Nghiên cứu ứng dụng phương pháp đo âm ốc tai méo tiếng vào phát hiện sớm và chẩn đoán điếc nghề nghiệp

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN ĐĂNG QUỐC CHẤN NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐO ÂM ỐC TAI MÉO TIẾNG VÀO PHÁT HIỆN SỚM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐIẾC NGHỀ NGHIỆP Chuyên ngành: Thính họ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐĂNG QUỐC CHẤN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐO ÂM ỐC TAI MÉO TIẾNG VÀO PHÁT HIỆN SỚM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐIẾC NGHỀ NGHIỆP

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh, năm 2010

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐĂNG QUỐC CHẤN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHƯƠNG PHÁP ĐO ÂM ỐC TAI MÉO TIẾNG VÀO PHÁT HIỆN SỚM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐIẾC NGHỀ NGHIỆP

Chuyên ngành: Thính học Mã số: 62.72.53.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS TS NGUYỄN HỮU KHÔI

2 TS ĐẶNG XUÂN HÙNG

TP Hồ Chí Minh, năm 2010

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào

Tác giả luận án

NGUYỄN ĐĂNG QUỐC CHẤN

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các hình

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIẾC 4

1.1.1 Thính lực bình thường 4

1.1.2 Nghe kém - Điếc 4

1.2 KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TIẾNG ỒN 5

1.2.1 Định nghĩa 5

1.2.2 Tính chất của tiếng ồn 6

1.2.3 Ngưỡng gây đau 6

1.2.4 Tiêu chuẩn tiếng ồn 6

1.3 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY THÍNH GIÁC 7

1.3.1 Tóm tắt về giải phẫu tai trong 7

1.3.2 Sinh lý tai trong 12

1.4 ÂM ỐC TAI (Oto-acoustic emissions = OAE) 14

1.4.1 Định nghĩa 14

1.4.2 Các loại âm ốc tai 15

1.5.1 Định nghĩa, thuật ngữ 23

1.5.2 Cơ chế bệnh sinh 25

1.5.3 Cơ chế khuyết thính lực 27

1.5.4 Chẩn đoán bệnh ĐNN 28

1.5.5 Chẩn đoán giám định ĐNN 29

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ TIẾNG ỒN, ĐNN, ÂM ỐC TAI Ù Ở NGOÀI VÀ TRONG NƯỚC 30

1.6.1 Về tiếng ồn và ĐNN 30

1.6.2 Về âm ốc tai 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Đối tượng là điểm đo MTLĐ 33

2.1.2 Đối tượng là NLĐ tiếp xúc với tiếng ồn ≥ 85dBA 34

2.1.3 Đối tượng là được phỏng vấn về nhận thức và thái độ trong phòng chống ĐNN 34

2.1.4 Đối tượng là NLĐ được đo PTA và DPOAE 35

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Cở mẫu nghiên cứu 36

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 40

2.2.4 Phương pháp tiến hành nghiên cứu 45

2.2.5 Quy trình thực hiện 54

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59

3.1 MỨC ĐỘ Ô NHIỄM TIẾNG ỒN 59

3.1.1 Mức độ ô nhiễm tiếng ồn về số lượng 59

3.1.2 Mức độ ô nhiễm tiếng ồn về cường độ 60

3.2 TỈ LỆ ĐNN 61

3.3 NHẬN THỨC, THÁI ĐỘ NLĐ TRONG PHÒNG CHỐNG BỆNH ĐNN 80

3.4 SO SÁNH ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA ĐO DPOAE SO VỚI ĐO PTA TRONG VIỆC TẦM SOÁT PHÁT HIỆN SỚM ĐNN 87

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 95

4.1 MỨC ĐỘ Ô NHIỄM TIẾNG ỒN 95

4.1.1 Mức độ ô nhiễm tiếng ồn 95

4.1.2.Mức độ ô nhiễm tiếng ồn về cường độ 96

4.2 TỈ LỆ NLĐ BỊ ĐNN 96

4.2.1 Tỉ lệ ĐNN 96

4.2.2 Tỉ lệ giới tính bị ĐNN của các ngành nghề 97

4.2.3 Tuổi đời bị ĐNN của các ngành nghề 98

4.2.4 Tuổi nghề bị ĐNN của các ngành nghề 99

4.2.5 Sự liên quan giữa ĐNN với mức độ ồn ≥ 85dBA 100

4.2.6 Sự liên quan giữa ĐNN với tuổi đời và tuổi nghề 100

4.3 NHẬN THỨC, THÁI ĐỘ NGƯỜI LAO ĐỘNG TRONG PHÒNG CHỐNG ĐNN 103

4.3.3 Về mức độ sử dụng bảo hộ lao động chống tiếng ồn 104

4.3.4 Sự quan tâm của NSDLĐ về MTLĐ và BNN 105

4.3.5 Sự hài lòng về MTLĐ và thích thay đổi MTLĐ 105

4.3.6 Về sự lo sợ mắc bệnh ĐNN của mẫu nghiên cứu 105

4.3.7 Về việc không muốn thay đổi MTLĐ 106

4.3.8 Về ý kiến của NLĐ về cách phòng chống ĐNN 107

4.4 SO SÁNH ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA ĐO DPOAE SO VỚI ĐO PTA TRONG VIỆC PHÁT HIỆN SỚM ĐNN 111

KẾT LUẬN 123

KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 - ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

PHỤ LỤC 2 - CÁC BÀI TOÁN KIỂM ĐỊNH TRONG NHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3 - PHIẾU KẾT QUẢ ĐO TIẾNG ỒN

PHỤ LỤC 4 - PHIẾU KHÁM PHÁT HIỆN ĐIẾC NGHỀ NGHIỆP

PHỤ LỤC 5 - PHIẾU ĐIỀU TRA VỀ NHẬN THỨC, THÁI ĐỘ NLĐ TRONG PHÒNG CHỐNG ĐNN

PHỤ LỤC 6 - BẢNG FOWLER-SABINE

NHÓM NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 9 - DANH SÁCH NLĐ ĐO DPOAE VÀ PTA

ATLĐ An toàn lao động BHLĐ Bảo hộ lao động

dB Decibel DPOAE Distorsion Products Oto-Acoustic Emissions ĐNN Điếc nghề nghiệp

HĐGĐYK Hội Đồng Giám định Y khoa HĐGĐYKTW Hội Đồng Giám định Y khoa Trung ương

IHC Inner Hair Cell I.S.O International Standard Organization KTC Khoảng tin cậy

MTLĐ Môi trường lao động NLĐ Người lao động NSDLĐ Người sử dụng lao động OAE Oto-Acoustic Emissions OHC Outer Hair Cell

PR Prevalence Ratio PTA Pure Tone Average P.T.S Permanent Threshold Shifts

TTBVSKLĐ&MT Trung tâm Bảo vệ sức khỏe lao động và môi trường

T.T.S Temporary Threshold Shift WHO World Health Organization

STT TÊN HÌNH TRANG

1.8 Mặt trên Corti đã lấy đi màng mái qua kính hiển vi 11

1.12 Âm ốc tai kích gợi thoáng qua dạng phổ và sóng 16

1.16 Nguyên lý hoạt động của máy đo OAE 18 1.17 Vị trí tiếp nhận âm thanh theo tần số 19 1.18 Kết quả DPOAE và PTA của nam công nhân bị ĐNN 22

2.2 NLĐ làm việc trong môi trường có tiếng ồn cao 42

2.4 Buồng đo và máy đo thính lực hoàn chỉnh 43

2.7 Đo tiếng ồn trong môi trường lao động 46

3.2 Kết quả đo DPOAE có các tần số đều PASS 89 3.3 Kết quả đo DPOAE ở tần số 4kHZ có REFER 90 3.4 Kết quả đo DPOAE ở các tần số có REFER 90

STT TÊN TRANG

1.1 Cấu trúc và chi phối tế bào lông trong và lông ngoài 10 3.1 Mức độ ô nhiễm tiếng ồn về số mẫu đã đo 59 3.2 Mức độ ô nhiễm tiếng ồn về cường độ 60 3.3 Đặc tính mẫu NLĐ phân bố tỷ lệ theo ngành nghề 61 3.4 Đặc tính mẫu NLĐ phân bố tỷ lệ theo giới tính 62 3.5 Tuổi đời NLĐ của các ngành nghề (năm) 63 3.6 Tuổi đời NLĐ của giới tính các ngành nghề (năm) 65 3.7 Tuổi nghề NLĐ của các ngành nghề (năm) 66 3.8 Tuổi nghề NLĐ của giới tính các ngành nghề (năm) 67

3.10 Tỷ lệ ĐNN ở giới tính các ngành nghề 70 3.11 Tuổi đời bị ĐNN của các ngành nghề (năm) 72 3.12 Tuổi đời bị ĐNN của giới tính các ngành nghề (năm) 73 3.13 Tuổi nghề bị ĐNN của các ngành nghề (năm) 75 3.14 Tuổi nghề bị ĐNN của giới tính các ngành nghề (năm) 76 3.15 Sự liên quan giữa ĐNN với mức độ ồn trên 85dBA 78 3.16 Sự liên quan giữa ĐNN với tuổi đời và tuổi nghề(năm) 79 3.17 Nhận thức và thái độ của NLĐ trong phòng chống ĐNN 80 3.18 Đặc điểm về mức độ sử dụng BHLĐ phòng chống ồn 82 3.19 Đặc điểm về không sợ mắc bệnh ĐNN 83 3.20 Đặc điểm về không muốn thay đổi MTLĐ 83 3.21 Ý kiến của NLĐ về cách phòng chống ĐNN 85 3.22 So sánh tầm soát ĐNN 2 phương tiện PTA và DPOAE 87 3.23 Tỷ lệ ĐNN khi sử dụng phương pháp PTA 88 3.24 Tỷ lệ ĐNN khi sử dụng phương pháp DPOAE 89 3.25 Độ chuyên của phương pháp đo DPOAE so với PTA trong việc tầm soát ĐNN 91 3.26 Độ nhạy của phương pháp đo DPOAE so với PTA trong việc tầm soát ĐNN 92 3.27 Thời gian tiến hành đo DPOAE so với đo PTA trong việc phát hiện ĐNN 93 3.28 So sánh các yếu tố liên quan khi tiến hành 2 phương pháp đo DPOAE và PTA trong việc phát hiện ĐNN 94 4.1 Nhận định sau khi đo thính lực sơ bộ 111

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.3 Tỷ lệ NLĐ phân bố theo giới tính và ngành 63

3.5 Tuổi đời trung bình của giới tính các ngành 66

3.7 Tuổi nghề trung bình của giới tính các ngành 68

3.9 Tỷ lệ giới tính bị ĐNN của các ngành 71 3.10 Tuổi đời trung bình bị ĐNN các ngành 73 3.11 Tuổi đời trung bình bị ĐNN của giới tính các ngành 74 3.12 Tuổi nghề trung bình bị ĐNN các ngành 76 3.13 Tuổi nghề trung bình bị ĐNN của giới tính các ngành 77 3.14 Nhận thức và thái độ NLĐ trong phòng chống ĐNN 81 3.15 Mức độ sử dụng BHLĐ chống tiếng ồn 82

3.17 Ý kiến của NLĐ về cách phòng chống ĐNN 85

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở nước ta, điếc nghềnghiệp (ĐNN) là bệnh rất thường gặp, đứng thứ hai trong các bệnh nghề nghiệp sau bệnh bụi phổi (nguồn Cục y tế dự phòng và môi trường) Nhưng trên địa bàn TP.HCM, ĐNN chiếm vị trí hàng đầu Theo Hội đồng Giám định Y khoa, số người bị điếc nghề nghiệp tăng dần theo từng năm; năm 2005 có 28 người, 2006 có 48 người, 2007 có

104 người

ĐNN do tổn thương không hồi phục ở cơ quan Corti, mà bộ phận đầu tiên và chủ yếu là tế bào lông ngoài, gây giảm thính lực đến điếc hoàn toàn Việc điều trị cho đến nay vẫn ít có hiệu quả

Số người lao động (NLĐ) làm việc trong các ngành nghề, cơ sở sản xuất có cường độ tiếng ồn cao ngày càng gia tăng, chiếm tỉ lệ lớn, khoảng 1/4 đến 1/3 trong tổng số NLĐ [31]

Từ những con số đáng quan tâm đó, cần phải đánh giá mức độ ô nhiễm tiếng ồn, mức độ ĐNN, nhận thức và thái độ thực hành của NLĐ như thế nào trong việc phòng chống ĐNN, để chương trình bảo vệ thính lực đạt được hiệu quả, nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống cho NLĐ

Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho các cấp quản lý liên quan lượng giá được công tác phòng chống ĐNN, đặc biệt là ở cấp y tế cơ sở và NLĐ

Kể từ khi David Kemp [47] là người đầu tiên đưa ra khái niệm về âm ốc tai (Oto-acoustic emissions = OAE) vào năm 1978

Sau đó âm ốc tai được giải thích đầy đủ hơn vài năm sau thời gian này, khi cơ chế hoạt động của tế bào lông ngoài được hiểu rõ

Ba mươi năm sau khi được phát hiện ra, âm ốc tai méo tiếng (Distorsion product OAE = DPOAE) ngày càng chứng minh được tính hữu hiệu của nó từ phòng thí nghiệm, cho đến thực tiễn lâm sàng, với các ưu điểm sau:

- Đơn giản- An toàn- Nhanh- Khách quan- Rẻ tiền

Với mục tiêu nhằm xác định: tình trạng ốc tai, chức năng tế bào lông ngoài ở tai trong, phương pháp đo DPOAE sẽ là một công cụ rất cần thiết và hữu ích trong việc tầm soát, theo dõi và chẩn đoán ĐNN

Trong chương trình bảo vệ sức nghe, việc phòng ngừa cũng như phát hiện sớm ĐNN không hồi phục là mục tiêu hàng đầu

Cho đến nay, việc chẩn đoán giám định ĐNN ở nước ta đều dựa vào các phương pháp chẩn đoán rất chủ quan, do đó ít nhiều có khó khăn khi thăm khám và kết luận

Ứng dụng một phương pháp, công cụ khảo sát nhanh, nhạy, tiện lợi, khách quan, nhằm tầm soát phát hiện sớm và chẩn đoán giám định ĐNN là hết sức có ích và thật cần thiết

Theo cơ chế bệnh sinh ĐNN, DPOAE có thể đáp ứng được các tiêu chí, yêu cầu nêu trên dựa trên cơ chế hoạt động của nó

Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài “ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG

PHƯƠNG PHÁP ĐO ÂM ỐC TAI MÉO TIẾNG VÀO PHÁT HIỆN SỚM VÀ CHẨN ĐOÁN ĐIẾC NGHỀ NGIỆP” nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định mức độ ô nhiễm tiếng ồn trong một số cơ sở sản xuất, nhà máy xí nghiệp

2 Xác định tỉ lệ điếc nghề nghiệp trong một số cơ sở sản xuất, nhà máy xí nghiệp có tiếng ồn cao ≥ 85dBA

3 Điều tra về nhận thức, thái độ thực hành của NLĐ trong phòng chống ô nhiễm tiếng ồn và ĐNN

4 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp đo âm ốc tai méo tiếng (DPOAE) so với đo thính lực đơn âm (PTA) trong việc tầm soát phát hiện sớm, theo dõi và chẩn đoán giám định điếc nghề nghiệp

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIẾC

1.1.1 Thính lực bình thường

Vùng nghe của tai người từ 16Hz đến 20.000Hz, ở mỗi tần số có ngưỡng nghe tối thiểu và tối đa [34, 81] Tiếng nói con người nằm trong vùng nhạy cảm nhất của trường nghe, khoảng từ tần số 250Hz đến 4000Hz, tối đa ở vùng 1000Hz - 2000Hz Về cường độ, tiếng nói thông thường nằm trong khoảng 30 - 70dB (nói nhỏ: 30 – 35dB, nói to: 70dB)

1.1.2 Nghe kém – Điếc

1.1.2.1 Phân loại điếc [28, 36]

- Điếc dẫn truyền: ngưỡng nghe đường khí lớn, nhất là với các tần số từ 1000Hz trở xuống, nhưng cũng ≤ 60 – 70dB Biểu đồ thấp ở các tần số trầm, chếch lên dần tần số cao Ngưỡng nghe đường xương bình thường

- Điếc tiếp nhận: ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều tăng Nhưng ở từng tần số, 2 ngưỡng nghe không chênh lệch nhau đến 10dB

- Điếc hỗn hợp: ngưỡng nghe đường khí và đường xương đều tăng, nhưng không bằng nhau Ngưỡng nghe đường khí bao giờ cũng lớn hơn

1.1.2.2 Mức độ điếc [21]

- Tai nghe bình thường, không có thiếu hụt = 0%

- Tai không nghe được (điếc đặc), có thiếu hụt = 100%

Mức độ thiếu hụt thính lực từng tai sẽ theo bảng tính sẵn của Fowler - Sabine (phụ lục 1), dựa trên ngưỡng nghe của 4 tần số hội thoại chính: 500,

1000, 2000, 4000Hz và khi tính mức độ thiếu hụt thính lực chung 2 tai sẽ theo bảng tính sẵn của Fellmann – Lessing (phụ lục 2)

1.2 KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ TIẾNG ỒN

1.2.2 Tính chất của tiếng ồn

 Tiếng ồn có thể kéo dài liên tục, ngắt quãng, phát xung

 Tiếng ồn có thể dao động cả về tần số và cường độ:

Sau đây là vài giá trị dB của tiếng ồn [29, 81]

- Còi ô tô : 90dB

- Máy dệt : 98 – 100dB

- Búa khoan bằng khí nén: 110 – 115dB

1.2.3 Ngưỡng gây đau:

Áp lực quá thấp không nghe thấy và quá cao gây đau tai, ở cường độ tiếng ồn 130dB gây rách màng nhĩ

1.2.4 Tiêu chuẩn tiếng ồn:

Trong một thời gian dài, sự tranh cãi vẫn tập trung vào giới hạn 85dB (A) hoặc 90dB (A) cho 8 giờ làm việc một ngày [34]

Việt Nam : 85dB (A) [6]

Mức ồn cho phép tại các vị trí lao động:

Mức áp suất âm cho phép ở các dải ốc ta

Tần số trung bình (Hz) 63 125 250 500 1000 2000 4000 8000 Mức áp suất (dB) 99 92 86 83 80 78 76 74

* Tiếng ồn công nghiệp là tiếng ồn phức hợp

* Luật 5dB:cường độ tiếng ồn tăng 5dB, thời gian tiếp xúc giảm một nữa

Thời gian tiếp xúc tiếng ồn (giờ) 8 4 2 1 1/2 1/4 Cường độ cho phép (dBA) 85 90 95 105 110 115

Hình 1.2 NLĐ làm việc trong môi trường ồn

1.3 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ BỘ MÁY THÍNH GIÁC

1.3.1.Tóm tắt về giải phẫu tai trong

Hình 1.3 Giải phẫu tai

 Tai trong: Ốc tai là bộ phận chủ yếu của bộ máy thính giác Tại đây, các rung động của âm thanh được chuyển thành luồng thần kinh và đưa lên não

1.3.1.1 Ốc tai xương: Phần trước của bao xương mê đạo, là khuôn xương rỗng rất cứng, cuộn hình xoắn ốc dẹt như vỏ ốc sên xoắn 2,5 mm

Ốc tai xương gồm 3 phần: trụ ốc, mảnh vòng quanh, mảnh xoắn ốc

Hình 1.4 Ốc tai 1.3.1.2 Ốc tai màng: (ống ốc tai) cuộn 2,5 vòng theo ống ốc tai xương tận cùng ở đỉnh ốc tai Cắt ngang ống ốc tai có hình tam giác:

- Đáy cấu tạo bởi mảnh xoắn và màng đáy có cơ quan Corti

- Thành bên là vận mạch Stria vasculaire, dây chằng xoắn

- Giới hạn trên là màng Reissner Ốc tai màng ngăn lòng ốc tai xương làm 2 buồng ( vịn )

- Trên: vịnh tiền đình, dưới: vịnh nhĩ, thông ở đỉnh, Helicotrema

- Ngoại dịch chứa ở 2 vịn, nội dịch chứa trong ốc tai màng

Corti: là cơ quan thính giác ngoại biên năm trên màng đáy, gồm có các tế bào lông xen với các tế bào nâng đỡ theo một quy tắc phức tạp Cùng với

các tế bào giác quan và dây thần kinh thính giác, làm nhiệm vụ tiếp nhận âm thanh và truyền lên não qua 5 chặng neuron [26]

+ Màng mái: nằm che ở phía trên cơ quan Corti

Hình 1.5 Ống ốc tai

Hình 1.6 Cơ quan corti

1.3.1.3 Tế bào lông :

- Tế bào lông trong và lông ngoài của cơ quan Corti đóng vai trò chính trong việc chuyển năng lượng âm thành điện học [63]

Hình 1.7 Tế bào lông trong (1) và tế bào lông ngoài (2) Bảng 1.1 Cấu trúc và chi phối tế bào lông trong và tế bào lông ngoài

Tế bào lông trong Tế bào lông ngoài

-Số lượng lông chuyển Ít Nhiều

-Sắp xếp lông chuyển 3-4 dải 6-7 dải hình V, W -Bám vào màng mái Không Bám chắc

Hình 1.8 Mặt trên cơ quan Corti đã lấy đi màng mái qua kính hiển vi

1.3.2 Sinh lý tai trong

1.3.2.1 Sinh lý thu nhận và dẫn truyền âm:

Quá trình sinh lý dẫn truyền âm chuyển đổi cơ học thành điện học ở ốc tai, cho thấy bắt đầu khi đế bàn đạp di động vào ra ở cửa sổ bầu dục, làm thay đổi áp lực dịch ốc tai dẫn đến rung động các thành phần ốc tai như màng đáy, cơ quan Corti và màng mái Sự di động này tạo nên các sóng và luôn di chuyển theo hướng từ đáy đến đỉnh ốc tai [18, 63]

Biên độ dao động tăng dần khi sóng di chuyển từ đáy ốc tai về đỉnh,

ở một số điểm có biên độ tối đa gọi là điểm đỉnh tùy thuộc vào tần số âm kích thích, sau đó biên độ giảm nhanh chóng Hiện tượng này là do độ cứng của màng đáy giảm dần từ đáy ốc tai đến đỉnh, hình dưới đây cho thấy cách di chuyển sóng âm ở nhiều tần số khác nhau, các điểm đỉnh tần số cao tiếp cận ở vùng đáy ốc tai, các đỉnh điểm tần số thấp nằm ở đỉnh

Hình 1.9 Sơ đồ chuyển sóng âm Theo thuyết di chuyển sóng của Von Békésy (giải thưởng Nobel Y Học 1961), chức năng truyền âm của tai trong là [48]:

* Vai trò của dịch ốc tai: rung động cơ học ở đế bàn đạp ngay khi sóng âm tác động vào cửa sổ bầu dục, gây nên chuyển động của ngoại dịch và nội dịch ở Corti cũng bị chuyển động theo Ốc tai biến đổi tín hiệu từ sóng cơ học sang dạng năng lượng thủy lực và cuối cùng thành năng lượng điện sinh học ở tế bào lông Do bàn đạp dao động vào cửa sổ bầu dục, hình thành một sóng di chuyển qua ốc tai gây nên chuyển động màng đáy và màng mái làm nghiêng lệch các lông của tế bào lông, đưa đến sự phân cực và phát động xung thần kinh hướng tâm

Các dịch của tai trong chỉ chuyển dịch được khi:

+ Thành phần và áp lực của các dịch bình thường

+ Cửa sổ tròn, bầu dục phải được tự do và rung động tốt

+ Áp lực cửa sổ bầu dục phải lớn hơn cửa sổ tròn và có sự lệch pha giữa 2 cửa sổ, thời gian mỗi pha là 20 micro giây

1.3.2.2 Sinh lý tiếp âm: Bốn điện thế chung ở ốc tai gồm:

1 Điện thế nội dịch (endolymphatic potential)

2 Điện thế vi âm (cochlear microphonic)

3 Điện thế cộng (summating potential)

4 Điện thế động thần kinh (nerve action potential)

Hình 1.10 Điện thế động thần kinh Hình trên: thời gian sóng điện thế ghi bằng đầu dò đặt ở vùøng đáy ốc tai Hình dưới: thời gian sóng âm thu nhận được ở ống tai ngoài đối với âm kích thích

1.3.2.3 Cơ chế phát sinh luồng thần kinh: Luồng thần kinh là điện thế hoạt động phát sinh từ cơ quan Corti được đưa về vỏ não bằng con

đường khá phức tạp và nó phải đi qua 3 đoạn hay 3 neuron Phát sinh ở cực dưới tế bào lông chỗ khớp thần kinh [63]

1.3.2.4 Sinh lý khuếch đại của ốc tai (cochlear amplifier):

Cơ chế sự thay đổi phổ sóng đột ngột: sự chuyển động lông chuyển, sự hoạt hóa tế bào lông ngoài do di động của màng đáy ở các tần số theo

vị trí chuyên biệt nhất của ốc tai, hiện tượng này được gọi là sự khuếch đại ốc tai, thể hiện rõ qua hiện tượng âm ốc tai (otoacoustic emissions) [46]

1.4 ÂM ỐC TAI (Oto-Acoustic Emissions = OAE)

Là những âm phát ra từ tế bào lông ngoài của cơ quan Corti Có hai loại âm ốc tai Âm ốc tai tự phát, hiện nay, chưa có tính ứng dụng Âm ốc tai kích thích đã có nhiều đóng góp tích cực trong việc đánh giá thính lực,

vì tính chính xác, khách quan, vừa đơn giản, lại nhanh và không xâm lấn

Âm ốc tai được giải thích đầy đủ theo nguyên lý hoạt động sau: tế bào lông ngoài co vào, dãn ra làm rung động dịch ốc tai; Và theo cơ chế dẫn truyền, tai giữa truyền sự rung động này trở lại vào trong không khí của ống tai ngoài; Ở đó, âm ốc tai được ghi nhận bằng bộ phận ghi âm

1.4.1 Định nghĩa [46, 48, 50, 63]

Âm ốc tai là những tín hiệu âm phát ra từ ốc tai có thể thu lại được bằng một đầu dò vi âm đặt trong tai, với âm thanh cường độ nhỏ khoảng 20dB; Do vậy, cần phải ghi lại với đầu dò cực nhạy Kết quả đo còn tùy thuộc vào môi trường của tai và điều kiện tiếng ồn nơi thực hiện

Đây là một phương pháp đo không xâm lấn, những âm thanh ghi nhận được phát ra từ tế bào lông ngoài của cơ quan Corti Đầu thu đặt ống tai ngoài, âm thanh phát ra từ ốc tai Do vậy, tất cả những yếu tố bệnh lý nào của tai trong, tai giữa, tai ngoài đều ảnh hưởng đến sự ghi nhận âm ốc tai

1.4.2 Các loại âm ốc tai [46, 48, 50, 63]

1.4.2.1 Âm ốc tai tự phát là đơn âm phát ra từ ốc tai khi không có kích thích, đo được ở khoảng 30 đến 50% người bình thường, nữ nhiều hơn nam giới và tai phải nhiều hơn tai trái

1.4.2.2 Âm ốc tai kích gợi (Evoked Oto-Acoustic Emisions)

Là phức hợp âm phát ra từ ốc tai sau khi bị kích thích bằng một âm, tiếng click Sự trùng khớp của hai đường kích thích âm và đường đáp ứng âm ốc tai chỉ rõ tính tái tạo âm thanh ghi nhận được Đây là một hoạt động luôn xảy ra rất đáng chú ý, với cùng loại kích thích giống nhau trong cùng một tai, âm ốc tai ghi nhận cũng giống nhau

Mỗi tai và mỗi người có âm ốc tai có thể khác nhau do cùng một kích thích giống nhau (20dB SPL)

Với cường độ kích thích khác nhau, đáp ứng âm ốc tai sẽ khác nhau Đáp ứng âm ốc tai ở cường độ kích thích 10dB tốt hơn 0dB, trên 30dB thì đáp ứng âm ốc tai không thay đổi thêm nữa Điều này giải thích tại sao âm ốc tai rất nhạy, có nghĩa là độ nhạy cao Âm ốc tai phản ánh sự hoạt động của tế bào lông ngoài, là những tế bào nhạy cảm nhất của cơ quan Corti

Vì vậy, đo âm ốc tai có thể được sử dụng như là một phương pháp đo tầm

soát khiếm thính khách quan ở người lớn, ví dụ: bất cứ đối tượng nào có nguy cơ, như NLĐ trong môi trường tiếng ồn cao, những bệnh nhân được điều trị với các loại thuốc gây độc cho tai, cũng như ở trẻ sơ sinh, trẻ em

Hình 1.11 Phương pháp ghi âm ốc tai Có hai dạng âm ốc tai kích gợi:

Âm ốc tai kích gợi thoáng qua (Transient Evoked Otoacoustic Emisions = TEOAE): khi ốc tai bị đột ngột kích thích thoáng qua bởi một âm như tiếng click, đáp ứng ghi nhận là phổ âm hiện diện trong kích thích

Hình 1.12 Âm ốc tai kích gợi thoáng qua dạng phổ âm và dạng sóng

Micro phát âm

Micro thu âm

TEOA

Hình 1.13 Âm ốc tai dạng sóng Âm ốc tai méo tiếng (Distortion Products Oto-Acoustic Emissions = DPOAE): phản ánh sự đáp ứng không tuyến tính của ốc tai bình thường Khi bị kích thích bởi âm thanh với hai tần số f1 và f2 (f2 > f1) thì đáp ứng ghi nhận được là 2f1 – f2, đây là kết quả thường dùng trong lâm sàng

Hình Âm ốc tai méo tiến Hình 1.14 Âm ốc tai méo tiếng Âm ốc tai méo tiếng có tính bền vững, rất đáng tin cậy và tùy thuộc vào từng tần số Điều này phản ánh tính độc lập của tế bào lông ngoài Nó ghi nhận được trong dãi tần số từ 500Hz đến 8000Hz, không phát hiện khi khiếm thính dưới 30dB Thường dùng để phát hiện khiếm thính do chấn thương âm thanh hay ngộ độc thuốc

Hình 1.15 Âm ốc tai méo tiếng dạng sóng 1.4.2.3 Nguyên lý máy đo âm ốc tai [48]

Để có kết quả âm ốc tai, cần có quá trình xử lý tín hiệu, nhằm phân biệt tín hiệu này với tiếng ồn môi trường xung quanh hay từ ống tai ngoài

Hình 1.16 Nguyên lý hoạt động của máy đo âm ốc tai

Nguyên lý của máy đo OAE là phát ra dãy âm kích thích click vào ống tai ngoài và sau đó phân tích những âm phổ dội về tai, bộ phận xử lý đã được lập trình và cài đặt sẵn trong máy, sẽ phân tích phần âm do tiếng ồn và phần âm thực sự dội lại phát ra từ tế bào lông ngoài của ốc tai, thiết

bị này cho phép lượng giá chức năng tế bào lông chuyển, dựa trên dãy tần số âm thanh thu nhận được

Đa số các trường hợp khiếm thính >30dB sẽ không đo được âm ốc tai Kemp cho rằng, âm ốc tai không định lượng sự khiếm thính nhưng có thể sử dụng để tầm soát xem có khiếm thính thần kinh ngoại biên không, nguyên nhân do tổn thương tế bào lông ngoài ở ngưỡng > 30dB [48]

Vì vậy, nếu âm ốc tai hiện diện ở tất cả tần số, có nghĩa chức năng ốc tai, đặc biệt tế bào lông ngoài bình thường

Hình 1.17 Vị trí tiếp nhận âm thanh (theo tần số) của ốc tai

1.4.2.4 Các thông số đo

Âm ốc tai méo tiếng: kích thích bao gồm 2 âm đơn ở hai tần số (f1 < f2) và hai cường độ (L1, L2) Mối tương quan giữa L1-L2 và f1-f2 cho biết tần số âm ốc tai Tỉ lệ f1/f2 tạo ra âm ốc tai méo tiếng lớn nhất là 1,2 Để phát sinh âm ốc tai tối ưu cần sử dụng cường độ sao cho L1  L2 Giảm cường độ kích thích giúp DPOAE nhạy cảm hơn với sự bất thường Phức bộ L1/L2 = 65/55 dBSPL thường được sử dụng Các âm ốc tai thường được ghi nhận ở tần số 2f1-f2

1.4.2.5 Cách đo âm ốc tai méo tiếng

Đưa microphone nằm trong đầu dò nhỏ đặt vào ống tai ngoài Đầu ra của microphone được khuếch đại, tính toán qua kỹ thuật số nằm trên máy

vi tính hoặc ngay trên đầu dò và được phân tích thích hợp cho mỗi OAE

Do toàn bộ OAE là các âm có tần số và cường độ thấp (< 20 dB), vì vậy kỹ thuật đo âm được tính theo phương pháp trung bình Trong kỹ thuật này, năng lượng ở ống tai ngoài được đo ở một khoảng thời gian chuyên biệt Nhiều bộ phận của thiết bị đặc biệt sử dụng trong đo OAE tính theo thời gian trung bình Mỗi thời gian kích thích hiện diện, âm ở ống tai ngoài được chuẩn hóa và được tính đồng bộ với thời gian khởi phát của kích thích Với mỗi kích thích dùng để đo OAE, đáp ứng OAE sẽ tương đương và đồng bộ với kích thích Bất kỳ âm nền nào không liên quan đến tai sẽ là ngẫu nhiên và không đồng bộ với tín hiệu Kết quả là âm nền trung bình giảm đi và OAE phát sinh bởi kích thích vẫn hiện diện rõ, vì vậy cải thiện

tỉ lệ âm kích thích/âm nền (signal – to noise ratio: SNR)

Mức âm nền phát sinh từ môi trường và âm ốc tai ảnh hưởng một cách có ý nghĩa trong việc đo OAE Mức âm nền cao có thể che lấp OAE mức thấp Khi mức âm nền cao, cần thu thập nhiều số trung bình hơn, theo đó gia tăng thời gian đo rất cần thiết để thu được OAE chính xác hơn Nhiều yếu tố có thể hỗ trợ nhằm làm giảm hiệu quả của âm nền, yếu tố thứ nhất giảm đến mức tối thiểu âm nền môi trường bằng cách chọn lựa các phòng cách âm tốt trong khi đo Các thiết bị không cần thiết như quạt, tủ lạnh không được sử dụng khi đo Bên cạnh đó bệnh nhân cần thư giãn thoải mái và yên lặng, tiếng trẻ con khóc, tiếng nói chuyện là cấm kỵ trong khi

đo Đối với trẻ con cho ngủ trong khi đo rất hữu ích Cuối cùng điều quan trọng là một đầu dò lắp đặt vừa khít vào ống tai do có thể làm giảm âm nền đồng thời phòng ngừa để không làm mất năng lượng đối với các âm kích thích ở tần số thấp

1.4.3 Ứng dụng OAE trong chẩn đoán ĐNN [44, 61, 72, 85, 93]

1.4.3.1 Tầm soát, theo dõi và chẩn đoán ĐNN do tiếng ồn

Tiếng ồn ảnh hưởng đến tế bào lông ngoài của ốc tai Đo âm ốc tai là phương pháp rất tốt dùng để phát hiện sớm tình trạng khiếm thính do ồn

Là phương pháp đo nhanh, rẻ, đơn giản, an toàn, khách quan; do vậy nên tầm soát khiếm thính bằng đo âm ốc tai trước Nếu kết quả “refer” sẽ kết hợp với đo thính lực đơn âm, để đánh giá thêm mức độ giảm thính lực

Lợi điểm của phương pháp đo âm ốc tai là phát hiện sớm những thay đổi do tổn thương ốc tai bởi tiếng ồn, trước khi ngưỡng nghe ghi nhận được

Áp dụng OAE trong chẩn đoán ĐNN do tiếng ồn :

- Đo âm ốc tai méo tiếng (DPOAE)

- Nhạy hơn so với đo thính lực đơn âm

Hình 1.18 Kết quả DPOAE và PTA của nam công nhân 40 tuổi bị ĐNN

Ứng dụng DPOAE vì: có độ chuyên biệt tần số cao hơn và được sử dụng để đo ở các tần số cao hơn so với TEOAE, vì vậy DPOAE rất hữu dụng để phát hiện tổn thương ốc tai sớm như trong các trường hợp ngộ độc tai, nghe kém do tiếng ồn

1.4.3.2 Xác định vị trí tổn thương tại ốc tai hay sau ốc tai

1.4.3.3 Đánh giá thính lực ở trẻ em

0 10 30 50 70 90 100

0,25 0,5 1 2 3 4 6 8 kHz

1.4.3.4 Hỗ trợ chẩn đoán cho điện thính giác thân não

Khi kết quả điện thính giác thân não không đáp ứng ở cường độ âm mạnh, do vậy không chắc chắn là tình trạng không đáp ứng này có nguồn gốc tổn thương ngay tại ốc tai hay sau ốc tai

1.4.3.5 Theo dõi giảm thính lực do ngộ độc thuốc

1.4.3.6 Chẩn đoán những trường hợp khiếm thính khó đánh giá khi sử dụng các phương pháp chủ quan, như khiếm thính giả vờ hay Hysteri

1.4.3.7 Xác định dạng khiếm thính mang yếu tố di truyền

Trong những trường hợp gặp dạng khiếm thính hiếm gặp, âm ốc tai và thính lực đồ được dùng phối hợp nhau giúp chẩn đoán rõ ràng hơn

1.4.3.8 U dây thần kinh thính giác

Khiếm thính thần kinh ngoại biên bao gồm tổn thương ốc tai, thần kinh thính giác và cầu não vùng thấp

1.4.3.9 Bệnh Ménière và tổn thương ốc tai

Có thể do sự hư hỏng tạm thời hay vĩnh viễn của tế bào lông ngoài và lông trong hay các thành phần của thần kinh

1.4.3.10 Chọn lựa bệnh nhân để cấy ốc tai

1.4.3.11 Các ứng dụng lâm sàng khác: Điếc đột ngột, chóng mặt, theo dõi sau phẫu thuật để đánh giá hệ thống ly tâm ốc tai

1.5 ĐIẾC NGHỀ NGHIỆP (ĐNN)

1.5.1 Định nghĩa, thuật ngữ

1.5.1.1 Một số tác giả đã cho chấn thương âm là một thuật ngữ chung nói về mọi khía cạnh tổn thương do tiếng ồn Người ta thích dùng thuật ngữ “giảm sút thính lực” hơn là “điếc” Giảm sút thính lực biểu hiện sự phát hiện lâm sàng mà bệnh nhân có thể không biết, ngược lại với từ điếc là sự thừa nhận chủ quan về sự nghe kém của mình

1.5.1.2 Ngưỡng nghe tăng tạm thời (Temporary Threshold Shift)

Ở giai đoạn sớm tiếp xúc tiếng ồn, sự tăng ngưỡng nghe xuất hiện tạm thời Sau thời gian nghỉ không tiếp xúc, thính lực trở về ngưỡng nghe ban đầu Gloring, (1964); Atherley, (1964); Debaillie và Honte, (1968) cho rằng: tổn thương âm tạm thời được hồi phục rõ sau thời gian nghỉ từ 9 – 17 ngày, dưới 30 tuổi hồi phục rõ hơn và lâu dài hơn trên 30 tuổi [34]

1.5.1.3 Ngưỡng nghe tăng lâu dài

Người nghe tăng đo được ít nhất là sau 40 giờ tiếp xúc với tiếng ồn Sự biến đổi ngưỡng này có thể còn hồi phục được

1.5.1.4 Ngưỡng nghe tăng vĩnh viễn (Permanent Threshold Shift) NLĐ làm việc liên tục trong môi trường tiếng ồn trong thời gian dài, có thể dẫn đến từ ngưỡng nghe tăng tạm thời ban đầu (T.T.S) trở thành ngưỡng nghe tăng vĩnh viễn (P.T.S) Giai đoạn này kéo dài nhiều năm, được chia ra làm 2 giai đoạn: giai đoạn tiềm tàng và giai đoạn rõ rệt

a Giai đoạn tiềm tàng: Triệu chứng chính là nghe kém ở tần số cao, biểu đồ thính lực còn chữ V đỉnh ở tần số 4.000Hz, nhưng ở tần số 1.000Hz trở xuống chưa bị ảnh hưởng

b Giai đoạn rõ rệt: Giai đoạn này nghe kém đã rõ và trên biểu đồ thính lực các tần số sinh hoạt đã bị ảnh hưởng, có ù tai và tùy theo sự thiếu hụt thính lực mà chia ra làm 3 mức độ:

1.5.2 Cơ chế bệnh sinh [87, 88]

Cho đến nay, vẫn chưa giải thích được vì sao cùng làm ở nơi có tiếng ồn cao, trong cùng thời gian, có người bị điếc, người không bị điếc Chính

vì vậy cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐNN là vấn đề phức tạp Qua nhiều công trình nghiên cứu có thể xác định các yếu tố chính gây nên ĐNN:

- Yếu tố khách quan: tiếng ồn

- Yếu tố chủ quan: tính cảm thụ của từng cá nhân

1.5.2.1 Yếu tố khách quan:

+ Mức 1: Từ 30 – 60dB, chủ yếu ảnh hưởng tới thần kinh, khó tập trung nên ảnh hưởng đến năng suất lao động Người ta tính rằng trung bình năng suất lao động giảm 20% nếu tiếng ồn luôn ở mức 60dB

+ Mức 2: Từ 60 – 90dB, gây nên sự biến đổi về giao cảm, rối loạn vận mạch, đặc biệt vận mạch ở não, có thể gây tăng huyết áp, giảm xuất tiết dạ dày, giảm nhu động ruột

+ Mức 3: Từ 90 –130dB, ngoài ảnh hưởng trên còn tác động chủ yếu đến cơ quan nghe tại bộ phận tiếp âm, gây nên điếc tiếp âm

+ Mức 4: Trên 130dB, mức này đã tới ngưỡng đau, gây tổn thương ở

cơ quan nghe, cả cơ quan truyền âm và tiếp âm

b.Thời gian tiếp xúc:

Đây là một yếu tố quan trọng liên quan chặt chẽ với cường độ của tiếng ồn để gây nên ĐNN Ảnh hưởng của tiếng ồn tỉ lệ nghịch giữa cường độ tiếng ồn và thời gian tiếp xúc trong ngày

1.5.2.2 Yếu tố chủ quan

a Tính mẫn cảm:

Là tính dễ mắc bệnh của cơ quan thính giác ở từng người đối với ồn

b Tuổi đời: Nói chung những người nhiều tuổi dễ mắc bệnh hơn những người trẻ (Novak và Dahl, 1971) [32]

Ward (1976) cho thấy những người lớn hơn 35 tuổi mới bắt đầu lao động nơi có tiếng ồn cao, dễ bị ĐNN hơn người bắt đầu ở lứa tuổi trẻ

c Giới tính:

Nhiều nghiên cứu tính cảm thụ tiếng ồn giữa nam và nữ thấy những chấn thương do tiếng ồn gặp ở nam nhiều hơn và tai phải bị nặng hơn trái

d Tình trạng của cơ quan nghe:

Những tổn thương bệnh lý sẵn có ở tai dễ gây ĐNN Borg (1982) cho rằng: Các trường hợp lao động trong tiếng ồn sau mổ xương bàn đạp hay xương chũm, thường bị ĐNN và bệnh phát triển nhanh [11,13, 27]

1.5.3 Cơ chế khuyết thính lực [87, 88]

NLĐ tiếp xúc với tiếng ồn cao thấy giảm thính lực đối với tần số cao từ 3.000Hz – 6.000Hz, đặc biệt xung quanh 4.000Hz và đây cũng là điểm đặc trưng của ĐNN (Fournier, 1967; Yamamoto, 1974) Có nhiều giả thuyết đã giải thích cơ chế tổn thương đặc trưng ở tần số 4.000Hz này

1.5.3.1 Theo tính chất giải phẫu:

Vùng nhận cảm âm thanh 4.000Hz ở màng đáy thường bị tổn thương đầu tiên do tiếng ồn Sóng âm tần số cao lan truyền trực tiếp qua hệ thống xương con vào cơ quan Corti Ở vùng này, màng đáy được cố định nên khi

bị âm kích thích, nó bị xoắn vặn nên dễ biến đổi thoái hóa (Hood, 1957)

1.5.3.2 Yếu tố vật lý:

Cộng hưởng của tai ngoài làm biên độ sóng âm ở 2.000Hz – 3.500Hz tăng cường độ so với các tần số khác Bekesy (1960) chứng minh nguyên nhân thủy động học gây nên sự cảm thụ tối đa của tai trong

1.5.3.3 Yếu tố cơ học:

Âm tần số thấp làm chuyển chỗ vùng đáy về phía lỗ xoắn và các tần số cao tác động về phía cửa sổ bầu dục Ở khoảng 4.000Hz màng không bị xê dịch vì vậy bị biến dạng do tác động của ngoại dịch Theo Ruedi và Furrer, do 2 làn sóng ngược chiều nhau, làm biến đổi các hướng ở