TÌM HIỂU một số yếu tố DỊCH tễ học lâm SÀNG ở TRẺ sơ SINH có GIẢM TIỂU cầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TÌM HIỂU MỘT SỐ YẾU TỐ DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG Ở TRẺ SƠ SINH CÓ GIẢM TIỂU CẦU Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Quỳnh Nga LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn này, tơi nhận giúp đỡ tận tình từ thầy giáo, bạn bè, đồng nghiệp, người thân – người bên tơi suốt hai năm khóa học Tơi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học, Trường Đại Học Y Hà Nội giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình học tập nghiên cứu Đặc biệt, xin chân thành gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS BS Nguyễn Thị Quỳnh Nga nhiệt tình hướng dẫn, khuyến khích, động viên tơi suốt q trình thực luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn thầy, cô hội đồng bảo vệ có ý kiến đóng góp q báu giúp tơi hồn thành luận văn Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới Ban Giám Đốc toàn thể cán bộ, nhân viên khoa Hồi Sức Sơ Sinh – Bệnh Viện Nhi Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ trình học tập hồn thành luận văn Xin gửi tình yêu thương, lời cảm ơn sâu sắc cho cảm thơng, chia sẻ, tình u thương vơ điều kiện gia đình giành cho tơi suốt thời gian qua Một lần nữa, xin trân trọng cảm ơn! LỜI CAM ĐOAN Tơi Hồng Thị Hương, học viên lớp Cao Học 23, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên Ngành Nhi khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn cô Nguyễn Thị Quỳnh Nga Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày tháng Người viết cam đoan Hoàng Thị Hương Danh mục chữ viết tắt năm SLTC: Số lượng tiểu cầu SLBC: Số lượng bạch cầu NTH: Nhiễm trùng huyết CNLS: Cân nặng lúc sinh SAG: Chỉ số Apgar K-M: Kasabach-Merritt VRHT: Viêm ruột hoại tử MD: Miễn dịch IUGR: chậm phát triển tử cung VRHT: viêm ruột hoại tử TORCH: Toxoplasma, Rubella, Cytomegalo virus, Herpes, khác ĐẶT VẤN ĐỀ Giảm tiểu cầu bất thường huyết học phổ biến trẻ sơ sinh Gặp 1-5% trẻ sơ sinh đủ tháng, khỏe mạnh Các trẻ đẻ non bị bệnh tỉ lệ giảm tiểu cầu lên đến 18-35% [1, 2].Tại khoa Hồi Sức Sơ Sinh, tỉ lệ trẻ có số lượng tiểu cầu giảm 150G/l chiếm 25% tổng số trẻ, 50 G/l chiếm 5% tổng số trẻ[3] Trên giới có nhiều nghiên cứu giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh Tuy nhiên, tỷ lệ thay đổi từ đến 90%[4, 5], phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu Đồng thời xác định có nhiều yếu tố liên quan đến giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh Dựa vào thời gian khởi phát, giảm tiểu cầu chia làm nhóm: giảm tiểu cầu khởi phát sớm, muộn Đa số trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu vòng 72 đầu sau sinh trẻ đẻ non liên quan đến biến chứng mang thai như: chậm phát triển tử cung, bệnh tiểu đường mẹ, giảm tiểu cầu miễn dịch,tiền sản giật, tăng huyết áp Trên lâm sàng nguyên nhân phổ biến giảm tiểu cầu sơ sinh sớm mức độ nặng giảm tiểu cầu đồng miễn dịch (NAITP) Tuy nhiên NAITP chiếm tỷ lệ nhỏ (80% trường hợp)[7] Loại giảm tiểu cầu sơ sinh thường tiến triển nhanh vòng đến ngày thường nặng (số lượng tiểu cầu < 30G/L) phải đến tuần để hồi phục, Trong hầu hết trường hợp, giảm tiểu cầu nặng (số lượng tiểu cầu < 50G/L) có nguy xuất huyết cao xuất huyết nội sọ để lại di chứng thần kinh Việc xác định yếu tố giúp ích sớm cho chẩn đốn, điều trị dự phòng biến chứng di chứng thần kinh giảm tiểu cầu Hầu hết giảm tiểu cầu trẻ đẻ non thường phát cách tình cờ làm xét nghiệm thường quy mà khơng phải trẻ có biểu xuất huyết Tuy nhiên Việt Nam có nghiên cứu giảm tiểu cầu yếu tố liên quan đến giảm tiểu cầu trẻ sơ giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh chưa ý nhiều Theo nghiên cứu khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 1, tỷ lệ giảm tiểu cầu 6,4% Trong đó, giảm tiểu cầu trẻ đẻ non chiếm 47,5%, giảm tiểu cầu mức độ nặng 27,1% Nguyên nhân thường gặp nhiễm trùng chiếm 72,9%[8] Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ học lâm sàng giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu là: Xác định tỉ lệ giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện nhi trung ương Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Giảm tiểu cầu rối loạn huyết học phổ biến trẻ sơ sinh đặc biệt trẻ đẻ non Do nhiều nguyên nhân khác gây ra, thường chia thành nhóm dựa thời gian khởi phát giảm tiểu cầu: giảm tiểu cầu sơ sinh sớm xảy 72 sống, giảm tiểu cầu sơ sinh muộn xuất sau 72 1.1 Định nghĩa Phần lớn nghiên cứu trước cho thấy rằng, số lượng tiểu cầu thai trung bình đạt 150G/l vào cuối tháng thứ thời kỳ phơi thai trì mức độ cao vào khoảng 175 – 250 G/l Trên 98% trẻ đủ tháng sinh từ bà mẹ có số lượng tiểu cầu bình thường có số lượng tiểu cầu 150G/l lúc sinh[9] Giảm tiểu cầu định nghĩa số lượng tiểu cầu máu ngoại vi < 150G/l Xảy chủ yếu trẻ đẻ non trẻ bị bệnh, chế chủ yếu giảm sản xuất tiểu cầu tăng tiêu thụ tiểu cầu Trong hầu hết trường hợp, giảm tiểu cầu mức độ nhẹ không cần phải can thiệp, giảm tiểu cầu nặng( số lượng tiểu cầu < 50G/l) cần phải truyền tiểu cầu, mục đích để ngăn ngừa chảy máu Tuy nhiên, hiệu việc truyền tiểu cầu để ngăn ngừa chảy máu chưa rõ ràng 2.2 Đặc điểm dịch tễ Giảm tiểu cầu xảy 1-5 % tất trẻ sơ sinh[10-12] Tuy nhiên, tỷ lệ thay đổi từ 1% đến 90 % tùy thuộc vào đối tượng nghiên cứu[4, 5] Tỷ lệ giảm tiểu cầu cao khoa Hồi Sức Sơ Sinh chiếm khoảng 12- 35% [4, 11, 13] Đặc biệt trẻ đẻ non, giảm tiểu cầu trẻ đẻ non có lượng lúc sinh < 1000g < 750 g báo cáo xảy lên đến 75 90% trẻ sơ sinh[14] Đa số trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu nhẹ vừa từ 50- 150G/l Trong tỷ lệ giảm tiểu cầu nặng chiếm khoảng 2- 25%[15-17] Tỷ lệ giảm tiểu cầu thay đổi khác phụ thuộc vào yếu tố đẻ ngạt[18], Giảm tiểu cầu trẻ chậm phát triển tử cung lên đến 80% tất trường hợp giảm tiểu cầu sơ sinh sớm trẻ đẻ non[19] Viêm ruột hoại tử nhiễm khuẩn yếu tố nguy cao gây giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh [20, 21] 1.3 Sản sinh tiểu cầu chế giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh 1.3.1 Đặc điểm chức tiểu cầu[22] Tiểu cầu mảnh tế bào khơng nhân, hình đĩa, đường kính khoảng 2-4 µm, có màng bao bọc Bên tiểu cầu có nhiều ống vi ti tạo nên khung xương trì hình dáng tiểu cầu Một hệ thống ống nhỏ màng tiểu cầu luồn vào bên giúp cho trao đổi tiểu cầu với mơi trường bên ngồi Trong bào tương tiểu cầu có: - Những di tích mạng nội bào tương máy golgi có khả tổng hợp prostaglandin, Thromboxan A2 (một chất gây co mạch kết tụ tiểu cầu), Prostaglandin E2 (một chất gây kết tụ tiểu cầu) - Một protein co (thrombosthenin) có vai trò co cục máu đơng - Yếu tố ổn định Fibrin - Yếu tố tăng trưởng tiểu cầu làm tăng sinh phát triển tế bào nội mạc, tế bào trơn thành mạch, nguyên bào xơ để sửa chữa thành mạch Trên bề mặt màng tiểu cầu có lớp glycoprotein, giúp ngăn cản tiểu cầu kết dính vào nội mạc bình thường lại cho phép tiểu cầu dính vào sợi colagen lớp nội mạc bộc lộ thành mạch bị tổn thương Màng tiểu cầu có chứa phospholipid có yếu tố III tiểu cầu, có vai trò hoạt hóa q trình đơng máu Như vậy, tiểu cầu cấu trúc hoạt động đóng vai trò quan trọng q trình đông máu Đời sống tiểu cầu khoảng đến 10 ngày Nếu khơng bị tiêu thụ q trình đông máu, tiểu cầu bị đại thực bào tiêu hóa phá hủy gan lách 1.3.2 Quá trình sản sinh tiểu cầu Tiểu cầu bắt đầu xuất bào thai người vào khoảng tuần thứ sau thụ tinh tăng số lượng suốt thời kỳ phôi thai, đạt giá trị trung bình 150 G/l vào cuối tháng thứ thai kỳ đạt giá trị giới hạn bình thường người lớn vào tuần thứ 22 thai[23] Tiểu cầu mảnh tế bào tách từ tế bào lớn mẫu tiểu cầu Một mẫu tiểu cầu sinh khoảng 6000 tiểu cầu Mẫu tiểu cầu có nguồn gốc từ tế bào gốc sinh máu vạn tủy xương Tế bào gốc phát triển thành tế bào tiền thân dòng tiểu cầu gọi đơn vị tạo cụm mẫu tiểu cầu ( CFU- Meg) phát triển thành cụm mẫu tiểu cầu trưởng thành Sự phát triển mẫu tiểu cầu điều hòa số interleukin ( IL): IL – 3, IL- 6, IL- 11 hormone thrombopoietin Hormone kích thích phát triển mẫu tiểu cầu giải phóng tiểu cầu vào máu Một số mẫu tiểu cầu giải phóng vào máu đến khu trú quan khác đặc biệt phổi Chúng lại sản xuất tiểu cầu Lách quan dự trữ tiểu cầu[24] 2.3 Cơ chế giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh[25] Nhiều tình trạng bà mẹ, thai nhi trẻ sơ sinh phối hợp với tượng giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh Tuy nhiên, chế gây giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh chưa biết rõ Người ta cho có chế dẫn đến việc giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh là: giảm sản sinh tiểu cầu, tăng tiêu thụ tiểu cầu phối hợp hai chế ❖ Giảm sản sinh tiểu cầu Giảm sản sinh tiểu cầu chế chủ yếu giảm tiểu cầu sớm trẻ sơ sinh, chiếm tới 75% trường hợp giảm tiểu cầu sau đẻ vòng 72 sau đẻ Tuy nhiên, bất thường miễn dịch bệnh lý đông máu gây giảm tiểu cầu chiếm số số này, lại phần lớn bệnh nhân trẻ đẻ non tai biến q trình mang thai: thiếu ni dưỡng bánh rau thiếu oxy bào thai trường hợp mẹ bị tiền sản giật thai chậm phát triển tử cung Trẻ có giảm tiểu cầu sớm sau đẻ thường có khiếm khuyết q trình sản sinh mẫu tiểu cầu, nguyên mẫu tiểu cầu mẫu tiểu cầu thường giảm sau đẻ, nồng độ thrombopoietin thường tăng ❖ Tăng tiêu thụ tiểu cầu/ tiểu cầu bị phong tỏa Tăng tiêu thụ tiểu cầu tiểu cầu bị phong tỏa chế chính, chiếm 25-35% trường hợp giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh Nhìn chung, khoảng 15-20% trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu sớm có kháng thể đồng miễn kháng thể tự miễn truyền qua thai Đông máu nội quản rải rác chiếm 10-15%, hầu hết thường xảy trẻ có bệnh nặng, đặc biệt trẻ có kèm theo thiếu oxy q trình chuyển nhiễm trùng Cục máu đơng tăng hoạt hóa tiểu cầu/ bất động tiểu cầu vị trí viêm ví dụ giảm tiểu cầu tăng tiêu thụ tiểu cầu ❖ Kết hợp hai chế Trong nhiều trường hợp, giảm tiểu cầu kết hợp nhiều chế Một trẻ sơ sinh non tháng bà mẹ bị tiền sản giật bị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm trẻ sơ sinh có thai chậm phát triển tử cung bị viêm ruột hoại tử bị giảm tiểu cầu chế rối loạn sản sinh tiểu cầu (sau tiền sản giật thai chậm phát triển tử cung) kết hợp với tăng tiêu thụ tiểu cầu (do nhiễm khuẩn huyết viêm ruột hoại tử) Những biểu xét nghiệm đưa gợi ý chế giảm tiểu cầu Thể tích trung bình tiểu cầu (MPV) đo kích thước trung bình tiểu cầu máu ngoại vi MPV bình thường (7.5-9.5 fL) giảm tiểu cầu giảm sản sinh tiểu cầu tăng (>10-12 fL) giảm tiểu cầu nguyên nhân làm tăng tiêu thụ tiểu cầu Kích thước tiểu cầu lớn dấu hiệu chứng tỏ tủy xương kích thích để tạo nhiều tiểu cầu chưa trưởng thành để đáp ứng với việc tăng tiêu thụ tiểu cầu Tỷ lệ tiểu cầu lưới (RRs) dấu hiệu khác gợi ý chế gây giảm tiểu cầu Tiểu cầu lưới tiểu cầu sản xuất có thành phần acid nucleic cao tiểu cầu trưởng thành Tiểu cầu lưới thấp (10%) tăng tiêu thụ tiểu cầu Thrombopoietin, yếu tố phát triển, yếu tố điều hòa sản sinh tiểu cầu trẻ sơ sinh Định lượng nồng độ thrombopoietin huyết tương giúp phân biệt nguyên nhân giảm tiểu cầu giảm sinh sản tiểu cầu hay tăng tiêu thụ tiểu cầu Thrombopoietin sản xuất gan, lấy khỏi máu tuần hoàn sơ sinh sớm, tỷ lệ giảm tiểu cầu mức độ nhẹ chiếm 31,1%, giảm tiểu cầu mức độ vừa 43,1%, nặng 20,8% Trong nhóm giảm tiểu cầu khởi phát muộn, tỷ lệ giảm tiểu cầu mức độ nhẹ chiếm 32,8%, vừa 41%, nặng 26,1% Khơng có khác biệt tỷ lệ giảm tiểu cầu nhóm sớm muộn mức độ nặng ,vừa nhẹ với p > 0,05 (Bảng 3.4) Kết nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Eslami Z cộng (2013), nghiên cứu giảm tiểu cầu yếu tố liên quan trẻ sơ sinh khoa chăm sóc tích cực sơ sinh Theo Eslami, nhóm giảm tiểu cầu sớm, tỷ lệ giảm tiểu mức độ nhẹ chiếm 59,4%, mức độ vừa 40,6%, giảm tiểu cầu mức độ nặng Trong nhóm giảm tiểu cầu muộn, 49,4% giảm tiểu cầu mức độ nhẹ, 66,7% múc độ vừa, 14,3% mức độ nặng khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,112[25] 4.2 Một số yếu tố liên quan đến giảm tiểu cầu 4.2.1 Một số yếu tố mẹ Nhiều tình trạng bà mẹ, thai nhi trẻ sơ sinh phối hợp với tượng giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh Tuy nhiên, chế gây giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh chưa biết rõ Trong nghiên cứu chúng tơi tìm thấy, nhóm yếu tố liên quan đến mẹ gây giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh, mẹ đái tháo đường tăng huyết áp hai yếu tố phổ biến chiếm tỷ lệ 47% 41,1% lại mẹ giảm tiểu cầu miễn dịch chiếm 11,8% Tương đương với nghiên cứu Eslami Z cộng sự, tỷ lệ mẹ đái tháo đường 32,1 %, mẹ tăng huyết áp 46,4% Giảm tiểu cầu miễn dịch chiếm 3,6%[25] Mối liên quan số bệnh lý mẹ đến thời gian khởi phát giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh, theo nghiên cứu chúng tơi, kết phân tích đơn biến số yếu tố mẹ liên quan đến thời gian khởi phát giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh cho thấy,trong nhóm giảm tiểu cầu sơ sinh sớm, gặp chủ yếu mẹ bị bệnh đái tháo đường, nhóm khởi phát muộn gặp (có ý nghĩa thống kê với p< 0,05) 59 Mẹ tăng huyết áp gặp chủ yếu nhóm khởi phát sớm, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p> 0,05) Khơng có khác trường hợp mẹ bị giảm tiểu cầu miễn dịch nhóm sớm nhóm muộn Tương tự nghiên cứu Eslami cộng sự, khơng có khác bệnh lý mẹ nhóm giảm tiểu cầu khởi phát sớm muộn[25] Theo mức độ giảm tiểu cầu, nhóm giảm tiểu cầu nhẹ, mẹ đái tháo đường chiếm 7,1%, mẹ tăng huyết áp chiếm 2,9%, khơng có trường hợp giảm tiểu cầu miễn dịch Trong nhóm giảm tiểu mức độ vừa, mẹ đái tháo đường chiếm 3,5%, mẹ tăng huyết áp 4,7%, giảm tiểu cầu miễn dịch chiếm 2,3%, Trong nhóm giảm tiểu cầu mức độ nặng, khơng có trường hợp mẹ đái tháo đường, mẹ tăng huyết áp 2,0%, mẹ giảm tiểu cầu miễn dịch 2,0% Sự khác biệt yếu tố mẹ nhóm nhẹ, vừa, nặng khơng có ý nghĩa thống kê với p> 0,05 Tương tự kết Eslami cộng sự, yếu tố mẹ như: đái tháo đường, tăng huyết áp, giảm tiểu cầu miễn dịch, tiền sản giật, sản giật mức độ giảm tiểu cầu nhẹ, vừa, nặng khơng có khác biêt (p > 0,05) 4.2.2 Một số yếu tố Nguyên nhân thường gặp giảm tiểu cầu sơ sinh muộn nhiễm trùng (nhiễm vi khuẩn nhiễm nấm), viêm ruột hoại tử Trẻ thường có biểu khác gợi ý nhiễm trùng huyết và/ viêm ruột tử Nếu nhiễm khuẩn nhiễm nấm loại trừ cần nghĩ tới nhiễm số vius Herpes simplex, CMV, Enterovirus… Trong nghiên cứu chúng tơi thấy có số yếu tố liên quan đến giảm tiểu cầu là: nhiễm trùng huyết, viêm ruột hoại tử, ngạt, chậm phát triển tử cung, nhiễm virus bẩm sinh (như CMV, Herpes, Rubella, Giang mai), giảm tiểu càu miễn dịch, kasabach – Merritt Trong yếu tố đó, nhiễm trùng huyết chiếm tỉ lệ 55,6% (Biểu đồ 3.2) Tương đồng với nghiên cứu Sharangouda Patil cộng sự, nghiên cứu được tiến hành 60 550 bệnh nhân khoa hồi sức tích cực sơ sinh, số bệnh nhân giảm tiểu cầu, nhiễm trùng huyết chiếm 51,3%[28] Gần giống với nghiên cứu Jeannette S von Lindern cộng sự, nhiễm trùng huyết chiếm 66%[27] Trong nghiên cứu Lê Thị Châu Lâm Thị Mỹ, tỷ lệ nhiễm trùng huyết 72,9% cao so với nghiên cứu Các nghiên cứu giảm tiểu cầu Jeannette S von Lindern cộng Lê Thị Châu Lâm Thị Mỹ Sharangouda Patil cộng Nghiên cứu Tỷ lệ nhiễm trùng huyết 66% 72,9% 51,3% 55,6% Trong số bệnh lý liên quan đến giảm tiểu cầu, nhiễm trùng huyết nguyên nhân phổ biến nhất, ra, số yếu tố khác gặp nghiên cứu là: viêm ruột hoại tử chiếm 12,7%, ngạt chiếm 9%, chậm phát triển tử cung 3,2%, TORCH chiếm 5,8% (trong giảm tiểu cầu nhiễm CMV chiếm chủ yếu, vài trường hợp nhiễm rubella phối hợp với Herpes, hai trường hợp giang mai), yếu tố phối hợp ngạt chậm phát triển tử cung, nhiễm trùng huyết chậm phát triển tử cung, ngạt nhiễm trùng huyết, Kasabach – Merritt, giảm tiểu cầu miễn dịch chiếm tỷ lệ nhỏ Phân tích mối liên quan yếu tố bệnh lý với thời gian khởi phát giảm tiểu cầu thấy, nhiễm trùng huyết gặp chủ yếu nhóm khởi phát muộn, Ngạt TORCH gặp phổ biến nhóm giảm tiểu cầu khởi phát sớm Ngạt yếu tố thường đề cập giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh Kết phân tích đơn biến số yếu tố liên quan yếu tố với thời gian khởi phát giảm tiểu cầu cho thấy: có khác biệt trẻ đẻ ngạt nhóm giảm tiểu cầu khởi phát sớm (30,7%) nhóm khởi phát muộn (5,3%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p =0,000 Khi tìm hiểu mối liên quan thời gian khởi phát giảm tiểu cầu nhiễm trùng huyết, kết nghiên cứu cho thấy: có khác 61 biệt nhiễm trùng huyết nhóm khởi phát sớm (52%) nhóm khởi phát muộn (64,9%) với p = 0,048 Nghiên cứu có khác biệt chậm phát triển tử cung nhóm giảm tiểu cầu khởi phát sớm (14,7%) nhóm muộn (5,3%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,037 Kết tương tự nghiên cứu khác, nghiên cứu Ulusoy E cộng (2013) cho thấy, chậm phát triển tử cung nguyên nhân phổ biến nhóm giảm tiểu cầu khởi phát sớm, nhiễm trùng huyết nguyên nhân phổ biến nhóm khởi phát muộn[11] Nghiên cứu Chakravorty cộng sự, 901 bệnh nhân nhập khoa hồi sức tích cực ba năm, 53 (6%) giảm tiểu cầu hầu hết giảm tiểu cầu khởi phát muộn nhiễm trùng huyết viêm ruột hoại tử[37] Cơ chế giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh khác nhau, phụ thuộc vào nguyên nhân Ví dụ nhiễm trùng huyết viêm ruột hoại tử, chế giảm tiểu cầu tăng tiểu thụ tiểu cầu, trường hợp trẻ sinh từ bà mẹ suy thai nặng thường giảm tiểu cầu giảm sản xuất tiểu cầu Tìm hiểu mối liên quan viêm ruột hoại tử yếu tố khác ( giảm tiểu cầu miễn dịch, Kasabach Merritt) nhóm giảm tiểu cầu khởi phát sớm muộn cho thấy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Xét theo mức độ giảm tiểu cầu nhẹ, vừa, nặng Theo nghiên cứu chúng tôi, giảm tiểu cầu mức độ nặng gặp chủ yếu bệnh nhân nhiễm trùng huyết chiếm 76%, mức độ nhẹ 51,4%, mức độ vừa 59,3% Cao nghiên cứu Eslami cộng sự, nhóm giảm tiểu cầu nặng, nhiễm trùng huyết chiếm 50%, chậm phát triển tử cung chiếm 50%[25] Nhiễm trùng huyết nguyên nhân thường gặp giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh thường gây tình trạng giảm tiểu cầu nặng Giảm tiểu cầu khởi phát muộn trẻ đẻ non khoa hồi sức tích cực thường nặng, tiến triển cấp tính thường kéo dài 62 Phân tích mối liên quan yếu tố nhóm giảm tiểu cầu nhẹ, vừa, nặng cho thấy, tỷ lệ trẻ đẻ ngạt nhóm giảm tiểu cầu mức độ nhẹ (10%), vừa (16,3%), nặng ( 18%) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Tương tự với yếu tố như: viêm ruột hoại tử, TORCH , Khác, chúng tơi thấy khơng có khác biệt yếu tố nhóm giảm tiểu cầu nhẹ, vừa, nặng Kết phù hợp với kết Eslami cộng sự[25] 4.2.3 Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.10 Cho thấy nghiên cứu triệu chứng xuất huyết chiếm tỷ lệ 36,9% Tỷ lệ xuất huyết cao nghiên cứu Ulusoy E cộng (2013) 11%[11], thấp kết nghiên cứu Aparajita Gupta cộng 59,5%[29] Theo Hale Oren, tỷ lệ xuất huyết bệnh nhân giảm tiểu cầu 45% bao gồm xuất huyết da, xuất huyết niêm mạc xuất huyết nội tạng[26] Các nghiên cứu Tỷ lệ xuất huyết Ulusoy E cộng 11% Aparajita Gupta 59,5% Hale Oren 45% Lê Thị Châu Lâm Thị Mỹ 54,9% Nghiên cứu 36,9% Trong số bệnh nhân xuất huyết, tỷ lệ xuất huyết da chiếm chủ yếu 85,5%, xuất huyết niêm mạc chiếm 6,6%, xuất huyết nội tạng chiếm 7,9% Tỷ lệ xuất huyết cao nhóm nhiễm trùng huyết 57,8%, nhóm khác là: ngạt 14,1%, IUGR 10,9%, viêm ruột hoại tử 10,9%, TORCH 10,9%, khác 3,7% Xuất huyết nặng gặp chủ yếu nhóm nhiễm trùng huyết Bảng 3.12 Khi phân tích mối liên quan xuất huyết mức độ giảm tiểu cầu, nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết nhóm giảm tiểu cầu nặng chiếm 56,0%, nhóm giảm tiểu vừa 38,4%, nhóm giảm tiểu nặng 21,4% Thấp nghiên cứu Sharangouda Patil, nhóm giảm tiểu cầu nặng, xuất huyết niêm mạc chiếm 65,95% Cao nghiên cứu 63 Bonifacio, xuất huyết niêm mạc gặp 18,4% trường hợp giảm tiểu cầu nặng khởi phát muộn Theo Henry E, trẻ có số lượng tiểu cầu thấp hay gặp xuất huyết da, 18 % xuất huyết da xuất trẻ có số lượng tiểu cầu 20 G/l Tuy nhiên, mối quan hệ chảy máu phổi, chảy máu đường tiêu hóa, chảy máu não thất với số lượng tiểu cầu khơng có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Lê Thị Châu Lâm Thị Mỹ (2007), trẻ xuất huyết, đa số xuất huyết da 61,2%,tỷ lệ xuất huyết nội tạng 7,5%[8] Kết tương tự nghiên cứu Xuất huyết nặng xảy khoảng đến 15% trường hợp giảm tiểu cầu sơ sinh mức độ nặng khoa Hồi Sức Tích Cực sơ sinh, chảy máu não thất biến chứng nặng nề cần phải nghĩ đến trường hợp giảm tiểu cầu, xuất huyết phổi xuất huyết đường tiêu hóa gặp Giảm tiểu cầu mức độ xuất huyết thường có mối liên quan tạm thời với Tuy nhiên điều khơng có nghĩa mối quan hệ nhân quả, thực tế nhiều nghiên cứu rằng, số lượng tiểu cầu giảm không dẫn đến xuất huyết nhiều trường hợp xuất huyết nặng khơng có giảm tiểu cầu Có nhiều lý giải cho tượng này, xuất huyết dường trình đa yếu nhiều yếu tố nguy gây khác gây giảm tiểu cầu Vì vậy, trước bệnh nhân có xuất huyết nặng, ngồi số lượng tiểu cầu yếu tố khác cần phải đánh giá tỉ mỉ yếu tố khác tình trạng nhiễm trùng, xét nghiệm đơng cầm máu để điều trị kịp thời biến chứng nguy xuất huyết phổi, xuất huyết não Thiếu máu, gan lách to Trong nghiên cứu Bảng 3.10 Bảng 3.11 cho thấy, có 51,9% trẻ thiếu máu với giảm tiểu cầu, trẻ nhiễm trùng có thiếu máu 73,8% Tỷ lệ gan to (chiếm 18,9%), lách to (4,9%) giảm tiểu cầu sơ sinh cao người lớn, chủ yếu trẻ nhiễm trùng (gan to 69,2%, lách to 50%) Có lẽ tình trạng thiếu máu, gan lách to giảm tiểu cầu sơ sinh thường liên quan với 64 nhiễm trùng Tuy nhiên, nên lưu ý nguyên nhân khác hội chứng TORCH 4.2.4 Đặc điểm cận lâm sàng Có 66% trẻ giảm tiểu cầu có thiếu máu (Hemoglobin 135g/l),27,7% có thay đổi số lượng bạch cầu, 24,8% có thay đổi đơng máu bản, thay đổi chủ yếu trẻ nhiễm trùng huyết Như vậy, giảm tiểu cầu sơ sinh, thay đổi số lượng bạch cầu, Hemoglobin, đông máu thường gặp nhóm nhiễm trùng huyết Vì vậy, trước trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu, điều quan trọng đánh giá nhiễm trùng trước tìm ngun nhân gặp khác PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU MSBA: MSNC: Hành chính: Họ tên: Mã số trẻ Giới trẻ: .(1= nam,2 = nữ) Ngày, tháng, năm sinh: Ngày, tháng, năm nhập viện: / / / / Địa gia đình Thông tin mẹ Họ tên tuổi Tiền sử bệnh tật mẹ: Cao huyết áp: có □ 65 khơng □ Đái tháo đường: có □ khơng □ Giảm tiểu cầu miễn dịch có □ khơng □ Sử dụng thuốc có □ khơng □ Tên thuốc Thông tin Tiền sử: Con thứ / tổng số Tuổi thai: ………… < 37 tuần □ ≥ 37 tuần □ Cân nặng lúc sinh ≥2500g □ Đẻ thường < 2500g □ □ Đẻ mổ Chậm phát triển tử cung: Có □ □ Khơng □ ( cân nặng/tuổi thai)……… Ngạt sau sinh: Chỉ số Apgar Có □ Khơng □ điểm Lý khám bệnh Vào viện ngày thứ bệnh Triệu chứng lâm sàng: - Sốt: Có □ - Suy hơ hấp : Thở máy □ Không □ Thở oxy □ - Dịch dày: Tự thở □ Trong □ Vàng □ Nâu bẩn □ - ỉa máu: Có Bụng chướng: Có Rale ẩm: Có Xuất huyết: Có □ □ □ □ Khơng Không Không Không Dưới da : □ Niêm mac: □ Não : □ 66 □ □ □ □ Da xanh: Có □ Khơng □ Da tái Có □ Khơng □ Niêm mạc nhợt Có □ Khơng □ Gan to Có □ Khơng □ Lách to Có □ Khơng □ Dị tật bẩm sinh ( thiếu xương quay) Có □ Dị tật khác………………… Triệu chứng cận lâm sàng: - Thời gian giảm tiểu cầu : …… (ngày) - Số lượng tiểu cầu: G/l Không □ Sớm □ Muộn □ Nặng □ Vừa □ Nhẹ □ - Số lượng bạch cầu:……… (G/l) < G/l > 25 G/l 5-25 G/l □ □ - Bc đa nhân trung tính:………… (%) - Hb(g/l) = 135 □ Đông máu bản: Prothrombin……… Bình thường □ Bất thường…□ APTT………… Bình thường □ Bất thường…□ Fibrinogen…… Bình thường □ Bất thường…□ - CRP:………… (g/l) - Marquer virus: 67 =10g/l □ Toxoplasma IgG □ IgM □ Herpes ximplex IgG □ IgM □ Rubella IgG □ IgM □ CMV IgG □ IgM □ Cấy máu: Dương tính □ Âm tính □ - Xquang tim phổi:Tổn thương phổi: Có □ - Xquang ổ bụng: Bình thường: □ Quai ruột giãn: Không □ □ Hơi thành ruột: □ Hơi tĩnh mạch cửa: □ Hơi tự ổ bụng: □ Các nhóm bệnh liên quan đến trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu - TORCH: Có □ - Nhiễm trùng huyết: Có □ - Viêm ruột hoại tử: Có □ Khơng □ Khơng □ Khơng □ Khác : 68 PHỤ LỤC Phân loại viêm ruột hoại tử Bell cải tiến Phân loại Triệu chứng Triệu chứng Triệu chứng Điều trị Toàn thân Xquang ổ bụng Tiêu hóa Bell giai Cơn ngừng Bình thường Tăng lượng sữa Ni dưỡng đoạn I thở, tím có dấu dư sau bữa tĩnh mạch, nhanh, thân hiệu tắc ruột ăn, ỉa máu, Kháng sinh ×7 nhiệt không nhẹ bụng chướng nhẹ ngày Dấu hiệu tắc Phân có nhiều Ni dưỡng tĩnh ruột với máu, bụng mạch, kháng nhanh, thân nhiều quai ruột chướng rõ, sinh ×7 ngày nhiệt khơng giãn khơng có âm ổn định thành ruôt ổn định Bell giai Cơn ngừng đoạn IIA thở, tím ruột Bell giai Giảm tiểu cầu Nhiều Thành bụng nề 69 Nuôi dưỡng tĩnh đoạn IIB toan Bell giai thành ruột, bụng ban hoại tử mạch chuyển hóa chướng, thành bụng, kháng sinh ×7 nhẹ tĩnh mạch cửa cứng bì ngày Dấu hiệu Ni dưỡng tĩnh Toan hỗn hợp Quai ruột giãn đoạn IIIA thiểu niệu, tụt huyết áp rõ,khơng có khí thủng ruột mạch Kháng tự ổ bụng sinh ×7 ngày rối loạn đơng máu Hồi sức, thở máy, chọc dò màng bụng Bell giai Sốc, dấu đoạn IIIB hiệu tiến Hơi tự Như IIIA ổ bụng phẫu thuật triển xấu xét nghiệm lâm sàng 70 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Christensen RD, Henry E, and W.S.e al, Thrombocytopenia among extremely low birth weight neonates: data from a multihospital healthcare system, in J Perinatol 2006 p 348–53 Castle V, Andrew M, and K.J.e al, Frequency and mechanism of neonatal thrombocytopenia J Pediatr, 1986 108: p 749–55 Roberts I and N Murray, neonatal thrombocytopenia semin Fetal Neonatal Med, 2008 13(4): p 256-64 Chakravorty S and R I, How I manage neonatal thrombocytopenia Br J Haematol, 2012 156(2): p 155-62 Sola-Visner M, Saxonhouse M, and B R, Neonatal thrombocytopenia what we and don’t know Early Hum, 2008 84(8): p 499-506 Roberts IA1 and M NA, Neonatal thrombocytopenia: new insights into pathogenesis and implications for clinical management Curr Opin Pediatr, 2001 13(1): p 16-21 Murray NA1, et al., Platelet transfusion in the management of severe thrombocytopenia in neonatal intensive care unit patients Transfus Med, 2002 12(1): p 35-41 Lê Thị Châu and L.T Mỹ, Giảm tiểu cầu sơ sinh khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng từ 10/2005-04/2006 Y học TP.Hồ Chí Minh, 2007 11: p 27-32 Roberts, I., Stanworth, S & Murray, N.A,, Thrombocytopenia in the neonate Blood Reviews, 2008 22: p 173–186 SJ, S., Thrombocytopenia, bleeding, and use of platelet transfusions in sick neonates Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2012: p 512-16 Ulusoy E, et al., Thrombocytopenia in neonates: causes and outcomes Ann Hematol, 2013: p 961-7 Holzhauer S and Z B, Diagnosis and management of neonatal thrombocytopenia Semin Fetal Neonatal Med,, 2011 16(6): p 305-10 Wilejto M, Steele M, and J T, Dropping platelet counts in the neonatal intensive care unit an unsuspected cause for thrombocytopenia in a neonate Paediatr Child Health 2011 16(9): p 557-8 Del Vecchio A, et al., A consistent approach to platelet transfusion in the NICU J Matern Fetal Neonatal Med, 2012 25(Suppl 5): p 93-6 Bolat F, et al., The prevalence and outcomes of thrombocytopenia in a neonatal intensive care unit: a three-year report Pediatr Hematol Oncol, 2012 29(8): p 710-20 Vickie L Baer, et al., Severe Thrombocytopenia in the NICU Pediatrics, 2009 124: p 1095 Muthukumar P, et al., Severe thrombocytopenia and patterns of bleeding in neonates: results from a prospective observational study and implications for use of platelet transfusions Transfus Med, 2012 22(5): p 338-43 Boutaybi N, et al., Early-onset thrombocytopenia in near-term and term infants with perinatal asphyxia Vox Sang, 2013 Watts T and R E, Haematological abnormalities in the growth-restricted infant Semin Neonatol 1999 4: p 41-54 Kenton AB, et al., Severe thrombocytopenia predicts outcome in neonates with necrotizing enterocolitis J Perinatol, 2005 25(1): p 14-20 Guida JD, et al., Platelet count and sepsis in very low birth weight neonates: is there an -specific response Pediatrics, 2013 111: p 1411-15 Bộ môn sinh lý Trường Đại Học Y Hà Nội, Sinh lý học Vol 2006, Nhà xuất y học 72 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Lanzkowsky, manual of Pediatric Hematology and Oncology Fifth Edition Vol 12 2011: Elsevier Karen S Fernández and Pedro de Alarcón, Neonatal thrombocytopenia NeoReviews, 2013 14(2): p 77-82 Eslami Z MD , et al., Thrombocytopenia and Associated Factors in Neonates Admitted to NICU during Years 2010_2011 Iranian Journal of Pediatric Hematology Oncology Vol3.No1 2013 Vol3.No1 Oren H, Irken G, and Oren B et al, Assessment of Clinical Impact and Predisposing Factors for Neonatal Thrombocytopenia Indian J Pediatric, 1994 61 (5): p 551-8 Jeannette S von Lindern, et al., Thrombocytopenia in neonates and the risk of intraventricular hemorrhage: a retrospective cohort study BMC Pediatrics, 2011 11:16 Sharangouda Patil, Roopa Mangshetty, and Basavaraj Patil, Outcome of Neonates with Thrombocytopenia Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences, 2014; Vol 3, Issue 17, April 28: p 4533-4538 Gupta A, Mathai SS, and K M., Incidence of thrombocytopenia in the neonatal intensive care unit Med J Armed Forces India, 2011 67(3): p 234–236 Bonifacio L, Petrova A, and N S, Thrombocytopenia Related Neonatal Outcome in Preterms Indian J Pediatr, 2007 74: p 269-274 Lê Thị Châu and Lâm Thị Mỹ, Giảm tiểu cầu sơ sinh khoa sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng từ 10/2005 đến 04/2006 Y học TP.Hồ Chí Minh, 2007 tập 11(phụ số 1) Khanh, N.C., Tiếp cận chẩn đoán điều trị nhi khoa 2013: Nhà xuất y học Hà Nội Nguyễn Công Khanh, Tiếp cận chẩn đoán Nhi khoa: Thiếu máu sơ sinh 2013: Nhà xuất Y học Hà Nội Sainio S, et al., Thrombocytopenia in term infants: a population-based study Obstet Gynecol, 2000 95(3): p 441–446 TL, G., Neonatology: management, procedures, on-call problems,diseases, and drugs, ed 5th 2004, NewYork: McGraw-Hill Kent AL, Wright IM, and A.-L ME, Mortality and adverse neurologic outcomes are greater in preterm male infants Pediatrics, 2012 129: p 124–131 Chakravorty S, Murray N, and R I, Neonatal thrombocytopenia Early Hum Dev, 2005 81: p 35–41 73 ... việc giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh là: giảm sản sinh tiểu cầu, tăng tiêu thụ tiểu cầu phối hợp hai chế ❖ Giảm sản sinh tiểu cầu Giảm sản sinh tiểu cầu chế chủ yếu giảm tiểu cầu sớm trẻ sơ sinh, ... xác định có nhiều yếu tố liên quan đến giảm tiểu cầu trẻ sơ sinh Dựa vào thời gian khởi phát, giảm tiểu cầu chia làm nhóm: giảm tiểu cầu khởi phát sớm, muộn Đa số trẻ sơ sinh có giảm tiểu cầu vòng... Nếu giảm tiểu cầu nặng trẻ khỏe mạnh cần nghĩ tới giảm tiểu cầu nguyên nhân miễn dịch bao gồm giảm tiểu cầu tự miễn (mẹ có số lượng tiểu cầu giảm) giảm tiểu cầu đồng miễn (mẹ có số lượng tiểu cầu