (Septum primum: Vách nguyên phát; ostium primum: lỗ nguyên phát; septum secundum: vách thứ phát; ostium secundum: lỗ thứ phát; foramen ovale: lỗ bầu dục) 1.1.3 Giải phẫu bệnh [18], [19],[ 21],[23],[24] Có bốn dạng TLN thơng thường: TLN lỗ thứ hai, TLN lỗ thứ nhất, TLN kiểu xoang tĩnh mạch TLN kiểu xoang vành 1.1.3.1 TLN lỗ thứ hai (TLN lỗ thứ phát) Là loại TLN hay gặp nhất, chiếm khoảng gần 80% trường hợp [28], kể tật lỗ bầu dục Lỗ thơng nằm vị trí gần lỗ bầu dục, trung tâm VLN Có thể phối hợp với sa van hai 1 Hình 1.3 Các vị trí lỗ thông liên nhĩ TLN thể xoang TMC trên; TLN lỗ thứ hai; TLN thể xoang TMC dưới; TLN thể xoang vành; TLN lỗ thứ 1.1.3.2 TLN lỗ thứ (TLN lỗ tiên phát) Chiếm 15 - 20% trường hợp [53] Lỗ thơng nằm thấp, góc hợp VLN mặt phẳng vách ngăn nhĩ - thất (mặt phẳng van nhĩ thất) Chính vị trí thấp nên loại hay kèm với khuyết tật van nhĩ thất (xẻ van, van hình dù, sa van, van nhĩ thất,…) vách liên thất Khi phối hợp khuyết tật van nhĩ thất gọi ống nhĩ thất chung bán phần, phối hợp với thông liên thất gọi ống nhĩ thất chung hoàn toàn Các tật có chế sinh lý bệnh, diễn biến lâm sàng phương hướng điều trị khác [19],[23] 1.1.3.3 TLN thể xoang tĩnh mạch Là loại TLN gặp, chiếm khoảng 5% trường hợp [19] Lỗ thông nằm cao sau VLN, sát chỗ đổ TMCT vào NP Phần lớn phối hợp với tật hồi lưu bất thường TMP mà hay gặp TMP phải đổ vào chân TMCT hay vào chỗ tiếp nối TMCT NP (TMP đổ lạc chỗ) Ngồi (rất hiếm): TLN nằm thấp phía sát với TMC (phía sau VLN) 1.1.3.4 TLN thể xoang vành Là thể gặp Lỗ thơng nằm sát phía xoang tĩnh mạch vành, dòng shunt từ NT đổ trực tiếp vào “cấu trúc” Tổn thương thuờng hay phối hợp với dị tật bẩm sinh khác ống nhĩ thất chung, TMCT đổ lạc chỗ [21],[23] 1.1.4 Sinh lý bệnh [18],[19],[53] TLN tạo luồng thông NT NP, lúc đầu shunt trái – phải áp lực NT cao NP Mức độ shunt phụ thuộc vào kích thước lỗ TLN, co dãn chức buồng tim, vai trò TP, tương quan sức cản ĐMP hệ thống [47] 1.1.4.1 TLN lưu lượng shunt nhỏ Phần lớn TLN lỗ thứ phát hay tật lỗ bầu dục, lưu lượng shunt khơng đáng kể, lưu lượng máu qua tuần hồn phổi không nhiều, hậu tăng ALĐMP chưa xảy ra, BN không biểu triệu chứng 1.1.4.2 TLN lưu lượng shunt lớn - Đối với trẻ sơ sinh: Lưu lượng shunt trái – phải qua lỗ TLN hạn chế trẻ sinh TP dày giãn giãn nở phổi làm cho sức cản tuần hồn phổi thấp bình thường sức cản tuần hoàn hệ thống giảm, shunt trái – phải tối thiểu, giai đoạn không biểu triệu chứng 10 - Đối với trẻ nhũ nhi trẻ lớn: Lưu lượng shunt trái – phải lớn dần, TP bắt đầu giãn TT dày chịu giãn hơn, lưu lượng máu qua phổi tăng lên, tăng lưu lượng giãn mạch phổi tỷ lệ với dung lượng chúng, sức cản mạch phổi mức bình thường hay có hạ thấp Giai đoạn thể tích tải tâm trương thường dung nạp tốt, chí lưu lượng máu qua phổi gấp - lần lưu lượng hệ thống, hậu tăng ALĐMP ghi nhận Điều giải thích TLN trẻ phần lớn khơng biểu triệu chứng, tỷ lệ suy tim, tăng ALĐMP, viêm phổi tái phát có gặp - Đối với người lớn: Thường biểu triệu chứng năng: Khó thở, mệt, trống ngực, …Lúc lượng tuần hoàn phổi thường lớn hệ thống từ 1,5 lần trở lên (Qp/Qs > 1,5) Nếu không điều trị hay gặp biến chứng suy tim nặng lên, tăng ALĐMP, loạn nhịp tim,…và gây hậu tim phổi: + Với tim: Do shunt trái – phải, NP giãn to, thành dày lên dẫn đến loạn nhịp nhĩ, hay gặp rung nhĩ hay cuồng nhĩ, thường thấy BN từ 40 tuổi trở lên Quá tải tâm trương làm TP giãn to lớn TT, VLT di động nghịch thường, sức cản hệ mạch phổi tăng dần dẫn đến tăng ALĐMP, thay đổi cấu trúc mô học mạch phổi dẫn đến bệnh lý mạch phổi tắc nghẽn Hậu giảm chức co bóp, giảm phân số tống máu TP, biểu triệu chứng suy tim phải: Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại vi, thổi tâm thu hở van ba năng… 10 Ngô Phi Long (2003) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật bệnh thông liên nhĩ người lớn Luận văn thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 11 Nguyễn Thế May (2012) Đánh giá kết điều trị phẫu thuật vá lỗ thông liên nhĩ qua đường mở ngực bên phải Trung tâm tim mạch Bệnh viện E Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 12 Vũ Quỳnh Nga (1998) Góp phần chẩn đốn, đánh giá biến đổi hình thái huyết động thông liên nhĩ kiểu lỗ thứ hai siêu âm Doppler tim siêu âm cản âm Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội 13 Nguyễn Thị Mai Ngọc (2010) Đánh giá sức cản mạch phổi siêu âm – Doppler tim trước sau đóng lỗ thơng liên nhĩ Luận án tiến sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội 14 Nguyễn Oanh Oanh (2009) “Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thông liên nhĩ lỗ thứ hai” Tạp chí y dược lâm sàng; 4(3): – 15 Phạm Hồng Thi (2007) “Siêu âm tim qua đường thực quản” Tập giảng lớp chuyên khoa định hướng Tim mạch Viện Tim mạch quốc gia Tr: 696 - 711 16 Nguyễn Thị Thu Thuỷ (2005) Vai trò siêu âm qua thành ngực qua thực quản đánh giá tổn thương thông liên nhĩ lỗ thứ hai Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội 17 Đào Hữu Trung, Dương Thuý Liên, Phạm Nguyễn Vinh (2003) “Thông liên nhĩ” Bệnh học Tim mạch Nhà xuất Y học chi nhánh TP Hồ Chí Minh Tr 239 - 244 18 Nguyễn Hữu Ước (2007) “Thông liên nhĩ” Tập giảng lớp chuyên khoa định hướng Tim mạch Viện Tim mạch quốc gia Tr: 605 - 614 19 Nguyễn Lân Việt (2007) “ Thông liên nhĩ” Thực hành bệnh Tim mạch NXB Y học Việt Nam Tr: 550 - 560 20 Nguyễn Lân Việt (2007) “Siêu âm - Doppler tim số bệnh tim bẩm sinh: thơng liên nhĩ, thơng liên thất, ống động mạch, Fallot 4” Tập giảng lớp chuyên khoa định hướng Tim mạch Viện Tim mạch quốc gia Tr: 307 - 338 21 Phạm Nguyễn Vinh (1999) “Thông liên nhĩ” Siêu âm tim bệnh lý tim mạch Tài liệu giảng dạy đại học sau đại học Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh Tr: 49 - 52 22 Phạm Nguyễn Vinh (2001) “Các phương pháp cận lâm sàng khảo sát chức hình thái hệ tim mạch” Siêu âm tim bệnh lý tim mạch Tập NXB y học thành phố Hồ Chí Minh; 45 – 51 23 Phạm Nguyễn Vinh (2003) “Bệnh tim bẩm sinh người lớn” Bệnh học Tim mạch Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh, Tr: 14 - 16 24 Nguyễn Anh Vũ (2010) “ Bệnh tim bẩm sinh” Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán Nhà xuất Đại học Y Huế; tr 249 – 255 25 Nguyễn Anh Vũ (2010) “ Đại cương siêu âm tim” Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán Nhà xuất Đại học Y Huế; tr 11 – 29 Tiếng Anh: 26 Acar P, Saliba Z et al (2010) “Influence of atrial septal defect anatomy in patient selection and assessement of closure with the Cardioseal European Heart Journal; 21: 573 - 581 27 Alireza Molavipour, Mostafa Dastani MD (2009) “Repair of Atrial Septal Defect Through a Right Anterolateral Thoracotomy:A Cosmetic and Safe Approach” The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1(2): 29-31 28 Aponte G (1999) "Congenital heart disease", Pathology, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 29 Ashraf M Anwar, Youssef FM Nosir et al (2012) “Real – time three – dimensional transthoracic echocardiography in daily practice: initial experience” Cardiovascular Ultrasound; 10: 14 30 Balu Vaidyanathan, John M Simpson, Raman Krishna Kumar (2009) “Transesophageal Echocardiography for Device closure of Atrial Septal Defect – Case selection planning and proce dural guidance” J Am Coll Cardiol Img; 2(10): 1238 – 1242 31 Brecker S,ID (1994) “Atrial septal defect” Congenital heart disease in adults: a practical guide” London: WB Saunders:103-110 32 Carlson KM, Justino H et al (2005) “Transcatheter atrial septal defect closure: modified balloon sizing technique to avoid overstretching the defect and oversizing the Amplatzer septal occluder” Catheter Cardiovascular Intervention; 66(3): 390 - 33 Chan KC, Godman M et al (1999) “Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communications with a new self expanding nitinol double disc device (Amplatzer septal occluder): multicentre UK experience” Heart; 82: 300 – 306 34 Chan KL, Liu X, Ascah KJ et al (2004) “Comparisation of real time dimension echocardiography with conventional dimensional echocardiography in the assessement of structural heart disease” J Am Soc Echocardiogr; 17: 976 – 980 35 Chen C, Krem P et al (1987) “Usefulness of anatomic parameters derived fromtwo-dimentional echocardiography for estimating magnitude of left-toright shunt in patient with atrial septal defect” Clin Cardiol, 10(6) Page 316-321 36 Chen FL, Hisiung MC et al (2006) “Real time three dimensional transthoracic echocardiography for guiding Amplatzer septal occluder device deployment in patients with atrial septal defect” Echocardiography; 23(9): 763 – 70 37 Chung – Hsien Su et al (2005) ‘Assessement of Atrial Septal Defect – Role of Real – Time 3D Color Doppler Echocardiography for Interventional Catheterization” Acta Cardiol Sin; 21: 146 -152 38 Dave KS et al (1993) “Atrial septal defect in Adults, clinical and hemodynamic results of surgery” J Am Cardiol; 31: – 13 39 De Dios Ana Maria S et al (2004) “Follow – up in closing of atrial septal defect by catheterism with transesophageal echocardiography guidance” Echocardiography; 21(2): 213 40 Durongpisitkul K et al (2004) “Predictors of successful transcatheter closure of atrial septal defect by cardiac mangetic imaging” Pediatr Cardiol; 25: 124 – 130 41 Edward A Gill (2007) “Three - Dimensional Echocardiography: An Historical Perspective” Cardiol Clin; 25: 221 – 229 42 Fabian Knebel, Volker Gliech et al (2004) “Percutaneous closure of interatrial communication in adults – prospective embolism prevention study with two and three dimension echocardiography” Cardiovascular ultrasound; 2: 43 Fadi G Hage, Navin C Nanada (2009) “Real – time Three Dimensional Echocardiography: A current view of What Echocardiography can provide?” Indian Heart J; 61: 146 – 155 44 Faletra F, Scarpini S, Moreo A (1991) “Color Doppler echocardiographic assessment of atrial septal defect size: correlation with surgical measurement” J am Soc Ẹchocardiography; 4(5): 429– 34 45 Falzon A, Grech V, DeGiovanni JV (2004) “Amplatzer device closure of inferior venosus atrial septal defect after surgical closure of a secundum atrial septal defect” Images Paediatr cardiol; 19: 12 -17 46 Fisher G, Stieh J et al (2003) “Experience with transcatheter closure of secundum atrial septal defect using the Amplatzer septal occluder: a single centre study in 236 consecutive patients” Heart; 89: 199 – 204 47 Fishman AP (1988) “Pulmonary Hypertension” Heart Disease – Braunwald; 99: 1857 – 1874 48 Friedman wf (1997) “Heart disease”, Chapter 29 – 30: 877 – 987 49 Fyler DC (1992) “Atrial septal defect Secundum” Pediatric Cardiology; 9: 513 – 524 50 Gatzoulis M.A et al (1996) “Should Atrial Septal Defect in Adults be closed?” Ann Thorac Surg; 61: 657 -657 51 Jana Popelova – Erwin Oechslin – Harald Kaemmerer – Martin G St John Sutton (2008): “Atrial septal defects”, Congenital heart disease in adults, First edition: - 19 52 Judy Hung, Roberto Lang et al (2007) “3D Echocardiography: A review of the Curent Status future Directions” J Am Soc Echocardiography; 20: 213 – 233 53 Kirklin J.W, Barrat - Boyes BS (1993) “Atrial Septal Defect and Partial anomalous pulmonary Surgery;15(2): 609 - 644 venous connection” Cardiac 54 Knebel et al (2004) Cardiovascular ultrasound; 2: 55 Kort HW, Balzer DT, Johnson MC (2001) “Resolution of Secundum Atrial Septal Defect With Transcatheter Technique” J Am Coll Cardiol; 38: 1528 – 32 56 Manabu Taniguchi, Teiji Akaji et al (2009) “Aplication of real time three dimension transesophageal echocardiography using a matrix array probe for transcatheter closure of atrial septal defect” Journal of the American Society of Echocardiography; 22: 1114 – 1120 57 Morgan G.J, Casey F, Craig B, Sand A (2008) “Assessing ASDs prior to device closure using 3D echocardiography, Just pretty pictures or a useful clinical tool?” European Journal of Echocardiography; 9: 478 -482 58 Lin SM, Tsai SK, Wang JK et al (2003) “Supplementing transesophageal echocardiography with transthoracic echocardiography for monitoring transcatheter closure of atrial septal defect with attenuated anterior rim: a case series” Anesth Analq; 96(6): 1584 – 59 Perloff JK (1998) “Survival patterns without cardiac surgery or interventional catheterization: a narrowing base” Congenital heart disease in Adults, 2nd ed Philadelphia: WB Saunders: 15 - 53 60 Podnar T et all (2001) «Morphological variations of secundum - type atrial septal defects: feasibility for percutaneous closure using Amplatzer septal occluders » Catheter Cardiovasc Interv ; 53 : 386 – 391 61 Spencer F.C (1983) “Atrial septal defect, Anomalous pulmonary veins and Atrioventricular Canal” Gibbon’s Surgery of the Chest; 32(2): 1011 – 1026 62 Syamasundar P et al (1992) “Echocardiographic estimation of balloon stretched diameter of secundum atrial septal defect for transcatheter occlusion” American Heart Journal; 124(1): 172 – 175 63 Takahiro Shiota (2007) “Congenital heart disease” Three dimension echocardiography: 127 – 141 64 Tsung O Cheng, Ming – Xing Xie et al (2004) “Real – time – dimension echocardiography in assessing atrial and ventricular septal defect: An echocardiographic – surgical correlative study” American Heart Journal; 148 (6): 1091 – 1095 65 Van den Bosch (2006) “Real time 3D echocardiography: an extra dimension in the echocardiographic diagnosis of congenital heart disease” Optima Grafische Communicatie Rotterdam, the Netherlands; 4: 44 – 55 66 Van den Bosch AE et al (2006) “Characterization of atrial septal defect assessed by real – time 3D echocardiography” Journal of the American Society of Echocardiography; 4: 44 – 55 67 Van Mierop L.H.S et al (1988) “Embryology of the Heart” Heart Disease – Braunwald; 95: 1713 – 1724 68 Vogel M et al (1999) “Diagnosis and surgical treatment of Atrial Septal Defects in adults” Dtsch Med Wochenschr; 124 (3): 35-38 69 Ward C (1994) “Secundum atrial septal defect: routine surgical treatment is not of proven benefit” British Heart jounal; 71: 219 - 23 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN .4 1.1 Đại cương 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Bào thai học 1.1.3 Giải phẫu bệnh 1.1.4 Sinh lý bệnh 1.2 Chẩn đốn thơng liên nhĩ 11 1.2.1 Lâm sàng .11 1.2.2 Cận lâm sàng 12 1.3 Các phương pháp siêu âm tim chẩn đoán TLN 14 1.3.1 Siêu âm tim qua thành ngực 14 1.3.2 Siêu âm cản âm .16 1.3.3 Siêu âm tim qua thực quản 16 1.4 Siêu âm 3D thời gian thực 21 1.4.1 Nguyên lý .21 1.4.2 Các dạng biểu diễn siêu âm RT3D 22 1.4.3 Các yếu tố kỹ thuật ảnh hưởng đến hình ảnh 3D 24 1.4.4 Quy trình siêu âm 3D 25 1.4.5 Siêu âm 3D bệnh thông liên nhĩ 27 1.5 Điều trị 29 1.5.1 Chỉ định điều trị 29 1.5.2 Phẫu thuật đóng TLN với tuần hoàn thể 30 1.5.3 Đóng lỗ TLN qua da dụng cụ 31 1.5.4 Điều trị nội khoa 33 1.6 Một số nghiên cứu hình thái kích thước lỗ TLN SA tim 33 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36 2.1 Đối tượng nghiên cứu 36 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 36 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 37 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: .37 2.2.2 Chọn mẫu .37 2.2.3 Các bước nghiên cứu 38 2.2.4 Siêu âm Doppler tim qua thành ngực 2D RT3D .39 2.2.5 Siêu âm tim qua thực quản 42 2.2.6 Đóng lỗ TLN dụng cụ 42 2.2.7 Phẫu thuật vá lỗ TLN 42 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 43 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 44 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 44 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 45 3.1.3 Một số số nhân trắc 46 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu .46 3.1.5 Đặc điểm CLS đối tượng nghiên cứu 48 3.1.6 Một số đặc điểm kích thước chức tim SA .49 3.2 Kết đánh giá kích thước hình thái lỗ TLN SA RT3D .52 3.2.1 Về kỹ thuật 52 3.2.2 Kết SA RT3D kích thước lỗ TLN gờ 52 3.3 Đối chiếu kết kích thước lỗ TLN gờ RT3D với SAQTQ, phẫu thuật ĐK eo bóng 54 3.3.1 Đối chiếu ĐK lỗ TLN gờ SA2D, RT3D SAQTQ 54 3.3.2 Đối chiếu ĐK lỗ TLN SA2D, RT3D, SAQTQ với ĐK eo bóng diện tích dụng cụ .57 3.3.3 Đối chiếu ĐK lỗ TLN gờ SA2D, RT3D, SAQTQ với phẫu thuật .59 3.3.4 Đối chiếu siêu âm RT3D với phương pháp khác vị trí số lỗ TLN 63 Chương 4: BÀN LUẬN 64 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .64 4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 64 4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 65 4.1.3 Một số số nhân trắc 65 4.1.4 Một số dấu hiệu lâm sàng .65 4.1.5 Dấu hiệu cận lâm sàng 67 4.1.6 Một số đặc điểm kích thước chức tim SA 68 4.2 Đánh giá kích thước lỗ TLN gờ SA RT3D .70 4.2.1 Về kỹ thuật 70 4.2.2 Kết kích thước lỗ TLN gờ 71 4.3 Đối chiếu kết kích thước lỗ TLN gờ RT3D với SAQTQ, phẫu thuật ĐK eo bóng 72 4.3.1 Đối chiếu ĐK lỗ TLN gờ SA2D, RT3D SAQTQ 72 4.3.2 Đối chiếu ĐK lỗ TLN SA2D, RT3D, SAQTQ với ĐK eo bóng diện tích dụng cụ .75 4.3.3 Đối chiếu ĐK lỗ TLN gờ SA2D, RT3D, SAQTQ với phẫu thuật .77 4.3.4 Về gờ quanh lỗ TLN 78 KẾT LUẬN 79 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Quy trình siêu âm 3D hồn chỉnh 26 Bảng 3.1 Một số số nhân trắc 46 Bảng 3.2 Hoàn cảnh phát bệnh .46 Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể đối tượng nghiên cứu 47 Bảng 3.4 Đặc điểm điện tâm đồ 48 Bảng 3.5 Đặc điểm phim chụp X quang ngực thẳng 48 Bảng 3.6 Một số thông số kích thước chức tim SA 49 Bảng 3.7 Di động vách liên thất mức độ hở van hai lá, ba 50 Bảng 3.8 Kích thước lỗ TLN SA2D 51 Bảng 3.9 Vị trí lỗ TLN SA2D .51 Bảng 3.10 Đường kính lỗ TLN đo SA RT3D chu chuyển tim 52 Bảng 3.11 Diện tích lỗ TLN SA RT3D chu chuyển tim 53 Bảng 3.12 So sánh kích thước gờ quanh lỗ TLN RT3D SA2D 53 Bảng 3.13 Một số đặc điểm nhóm BN SAQTQ 54 Bảng 3.14 Đối chiếu ĐK lỗ TLN SA2D, RT3D SAQTQ 54 Bảng 3.15 Đối chiếu gờ SA2D, RT3D với SAQTQ .56 Bảng 3.16 Đối chiếu ĐK lỗ TLN SA2D, RT3D, SAQTQ với ĐK eo bóng 57 Bảng 3.17 Tương quan diện tích lỗ TLN kích thước dụng cụ bít TLN 58 Bảng 3.18 Một số đặc điểm cuả BN phẫu thuật làm SA .59 Bảng 3.19 Đối chiếu ĐK lỗ TLN SA2D, RT3D, SAQTQ với phẫu thuật 60 Bảng 3.20 Đối chiếu gờ SA2D, RT3D với phẫu thuật 61 Bảng 3.21 Đối chiếu gờ SAQTQ với phẫu thuật 62 Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình BN với nghiên cứu khác 64 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 45 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 45 Biểu đồ 3.3 Mức độ khó thở theo NYHA 47 Biểu đồ 3.4 Tương quan ĐK lỗ TLN RT3D với SAQTQ 55 Biểu đồ 3.5 Tương quan ĐK lỗ TLN RT3D với ĐK eo bóng 58 Biểu đồ 3.6 Tương quan diện tích lỗ TLN RT3D với kích thước dụng cụ bít TLN .59 Biểu đồ 3.7 Tương quan ĐK lỗ TLN RT3D với phẫu thuật .61 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh thơng liên nhĩ .4 Hình 1.2 Vách nguyên phát vách thứ phát Hình 1.3 Các vị trí lỗ thơng liên nhĩ Hình1.4 TLN lỗ thứ hai với vệt đậm âm bờ lỗ thơng 14 Hình 1.5 Phổ Doppler xung qua lỗ TLN 15 Hình 1.6 Shunt qua lỗ TLN (Doppler màu) 15 Hình 1.7 Hình ảnh “rửa” bọt cản âm 16 Hình 1.8 Vị trí giải phẫu gờ TLN lỗ thứ 18 Hình 1.9 Với mức cắt ngang khác nhau, chùm SA qua vị trí giải phẫu khác cho ta hình ảnh khác lỗ TLN 19 Hình 1.10 Góc quay để thăm dò lỗ TLN 20 Hình 1.11 Các hình ảnh SAQTQ với hình thái lỗ TLN khác 21 Hình 1.12 Nhiều phần tử đầu dò xép thành mạng lưói đầu dò ma trận Hình ảnh sợi tóc đặt để so sánh kích thước .22 Hình 1.13 Ba dạng thể hình ảnh siêu âm RT 3D 23 Hình 1.14 Hình ảnh RT3D cấu trúc tim phần cấu trúc cắt qua chế độ “Cropped” .24 Hình 1.15 Tập liệu RT3D cắt lát thành mặt cắt buồng, buồng trục ngắn 26 Hình 1.16 Hình ảnh chiều dòng hở hai 27 Hình 1.17 Hình ảnh lỗ TLN RT3D qua thành ngực mặt cắt mũi ức nhìn từ nhĩ phải - mode Full volume 28 Hình 1.18 Hình ảnh lỗ TLN SA RT3D qua thực quản 29 Hình 1.19 Siêu âm 3D qua TQ 29 Hình 1.20 Ống thơng từ NP sang NT qua lỗ TLN thông tim SAQTQ 32 Hình 1.21 Đo kích thước lỗ TLN SAQTQ phim chụp 33 Hình 2.1 TLN lỗ thứ hai gờ SA2DQTN 40 Hình 2.2 Đo ĐK theo chiều diện tích lỗ TLN 41 Hình 2.3 Lỗ TLN hình 3D mặt cắt mũi ức sơ đồ gờ .41 Hình 4.1 Đo diện tích lỗ TLN nhĩ thu 3,24cm2, nhĩ trương 5,34cm2, % thay đổi 40% 72 Hình 4.2 Hình ảnh lỗ TLN gờ thì: nhĩ trương nhĩ thu 74 Hình 4.3 Hình ảnh SA RT3D lỗ TLN dụng cụ bít lỗ thơng 76 Hình 4.4 Hình ảnh lỗ TLN RT3D phẫu thuật .78 4,7,8,14-16,18-24,26-29,32,33,40,41,45,47,72,74,76,78 1-3,5,6,9-13,17,25,30,31,34-39,42-44,46,47-71,73,75,77,79-95 ... liên nhĩ bệnh nhân trước bít lỗ thơng” với mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu ứng dụng phương pháp SA RT3D đánh giá kích thước hình thái lỗ TLN BN trước bít lỗ thơng Đối chiếu kết đánh. .. có nghiên cứu vai trò SA RT3D bệnh TLN công bố Việt Nam Vì chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phương pháp siêu âm tim 3D real – time (RT 3D) đánh giá kích thước hình thái lỗ thông. .. (Real time 3D – RT3D) cung cấp thêm phương pháp có giá trị cao khảo sát hình thái, cấu trúc tim Các nghiên cứu giới cho thấy ưu điểm SART3D đánh giá cấu trúc van tim, thể tích chức tim đánh giá